Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

Рекомендованная литература

1. Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф. / Под ред. проф. В.В. Нечипоренко. – СП б.: ВМА, 1997. – 190с.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – (Руководство для врачей). – М.: Медицина, 1993. – 400 с.

3. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. – М.: Гэотар-медиа, 2000. – 250 с.

4. Кекилидзе З.И. Роль и место психолого-психиатрической службы при чрезвычайных ситуациях. // Психиатрия и общество. – М.: Гэотар-медиа, 2001. – С. 98 – 110.

5. Положий Б.С., Хруленко-Варницкий И.О., Щупин Б.П. Критерии диагностики, профилактика и терапия пограничных психических расстройств у лиц, пострадавших при стихийных бедствиях и катастрофах. / Методические рекомендации. – М.:ГНЦССП, 1995. – 17 с.

6. Румянцева Г.М., Соколова Т.Н., Левина Т.М. и др. Медико-психологическая помощь жителям районов экологических бедствий. / Методические рекомендации. – М.: ГНЦССП, 1995. – 25 с.

7. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Гомеопатия и антигомотоксикология в терапии психических расстройств. – К.: УВМА, 2001. – 172 с.

8. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Фитотерапия психосоматических расстройств. – К.: ВЕАП-ИЦКПиП, 2001. – 82 с.

9. Чрезвычайные ситуации и психическое здоровье. – Пер с англ. – К.: Сфера, 2006. – 240 с.

Глава 11. Психические расстройства у военнослужащих, связанные с употреблением психоактивных веществ

Анализ санитарных потерь психиатрического профиля локальных войн и военных конфликтов последних десятилетий свидетельствует о том, основу психической патологии, наряду с психогенными, составляют и аддиктивные расстройства (Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997). Из числа поступивших больных с психическими расстройствами в психиатрическое отделение армейского военного госпиталя, дислоцированного в Кабуле, за все годы войны больные наркоманиями составили: по рядовому составу – 13,10 %; по офицерскому составу – 3,33 %; по поводу алкоголизма – соответственно 0,23 % и 13,10 %. Опыт работы на афганском театре военных действий свидетельствует о важности проблемы аддиктологии как для командования, так и медицинской службы.

Анализ клинического материала позволяет утверждать, что аддиктивные расстройства были представлены во время афганской войны преимущественно донозологическими формами злоупотребления. Начальный этап их формирования носил отчётливый реактивный характер и был тесным образом связан с развитием тревожно-депрессивной симптоматики в условиях войны.

Как отмечают исследователи, злоупотребление психоделическими наркотиками (гашишем) в основном было обусловлено нарушением личности в детском и подростковом возрасте. Вероятность злоупотребление опиатами возрастала по мере продолжительности пребывания в боевой обстановке и усиления тяжести стрессорного воздействия. Формирование полисубстантной гашишно-опийной зависимости являлось результатом взаимоотягощения дизонтогенетических, дезадаптационных и стрессорных факторов. С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке существенно нарастали признаки личностной дисгармонии и дезадаптации, снижались способности к критической оценке наркотизации и её последствий для собственного здоровья.

Терминология в аддиктологии

В современной наркологии (аддиктологии) происходят изменения, связанные с унификацией терминологии. Употребляются как новые термины, рекомендованные ВОЗ, так и термины, имеющие исторические значение.

Психоактивное средство (вещество) – вещество, которое при употреблении воздействует на психические процессы. «Психоактивное» не обязательно предполагает вызывающее зависимость. К веществам, вызывающим зависимость, применяются более точные определения – «нелегальные психоактивные средства», «употребление в немедицинских целях». В качестве таких «психоактивных веществ» в МКБ-10 указаны алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или снотворные средства, кокаин, другие стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак и летучие растворители.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Термин охватывает острую интоксикацию (F1x0), употребление с вредными последствиями (F1x1), синдром зависимости (F1x2), состояние отмены (F1x3), состояние отмены с делирием (F1x4), психотическое расстройство (F1x5) и амнестический синдром (F1x6).

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, определяются с точки зрения значимости, а «проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ» шире и включает состояния и события, не обязательно имеющие клиническую значимость.

Острая интоксикация (F1x0) – состояние, наступающее вслед за приёмом алкоголя или другого психоактивного вещества и приводящее к расстройствам сознания, восприятия, эмоций, поведения, когнитивных или других психофизиологических функций и реакций. Нарушения прямо связаны с непосредственным фармакологическим действием вещества. Со временем они обычно полностью редуцируются, после чего наступает полное выздоровление – за исключением случаев, когда возникают осложнения, которые могут включать повреждения тканей, травмы, аспирацию рвотных масс, делирий, кому, судороги и т. п. Их характер зависит от фармакологического класса вещества и способа его применения.

F11.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением опиоидов (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации.

Б. Наблюдается изменённое поведение, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один признак из числа следующих:

1) апатия и седация;

2) расторможенность;

3) психомоторная заторможенность;

4) нарушение внимания;

5) снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои поступки;

6) нарушение повседневной деятельности личности.

В. Присутствуют, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1) сонливость;

2) смазанная речь;

3) сужение зрачков (за исключением состояния аноксии вследствие тяжёлой передозировки, при которой зрачки расширяются);

4) сниженный уровень сознания (сопор или кома).

F12.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением каннабиноидов (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации.

Б. Наблюдаются изменённое поведение или расстройства восприятия, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1) эйфория и расторможенность;

2) тревога или ажитация;

3) подозрительность или параноидное мышеление;

4) ощущение замедления времени и (или) переживание ускоренного течения мыслей;

5) снижение способности здраво рассуждать и критически оценивать свои поступки;

6) нарушение внимания;

7) изменение быстроты реакций;

8) слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;

9) галлюцинации при сохранности ориентировки;

10) деперсонализация;

11) дереализация;

12) нарушение повседневной деятельности личности.

В. Присутствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1) усиление аппетита;

2) сухость во рту;

3) инъецированность склер;

4) тахикардия.

F14.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением кокаина (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации.

Б. Наблюдаются изменённое поведение или расстройства восприятия, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1) эйфория и ощущение повышенной энергичности;

2) повышение уровня бодрствования;

3) убеждённость в собственном величии либо грандиозных возможностях, проявляемая в высказываниях или поступках;

4) агрессивность, проявляющаяся в словесной форме или в действиях;

5) склонность затевать споры;

6) лабильность настроения;

7) стереотипные повторяющиеся формы поведения;

8) слуховые, зрительные или тактильные иллюзии;

9) галлюцинации, обычно при сохранности ориентировки;

10) параноидное мышление;

11) нарушение повседневной деятельности личности.

В. Присутствуют, по меньшей мере, два из следующих признаков:

1) тахикардия (иногда брадикардия);

2) аритмия сердца;

3) гипертензия (иногда – гипотензия);

4) потливость и ознобы;

5) тошнота или рвота;

6) признаки потери массы тела;

7) расширение зрачков;

8) психомоторное возбуждение (иногда заторможенность);

9) мышечная слабость;

10) боли в груди;

11) судороги.

F16.0 Острая интоксикация, обусловленная употреблением галлюциногенов (ИДК)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики острой интоксикации (F1x0).

Б. Наблюдаются изменённое поведение или расстройства восприятия, о чём свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

1) тревога и боязливость;

2) слуховые, зрительные или тактильные иллюзии либо галлюцинации, возникающие в состоянии полного бодрствования;

3) деперсонализация;

4) дереализация;

5) параноидное мышление;

6) идеи отношения;

7) лабильность настроения;

8) гиперактивность;

9) импульсивные действия;

10) нарушение внимания;

11) нарушение повседневной деятельности личности.

В. Присутствуют, по меньшей мере, два признака из числа следующих:

1) тахикардия;

2) сердцебиение;

3) потливость и ознобы;

4) тремор;

5) нечёткость зрения;

6) расширение зрачков;

7) нарушения координации.

F1x.2 Синдром зависимости

Под синдромом зависимости понимают сочетание поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, развивающихся после многократного употребления психоактивных веществ, среди которых наиболее типичны: сильное желание принимать данное вещество; ослабление контроля над его приёмом; продолжение употребления, несмотря на вредные последствия; высокий приоритет употребления вещества по сравнению с любыми другими видами деятельности и обязательствами; возросшая толерантность; в некоторых случаях – физиологический синдром отмены.

F1x.3 Состояние отмены

Данное состояние характеризуется группой симптомов различной степени тяжести, проявляющихся в различных сочетаниях при полном или частичном прекращении приёма веществ после некоторого периода его постоянного употребления. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и зависят от типа вещества и от дозы, применявшейся непосредственно перед отменой или сокращением приёма. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

F11.3 Состояние отмены опиоидов (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики состояния отмены. Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть вызвано введением их антагонистов после кратковременного периода употребления опиоидов.

Б. Присутствуют любые три признака из числа следующих:

1) сильное желание принять опиоидное средство;

2) ринорея или чихание;

3) слёзотечение;

4) мышечные боли или судороги;

5) абдоминальные спазмы;

6) тошнота или рвота;

7) диарея;

8) расширение зрачков;

9) «гусиная кожа» или периодический озноб;

10) тахикардия или гипертензия;

11) зевота;

12) беспокойный сон.

F12.3 Состояние отмены каннабиноидов

Это плохо очерченный синдром, для которого в настоящее время не могут быть установлены определённые диагностические критерии. Он развивается после длительного употребления каннабиноидов в высоких дозах. По разным сообщениям, его продолжительность составляет от нескольких часов до семи дней. Симптомы и признаки включают тревогу, раздражительность, тремор вытянутых рук, потливость и мышечные боли.

F14.3 Состояние отмены кокаина (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общие критерии для диагностики состояния отмены.

Б. Отмечается дисфорическое состояние настроения (например, печаль или ангедония).

В) Присутствуют любые два признака из числа следующих:

1) вялость, сонливость и усталость;

2) психомоторная заторможенность или ажитация;

3) сильное желание принять кокаин;

4) повышенный аппетит;

5) бессонница или гиперсомния;

6) причудливые или неприятные сновидения.

F1x.5 Психотическое расстройство

Это комплекс психотических явлений, возникающих во время или непосредственно после употребления веществ, который не может быть объяснён острой интоксикацией и не является частью состояния отмены. Расстройство характеризуется яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), искажениями восприятия, бредом (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), патологическим аффектом, варьирующим от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжёлую спутанность.

ИДК-10

А. Психотические симптомы развиваются на фоне употребления веществ или в пределах двух недель после завершения его приёма.

Б. Психотические симптомы сохраняются на протяжении более, чем 48 часов.

В. Длительность расстройства не превышает шести месяцев.

Диагноз психотического расстройства может быть специфицирован более подробно с использованием следующих пятизначных кодов.

F1x.50 шизофреноподобное;

F1x.51 преимущественно бредовое;

F1x.52 преимущественно галлюцинаторное;

F1x.53 преимущественно полиморфное;

F1x.54 с преобладанием депрессивной симптоматики;

F1x.55 с преобладанием маниакальной симптоматики;

F1x.56 смешанное.

F1x.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отсроченным) дебютом

К этой группе относят расстройства, при которых обусловленные алкоголем или наркотиками изменения когнитивных функций, аффекта, личности или поведения сохраняются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества. Начало расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Случаи, когда такое состояние возникает через некоторое время после эпизода (эпизодов) употребления вещества, должны кодироваться здесь только при наличии ясных и убедительных доказательств, позволяющих квалифицировать его как резидуальный эффект психоактивной субстанции.

При необходимости можно использовать пятый или шестой знаки (ИДК-10).

F1x.70 Наплывы реминисценций (флэшбэк)

F1x.71 Расстройство личности или поведения

F1x.72 Резидуальное аффективное расстройство

F1x.73 Деменция

F1x.74 Другое стойкое когнитивное нарушение

F1x.75 Психотическое расстройство с поздним дебютом.

Скрининг при употреблении ПАВ

♦ Опиаты. Быстрый одномоментный стрип-тест для обнаружения морфина и его производных в моче. Диагностика хронической опийной интоксикации по выявлению в крови антител к морфину. Обнаружение морфина и кодеина в волосах и ногтях наркоманов.

♦ Каннабиоиды. Наркотическая интоксикация либо факт употребления наркотиков могут быть установлены путём обнаружения в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна) каннабиоидов или их метаболитов: единственное употребление – до 3 дней, умеренное употребление – до 4 дней, тяжёлое употребление (ежедневно) – до 10 дней, хроническое массивное употребление – до 36 дней.

♦ Кокаин. Наркотическая интоксикация либо факт употребления наркотиков могут быть установлены путём обнаружения в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна) кокаина или его метаболитов. Кокаин в моче обнаруживают в течение 6–8 ч после приёма, метаболиты кокаина – 2–3 дня.

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов

К галлюциногенам относятся ПАВ, основное свойство которых – способность вызывать галлюцинации, иллюзии, бред. При их употреблении усилено чувственное восприятие, повышена ясность мышления, происходит отстранение от окружающей обстановки.

Представители – ЛСД, псилоцибин, мескалин. Псилоцибин, мескалин – менее сильные наркотики, содержатся в галлюциногенных грибах, мексиканском кактусе. Клинические эффекты аналогичны эффекту ЛСД. Экстази (метилдиоксиметамфетамин) – прототипный «дизайнер» – препарат, для снижения аппетита и имеет как галлюциногенные, так и амфетаминоподобные свойства. Вызывает извращение восприятия, снижение внимания, нарушение аккомодации, полиопию (восприятие нескольких образов одного и того же предмета), дисмегалопсию, тяжёлую гипертензию, чрезмерное физическое напряжение и активность. В последнее время наблюдается рост злоупотребления галлюциногенами в виде «клубных», «легальных» наркотиков и экзотических курительных смесей. Возможно употребление галлюциногенов в виде диверсионных средств.

Клинические проявления ЛСД-интоксикации:

♦ время реакции 5 – 10 мин – неконтролируемый смех или плач, тахикардия, повышение АД, мидриаз, потливость, повышение температуры тела, тошнота, головокружение, тремор, слабость, нарушение координации;

♦ 10–20 мин – изменение настроения, нарушение мышления и поведения, эйфория, бред отношения, паника, суицидальные идеи, заблуждения, сенестезии (неясные границы между чувствами восприятия), дереализация, деперсонализация, искажённое чувство времени и пространства, зрительные галлюцинации, персеверации, нарушения сознания;

♦ 2–3 часа – хронические рецидивы галлюцинаций.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с шизофренией, депрессивными и тревожными расстройствами, употреблением других ПАВ. Лечение проводится преимущественно антипсихотиками и транквилизаторами. Необходимо спокойное, поддерживающее окружение.

Лечение синдрома зависимости

В терапии синдрома зависимости выделяют два этапа. Первый этап – интенсивная терапия острых состояний. Предусматривает устранение нарушений, вызванных хронической интоксикацией, лечение абстинентного синдрома, предупреждение развития различных осложнений, вызванных хроническим злоупотреблением ПАВ, подавление патологического влечения к ПАВ. Второй этап – этап противорецидивной терапии. Основные задачи – подавление синдрома патологического влечения к ПАВ и связанных с ним психопатологических (аффективных, поведенческих, идеаторных) нарушений; терапия соматоневрологических последствий хронической интоксикации ПАВ.

Принципы лечения любого абстинентного синдрома такие же, как и при всех неотложных состояниях. Схема лечения абстинентного синдрома зависит от его клинического варианта (детоксикационная терапия; назначение витаминов группы В, РР, С; комплексных метаболических ион-содержащих препаратов). Назначаются транквилизаторы и снотворные средства, ноотропы, антиконвульсанты, гепатотропные препараты. Для купирования вегетативных нарушений при опийном абстинентном синдроме используются агонисты альфа-2-адренорецепторов (клонидин 0,00045-0,0009 г/сут); альфа-адреноблокаторы (прораксан 0,09-0,135 г/сут); блокаторы опиатных рецепторов короткого действия (налоксон 0,4–0,8-1,2 до 1,8 мг/сут). Для купирования болевых ощущений используются трамадол, кеторолак, лорноксикам.

Противорецидивная терапия проводится в зависимости от психопатологической симптоматики: антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики. При синдроме зависимости от опиатов используется блокаторы опиатных рецепторов длительного действия (налтрексон 50 мг/сут). Восстановление функций внутренних органов требует курсового назначения гепатопротекторов, ноотропов, метаболических средств, витаминов. Используются аверсивные средства, блокаторы опиатных рецепторов (налтрексон) На втором этапе лечения важную роль приобретает психотерапия. Последующий реабилитационный процесс включает медикаментозную, психологическую и социальную помощь.

Рекомендованная литература

1. Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Психиатрическая помощь военнослужащим в Афганистане (1979–1989 гг.): Учебное пособие. – СПб.: ВМА, 1997. – 54 с.

2. Лексиконы психиатрии Всемирной организации здравоохранения. Лексикон психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов. Лексикон терминов, относящихся к алкоголю и другим психоактивным средствам. Лексикон кросс-культуральных терминов, относящихся к психическому здоровью. / Пер. с англ. – К.: Сфера, 2001. – 398 с.

3. Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями (ИДК). Составитель и редактор Дж. Э. Купер. / Пер. с англ. – К.: Сфера, 2000. – 464 с.

4. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. – СПб.: Лань, 1999. – 349 с.

Глава 12.О современных задачах военной психиатрии

Военная психиатрия является разделом военной медицины и психиатрии, изучающим особенности течения психических расстройств у военнослужащих в мирное и военное время, причины и условия их возникновения, методы лечения и профилактики, и разрабатывающим методы организации психиатрической помощи военнослужащим, а также критерии военно-врачебной экспертизы при их медицинском освидетельствовании (Шамрей В.К., Марченко А.А, 2009). Следовательно, различается военная психиатрия мирного и военного времени со своими специфическими целями и задачами. В отличие от гражданского здравоохранения, военная психиатрия должна отличаться гибкостью и мобильностью, позволяющей ей не только оказывать психиатрическую помощь в мирных условиях, но и иметь высокую мобилизационную готовность в случае военных конфликтов. Организация психиатрической помощи зависит от структуры вооруженных сил и военной доктрины государства.

Особенности медицинского обеспечения войск зависят от боевой обстановки, сложных и разнообразных условий, в которых протекает деятельность военно-медицинской службы, и от своеобразия военной патологии. Отсюда проистекает необходимость творческой переработки положений медицинской науки и практики здравоохранения применительно к условиям деятельности военно-медицинской службы, изыскания организационных форм медицинского обеспечения войск, а также методов профилактической и лечебной работы, в полной мере соответствующих принципам организационного строительства вооружённых сил.

По мере глобализации и технологической революции видоизменяются методы вооруженного противоборства, совершенствуются средства ведения войн, появляются новые ее формы. Военные специалисты утверждают, что революция в военном деле ведет уже в ближайшей перспективе к появлению нового поколения войн. Различая поколения войн на основе используемых вооружений и преследуемых политических целей, военные специалисты считают, что уже сегодня военная теория разрабатывает и исследует, а военная практика интенсивно проверяет концепции войн очередного, шестого поколения, в которых решающая роль будет отводиться уже не большому количеству сухопутных войск, не ядерному, а высокоточному обычному ударному и оборонительному оружию и оружию на новых физических принципах, а также информационному оружию (оружие нетрадиционного действия). Подчеркивается, что в новой военной доктрине США традиционная ядерная триада (МБР наземного базирования, стратегические бомбардировщики, баллистические ракеты на подводных лодках) сохранится в урезанном виде. На нее будет накладываться «малая стратегическая триада», состоящая из наступательной и оборонительной частей и инфраструктуры. В наступательной части, наряду с ядерными, значительная роль отводится неядерным силам. В инфраструктуре принципиально новую роль будут играть «информационные операции».

Современные условия ведения войны предъявляет особые условия к боеспособности личного состава и качеству его психического здоровья. Национальные особенности развития психиатрии предопределили многообразие представлений о содержании и организации военной психиатрии.

Как отмечает Б.К.М. Раас, существует три области применения психиатрии в военной системе Нидерландов. Первая – в связи с психиатрическими последствиями непосредственного участия в военных действиях. Вторая область – это участие психиатров в проблемах призывников, испытывающих психиатрические / психологические трудности при призыве на военную службу, несмотря на то, что призывные комиссии сочли их пригодными для службы в армии. В этот раздел деятельности психиатра также попадают психические проблемы профессиональных военнослужащих (например, алкоголизм). Третья область деятельности военного психиатра может заключаться в подготовке отчета о судебно-психиатрической экспертизе для военного трибунала в случае совершения военнослужащим (тяжелого), обычно насильственного или сексуального преступления.

В американской военной психиатрии используется прагматическая модель, обусловленная тщательным отбором военнослужащих для участия в специальных операциях (2004). При этом отсев новобранцев-контрактников составляет до 86 % при отменном состоянии здоровья и физической форме, причем медицинские причины отмечаются только в 10 % случаев. Доказано, что не существует ни одного психологического предиктора пригодности к военной службе. Когнитивные и личностные особенности взаимодействуют с другими факторами. Наилучшей проверкой новобранцев является боевая подготовка. Проведенные в армии США исследования позволили изменить организационную структуру служб психического здоровья с привлечением различных специалистов (социологов, психологов), а не только психиатров. Такой подход является более функциональным, прагматичным, но не способствует пониманию собственно психических расстройств, лежащих в основе нарушений адаптации у военнослужащих. Примером, подтверждающим этот вывод, является преобладание диагнозов – «реакция на стресс» и «посттравматического стрессового расстройства». В соответствии с концепцией «стресса» для предотвращения нарушений адаптации предлагается психопрофилактическая программа подготовки к стрессовым условиям (CIT). CIT – обучение слушателей уменьшению дисбаланса между требованиями ситуации и индивидуальными возможностями индивидуума. Использование программы CIT показало, что специалисты со средним специальным образование обучают более эффективно, чем специалисты с высшим или академическим образованием. Поэтому основная нагрузка по психопрофилактике в армии США лежит не на военных врачах, а на сержантах.

В отечественной военной психиатрии по-прежнему преобладает нозологический принцип классической психиатрии. Административно «удобным» остается поиск психиатрического диагноза с последующим увольнением проблемного военнослужащего из армии. Взаимодействие между военными психологами и медицинской службой налажено неудовлетворительно. Нет мониторинга за состоянием психического здоровья граждан призывного возраста. В таких условиях затруднен отбор волонтеров или призывников, годных по состоянию здоровья к военной службе. При формулировании задач современной военной психиатрии следует учитывать следующие факторы.

1. Фактор психиатрической эпидемиологии

Состояние психического здоровья населения в силу причин социального, экологического и генетического характера не улучшается. Это, прежде всего, касается пограничных психических расстройств. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что в первичном звене медико-санитарной помощи психические расстройства выявляются у 24 % всех пациентов (2001). При использовании критериев МКБ-10 выявлялись депрессии, тревожные расстройства и нарушения, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. При использовании критериев клинической психиатрии чаще всего в популяции выявляются неспецифические психические расстройства невротического уровня: тревожное напряжение, неврастения, субдепрессия, вегетативная дисфункция, нарушение системы «сон-бодрствование», личностно-типологические декомпенсации, психосоматические нарушения (Александровский Ю.А., 2007). Для военной психиатрии уровень психического здоровья населения имеет значение при отборе новобранцев. Психические расстройства «нозологического», клинического уровня отражены в Приказе по медицинскому освидетельствованию военнослужащих, тогда как психические расстройства субклинического уровня требуют высокой клинической квалификации и перспективного экспертного мышления для рекомендаций по воинской специализации. Опыт использования субклинической оценки психического состояния закрепился в военной психиатрии в таких понятиях, как «акцентуации характера или личности», «непатологическая дезадаптация», «патологическая дезадаптация» и др. (Семичов С.Б., 1986). Поэтому приоритетной задачей для военной психиатрии в аспекте психиатрической эпидемиологии является изучение клиники, диагностики (с использованием стандартизированного психометрического инструментария), динамики и экспертизы субклинических психических расстройств. Выделенная задача одобрена ВОЗ в формулировке «возможность диагностики латентной стадии изучаемого заболевания».

2. Фактор организации службы психического здоровья

Современные представления об организации психиатрической помощи строятся на основе эпидемиологических данных и партнерства в сфере психического здоровья. Как отмечается в многочисленных исследованиях, констатация психического расстройства психиатром нередко приводит к стигматизации и возрастанию доли проблем социально – психологического уровня над собственно биологическими. Более привлекательным является «нормоцентрическая» концепция психического здоровья в противовес «нозоцентрической» концепции. Нормоцентрическая концепция психического здоровья позволяет привлекать к психопрофилактической и терапевтической работе не только медицинский персонал, но и специалистов гуманитарных профессий. В аспекте военной психиатрии это привлечение военных психологов (воспитателей). Международный опыт показывает, что помимо психиатрической военно-медицинской службы следует создать в Вооруженных силах службу психического здоровья, в деятельности которой будут участвовать не только медицинские работники и военные психологи, но и младшие командиры (сержанты). Службу психического здоровья в ВС на данном этапе исторического и социально-экономического развития страны можно создать без значительных материальных затрат с использованием имеющейся штатно-организационной структуры. Задачей военной психиатрии является научно-методическая разработка организации службы психического здоровья на всех уровнях ВС с четкой регламентация навыков, знаний и умений.

3. Фактор военной доктрины и современного оружия

Фактор военной доктрины выходит за рамки собственно военной психиатрии и военной медицины в целом. Современная военная доктрина строится на применении сверхточного и высокотехнологичного оружия. Не исключаются и широкомасштабные войны с применением оружия массового поражения. Оба сценария требуют не только высокой степени готовности медицинской службы, но и значительной гибкости с использованием резервов гражданского здравоохранения. Военная доктрина Украины зависит от политических решений, которые определяются стремительно изменяющейся экономической и геополитической ситуацией. Некоторые тенденции уже сейчас прослеживаются в правительственных документах. Это переход армии на профессиональную контрактную основу, создание резерва будущего офицерского состава путем ранней подготовки подростков в военных лицеях и сержантов в военных колледжах, создание сил специальных операций, перевооружении армии современным высокотехнологичным оружием. Указанные тенденции позволяют сформулировать следующие задачи военной психиатрии: мониторинг за состоянием психического здоровья подростков, поступающих в военные лицеи, колледжи для подготовки сержанского состава и кандидатов в войска специального назначения. Остается актуальным выявление и изучение влияние высокотехнологичного оружия на психическое здоровье военнослужащих. В военной психиатрии выделяют средующие группы расстройств, обусловленные профессиональной вредностью: боевые стрессовые расстройства, психические расстройства при воздействии электромагнитных излучений, психические расстройства при воздействии вибрации, шума и инфразвука, психические нарушения при поражении отравляющими веществами, психические расстройства операторов гермообъектов.