Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

Тревожные расстройства необходимо дифференцировать с шизофренией, аффективными расстройствами, соматическими и неврологическими заболеваниями, расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

При шизофрении выявляются облигатные признаки нарушения мышления и эмоциональности. Тревога у этих больных нередко имеет вычурный и необычный характер, а обсессии диссоциированы от эмоционального фона. Важным диагностическим признаком служит динамика расстройства: при шизофрении появляются симптомы 1 ранга, бред и галлюцинации, а также негативные изменения личности.

При аффективных расстройствах тревога бывает коморбидна как депрессии, так и мании (смешанные состояния). При психофармакотерапии этих расстройств происходит расщепление тревожного и депрессивного компонентов, что может иметь дифференциально-диагностическое значение.

Тревожная симптоматика проявляется в клинике таких неврологических заболеваний, как новообразования, травмы головного мозга, мигрень, цереброваскулярные заболевания, энцефалит, нейросифилис, рассеянный склероз, болезнь Вильсона, болезнь Гентингтона, эпилепсия и др. Дифференциальный диагноз основывается на неврологических симптомах, оцениваемых в динамике. При органических мозговых процессах психопатологическая симптоматика меняется от более легкой астенической и неврозоподобной до характерного психоорганического синдрома и деменции. В этих случаях нередко эпизодически или перманентно проявляются признаки нарушенного сознания.

Типичными соматическими заболеваниями с тревожными симптомами являются стенокардия и инфаркт миокарда, синдром гипервентиляции, гипогликемия, гипертиреоз, карциноидный синдром.

Тревожная симптоматика проявляется также при следующих интоксикациях: синдром отмены алкоголя и наркотических средств, непереносимость аспирина, интоксикация фенамином, симпатомиметиками, сосудосуживающими средствами, интоксикация и синдром отмены кофеина, интоксикация пенициллином, сулфаниламидами, каннабисом, отравление ртутью, мышьяком, фосфором, бензолом.

В отношении этиопатогенетических закономерностей тревожных состояний можно выделить два направления. Первое направление – психологическое, связано, прежде всего, с психоанализом, а затем с бихевиоризмом и экзистенциализмом, и является основой для психотерапевтического вмешательства, второе – современное, включает различные биологические концепции.

Внутри психоаналитической теории тревога укладывается в четыре основные категории в зависимости от природы вызывающих страх последствий: тревожность суперэго, кастрационная тревожность, тревожность разлуки и импульсивная тревожность.

Бихевиористские теории тревожности привели к созданию наиболее эффективных способов тревожных расстройств. Лечение обычно представляет собой десенсибилизацию в какой-либо форме путем повторного предъявления анксиогенного стимула в сочетании с когнитивными психиатрическими подходами.

Экзистенциалистские теории тревожности обеспечивают отличную модель для расстройства в виде генерализованной тревожности. Тревожность является реакцией на необозримую пустоту существования и отсутствие значимости.

Обычно выделяются следующие биологические патогенетические факторы тревожных расстройств:

1. Гиперактивность (симпатической) вегетативной нервной системы.

2. Интенсивное освобождение катехоламинов.

3. Повышение уровня метаболитов норадреналина (НА).

4. Сокращение фазы быстрого сна (REM-фазы) и IV стадии сна (как и при депрессии).

5. Понижение уровня ГАМК (ГАМК – медиатор тормозных синапсов ЦНС).

6. Повышение уровня серотонина.

7. Гиперактивность центра в височной области коры головного мозга.

8. Гиперактивность locus coeruleus, где находится большинство НА нейронов.

Однако для направленной биологической терапии тревожных расстройств необходимо дифференцировать тревогу в соответствии с нейрохимической типологией (Лапин, 1998). Выделяются следующие нейрохимические типы тревоги:

♦ «Кинурениновая тревога». В нейрохимическом аспекте такой тревоги доминируют КИН (антраниловая, пиколиновая, ксантуреновая, кинуреновая кислоты и КИНы (никотиновая кислота, никотинамид). По косвенным данным можно предположить, что «кинурениновая тревога» представлена в генерализованном тревожном расстройстве, смешанном тревожном и депрессивном расстройстве, аффективных расстройствах, алкоголизме с преобладанием тревоги, острой реакции на стресс, соматоформной вегетативной дисфункцией. К симптомам «кинурениновой тревоги» принадлежат внутреннее беспокойство, моторная гиперактивность, ажитация, бессонница, вегетативный симптомокомплекс. Для лечения «кинурениновой тревоги» следует применять фенибут и баклофен (и другие агонисты ГАМК-Б рецепторов). При этом соответствующие тревожные симптомы должны иметь соматогенную природу.

♦ «Фенилэтиламиновая тревога» (ФЭА-тревога) может быть представлена в генерализованном тревожном расстройстве и тревожно-фобическом расстройстве. Наиболее вероятными симптомами ФЭА-тревоги могут быть напряжение, а также навязчивые мысли и действия. Для лечения ФЭА-тревоги следует использовать бензодиазепины, фенибут и баклофен. В перспективе использование нового класса препаратов – антагонистов NMDA-рецепторов как противотревожных средств.

♦ «ГАМК-бензодиазепиновая тревога». Этот компонент наиболее изучен и принадлежит к конечным уровням тревоги.

♦ «Холецистокининовый (ХЦК) компонент». Анксиогенное действие ХЦК-4 в значительной мере связано с ослаблением тормозных эффектов допамина.

♦ «Катехоламиновая тревога», как и ГАМК-бензодиазепиновая тревога наиболее универсальна и играет определенную роль при расстройствах, связанных с хроническим эмоциональным стрессом, ПТСР, соматогенных расстройствах. В терапии этого вида тревоги предпочтительны бета-адреноблокаторы с активацией дофаминергической системы – фенибут, баклофен, а также буспирон.

♦ «Серотониновый компонент». Серотонин является вероятным посредником поведенческого торможения при тревоге. Неодинакова роль отдельных серотониновых рецепторов при тревоге и депрессии. Стимуляция серотониновых 1А-рецепторов сопровождается анксиолитическим эффектом (буспирон). Стимуляция серотониновых 2-рецепторов приводит к антидепрессивному эффекту (ТЦА, ИОЗС). В данных, полученных на животных, заслуживают внимание факты о том, что серотонин – вероятный посредник лишь поведенческого торможения при тревоге. Такое торможение, как известно, не является ключевым симптомом тревоги даже у животных.

Лечение тревожных расстройств требует терпения как от врача, так и пациента. Нередко результатом лечения может быть не устранение, а снижение выраженности симптоматики, что не удовлетворяет перфекционистически настроенных пациентов и вызывает пессимизм у врача. При слабой выраженности симптоматики предпочтительны нелекарственные методы терапии, однако при выраженной и длительно существующей симптоматике обойтись без психофармакотерапии не представляется возможным.

Лечение пациента с тревожным расстройством следует начинать деонтологически правильно с общего физикального осмотра. Информирование пациента об отсутствии у него признаков соматического заболевания является первым шагом к оказанию помощи. Доверительные отношения с врачом очень важны для тревожного пациента. После уточнения диагноза тревожного расстройства вырабатывается терапевтическая стратегия. Она включает:

А. Психотерапию тревожного расстройства с учетом особенностей пациента и вида тревожного расстройства.

Б. Психофармакотерапию тревожного расстройства с учетом индивидуальности пациента и вида тревожного расстройства.

В. Конституциональное лечение пациента с тревожным расстройством.

Психотерапия тревожных расстройств

Психотерапия тревожных расстройств начинается с консультирования по поводу нарушений межличностного функционирования вследствие тревожного расстройства. Рационализация опасений и катарсис при беседе с врачом помогают пациенту избавиться от некоторых симптомов и улучшить адаптацию. Психоаналитически ориентированная терапия концентрируется на помощи пациенту в том, чтобы он понял бессознательное значение тревожности, символику избегания ситуаций, необходимость подавления импульсов и вторичного появления симптомов.

Специальные психотерапевтические методики включают релаксацию, биологическую обратную связь и поведенческую терапию. Методика прогрессивной релаксации состоит в последовательном напряжении и расслаблении мышечных групп. Биологическая обратная связь позволяет закрепить эффект. Методики поведенческой терапии нацелены на модификацию избегающего поведения или тревожного мышления. Они направлены на объяснение симптомов тревоги, тренинг переключения и упражнения по позитивному мышлению – уравновешиванию негативных мыслей разумными.

Психофармакотерапия тревожных расстройств

Лекарственная терапия тревожных расстройств показана в умеренных и тяжелых случаях. Медикаментозная терапия не должна быть длительной из-за возможного накопления негативных побочных эффектов. Применяются следующие медикаменты:

1) анксиолитики (диазепам, альпразолам, буспирон);

2) антидепрессанты (ТЦА, ОИМАО, СИОЗС);

3) бета-адреноблокаторы.

При агорафобии без панических расстройств могут быть успешно применены поведенческие и психотерапевтические методы. Психодинамическая терапия при агорафобии позволяет проработать конфликты раннего детства и осознать причины избегающего поведения. Основными препаратами, используемыми для контроля панических эпизодов, являются трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы МАО. Из антидепрессантов чаще используется имипрамин (мелипрамин), дезипрамин (петилил), мапротилин (лудиомил). При преобладании сомато-вегетативного и конверсионного радикалов больше показаны ИМАО и альпразолам (ксанакс). Полная блокада панических эпизодов обычно наступает через 3–4 недели лечения при необходимости продолжения лечения до 12 месяцев. Такое лечение лучше осуществлять антидепрессантами нового поколения – селективными ингибиторами обратного захвата серотонина – СИОЗС (флуоксетин, сертралин и др.).

Лечение социальных фобий следует начинать с когнитивно-поведенческих методов коррекции самооценки и ожидаемого восприятия окружающих. Лекарственная терапия должна помогать пациентам снять тревогу при тренировке навыков социального поведения. Препаратами выбора при социальной фобии являются обратимые ингибиторы МАО, а также бензодиазепины, бета-блокаторы, СИОЗС. Из обратимых ингибиторов МАО рекомендуется применять моклобемид (Аурорикс) в дозе 300–600 мг/с, продолжительность курса терапии -12 нед. Бензодиазепины менее показаны из-за высокой коморбидности социальной фобии и алкоголизма, и, следовательно, высоким риском формирования зависимости. Бета-блокторы можно назначать для периодического приема при треморе, сердцебиении, тахикардии, которыми нередко страдают пациенты с социальной фобией. Буспирон и СИОЗС также могут быть эффективными при лечении пациентов с социальной фобией.

При лечении пациентов с паническими расстройствами внимание врача должно быть нацелено на решение следующих задач:

а) достижение контроля над физиологическим компонентом болезни;

б) обучение пациента;

в) устранение фобического избегающего поведения;

г) устранение любых осложняющих психосоциальных проблем.

Обучение пациента должно быть направлено на разъяснение природы его заболевания и успешности терапии. В психотерапии упор делается на когнитивные стратегии, позволяющие справиться с расстройством, релаксацию и биоподкрепление. Существенным для успешности психотерапии может быть участие «значимого другого», поддерживающего пациента в социальной жизни. Выработанная вместе с врачом стратегия позволит укрепить лечебный эффект психотерапии. Для лечения панических расстройств применяются препараты разных групп. Из антидепрессантов чаще используются ТЦА и ИМАО. В отличие от лечения депрессий наращивание доз необходимо производить постепенно из-за большой вероятности побочных эффектов. Эти недостатки успешно снимаются альпразоламом в малых дозировках. При преобладании вегетативных расстройств показана монотерапия альпразаламом (ксанакс) с постепенным наращиванием и снижением дозировок. Для предотвращения развития привыкания к альпразоламу необходимо присоединять бета-адреноблокаторы уже на 2-й неделе терапии. При всех видах фармакотерапии наиболее частой причиной отсутствия эффекта является назначение неадекватных доз препаратов в слишком короткий период лечения. Обычно максимальная суточная доза альпразолама составляет 4 мг; для лечения панического расстройства, однако, с успехом применяется доза 6 мг/сут и выше. Действие альпразолама обычно сказывается в первые же дни от начала лечения. Как дозировки, так и длительность лекарственной терапии подбирается строго индивидуально. У большинства больных паническое расстройство носит хронический характер. Столь длительная медикаментозная терапия может иметь негативные последствия, поэтому во всех случаях необходимо использовать конституционально подобранную биологическую терапию (гомеопатию) и психотерапию. При стабильном состоянии медикаментозная терапия отменяется осторожно и постепенно.

Лечение простой фобии. Наиболее эффективным психотерапевтическим приемом при большинстве простых фобий является градуированная экспозиция пугающей ситуации. Тщательный сбор анамнеза с ясным изложением иерархического порядка пугающих ситуаций является основой успешной терапии. После установления иерархии страхов больному дается инструкция по «вхождению» в пугающую ситуацию. Таким образом, дестабилизируется специфическая фобия. Для контроля за состоянием пациентам следует вести дневник. Медикаментозная терапия может носить кратковременный и облегчающий преодоление фобий характер. Могут быть полезными конституциональные гомеопатические средства (например, при страхе, что случиться что-то ужасное – Veratrum album, при страхе за свое здоровье – Aconitum, Filix и др.)

Лечение обсессивно-компульсивных расстройств. Стойкий положительный эффект отмечается при аналитически ориентированной терапии, при поддерживающей терапии, направленной на коррекцию копинг-поведения и семейной психотерапии. Препаратом первого выбора в лечении обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) является кломипрамин (анафранил), который назначается в дозе 100–300 мг/сут. Положительный эффект наступает на 4–6 неделе терапии. Из СИОЗС для лечения ОКР наиболее показаны пароксетин и сертралин (золофт). Сертралин принимается один раз в сутки утром или вечером независимо от приема пищи. Суточная доза составляет 50-200 мг. Для достижения полного эффекта необходимо 2–4 недели. Поддерживающая доза должна быть минимально эффективной. Изменять дозу следует не чаще чем 1 раз в неделю.

Приложение

Методика обследования пациента с тревожным расстройством

Шкала самооценки тревоги Шихана

В течение последней недели, насколько Вас беспокоили…

(отмечайте только один ответ на каждый вопрос)

Нет 1. Немного 2. Умеренно 3. Довольно сильно 4. Крайне сильно

1. Затруднение на вдохе, нехватка воздуха или учащенное дыхание.

2. Ощущение удушья или комка в горле.

3. Сердце скачет, колотиться, готово выскочить из груди.

4. Загрудинная боль, неприятное чувство сдавления в груди.

5. Профузная потливость («пот градом»).

6. Слабость, приступы дурноты, головокружения.

7. «Ватные», «не свои» ноги.

8. Ощущение неустойчивости или потери равновесия.

9. Тошнота или неприятные ощущения в животе.

10. Ощущение того, что все окружающее становиться странным, нереальным, туманным или отстраненным.

11. Ощущение, что все плывет, «нахожусь вне тела».

12. Покалывание или онемение в разных частях тела.

13. Приливы жара или озноб.

14. Дрожь (тремор).

15. Страх смерти или того, что сейчас может произойти что-то ужасное.

16. Страх сойти с ума или потери самообладания.

17. Внезапные приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или более из вышеперечисленных признаков, возникающие непосредственно перед и при попадании в ситуацию, которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ.

18. Внезапные неожиданные приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или более из выше перечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода.

19. Внезапные неожиданные приступы, сопровождающиеся только одним или двумя из вышеперечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода.

20. Периоды тревоги, нарастающей по мере того, как Вы готовитесь сделать что-то, что, по Вашему опыту, может вызвать тревогу, причем более сильную, чем ту, что в таких ситуациях испытывает большинство людей.

21. Избегание пугающих Вас ситуаций.

22. Состояние зависимости от других людей.

23. Напряженность и неспособность расслабиться.

24. Тревога, «нервозность», беспокойство.

25. Приступы повышенной чувствительности к звуку, свету и прикосновению.

26. Приступы поноса.

27. Чрезмерное беспокойство о собственном здоровье.

28. Ощущение усталости, слабости и повышенной истощаемости.

29. Головные боли или боли в шее.

30. Трудности засыпания.

31. Просыпания среди ночи или беспокойный сон.

32. Неожиданные периоды депрессии, возникающие по незначительным поводам или без повода.

33. Перепады настроения и эмоций, которые в основном зависят от того, что происходит вокруг Вас.

34. Повторяющиеся и неотступные представления, мысли, импульсы или образы, которые Вам кажутся тягостными, противными, бессмысленными или отталкивающими.

35. Повторение одного и того же действия как ритуала, например, повторные перепроверки, перемывание и пересчет при отсутствии в этом действии необходимости.

Обработка и интерпретация: ответы «нет» оцениваются в 0 баллов, «немного» – 1 балл, «умеренно» – 2 балла, «довольно сильно» – 3 балла, «крайне сильно» – 4 балла.

Уровень тревоги до 30 баллов обычно считается нормальным, а выше 80 баллов – высоким. Средний уровень тревоги при паническом расстройстве составляет 57 баллов. Целью лечения должно быть достижение уровня тревоги ниже 20 баллов.

1. Диагностика и лечение тревожных расстройств (Руководство для врачей) // Ред. Т.Дж. МакГлинна, Г.Л. Меткалфа. Пер с англ., 1989.– 119 с.

2. Клиническая психиатрия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. – С. 161–178.

3. Основы психофармакотерапии: Пособие/О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская и др.; Под ред. О.Г. Сыропятова. – К.: Наук. світ, 2007. – 208 с.

4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: «Экспертное бюро-М», 1997. – С. 164–192.

5. Практическое руководство по лечению обсессивно-компульсивного расстройства. // НейроNews. – 2008. – № 4–6 (09–11). – С. 10–15.

6. Практическое руководство по лечению пациентов с паническим расстройством //НейроNews. – 2009. – № 3 (14). – С. 32–49.

7. Социальная фобия. Карманный справочник / под ред. С.А. Монтгомери. – Базель: Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, 1995. – 52 с.

8. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., Астапов Ю.Н. Панические и тревожные расстройства. Диагностика и лечение (пособие для врачей общей медицинской практики). – К.: Главный военный клинический госпиталь – УВМА – Кафедра военной терапии, 2009. – 24 с.

9. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Фитотерапия психосоматических расстройств. – К.: ВЕАП-ИЦКПиП, 2001. – 88 с.

10. Тревога и обсессии / под ред. А.Б. Смулевича. – М.,1998. – 368 с.

Глава 7. Неврозы – клинические и психотерапевтические аспекты

В отечественной и немецкой классической психиатрии классификация неврозов осуществлялась преимущественно по клиническим проявлениям. Выделялись неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, психастения, фобический невроз, невроз тревоги, депрессивный невроз, ипохондрический невроз, невротическая деперсонализация и невроз ожидания. Неврозы делились на общие и системные в зависимости от характера их течения (невротические реакции, собственно неврозы и невротические развития). Проводились попытки классификации по этиологическим признакам, по патогенезу, по признакам профессии или по месту возникновения.

Для психотерапевтической практики большое значение имеет психоаналитическое понимание «невроза». Ж. Лапланш и Ж.-Б. Понталис (1996) дают такое определение неврозу: «Душевное расстройство психогенного происхождения; его симптоматика в символической форме выражает психический конфликт, имевший место в ранней истории субъекта, и представляет собой компромисс между желанием и защитой». Можно отметить различие по сравнению с клиническим определением: неврозы – психогенно обусловленные состояния, характеризующиеся разнообразными невротическими расстройствами, парциальностью психических нарушений и сохранностью сознания болезни (Смулевич А.Б., 1983). В МКБ-10 выделяется рубрика F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Тем самым более широкое понятие «расстройство» поглотило понятие «невроз» в ущерб пониманию психической травмы в генезе этого вида психической патологии.

Анализируя содержание понятия «невроз» можно отметить, что это состояние характеризуется, во-первых, невротическими симптомами, во-вторых, невротическим характером «Я».