Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

1. Gram L., Dam M. Epilepsy explained. – Munksgaard, 1995. – 208 p.

2. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. Ред. А.М. Вейн и С.Н. Мосолов. – СПб.: Медицинское информационное агенство, 1994. – 328 с.

3. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. – М.: Медицина, 1984.-288 с.

4. Геладзе Т.Ш. Медикаментозное лечение больных с эпилептическими припадками. Методические рекомендации. – М., 1988. – 20 с.

5. Европейские принципы лечения эпилептического статуса. // НейроNews. – 2009. – № 4 (15). – С. 37–43.

6. Мищенко Т.С., Дубенко А.Е., Литовченко Т.А. и др. Стандарты диагностики и лечения эпилепсии у взрослых. // НейроNews. – 2008. – № 4–6. – С. 20–24.

7. Усюкина М.В. Формирование представлений и современные подходы к психическим расстройствам при эпилепсии. Аналитический обзор. – М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2003. – 52 с.

Глава 5 Психические расстройства у пострадавших при химических катастрофах

Психические расстройства при интоксикациях отличаются большим разнообразием. В зависимости от вида, количества токсина, темпа его воздействия, защитных сил организма и других условий могут возникать различные по форме и степени выраженности психические нарушения. При острых массивных интоксикациях развиваются синдромы нарушенного сознания, а при хронических интоксикациях – переходные синдромы Викка (астенические, тревожные, аффективные, галлюцинаторные и бредовые), за которыми следуют психоорганический и амнестический синдромы, стойкие изменения личности и слабоумие.

Формирование массовых санитарных потерь в результате разрушения промышленных объектов и других экстремальных ситуаций возникает под воздействием следующих химических веществ (Саватеев, Куценко, 1982):

1) преимущественно удушающего действия: а) с выраженным прижигающим действием (треххлористый фосфор, оксихлорид фосфора, хлор); б) со слабым прижигающим действием (хлорпикрин, фосген, хлорид серы);

2) преимущественно общеядовитого действия (окись углерода, синильная кислота, динитрофенол, динитрокрезол, этиленхлоридгидрин, этиленфторгидрон);

3) обладающие удушающим и общеядовитым действием: а) с выраженным прижигающим действием (акрилонитрил); б) со слабым прижигающим действием (окислы азота, сернистый ангидрит, сероводород);

4) действующие на генерацию, проведение и передачу нервного импульса (нейротропные яды, фосфороорганические соединения, сероуглерод);

5) обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак);

6) метаболические яды (метилбромид, метилхлорид, диметилсульфат, этиленоксид).

По данным В.В. Нечипоренко, Л.С. Шпилени, В.К. Шамрея (1997), изменения психического состояния могут развиваться при отравлении любым из перечисленных ядов. Эти нарушения проявляются в разнообразных формах, различаются по глубине, продолжительности и характеру последствий. При отравлениях же в экстремальных условиях, спектр возможных изменений психики расширяется за счет реактивных (психогенных) воздействий в условиях катастрофы.

Расстройства сознания.

В зависимости от тяжести отравления выключение сознания варьирует от легкого (обнубиляция) до тяжелого (кома). При легких состояниях нарушенного сознания пострадавшие растеряны, истощаемы. Уровень ясности сознания колеблется, ундулирует, что отражается в мышлении, речи и поведении пострадавших. У них нарушается осмысление ситуации, высказывания непоследовательны, действия лишены целенаправленности.

Делирий F05 (острый мозговой синдром) характеризуется нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон – бодрствование. Делирий, как правило, развивается стремительно и длится от нескольких часов до нескольких недель. Больные раздражительны, возбуждены, агрессивны. Заторможенность и сонливость указывают на углубление нарушения сознания. Характер иллюзий и галлюцинаций (зрительных, тактильных, висцеральных) связывается с особенностью токсического агента. При делирии речь замедлена, непоследовательна, бессвязна. Замедлена инициация речи, возможны персеверации, нарушена ориентация во времени, месте, окружающем. Ориентировка в собственной личности сохранена. Страдает память на недавние события. Из-за нарушенного внимания страдают суждения и абстрактное мышление.

Кроме делирия при отравлениях могут наблюдаться и менее типичные расстройства сознания – аментивный, онейроидный синдромы и сумеречное расстройство сознания. Для аментивного синдрома характерны помрачение сознания с преобладанием бессвязности речи, двигательным возбуждением в пределах постели, растерянностью. Настроение больных изменчиво – то подавленно-тревожное, то повышенное с восторженностью, то безразличное. Однако преобладает аффект недоумения со смутным осознанием своей беспомощности. Нарушения моторики проявляются яктацией или ступором. Вступить в речевое общение с больным не удается. Выделяют кататоническую, галлюцинаторную или бредовую форму аменции в зависимости от преобладающей симптоматики. Появление аменции свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Онейроидный синдром – это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пережитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с искаженно воспринимаемыми деталями окружающей обстановки. По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрессивный типы онейроида. Развитие онейроида при отравлениях свидетельствует об утяжелении состояния. Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапной и кратковременной утратой ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. По особенностям клинических проявлений выделяют простую и психотическую формы сумеречного помрачения сознания. При простой форме наблюдаются отрешенность от реальности, обеднение спонтанной речи и моторики, импульсивность, последующая амнезия. Психотическая форма сумеречного помрачения сознания характеризуется наличием галлюцинаций, бреда и измененного аффекта. Галлюцинации, как правило, зрительные с устрашающим содержанием, теснящие и окрашены в яркие тона. Слуховые галлюцинации оглушительны, обонятельные галлюцинации чаще неприятны. Характер галлюцинаций может зависеть от природы токсического фактора. Бредовые идеи образные, персекуторные по содержанию. Аффективные расстройства интенсивны и напряжены (страх, исступленная злоба, ярость, экстаз). Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами бывает непрерывным или альтернирующим. Продолжительность состояния расстроенного сознания колеблется от нескольких часов до 2 недель. Амнезия после сумеречного помрачения сознания может быть частичной, ретардированной или полной. Во время сумеречного помрачения сознания пострадавшие представляют опасность для себя и для окружающих. Расстройства сознания у пострадавших при химических катастрофах необходимо дифференцировать от сходных по клинической картине реакций на тяжелый стресс – «мнимых отравлений» (F43 МКБ-10).

Органические тревожные F06.4 и аффективные F06.3 расстройства представляют следующую группу расстройств при отравлениях. Тревога часто коморбидна депрессии, то есть сосуществует с ней. Пострадавшие испытывают нарастающий страх и вегетативные симптомы в виде дрожи, мышечного напряжения, потливости, сердцебиения, головокружения, дискомфорта в эпигастральной области. Пациенты суетливы, хаотичны, неспособны к целенаправленной деятельности. Течение органического тревожного расстройства волнообразно и зависит от характера токсического агента, проводимого лечения и привнесенных персонально-психологических и экологических воздействий. Аффективные расстройства чаще представлены в виде органической депрессии, реже – органической мании. Депрессия, помимо гипотимии, имеет в своей структуре органические признаки в виде слезливости, астении и снижения когнитивного функционирования. Мания также имеет в своей структуре черты благодушия, эйфории, бездеятельности и когнитивного снижения, в котором на первый план выступает некритичность.

Органический галлюциноз F06.0 в клинике отравлений также может иметь место. Наиболее типичными являются постоянные или эпизодические слуховые и зрительные галлюцинации, возникающие на фоне ясного сознания. Характер галлюцинаций патогномоничен для того или иного вида токсического вещества. Бредовые идеи нехарактерны и ограничены содержанием галлюцинаций.

Кататоническое расстройство органической природы F06.1 нередко возникает при воздействии нейротропных токсинов (угарный газ) и свидетельствует о тяжелом мозговом поражении. Для диагностики по МКБ-10 используют следующие критерии: 1) наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: а) ступор, выраженное уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормальных реакций на свет, звук и прикосновение при сохраненном мышечном тонусе; б) негативизм, активное сопротивление пассивным движениям конечностей и тела; 2) кататоническое возбуждение, хаотическая повышенная моторика с наличием тенденций к агрессивным действиям или без них; 3) быстрая и непредсказуемая смена ступора и возбуждения. При отравлениях чаще встречаются галлюцинаторная и апатическая формы ступора. Галлюцинаторный ступор отличается тем, что общая обездвиженность часто сочетается с различными мимическими реакциями, выражающими страх, тоску, удивление, восторг, отрешенность. Мутизм может быть полным, но негативизм обычно отсутствует. Чаще всего галлюцинаторный ступор возникает на высоте истинного поливокального вербального галлюциноза и длится минуты, часы, редко дольше. Апатический ступор – проявление тяжелого протрагированного интоксикационного психоза, приводящего к органическому психосиндрому и деменции. Апатический ступор проявляется тем, что больные обычно лежат на спине в состоянии прострации и полного мышечного расслабления. Выражение лица опустошенное, глаза открыты, к окружающему отношение безучастное. Всегда сохраняется смутное осознание болезни и общая ориентировка в месте. Пациенты неопрятны калом и мочой, кахектичны. Апатический ступор продолжается неделями и месяцами.

Органическое бредовое расстройство F06.2 характеризуется следующими признаками: 1) клиническая картина определяется бредовыми идеями в разной степени систематизации; 2) сознание не нарушено, нарушение памяти отсутствует. Бредовые идеи могут быть рудиментарными или систематизированными, преимущественно персекуторными. Речь может быть бессвязной, моторика колеблется от адинамии до гиперактивности, настроение раздражительно-недовольное или с озлоблением. Разработанность бредовой фабулы недостаточная, что отражает когнитивный дефицит. В отличие от шизофрении при органическом бредовом синдроме в анамнезе преобладают не слуховые, а зрительные галлюцинации, отсутствует аутизм и эмоциональная неадекватность, прослеживается естественная связь с токсическим этиологическим фактором.

Диагностика органических диссоциативных расстройств F06.5 при отравлениях требует дифференциальной диагностики от диссоциативных расстройств в результате психогенных воздействий при химической катастрофе. В этом случае можно использовать с некоторой долей условности триаду Ясперса: 1) реактивное состояние вызвано психической травмой; 2) психогенно травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов; 3) реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство F06.6 характеризуется следующими диагностическими критериями: 1) клиническая картина определяется лабильностью аффекта (неконтролируемое, непостоянное выражение разнообразных эмоций); 2) наличие различных неприятных ощущений соматического порядка (головокружение, острые и хронические алгии). Особенностями астений интоксикационного генеза, по данным В.В. Нечипоренко с соавт. (1997), являются: зависимость их возникновения и динамики от соматического состояния; отсутствие или бедное содержание интеллектуального и, напротив, выраженность вегетативного компонента расстройств в виде стойких либо приступообразных сосудистых и вегетативных нарушений; относительная монотонность и однообразие симптомов; органические признаки в виде когнитивных нарушений, повышенной истощаемости, дистимического фона настроения, рассеянной неврологической симптоматики.

Легкое когнитивное расстройство F06.7 выделено для получения дополнительной информации при дифференциальной диагностике деменции, органического амнестического синдрома, делирия и отдельных проявлений органического изменения личности. Диагноз должен соответствовать следующим критериям: 1) наличие в течение не менее двух недель практически постоянных когнитивных нарушений, выраженных не настолько, чтобы сделать возможной диагностику другого органического мозгового синдрома, по меньшей мере, в одной из следующих областей: а) память, усвоение нового материала; б) сосредоточение; в) мышление (например, замедление при проблемно-решающих и абстрактных операциях, пространственном мышлении); в) речь (например, понимание, нахождение слов); 2) отклонения или снижение результатов экспериментально-психологического исследования когнитивных процессов.

Расстройства личности и поведения F07 развиваются, как правило, при тяжелых интоксикациях с длительным периодом реконвалесценции. Синдром характеризуется усилением преморбидных личностных особенностей или появлением патологических черт личности. У пораженных снижается контроль побуждений и выражения эмоций, что проявляется лабильностью, поверхностностью, эйфоричностью, расстройством влечений. Типичной является неспособность больных предвидеть последствия своих поступков и осознавать проблемы, которые они создают окружающим.

При тяжелых интоксикациях формируется органическое расстройство личности F07.0, которое соответствует следующим диагностическим критериям (в течение минимум 6 месяцев сохраняются не менее 3 из следующих признаков): 1) постоянно сниженная способность к целенаправленной деятельности, в особенности к длительной и не сразу приносящей удовлетворение; 2) наличие не менее одного из следующих аффективных симптомов: а) эмоциональная лабильность, б) эйфория с наклонностью к плоским, неадекватным ситуации шуткам, в) раздражительность и/или вспышки ярости и агрессии, г) апатия; 3) отсутствие контроля над выражением эмоций или побуждений и учетом последствий такого поведения; 4) когнитивные нарушения, обычно в виде: а) усиленной недоверчивости и параноидной подозрительности, б) излишняя фиксация на какой-то теме, например, религии, или строгое разделение поведения других на «правильное» и «неправильное»; 5) выраженное изменение речевой продукции с проявлениями обстоятельности, нечеткости понятий, вязкости, тенденции к гиперграфии; 6) измененное сексуальное поведение (снижение, усиление влечения или изменение направленности). В отечественной психиатрии органическое расстройство личности рассматривается как характеропатический тип органического психосиндрома (Bleuler E., 1916). При этом выделяются различные его варианты, которые на настоящий момент представляются недостаточно валидизированными (Попов, Вид, 1997).

Исходом токсических поражений может быть органический амнестический синдром F04. Диагноз опирается на следующие критерии: 1) нарушение памяти в двух областях: а) снижение кратковременной памяти, затрудняющее повседневную жизнь, б) затруднения при воспоминании прошлых событий; 2) отсутствие: а) снижения непосредственного воспроизведения, б) нарушенного сознания, в) признаков деменции; 3) данные об отравлении, которые могли бы вызвать имеющиеся нарушения памяти.

Наиболее тяжелым исходом воздействия токсических факторов является неспецифическая деменция F03 (первичная дегенеративная деменция), для которой характерны тотальное снижение когнитивных функций – памяти, мышления, ориентации, понимания, счета, ухудшение эмоционального контроля, социального поведения и мотивации.

При интоксикациях психические нарушения следует рассматривать в динамике. Выделяют острую, подострую и отдаленную стадию интоксикации.

В остром периоде могут наблюдаться состояния оглушения, а в тяжелых случаях сопор и кома. Психические нарушения определяются видом вещества, полом, возрастом и индивидуальными особенностями пострадавшего. Большое значение имеет состояние адаптивных систем индивида во время воздействия токсического фактора и общая обстановка катастрофы. Различают общетоксическое действие ядовитого вещества, характеризующееся угнетением сознания, и избирательное нейротропное действие, когда клиническая картина отравления включает различные психопатологические феномены. Р. Шейдер, М. Мак-Кой, Дж. Тинтинелли и Д. Гринблат (1998) выделяют следующие патологические феномены при отравлении психотропными веществами:

1) Антихолинергический синдром (Н1-блокаторы), при котором клиническая картина отравления зависит от выраженности блокады M– и N– холинорецепторов. Симптомами отравления являются сухость кожи и слизистых, жажда, нечеткость зрения, мидриаз, тахикардия, артериальная гипертензия, сыпь, гиперемия кожи, гипертермия, угнетение перистальтики, задержка мочи и императивные позывы на мочеиспускание. Блокада центральных холинорецепторов вызывает тревожность, сонливость, спутанность сознания, галлюцинации, атаксию, кому, эпилептические припадки, угнетение дыхания, падение АД. На ЭКГ наблюдаются синусовая тахикардия, артриовентрикулярная блокада, расширение комплекса QRS, желудочковая и предсердная тахикардия.

2) Антихолинестеразный синдром (фосфороорганические инсектициды, карбаматные инсектициды). Симптоматика обусловлена стимуляцией M– и N– холинорецепторов. Стимуляция периферических М-холинорецепторов сопровождается поносом, учащенным мочеиспусканием, миозом, брадикардией, бронхореей, рвотой, слезо– и слюнотечением. Возможна также артериальная гипо– и гипертония. Стимуляция N-холинорецепторов сопровождается фасцикуляциями и болезненными спазмами в мышцах, мышечной слабостью и параличами, цианозом, остановкой кровообращения. На ранней стадии возможны тахикардия и артериальная гипертония, обусловленные стимуляцией N-холинорецепторов симпатических ганглиев. Могут наблюдаться разнообразные изменения на ЭКГ (асистолия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада).

3) Холинергический синдром (возможен при смешанных отравлениях). Клиническая картина обусловлена стимуляцией М– и N– холинорецепторов и сходна с антихолинэстеразным синдромом.

4) Адренергический синдром связан со стимуляцией катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин). Клиническая картина отравления включает психомоторное возбуждение, эпилептические припадки, артериальную гипертонию, тахикардию, гипертермию, тошноту, рвоту, понос, обильный пот.

Психические расстройства острого периода можно разделить по степени тяжести на легкие, умеренные и тяжелые.

Легкая степень отравления характеризуется преобладанием психологических реакций и пограничных психических расстройств. Типичные, специфические признаки, свойственные токсическому веществу, мало выражены. Это расстройства астенические, легкие когнитивные и личностные.

Умеренная степень отравления характеризуется появлением нарушений психотического уровня, и клиническая картина меньше зависит от индивидуально-личностных характеристик. При этом выявляются более специфические психопатологические признаки интоксикации: синдромы расстройства сознания (делириозный, онейроидный), галлюцинаторный и бредовый.

Тяжелая степень отравления характеризуется синдромами выключения сознания, аменцией с незначительными включениями продуктивной психопатологической симптоматики.

В подострой стадии (период реконвалесценции), длящейся от 2–3 недель до нескольких месяцев, наиболее частыми клиническими проявлениями могут быть не только органические астенические, когнитивные и личностные расстройства, но и затяжные интоксикационные психозы с депрессивной, галлюцинаторной и бредовой симптоматикой. Продуктивным психотическим расстройствам при затяжных интоксикационных психозах сопутствуют негативные органические симптомы, которые могут трансформироваться в клинически очерченные псевдопаралитический, амнестический или дементный синдромы.

Психические расстройства отдаленного периода (спустя 6 месяцев и более) обычно представлены астеническим синдромом, синдромом легкого когнитивного снижения, амнестическим синдромом, органическим расстройством личности и поведения, деменцией.

Клиническая практика свидетельствует об определенной специфичности психических расстройств при целом ряде интоксикаций. Эта специфичность проявляется преобладанием тех или иных психопатологических состояний, их определенной структурой, а также наличием определенной динамики.

Так, галлюциногены вызывают галлюцинации, потерю чувства реальности, дезориентировку, онейроидные состояния. Для отравления мескалином характерны повышенная чувствительность к цветовым ощущениям, калейдоскопичность и яркость зрительных иллюзий и галлюцинаций, расстройства восприятия пространства и времени, нарушения схемы тела, экстатические состояния. Псилоцибин и псилоцин вызывают острый интоксикационный делирий с яркими зрительными галлюцинациями. LSD вызывает синестезии, когда цвета могут слышаться, а звуки видеться. Симптоматика отравления может соответствовать симптомам, свойственным шизофрении. При отравлении веществами, содержащимися в некоторых видах мухоморов (Amanita muscarica), возникает делирий с онейроидными включениями. Атропиносодержащие вещества вызывают делириозные и сумеречные расстройства сознания с тактильными и зрительными иллюзиями и галлюцинациями.