Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

5.3 Принципы профилактики и терапии психических расстройств при интоксикациях

Мероприятия профилактики и терапии при химических катастрофах зависят от масштаба катастрофы, природы отравляющего вещества, имеющихся в наличие сил и средств медицинской службы, стадии патологического процесса и дополнительных экологических, социальных и психологических факторов.

По способам оказания помощи можно выделить социально-психологические, психотерапевтические, физические и медикаментозные методы. Социально-психологические методы включают систему организации помощи в очаге, сортировку и эвакуацию пораженных. Целью социально-психологических мер в очаге является снижение риска развития психогенных психических расстройств у пострадавших. Психотерапевтические методы весьма перспективны, но требуют обучения специалистов экспресс-методам экстренного психотерапевтического вмешательства (например, НЛП). Применение же физических факторов требует дорогостоящего оборудования. Наиболее приемлемыми остаются медикаментозные методы.

Медикаментозная терапия зависит от тяжести поражения и стадии интоксикации. В остром периоде основными мерами медикаментозного воздействия является антидотная терапия и дезинтоксикация. Специфические антидоты указаны в руководствах по токсикологии. Коррекция же собственно психических нарушений должна быть максимально щадящей, с учетом соматического состояния пациента и возможного побочного эффекта психотропных препаратов. Для купирования психомоторного возбуждения предпочтительны транквилизаторы, а не нейролептики. Обычно это диазепам. При тревоге в сочетании с депрессией показан альпрозалам, при нарушениях сна – имован. При выраженном психомоторном возбуждении назначается тизерцин. Для купирования состояний помраченного сознания рекомендуется использовать высокие дозы ноотропов в сочетании с актопротекторами. Поскольку состояние сознания при отравлениях зависит от дезинтоксикационной функции печени, следует назначать гепатопротекторы (гептрал и др.).

В подостром периоде интоксикации следует назначать препараты, направленные на лечение постинтоксикационной астении. Предпочтительными препаратами являются адаптогены, актопротекторы, вегетостабилизаторы, ноотропы. Психотропные препараты назначают в зависимости от ведущего психопатологического синдрома и общего состояния организма.

В отдаленном периоде после интоксикации ведущим в терапевтической стратегии является коррекция психоорганических расстройств. Назначаются ноотропы, ангиопротекторы, витаминные комплексы и микроэлементы, адаптогены. Имеющийся опыт позволяет рекомендовать новые патогенетические ориентированные препараты – пептидные биорегуляторы: кортексин, эпиталамин, тимоген, которые способствуют более выраженной редукции астенических, неврозоподобных и соматовегетативных нарушений (Нечипоренко, Шпиленя, Шамрей).

Таким образом, психиатрическая помощь пострадавшим в очагах химических катастроф требует своего дальнейшего изучения. Актуальным является разработка единой концепции общемедицинских и психиатрических мероприятий в очаге и на всех этапах эвакуации. Успешное решение проблемы будет также зависеть от обучения врачей общей практики психиатрии и смежным дисциплинам.

5.4 Психические расстройства и новые виды «нелетального» оружия»

Изменение условий войны в современном мире привело к изменению военной доктрины и использованию «нелетального оружия» с преимущественным психическим воздействием. К таким «нелетальным средствам» относятся следующие.

♦ «Циклотронный бизонанс»

Воздействие электромагнитного поля соответствующей частоты способно усилить действие некоторых химических элементов в живом организме, сравнимого с введением больших доз этого вещества обычными способами (опыты с литием).

При воздействии электромагнитного излучения низкой частоты мозг человека выделяет химические вещества, регулирующие его поведение. Они могут вызвать симптомы различных болезней, заставить человека мгновенно уснуть или, напротив, бодрствовать длительное время. «Электромагнитные пистолеты» стреляют сгустками энергии, которые вызывают зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации, а также ступор, возбуждение или эпилептиформные судороги.

♦ «Термический пистолет»

«Термический пистолет» в секунды может разогреть тело человека до болезненной температуры свыше 40 °C. Нестерпимое жжение обращает солдата в бегство. «Термический пистолет» может устанавливаться на башне танка или в головной части тактической ракеты.

♦ «Вонючий заряд»

Оказывается, что оружием может быть и запах. Как считают учёные-неврологи, у некоторых запахов есть способность вызвать страх и даже ужас. Если воздух насыщен меркаптанами – летучими веществами, присущими человеческим экскрементам, человек испытывает массированный удар по обонянию и стремится спешно покинуть «заражённый» участок. Зловонные боеприпасы изготовляют обычно на основе серы, хлора, сероводорода и аммиака. В «меню» – запах тухлятины, давно нестираных носков и тому подобное. Причём «аромат» подбирается с учётом национальности противника, географии поля боя. В этом есть резон, поскольку органы обоняния людей разных рас и наций по-разному реагируют на запахи. В воздухе могут распыляться иммобилизующие аэрозольные рецептуры, содержащие мощные анестетики или снотворные вещества. При вдыхании того или другого человек теряет двигательную активность или просто засыпает. Для иммобилизации живой силы противника используется полимерная пена, вещества, создающие скользкую или липкую поверхность. Наиболее частым психическим расстройствыам при применении этих средств будет паника.

Новые виды оружия постоянно совершенствуются на основе развития техники и психотехнологии, а также изучения пси-свойств различных растений.

Рекомендованная литература

1. Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф / Под ред. проф. В.В. Нечипоренко. – СПб: ВМА, 1997.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М.: Медицина, 1993.

3. Напреенко А.К., Логановский К.Н. Экологическая психиатрия. – К, 1997.

4. Интернет ресурсы 2010 г. (Оружие для войн будущего).

Глава 6 Тревожные расстройства

В последние году усилился интерес к изучению проблемы тревожных состояний, поскольку тревога относится к сфере переживаний человека и наиболее часто встречается в общемедицинской практике. Тревога характеризуется неопределенным, мучительным, трудно переносимым ощущением опасности и сопровождается соматическими симптомами. Тревога отличается от страха тем, что страх вызывается в ответ на конкретную угрозу. Страх квалифицируется как патологический в тех случаях, когда переживается в связи с объектами и ситуациями, обычно его не вызывающими.

Тревожность связана со стрессом, являясь первым признаком реакции на стресс, биологический смысл которых заключается в мобилизации резервов организма (Селье,1982). Тревога является форпост-симптомом при развитии последовательной психопатологии: общая напряженность (ощущение дискомфорта и настороженность) – недифференцированное реагирование (раздражительность, аффект, агрессия и/или аутоагрессия) – собственно тревога (переживание неопределенной угрозы) – страх («опредмечивание опасности») – ужас (ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы) – тревожно-боязливое возбуждение (потребность двигательной разрядки, панический поиск помощи) – депрессия (отказ от борьбы, отчаяние) – смерть (Калуев, 1998). Выделяют три уровня тревожности: нейроэндокринный, двигательно-висцеральный и уровень осознанного понимания. Осознанное понимание включает два компонента. Во-первых, осознание физиологических ощущений (сердцебиение, потливость, пустота в желудке, стеснение в груди, подергивание коленей, дрожание головы). Во-вторых, осознание человеком того, что он испытывает тревогу. В отличие от животных, у человека тревожное состояние усиливается чувством стыда за «потерю лица». В этом случае тревожное состояние приобретает «ситуационные якоря», включающие определенных лиц, предметы или обстановку. Таким образом, тревога перерастает в фобию. Тревога имеет адаптивное значение. Она предупреждает о внешней или внутренней опасности и подсказывает организму, что необходимо предпринять, чтобы избежать опасности или ослабить ее последствия. В отличие от адаптивной физиологической тревоги, дезадаптивная патологическая тревога требует врачебного вмешательства.

Критериями патологической тревоги являются ее выраженность и неадекватность до степени нарушений социальной адаптации и поведения, являясь источником страданий субъекта.

Вопрос о классификации и типологии тревоги в настоящее время представляется довольно-таки запутанным. Это происходит вследствие того, что сам термин «тревога» является сборным понятием, служащим для обозначения гетерогенной группы расстройств, которые отличаются между собой как по клинико-психопатологическим характеристикам, так и по биологическим маркерам.

Несмотря на высокую степень распространенности тревоги во всем мире (по данным Kielholz & Adams (1989) примерно 1 % населения) более половины пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не получают необходимой помощи. Клинический опыт свидетельствует о том, что практические врачи недостаточно осведомлены о клинике, биологических основах и терапии этой группы страданий. Этому способствует то обстоятельство, что многие отечественные врачи продолжают пользоваться устаревшей парадигмой «тревожного невроза» как функционального расстройства. Эта парадигма ориентирована больше на психотерапию, нежели на биологическое лечение. Однако экспериментальные исследования на животных и гипотезы, возникшие в результате этих исследований, подчеркивают значение дисфункции некоторых нейротрансмиссионных систем в возникновении и развитии феноменов тревожности. Вместе с тем, исследования на животных являются лишь моделями болезней человека, поскольку нет никаких доказательств, что эти модели адекватны тем психопатологическим состояниям, которые описывают пациенты. Очевидно, что для понимания природы тревожных расстройств и их успешного лечения необходим интегративный подход, объединяющий психоаналитические, бихевиориальные, когнитивные и биологические теории.

6.1 Феноменология и классификация тревожных расстройств

Феноменология тревожных расстройств включает психические (психологические) и соматические симптомы. Для врача общей практики важно диагностировать не только соматические симптомы, но и психические, указывающие на природу страдания.

Соматические симптомы:

♦ дрожь, подергивание, сотрясение тела

♦ боль в спине, головная боль

♦ мышечное напряжение

♦ нехватка воздуха, гипервентиляция

♦ утомляемость

Гиперактивность вегетативной нервной системы:

♦ гиперемия, бледность

♦ учащенное сердцебиение

♦ потливость

♦ похолодание рук

♦ диарея

♦ сухость во рту

♦ учащенное мочеиспускание

♦ парестезии

♦ затруднение при глотании.

Психопатологические признаки:

♦ ощущение опасности

♦ снижение способности к концентрации внимания

♦ сверхнастороженность

♦ инсомния

♦ снижение либидо

♦ ощущения типа «ком в горле», «мутит от страха».

Тревогу необходимо отличать от других психопатологических феноменов. Различение тревоги и депрессии может быть затруднительно тем более, что существуют коморбидные состояния, описываемые в отечественной психиатрии как тревожно-депрессивные и тревожно-фобические. Разграничение тревоги и других аффективных расстройств представляет клиническую проблему потому, что имеются такие общие симптомы, как нарушения сна и аппетита, неспецифические соматические жалобы, трудности концентрации внимания, утомляемость и упадок сил. При депрессии настроение безрадостное, печальное и безнадежное, тогда как при тревоге доминирует боязливость. Больные депрессией заторможены, их ответы замедленны, а тревожные больные суетливы. Нарушения сна при депрессии характеризуется поздней инсомнией, при тревоге больные жалуются на трудности засыпания.

Следует отметить, что разграничение тревоги и депрессии на практике весьма проблематично. В пользу перекрытия тревожных и депрессивных расстройств свидетельствуют и генетические исследования: среди родственников пациентов с тревожными расстройствами установлена высокая частота депрессий (Torgersen et al., 1989). С другой стороны, установлено, что примерно у 20 % пациентов с большими депрессивными эпизодами наблюдаются приступы паники.

Существуют различные варианты тревожных расстройств. S. Freud выделял две разновидности тревожных расстройств: тревожный невроз и «свободно плавающую тревогу». В настоящее время в структуре тревожного синдрома выделяют три компонента: 1) субъективные переживания, обусловленные собственно тревожной симптоматикой; 2) фобический компонент с избегающим поведением; 3) вегетативную симптоматику.

Классификации в МКБ-10

В МКБ-10 Тревожно-фобические расстройства выделены в рубрику F40. При этом выделяют:

Агорафобию F40.0

00 без панического расстройства

01 с паническим расстройством

F40.1 Социальные фобии

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное

F41 Другие тревожные расстройства

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

F41.9 Тревожные расстройства неуточненные

F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)

F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия

F42.8 Другие обсессивные мысли и действия

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

F43.0 Острая реакция на стресс

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

F43.2 Расстройства адаптации

20 кратковременная депрессивная реакция

21 пролонгированная депрессивная реакция

22 смешанная тревожная и депрессивная реакция

23 с преобладанием нарушения других эмоций

24 с преобладанием нарушения поведения

25 смешанное расстройство эмоций и поведения

28 другие специфические преобладающие симптомы

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная.

В разделе тревожных расстройств мы не рассматриваем реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации. Поскольку данная диагностическая категория имеет отличную от тревожных расстройств психогенную природу.

В DSM-IV паническое расстройство рассматривается вместе с агорафобией, и отсутствует понятие «смешанное тревожное и депрессивное расстройство».

Тревожно-фобические расстройства – это группа расстройств, при которых тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами, которые в настоящее время не являются опасными.

Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Сколько диагнозов при этом ставить зависит от того, развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство отчетливо преобладающим на момент постановки диагноза.

Понятие агорафобия в МКБ-10 шире классического и означает не только страх открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место. Например, страх входить в магазин, страх толпы, страх путешествий и транспорта. Социальные фобии сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей. Специфические (изолированные) фобии ограничены строго определенными ситуациями, такими, как нахождение рядом с каким-то животным, высота, гроза, темнота, полеты в самолете, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у стоматолога, вид крови и повреждений, страх заболеть определенным заболеванием и др. Под другими тревожными расстройствами подразумеваются паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство и другие смешанные тревожные расстройства.

Паническое расстройство в отечественной неврологии описывалось как вегетативный криз (Вейн с соавт., 1998). Термин «вегетативный криз» делает акцент на вегетативных проявлениях пароксизма. Термин паническая атака имеет американское происхождение. В DSM-IV представлены следующие диагностические критерии этого расстройства:

1. Повторно возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4 или более из нижеперечисленных симптомов развивается внезапно и достигает своего пика в течение 10 мин:

♦ пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

♦ потливость;

♦ озноб, тремор;

♦ ощущение нехватки воздуха, одышка;

♦ затруднение дыхания, удушье;

♦ боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

♦ тошнота или абдоминальный дискомфорт;

♦ ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;

♦ ощущение дереализации и деперсонализации;

♦ страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;

♦ страх смерти;

♦ ощущение онемения или покалывания (парастезии);

♦ волны жара или холода.

2. Возникновение панической атаки не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями.

3. В большинстве случаев панические атаки возникают не в результате других тревожных расстройств, таких, как «социальные» и «простые» фобии, «обсессивно-фобические расстройства», «посттравматические стрессовые расстройства».

Таким образом, критерии диагностики панического расстройства включают в себя: пароксизмальность, полисистемные вегетативные симптомы, эмоционально-аффективные проявления, которые варьируют от ощущения дискомфорта до паники. Панические расстройства часто коморбидны с депрессивными и биполярными аффективными расстройствами, генерализованной тревогой, социальной фобией, рядом других тревожных расстройств и аномалий личности (Кредитор, 1998). Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и большую вероятность коморбидных состояний. Согласно всеамериканскому эпидемиологическому исследованию коморбидности, половина больных с паническим расстройством имела симптомы агорафобии. Высокая коморбидность депрессий и панических расстройств вызывает непрекращающиеся споры. Однако изучение наследственности показывает, что панические расстройства и депрессия являются различными расстройствами. Панические расстройства могут сочетаться не только с депрессией, но и с манией и со смешанными аффективными состояниями. По последним эпидемиологическим данным, социальная фобия является самым распространенным тревожным расстройством (13 % в течение жизни по данным Kessler et al., 1994), и она более, чем в половине случаев коморбидна паническому расстройству. Но как резонно отмечает Д. Кредитор, в клинической практике зачастую очень непросто отличить тревожные опасения развития физических признаков собственно панического приступа от опасения смущения, привлечения внимания, позора в результате такого приступа.

При генерализованном тревожном расстройстве основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. У больного должны быть первичные симптомы тревоги в течение нескольких недель. Характерными являются следующие симптомы: осознанная тревога, мышечное напряжение, вегетативная гиперактивность. В DSM-IV предлагаются следующие диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (ГТР).

А. Неадекватное или чрезмерное беспокойство по поводу двух или более жизненных обстоятельств на протяжении шести и более месяцев

Б. При наличии другого заболевания, оно не является источником беспокойства

В. Нарушения возникают не только на фоне эпизода расстройств настроения или психотических расстройств

Г. Наличие, по меньшей мере, шести из следующих 18 симптомов:

Напряжение моторики

(1) тремор, подергивания или ощущение неустойчивости,

(2) напряжение, нытье или боли в мышцах,

(3) неусидчивость,

(4) повышенная утомляемость,

Вегетативная гиперактивность

(5) одышка,

(6) сердцебиение,

(7) потливость или холодные, липкие руки,

(8) сухость во рту,

(9) головокружение,

(10) тошнота, понос или иной абдоминальный дистресс,

(11) приливы жара или холода,

(12) частое мочеиспускание,

(13) затруднения при глотании или «ком в горле»,

Бодрствование и настороженность

(14) ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва,

(15) повышенная пугливость,

(16) трудности концентрации внимания,

(17) нарушения засыпания или частые пробуждения,

(18) раздражительность или нетерпеливость,

Е. Нарушения «не запускаются» и не поддерживаются каким-либо органическим фактором (напр., гипертиреоидизмом, кофеиновой интоксикацией).

Диагностическая категория смешанное тревожное и депрессивное расстройство применяется, когда имеются симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз (по МКБ-10). Другие смешанные тревожные расстройства включают, помимо тревоги, такие расстройства, как диссоциативные, соматизированные и ипохондрические.

Социальная фобия – часто встречающееся заболевание с распространенностью в течение жизни от 10 % до 16 %. Для социальной фобии характерно начало в подростковом возрасте, когда у индивидуума формируются социальные и межличностные связи. Это расстройство приводит к серьезным последствиям в виде нарушения социальной жизни и трудоспособности. Клиническими признаками социальной фобии являются:

♦ страх оценки (критики, суждения) другими людьми в социальных ситуациях,

♦ выраженный и постоянный страх ситуаций представления на людях, в которых может возникнуть чувство смущения или униженности,

♦ избегание ситуаций, внушающих страх.

Это состояние может быть как генерализованным, когда страх охватывает все социальные контакты, и не генерализованным, когда страхи относятся к определенным видам социальной деятельности. Наиболее частыми ситуациями, провоцирующими страх являются следующие:

♦ знакомство,

♦ общение с начальством,

♦ разговор по телефону,

♦ прием посетителей,

♦ действия под наблюдением других людей,

♦ прием пищи с гостями,

♦ публичные выступления.

В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70,9 % лиц с коморбидной депрессией, у 76,7 % лиц с коморбидной наркоманией и у 85,0 % лиц с коморбидным алкоголизмом. Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии могут предотвратить развитие вторичных форм патологии.

Специфические (изолированные) фобии встречаются у 5-12 % населения. Страхи имеют конкретное содержание. Страх обычно вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Синдром включает страх ожидания, тревожного состояния и избегающего поведения. Б.Д. Карвасарский (1990) выделяет следующие характерные особенности «невротических фобий»: невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой при наличии достаточной критики. Они обостряются в определенных ситуациях и имеют яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним – продолжающегося переживания страха на фоне понимания его необоснованности. По содержанию фобии разнообразны, для их описания используют около 370 терминов. В отличие от шизофрении, пациенты с изолированной фобией осознают иррациональность своего страха, который не имеет вычурного характера.

Обсессивно-компульсивное расстройство обнаруживается у 0,05 % населения. Ю.В. Попов и В.Д. Вид (1997) выделяют четыре основные симптоматические группы обсессивных расстройств: 1) озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, или разносчиками заразы, сопровождаемая «защитным» мытьем рук (от фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствии фобического стимула); 2) навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой; часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность и педантичность, стремление совершенства и точности, накапливание ненужных вещей; 3) навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов агрессивного, сексуального или магического содержания; 4) навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов препятствует деятельности пациента.

Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется по следующим критериям: 1) навязчивые мысли или действия, наблюдающиеся постоянно в течение 2 недель; 2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются общими признаками: а) они воспринимаются больными как собственные, а не навязанные извне; б) они постоянно повторяются, хотя признаются пациентами чрезмерными и бессмысленными; в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени; г) мыслительное или поведенческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным; 3) больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессий, а объективно снижен уровень их социальной адаптации; 4) состояние не соответствует признакам шизофрении или аффективного расстройства.

Выделяются в зависимости от преобладания того или иного компонента преимущественно навязчивые мысли (F42.0), преимущественно компульсивные действия, обсессивные ритуалы (F42.1) и смешанные обсессивные мысли и действия (F42.2).