Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

1) Невроз актуальный. Причину актуальных неврозов следует искать в настоящем, а не в детских конфликтах. Их симптомы – прямое следствие отсутствия или недостаточности сексуального удовольствия, а не символическое или сверхдетерминированное выражение этих конфликтов. К актуальным неврозам З. Фрейд относил невроз страха, неврастению и ипохондрию.

2) Невроз трансферентный (по Фрейду, психоневрозы). В теории психоаналитической терапии – искусственный невроз, объединяющий различные проявления трансфера. Он формируется в отношениях с психоаналитиком и представляет собой новую форму клинического невроза, прояснение которого приводит к открытию детского невроза.

3) Невроз нарциссический. Понятие архаичное, означающее направленность либидо на себя. Применялось З. Фрейдом по отношению к меланхолии.

Психические процессы, действующие на бессознательном уровне и направленные на уменьшение тревоги, принято называть психологическими защитами «Я». Термин «защиты» предложен З. Фрейдом в 1926году: «Мы вводим его для общего обозначения всех техник, которые «Я» использует в конфликте и которые могут привести к неврозу».

В работе «Эго и механизмы защиты» Анна Фрейд (1946) описывает кроме хорошо известных девяти механизмов защиты (регрессия, вытеснение, формирование реакций, изоляция, уничтожение, проекция, интроекция, обращение, борьба «Я» с самим собой) дополнительный механизм защиты – сублимацию, относящуюся к норме, а не к неврозу.

Защитные механизмы подразделяют на незрелые, или примитивные (расщепление, проекция, идеализация, идентификация), и зрелые (сублимация, рационализация и др.).

Согласно различным классификациям, в группу объединяются защиты, снижающие уровень тревоги, но не изменяющие характер побуждений: репрессия – вытеснение из сознания неприемлемых побуждений или чувств, отрицание источника тревоги; проекция – перемещение своих желаний или чувств на других; идентификация – подражание другому лицу с приписыванием себе его качеств; аннулирование – повторное действие, лишающее значения предыдущее, сопровождающееся тревогой; изоляция – разделение единого переживания на компоненты, не вызывающие тревоги; ингибиция – блокирование в поведении и сознании всех проявлений, связанных с тревогой.

В другую группу объединяются защиты, при которых срабатывают механизмы, уменьшающие выраженность тревоги и при этом изменяющие направление побуждений: аутоагрессия – обращение враждебности на себя; реверсия – изменение побуждений и чувств на противоположные; регрессия – возвращение к ранним, детским формам реагирования; сублимация – преобразование неприемлемых способов удовлетворения потребностей в другие формы деятельности.

Таким образом, действие защит «Я» проявляется в том, что вызывающие тревогу факторы не воспринимаются либо не осознаются, или в том, что тревога смешивается с каким-то объектом, не зависящим от причинной связи с ее возникновением. Уменьшение выраженности тревоги может быть достигнуто также за счет снижения уровня побуждений и обесценивания исходной потребности, кроме того, тревога может перерабатываться интеллектуально.

Схема формирования психологической защиты:

1) поведенческие паттерны:

а) изменение ситуации;

б) избегание ситуации;

2) внутрипсихические паттерны:

а) отрицание и вытеснение тревоги (гедонистическое поведение);

б) фиксация тревоги (ритуальное поведение);

в) обесценивание исходных потребностей (прекращение мотивированного поведения);

г) концептуализация (рационализация чувств).

В условиях психотравмирующей ситуации адаптация возможна с применением преодолевающего поведения (coping). Mc Crae R.R. (1984) выделяет 28 типов копинг-поведения: враждебные реакции, рациональные действия, поиск помощи, настойчивость, изоляция аффекта, фатализм, выражение чувств, позитивное мышление, отвлечение, уход в фантазии, интеллектуальное отрицание, самообвинение, поэтапное действие, социальное сравнение, успокоение, замена, сдерживание, приобретение силы из несчастья, избегание, уход, самоадаптация, принятие желаемого за действительное, активное забывание, юмор, пассивность, нерешительность, оценка вины, вера. Обучение копинг-поведению является задачей психотерапии.

В современной классификации МКБ-10 «невроз страха» трансформировался в группу F40 «тревожно-фобических расстройств». В соответствии с психодинамической теорией фобия представлялась как дезадаптивный защитный прием, выход из конфликта между неудовлетворенным побуждением и внешней опасностью, возникавшей при попытках его удовлетворения, первично сопровождавшегося паническим приступом. З. Фрейд обратил внимание на схожесть симптомов и общие механизмы невроза страха и истерии: в обоих случаях «… происходит своего рода «конверсия»…; однако при истерии психическое возбуждение устремляется по ложному пути, выражаясь исключительно в соматике, а при неврозе страха, напротив, физическое напряжение не имеет доступа в психику и остается в области тела». Психодинамические концепции этиопатогенеза фобий не противоречат современным биологическим теориям, а лишь рассматривают их в другом аспекте.

Когнитивно-бихевиориальная теория исходит из положения, что тревожные состояния определяются внешними причинами. Важным условием может быть зафиксировавшаяся когнитивная ошибка – предположение о том, что вегетативные ощущения могут привести к смерти.

F40.0 Агорафобия

Лечение преимущественно биологическое. Психоаналитически ориентированная терапия при агорафобии направлена на проработку конфликтов раннего детства, отражающихся на неосознаваемом страхе расставания с эмоционально значимыми объектами актуальной жизни, осознание символического характера поведения избегания, симптомов «вторичных выгод».

Когнитивно-бихевиоральные методы направлены на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений пациентов и поведенческие методы тренировки дыхания, техники десенситизации в сочетании с медитацией и мышечной релаксацией.

F40.1 Социальные фобии

Цель психотерапии социальной фобии – помочь пациентам справиться с отрицательными установками, такими, как убежденность в неотвратимости неудачи или неуспеха в социальных ситуациях – установками, которые, как полагают, и лежат в основе социальной фобии. Поэтому акцент должен ставиться на когнитивно-поведенческих методах коррекции самооценки и ожидаемого восприятия себя окружающими. Применяется также тренировка навыков социального поведения. Групповая психотерапия предпочтительнее индивидуальной.

F40.2 Специфические (изолированнные) фобии

Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния во время действия этого фактора, которое может достигать уровня панического приступа, и поведения избегания этого фактора. Страх нередко вызывает не собственно объект, а ожидаемые последствия. Специфические фобии следует дифференцировать от шизофрении, для которой характерны иррациональность страха, вычурное содержание фобий и расщепления всей психической деятельности.

При лечении специфических фобий предпочтение отдается аналитически ориентированной терапии или поведенческой терапии (метод экспозиции).

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

Предпочтительна биологическая терапия.

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Для расстройства характерна «свободно плавающая» тревога. Дифференциальный диагноз следует проводить с эндогенной тревожной депрессией. Терапия биологическая. Кроме того, успешно применяются телесно-ориентированная терапия, прогрессивная релаксация в сочетании с когнитивно-поведенческими методами или кратковременная психодинамическая терапия. При выраженных расстройствах личности следует рекомендовать психоанализ. Тренировка копинг-поведения также помогает этим пациентам.

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

Основным клиническим проявлением этого расстройства являются навязчивости (непроизвольно повторяющиеся мысли, образы, влечения) и стереотипное компульсивное поведение. Невротическое компульсивное поведение, в отличие от психотического, всегда воспринимается как собственное, хотя и чуждое личности. Дифференциальный диагноз проводится c обсессивно-компульсивным расстройством личности, шизофренией, фобией.

Биологическая терапия кломипрамином дает положительный эффект в 80 % случаев. Положительно оценивается и аналитически ориентированная терапия, как и психоанализ. З. Фрейд последовательно выявил этиопатогенетическую специфику «невроза навязчивостей» с точки зрения: его механизмов (смещение аффекта на представления, более или менее удаленные от первичного конфликта, изоляция, отмена некогда бывшего), влечений (амбивалентность, фиксация на анальной стадии, регрессия) и топики (садомазохистское отношение, интериоризированное в форме напряженных отношений между «Я» и чрезмерно строгим «Сверх-Я».) Выявление динамики «невроза навязчивых состояний», а также анального характера реактивных образований, лежащих в его основе, позволяет построить такую клиническую картину этого невроза, в которой симптомы в собственном смысле слова на первый взгляд и не заметны.

Согласно психоаналитической теории обсессивный синдром представляет собой результат множества защитных механизмов. Если реализация инстинктивных побуждений сопряжена с угрозой нежелательных социальных последствий, то первичной защитой является изоляция. Поскольку это – вытеснение связи между инстинктивным побуждением и сопровождающим его аффектом, с одной стороны, и содержательными элементами ситуации, в которой побуждение могло бы быть удовлетворено, – с другой.

Если эта защита не снижает страх восприятия значимой ситуации, то присоединяются приемы вторичной защиты, символически подтверждающие, что удовлетворение инстинкта не произошло, и наказания можно не опасаться. Внешне они проявляются в обсессивном поведении, бессознательно понятном больному и предотвращающем возобновление страха. На сознательном же уровне это остается для больного бессмысленным в силу утраты содержательной связи с вызвавшим страх побуждением. Когда пациент обнаруживает анксиолитический эффект обсессивного поведения, оно фиксируется.

Вторичная защита выражается не в обсессивных симптомах, а в формировании соответствующих черт характера. Целью аналитически ориентированной терапии является катарсис.

Когнитивно-бихевиориальная терапия также показана при обсессивно-компульсивном расстройстве. В лечении этого расстройства необходимо делать различие между вызывающими навязчивое состояние стимулами и ограничивающими страх реакциями. Для лечения вызывающих навязчивые состояния стимулами принципиально применяется метод конфронтации. При этом пациент конфронтирует с вызывающими навязчивое состояние стимулами (реальными или воображаемыми). При лечении навязчивых мыслей полезно прослушивание озвученных мыслей пациента. Терапия страха проводится «методом задержки реакции». Например, пациент задерживает мытье рук. Полезным является коррекция копинг-поведения.

Специфические психотерапевтические приемы лечения, показанные при первичных состояниях патологического страха

(модификация по Марграф, 1994)

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)

Общими для этой группы расстройств являются транзиторные нарушения интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности и моторики, включающие утрату какой-то части этих функций.

С древности связывали это расстройство с блужданием матки и поэтому назвали «истерией». З. Фрейд раскрыл главные этиопатогенетические черты этого расстройства на примере конверсионной истерии, что позволило психоанализу объединить в рамках единой истерической структуры различные клинические картины, проявляющиеся в организации личности и способе ее существования. Специфика истерии связана с преобладанием определенного типа самоотождествления, определенных механизмов вытеснения, с обнажением Эдипова конфликта, который проявляет себя, прежде всего в фаллическом и оральном регистрах либидо. В психоанализе были выявлены основы механизма диссоциации – активного процесса психологической защиты, феномена вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных по содержанию элементов. Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представляющий собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувством и страхом возможных последствий. Симптомы позволяли не только маскировать нежелательные эмоции, но и представляли собой «наказание» за запрещенное желание или удаление себя из устрашающей ситуации. «Соматический язык» симптомов служил средством коммуникации, когда она затруднена по бессознательным или социокультуральным причинам.

Термин «истерия» был заменен на «конверсионные и диссоциативные расстройства» из деонтологических соображений. В МКБ-10 выделяются следующие расстройства этого типа.

F44.0 Диссоциативная амнезия

Психогенный фактор обычно связан с этим расстройством. Эпизод амнезии начинается остро, и больной обычно осознает утрату памяти. Диагноз отвечает следующим критериям: 1) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами; 2) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями. Кроме того, должны отмечаться следующие признаки: 1) частичная или полная амнезия травматических стрессовых импульсов; 2) при всей вариабельности проявлений, амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.

Дифференциация проводится с органической амнезией, алкогольными нарушениями памяти, симуляцией.

Основной метод психотерапии – психоанализ. Вытесненные переживания должны быть осознаны. Осознание вытесненных переживаний завершается их проработкой с целью более глубокого понимания пациентом их связи с актуальными эмоциональными конфликтами.

F44.1 Диссоциативная фуга

Фуга характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. Пациент во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. Длительность фуги обычно несколько часов или дней. Во время диссоциативной фуги – пациент другой человек. Он может называться другим именем и заниматься другой профессией. Для постановки диагноза соблюдаются следующие критерии: 1) предпринята неожиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени эпизода; 2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствуящая признаку 2 диссоциативной амнезии.

Дифференциальный диагноз с височной эпилепсией, ораническим мозговым психосиндромом, симуляцией.

Показана аналитически ориентированная психотерапия.

F44.2 Диссоциативный ступор

Расстройство психогенного происхождения. Применяются следующие диагностические критерии: 1) значительное снижение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормальной реакции на свет, звук и прикосновение; 2) сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддержать вертикальное положение тела и часто ограниченной координации движения глазных яблок.

F44.3 Трансы и состояния одержимости

Состояния известны с древности, до настоящего времени входят в эзотерические практики. С их помощью достигаются состояния сознания с ощущением мистического ощущения единения с «небесными силами». Индивидуумы, склонные к состояниям транса, отличаются высокой способностью сосредоточения внимания, склонностью к фантазированию и высоким творческим потенциалом, но нередким игнорированием реальности.

Диагностические критерии следующие: 1) А или Б: А) наличие транса, преходящего изменения сознания с, по меньшей мере, двумя из следующих признаков: а) утрата чувства собственной идентичности, б) сужение сознания в отношении восприятия непосредственного окружения или необычно суженная и избирательная фокусировка на раздражителях извне, в) ограничение повторяющегося репертуара движений и речи; Б) состояние одержимости, когда имеется убежденность в нахождении под властью духа, потусторонней силы, божества или другого лица; 2) проявления признака 1 являются непроизвольными и нежелательными для субъекта, а также не включены в религиозные или иные культурально приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно-нежелательное их продолжение; 3) отсутствует связь с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами шизофренического или аффективного круга.

Терапия преимущественно аналитически ориентированная.

F44.4 – F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений

Для всей группы этих расстройств характерны общие признаки диссоциативных нарушений. Обычно устанавливаются типичные психодинамические закономерности: а) личностный конфликт; б) дезадаптивная анестезия конфликта; в) вторичная социальная выгода от болезни.

Для диагностики диссоциативных расстройств моторики (F44.4) выделяют следующие признаки: 1) полная или частичная утрата произвольной моторики, включая речь; 2) различные или переменные степени нарушений координации, атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи. Типичными являются нарушения походки (астазия-абазия), истерический ком и афония.

Для диагностики диссоциативных судорог (F44.5) состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) внезапные и неожиданные судорожные движения, напоминающие различные формы эпилептических приступов; 2) судороги не сопровождаются потерей сознания, прикусыванием языка, гематомами или повреждениями в результате падения, недержанием мочи. При судорогах сохраняется память на события во время припадка. Припадок театрален, карикатурен и требует зрителей.

Для диагностики диссоциативной анестезии и утраты чувственного восприятия (F44.6) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков: 1) частичная или полная потеря кожной чувствительности (к прикосновению, уколам, вибрации, изменениям температуры) по всему телу или в различных зонах; 2) частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния. В отличие от органических неврологических расстройств, характерны анестезия конечностей по типу «чулок» и «носков», гемианестезия с границей по средней линии, феноменом «тоннельного зрения» при истерической слепоте и т. п.

Из всех видов психотерапии, предпочтительна аналитически ориентированная психотерапия. В ряде случаев показаны суггестивная терапия и бихевиоральные методы.

F44.8 °Cиндром Ганзера (псевдодеменция)

Проявляется остро возникающим психогенным сумеречным расстройством сознания, «миморечью» (неправильные ответы на простые вопросы), диссоциативными расстройствами чувствительности и истерическими галлюцинациями. В отличие от шизофрении «миморечь» остается в рамках поставленного вопроса и затрагивает круг правильных представлений. Наряду с симптомом «миморечи» описывается и симптом «мимодействия», при котором пациент не может выполнить привычные простейшие действия. Отмечается высокая коморбидность с диссоциативными расстройствами личности и другими конверсионными расстройствами. Синдром Ганзера чаще всего описывается в судебно-психиатрической практике.

Лечение – аналитически ориентированная терапия или бихевиоральные приемы.

F44.81 Расстройство множественной личности (РМЛ)

Расстройство множественнной личности возникает после психотравмы. Предрасполагающими факторами являются по Kluft (1984) следующие: а) биологическая способность к диссоциации, обусловленная повышенной судорожной готовностью, неврологическими и нейрохимическими отклонениями развития, формирующимися под влиянием психосоциального стресса; б) тяжелые психотравмы, особенно инцест, физическое или психологическое насилие в детском возрасте (или фантазиями на эту тему); в) социокультуральные влияния, определяющие содержание множественных состояний личности; 4) дефицит копингового поведения, сопровождающийся формированием психологических защит (аутогипноз, фантазирование, интроекция, идентификация).

Для диагностики расстройства множественной личности отмечаются следующие признаки: 1) наличие внутри индивидуума двух и более раличных личностей, из которых на каждый данный момент, как правило, может быть установлена лишь одна; 2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивидуума; 3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости; 4) состояние не обусловлено органическим нарушением мозга (например, эпилепсия) или психоактивными веществами (например, интоксикация или синдром отмены).

Психоаналитическая практика свидетельствует, что при РМЛ пациент является в большинстве отношений одним человеком со своим субъективным опытом различных «Я». Некоторые люди, страдающие этим расстройством, высокопродуктивны и социализированы, однако многие асоциальны. С одной стороны, это насильники и убийцы, с другой – последователи деструктивных групп и сект (например, сатанистов). Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматической ситуации, являются ужас и агрессия. Чем больше многочисленных и конфликтующих эмоциональных переживаний активируется, тем труднее ассимилировать их без диссоциации.

Частым триггером диссоциации у взрослых являются обстоятельства, оживляющие детские психотравмы. Расстройство множественной личности встречается чаще, чем диагностируется. В психотерапевтической практике приходится работать с какой-либо одной субличностью, что иногда просматривает неосведомленный профессионал. Например, частичной диссоциацией является деперсонализация после тревоги и депрессии – один из частых психиатрических симптомов.

B.Broun (1988) предложил полезную концептуализацию – BASK (Behavior, Affect, Sensation, Knowledge). Его модель охватывает многие процессы, которые нередко появляются вместе, но не всегда рассматриваются как родственные. Согласно B.Broun, диссоциация происходит на уровне поведения (behavior) – как при параличе и самоповреждениях, нанесенных в состоянии транса; на уровне аффекта (affect) – как при действиях с «очаровательной индифферентностью» или при сохранении памяти о травме без всяких чувств; на уровне ощущения (sensation) – при конверсионной анестезии; или на уровне знания (knowledge) – как при состояниях «фуг» или амнезии.

Индивидуумы с РМЛ имеют диссоциативное множественное «Я», каждое из которых представляет некоторые функции. В типичных случаях к ним относятся: личность-хозяин (тревожная, дистимическая и подавленная), инфантильная личность, внутренние преследователи, жертвы, защитники и помощники, а также части собственного «Я», предназначенные для осуществления специальных целей (Putnam,1989).

Сложности психотерапевтической работы с пациентом, страдающим МРЛ, заключается в множественности переноса. Мир диссоциированного субъекта настолько пронизан неосвидетельствованными переносами, что только активные противоречия между ними, в конце концов, позволяют их анализировать. Kluft (1991) выделил следующие психоаналитические принципы лечения пациентов с МРЛ:

1. МРЛ – состояние, которое создается нарушением границ. Следовательно, успешная терапия должна иметь надежные рамки и жесткие, последовательные границы.

2. МРЛ – состояние нарушенного субъективного контроля, при котором пассивно переносятся насилие и измены. Следовательно, фокус терапии должен быть направлен на овладение и активное участие пациента.

3. МРЛ – состояние непроизвольности (безволия). Пациент, страдающий от него, оказывается травмированным и считает свои симптомы лежащими вне пределов его контроля. Следовательно, терапия в этом случае должна основываться на сильном терапевтическом альянсе, и в течение всего процесса следует прикладывать усилия для его установления.

4. МРЛ – состояние глубоко скрытой травмы и секвестрированного (изолированного) аффекта. Следовательно, скрытое должно быть вскрыто, и глубоко похороненные чувства должны быть отреагированы.

5. МРЛ – состояние, при котором ощущается отделенность и конфликт между частями собственного «Я». Следовательно, в терапии следует делать упор на их сотрудничество, объединение, эмпатию и идентификацию.

6. МРЛ – состояние гипнотической другой реальности. Следовательно, коммуникации психотерапевта должны быть ясными и прямыми.

7. МРЛ – состояние, связанное с непостоянством значимых других. Следовательно, психотерапевту следует быть беспристрастным по отношению ко всем частям собственного «Я», избегая выбора «фаворитов» или драматического изменения своего поведения с разными частями личности. Постоянство терапевта со всеми частями – наиболее мощная атака на диссоциативные защиты пациента.

8. МРЛ – состояние разрушенной безопасности, самоуважения и ориентации на будущее. Следовательно, психотерапевту надо делать попытки восстановить моральное состояние и вселить реалистичные надежды.

9. МРЛ – состояние, происходящее из подавляющих, затопляющих переживаний. Следовательно, важен темп терапии. Большинство неудач происходит, когда продвижение в терапии опережает способность пациента выдерживать материал. Если в трудный материал, к которому планировалось обращение, невозможно войти в первой сессии, продолжить работу во второй, переработать его и рестабилизировать пациента в третьей, тогда не следует приближаться к материалу, иначе пациент уйдет с сессии в затопленном состоянии.

10. МРЛ – состояние, которое возникает в результате безответственности других. Следовательно, терапевт должен быть очень ответственным, и, когда пациент всеми своими частями собственного «Я» поймет, что означает разумная ответственность, это поможет ему подойти к высокому уровню ответственности.

11. МРЛ – состояние, которое часто развивается в результате того, что люди, которые могли бы защитить ребенка, ничего не делают. Терапевт может предчувствовать, что техническая нейтральность будет воспринята как безразличие и отвержение и, лучше всего, обеспечить теплую обстановку, которая позволит свободное выражение аффектов.

12. МРЛ – состояние, в котором у пациента развилось много когнитивных заблуждений. В психотерапии на имеющемся уже базисе к ним следует обращаться и исправлять их.

Кроме инсайт-ориентированной психодинамической терапии, полезно использовать суггестивную терапию (транс индуцирующие техники).

Дифференциальный диагноз проводится с шизофренией, височной эпилепсией, симуляцией.

F48.0 Неврастения

Диагноз имеет преимущественно историческое значение. В настоящее время многие состояния, описываемые в классической психиатрии как «неврастения» обозначаются как «депрессивные», «тревожные» или «соматоформные расстройства». Для диагностики неврастении состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) одно из двух – а) стойкое и мучительное чувство снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий (например, попыткам справиться с простыми повседневными заданиями), б) стойкая, мучительная усталость и слабость после значительной физической нагрузки; 2) наличие не менее одного из следующих симптомов: а) острые или хронические мышечные боли, б) оцепенение, онемение, в) головная боль, вызванная мышечным напряжением, г) нарушение сна, д) неспособность расслабиться, е) раздражительность; 3) проявления одного из вариантов критерия 1 не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения; 4) длительность нарушения превышает 3 месяца; 5) расстройство не соответствует критериям органического, аффективного или тревожного синдромов.

В DSM-IV диагноз «неврастения» не входит. Его заменил полиэтиологический диагноз «синдром хронической усталости», при котором собственно астения является одним из симптомов.

Лечение неврастении комплексное, включающее биологическое лечение, физиотерапию и релаксационные приемы.

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

Синдром деперсонализации-дереализации в отечественной и классической психиатрии описывался при органических, эндогенных и симптоматических психических заболеваниях. Как невротическое расстройство описывается впервые в DSM-III. В МКБ-10 рекомендуются следующие диагностические критерии: 1) не менее чем один из двух признаков – а) ощущение, что сознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе, неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в каком-то спектакле, б) ощущение недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку, объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенными интереса, люди – актерами на какой-то сцене; 2) сохраняется сознание того, что изменения вовне не вызваны другими лицами или силами; 3) диагноз не ставиться, если состояние соответствует признакам других заболеваний – состояния органической спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами, шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчетливого переутомления.

Лечение преимущественно биологическое. При наличии очевидной психогении показана долгосрочная раскрывающая психоаналитическая терапия.