Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

Рекомендованная литература

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2 Т./ Пер. с англ., Т.1. – К.: Сфера, 1997. – С. 117–159.

2. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. –576 с.

3. Кемпиньски А. Человек и невроз. Психопатология и психотерапия неврозов. – М.: Независимая ассоциация психологов-практиков,1997. – 281 с.

4. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу/Пер. с франц. – М.: Высш. шк., 1996. – 623 с.

5. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия – М.: «Экспертное бюро-М», 1997. – 496 с.

6. Социальная фобия. Карманный справочник. / Ред. С.А. Монтгомери. – Базель: ВПА – Ф. Хоффман – Ля Рош Лтд, 1995. – 52 с.

7. Справочное руководство по фобиям. / Коллектив экспертов по разработке поэтапного плана диагностики и терапии патологических состояний страха. /Пер. с нем. – Эмсдэттен, 1994. – 95 с.

8. Хорни К. Ваши внутренние конфликты. Конструктивная теория невроза. – СПб: Лань, 1997. – 240с.

Глава 8. Психические расстройства у военнослужащих (операторов гермообъектов) в условии психической депривации

Психические расстройства наблюдаются нередко у военнослужащих, находящихся по роду своей службы в гермообъектах. Это подземные сооружения, подводные лодки и космические корабли.

8.1 Психические расстройства у плавсостава подводных лодок

Рабочий цикл моряков подводников состоит из четырёх этапов: межпоходный период, этап предпоходной подготовки, автономное плавание и послепоходовый отдых.

Предпоходовый период в среднем составляет 40–50 суток и характеризуется следующими дезадаптирующими факторами: 1) высокая психоэмоциональная напряжённость боевой подготовки; 2) увеличение продолжительности рабочего дня; 3) сочетание высоких служебных нагрузок с бытовыми проблемами. Эти причины вызывают, как правило, астенические и тревожные расстройства. По данным исследований, перед уходом на боевую службу у 60–65 % офицеров-подводников выявляют признаки утомления, у 25–30 % – переутомления, у 9 % – невротические состояния.

Основные причины нервно-психического напряжения во время автономного плавания: 1) длительная изоляция от семьи; 2) постоянное пребывание в экстремальных условиях; 3) влияние ряда отрицательных факторов (гиподинамия, сенсорная депривация, шум, вибрация, электромагнитные излучения, неблагоприятные микроклиматические условия и т. д.); 4) нарушение привычного циркадного ритма; 5) психологическая несовместимость членов экипажа. Выделяют пять условных периодов автономного плавания.

I. «Начальный период» (до 7 сут): постепенная нивелировка проявлений предпоходового напряжения; склонность к повышенной сонливости.

II. «Адаптация» (до 2 нед.).

III. «Оптимального функционирования» – 15–40 сут: при удовлетворительном психоэмоциональном состоянии могут отмечаться кратковременные, ситуационно обусловленные психологические и невротические реакции, признаки «сенсорного голода», ностальгия, раздражительность, общесоматические жалобы.

IV. Период «психического напряжения» (40–60 сут): нарастают вялость, апатия; повышена истощаемость, рассеянность, сонливость; повышена конфликтность; формируются сверхценные идеи отношения; склонность к дисфорическим реакциям; снижается активное внимание, интерес к окружающему; притупляется чувство ответственности.

V. «Завершающий» период – период «эмоционального оживления» перед возвращением на базу: общая астения; повышенное настроение; гиперактивность; диссомнические расстройства; легковестность в суждениях и в выполнении служебных обязанностей, эйфория.

В послепоходовом периоде после кратковременного «периода эйфории» на первый план выступают астенические и невротические жалобы, психосоматические и диссомнические расстройства. Нередко встречается парциальные деперсонализационно-дереализационные расстройства сознания – искажённая оценка времени, ощущение отчуждения прошлых и текущих событий. При отсутствии адекватного отдыха возможно невротическое развитие личности.

Исследования И.А. Жильцовой показали, что процесс реадаптации моряков к обычным береговым условиям проходит через фазы напряжения, совместимость мужа и жены восстанавливалась через 25–35 дней отдыха. Для полной же реадаптации к береговым условиям требуется более двух месяцев.

8.2 Психические расстройства у космонавтов

Условия космического полёта представляют собой сильный стресс. В предполётный период и в начале полёта нередко отмечаются психосенсорные расстройства и нарушения восприятия в виде кратковреенных иллюзорных искажений при оценке времени и пространства, пололожения тела, обусловленные адаптацией к условиям невесомости. Условия невесомости могут сопровождаться беспокойством или эйфорией. Наряду с этими нарушениями отмечаются феномены психического отчуждения, а также чувство психической беспомощности – неприятное, трудно характеризуемое, незнакомое ранее ощущение неестественности и беспомощности. В отдельных случаях на фоне крайней выраженности пространственной дезориентации и иллюзий возникает панический приступ с доминирующим аффектом страха, резким психомоторным возбуждением, утратой контакта с окружающими и полной дезориентацией в пространстве. В развитии психических расстройств, связанных с невесомостью, выделяют следующие фазы.

♦ Первая фаза: диссоциация деятельности анализаторов сопровождается незначительными и быстро проходящими пространственными иллюзиями.

♦ Вторая фаза проявляется психосенсорными расстройствами с дезориентацией в пространстве и нарушением схемы тела, но с правильной интерпретацией своих ощущений.

♦ Третья фаза включает психосенсорные расстройства с искажённым восприятием окружающей обстановки и бредовой интерпретацией.

Как показало изучение функционирования операторов в условиях длительной изоляции, у здорового человека часто возникают обманы чувств: иллюзии, связанные с неправильным распознаванием раздражителей; развитие «чувства присутствия постороннего человека»; субъективно реализованные сновидения; эйдетические представления, сверхценные идеи. Другая форма типичных психических состояний – психическое истощение (астения). Устойчивость к депривационному стрессу зависит от типа личности и тренированности человека. Послеполётное состояние может характеризоваться ситуационной эйфорией с переоценкой собственных физических возможностей или апатией. Как правило, эти изменения отмечаются в первые дни послеполётного периода. В отдельных случаях наблюдаются лабильность настроения с заострением эгоцентрических тенденций, ослабленной критичностью к себе, доминированием аффективной логики и мотивации поведения.

Таким образом, психические расстройства у космонавтов и других «операторов» в условиях экстремальной психической депривации можно рассматривать динамически в следующих аспектах: монотонность, рассогласование ритма сна и бодрстования (циркадные ритмы), изменение восприятия пространственной структуры, ограничение информации, одиночество, групповая изоляция, угроза для жизни.

8.3 Новые виды оружия – «внутренний голос»

Любой из видов «несмертельного оружия» оказывает на солдата в первую очередь психологическое воздействие. Суть его – сломить волю к сопротивлению и управлять солдатами противника. Один из самых эффективных видов оружия, у которого большое будущее – инфразвуковое оружие. Как известно, человеческое ухо инфразвук не слышит, однако воспринимает его. То есть вполне может принимать приказы, которые как бы собой рождаются в мозгу. Это можно расценивать как «внутренний голос» или «голос свыше». Инфразвук замечателен тем, что слабо рассеивается в атмосфере и способен доносить «голос» на значительное расстояние. Сегодня специалисты уже научились сочетать оптическое и акустическое оружие – образ (с помощью лазерных установок) и голос. Компилировать голос известного человека, любого политического лидера с помощью специальных модуляторов также технически осуществимо.

Таким образов, современные условия военной службы, как в мирное, так и в военное время предяъявляют высокие требования к военнослужащим и требуют дальнейшего изучения возможных психических расстройств.

Рекомендованная литература

1. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. – М.: Медицина, 1991. – 115 с.

2. Космическая академия/ Г.Т. Береговой, В.Н. Григоренко, Р.Б. Богдашевский, И.Н. Почкаев. – М., 1987. – 203 с.

3. Курпатов В.И. Профилактика, лечение и реабилитация психогенно обусловленных расстройств у плавсостава Военно-морского флота: Дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1994. – 441 с.

4. Лебедев В.И. Личность в экстремальных условиях. – М.: Изд. политической л-ры, 1989. – 304 с.

5. Интернет ресурсы 2010 г.

Глава 9 Боевая психическая травма и её последствия

Боевая психическая травма (БПТ) в современных локальных войнах наблюдается у 25 % комбатантов. У раненых частота психических расстройств достигает 54 % (Нечипоренко В.В, Литвинцев С.В., Снедков Е.Д., 1997). Актуальность изучения боевой психической травмы возрастает в силу социальной значимости ее последствий.

Одно из самых ранних клинических описаний последствий БПТ было дано Hammond на основании наблюдений за участниками гражданской войны в Америке. Им описывались такие симптомы, как боль за грудиной, прерывистое дыхание, потливость, желудочно-кишечные дисфункции. Термин «военный невроз» был введен C. Barrois & D. Honingmann (1907) по материалам русско-японской войны. Отдаленные последствия военного времени изучались также отечественными психиатрами – П.Б. Ганнушкиным, В.М. Бехтеревым, В.П. Осиповым, которые описывали психическую патологию у участников боевых действий.

В отечественной психиатрии расстройства, связанные с БПТ, относили к психогенным заболеваниям – реактивным психозам. Ф.И. Иванов (1974) выделял две формы острой БПТ:

♦ аффектогенный ступор;

♦ фугиформную реакцию.

Для аффектогенного ступора характерно состояние резкой двигательной заторможенности, вплоть до полной обездвиженности. Пострадавшие неподвижны, безучастны к происходящему, безмолвны. Ступор обычно длится от нескольких часов до трех недель, после выхода из ступора наблюдается тяжелая астения.

Для фугиформной реакции характерно аффективно суженное сознание и двигательное возбуждение. Длительность болезненного состояния 15–20 минут с выходом через вялость, сонливость (сон), амнезию.

Во время Великой Отечественной войны значительно чаще встречались затяжные реактивные психозы в следующих клинических формах:

♥ психогенное сумеречное помрачение сознания;

♥ реактивная депрессия;

♥ псевдодеменция, Ганзеровский синдром, пуэрилизм;

♥ психогенные параноиды.

Описаны также затяжные реактивные психозы, которые по своей клинической картине не отличаются от психозов, наблюдавшихся в судебно-психиатрической клинике.

Большое количество исследований БПТ было проведено у участников боевых действий во Вьетнаме, выделен так называемый «поствьетнамский синдром».

Отечественные исследователи обратили свое внимание на БПТ и ее последствия после войны в Афганистане, и во время локальных войн, и межэтнических конфликтов 90-х годов. Использование на Украине международной классификации болезней (МКБ-10) легализует многие клинические понятия, связанные с БПТ и ее последствиями. Это связано не только с новыми представлениями о психической травме, как, например, «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР), но и с патоморфозом психогений. Реактивные военные психозы в наше время встречаются значительно реже, но чаще наблюдаются непсихотические формы психических психогенных расстройств.

Этиология БПТ

Характерным этиологическим фактором военного стресса и травматического невроза (БПТ) является внешняя агрессия, направленная на пострадавшего. При этом учитывается следующее:

♥ внешняя агрессия характеризуется угрозой смерти, риском физического уничтожения;

♥ эмоциональная травма значительна, когда самосознание солдата и внешняя реальность не находят места в его познавательных формах.

Большое значение в устойчивости к БПТ уделяется также личностным качествам, экзистенциальным концепциям, физиологическому состоянию комбатанта и моральной ситуации. Моральный фактор подразумевает общую подготовленность солдата к сражению, убежденность в правоте дела, веру в силу своей армии и талант командиров. Отрицательное значение, предрасполагающее к развитию БПТ, имеет потеря доверия к командирам, чувство вины перед погибшими и за содеянное, физическая усталость, нарушение стереотипов сна и приемов пищи, социальное неодобрение войны, разрушение представлений о мире и своем месте в нем.

Таким образом, основными этиологическими факторами в развитии БПТ являются длительность психотравмирующего воздействия, степень вовлеченности в психотравмирующее событие и личностные особенности комбатанта.

9.1 Клиника и диагностика БПТ

Боевая психическая травма в соответствии с МКБ-10 делится:

♥ острую реакцию на стресс (F43.0);

♥ посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1);

♥ хроническое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0).

Острая реакция на стресс

Острая реакция на стресс – транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Симптомы острой реакции на стресс обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся клиническую картину, включая начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособностью адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. В дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность или отгороженность. При выходе из стрессовой обстановки симптомы начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму на третьи сутки.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР или ПСР)

МКБ-10 рекомендует следующие диагностические критерии ПТСР: ПТСР возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые, в принципе, могут вызвать общий дисстресс у любого человека. Предиспонирующие факторы – личностные черты или предшествующие невротические состояния могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его развития. Типичные клинические признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно комбатант боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают острые драматические вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданные воспоминания о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. Кроме того, нередки тревога, депрессия, суицидальные мысли. Вторично имеет место стремление к избыточному употреблению алкоголя и наркотиков. Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев. Течение волнообразное. Исход – выздоровление или хроническое изменение личности (F62.0).

Американская классификация DSM-IV использует четыре критерия посттравматического стрессового расстройства:

♥ распознаваемый стрессор (травмирующее переживание);

♥ наличие повторного переживания травмы (военные ночные кошмары);

♥ снижение ответственности и активности в повседневной жизни (потеря интереса к активной жизненной позиции, социальная апатия, «аффект зажатости»);

♥ любые два из следующего перечня симптомов, не наблюдавшихся перед травмой: чувство вины выжившего, трудность концентрации внимания, тревожность, повышенная агрессивность, гиперакузия, психотические проявления.

Течение болезни хроническое, если переживаемые симптомы наблюдаются более 6 месяцев.

Исследования J.O. Brend & E.R. Parsons (1985) выявили на материале изучения ветеранов Вьетнамской войны два наиболее специфических симптома: склонность к насилию и психопатоподобные проявления. D.E. Braun (1970) с достоверностью обнаружил у воевавших ветеранов такие симптомы, как агрессивные тенденции и суициды, ночные кошмары и навязчивые воспоминания о военных событиях. Некоторые авторы к симптомам посттравматических стрессовых реакций относят также: рекуррентные мысли о войне; вспышки ярких воспоминаний; частое звучание в воспоминаниях психотравмирующих событий; внезапное чувство возврата в психотравмирующую ситуацию. Для диагностики ПТСР необходимо наличие у пациента воспоминаний тормозящего характера, потеря им интереса к деятельности и жизни, а также чувство отчуждения от общества. ПТСР необходимо дифференцировать от других форм психической патологии: алкоголизма, наркомании, депрессии, тревожных состояний и т. п.

Отдаленные последствия БПТ следует квалифицировать по МКБ-10 как:

F62.0 Хронические изменения личности после переживания катастрофы.

Изменения личности должно быть хроническим и проявляться ригидными и дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Для установления диагноза необходимо наличие следующих признаков:

♥ враждебное или недоверчивое отношение к миру;

♥ социальная отгороженность;

♥ ощущение опустошенности и безнадежности;

♥ хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования «на грани»;

♥ отчужденность.

Многими авторами подчеркивается разрушительное влияние военного опыта на целостное и прочное самосознание и структуру личности. Blank (1982) связывал проблему реабилитации ветеранов с четырьмя категориями клинических проявлений: первичные психологические симптомы; общие изменения в направлении жизни; переживание своей значимости и пережитое глубокое потрясение представлений о себе и человечестве.

Теория стрессового расстройства, которую разработал M. Horowitz (1982), явилась теоретической основой последующих исследований. По мнению автора, после таких событий как война, душа человека пытается воспроизвести и осмыслить происшедшее, то есть понять собственные переживания. Пока индивидуум в состоянии понять переживания, происходит две психологических реакции: реакция избегания стрессов и навязчивая реакция воспоминаний о психотравмирующих событиях. Таким образом, большинство ветеранов испытывают смешанные эмоции, которые и разрушают целостность личности.

Боевая психическая травма, включающая острую реакцию на стресс, ПТСР и хронические изменения личности после переживания катастрофы, является следствием такого психотравмирующего события, как война, которое находится за пределами обычного диапазона человеческих переживаний. Диагностические критерии БПТ в настоящее время изучаются и уточняются. Реактивные психозы, описанные старыми авторами на опыте прежних войн, встречаются редко и хорошо известны. Поэтому наше внимание было уделено новым клиническим концепциям БПТ. Применение диагностических критериев МКБ-10 может быть достаточным и эффективным инструментом для унификации и учета этого вида психической патологии.

9.2 Лечение боевой психической травмы и ее последствий

Фармакотерапия

Острая реакция на стресс требует немедленного медикаментозного купирования, поскольку болезненное состояние комбатанта может передаваться окружающим в виде паники. Немедленно начатое лечение предотвращает развитие ПТСР.

Большинство авторов сходятся на том мнении, что оптимальными для лечения являются препараты бензодиазепинового ряда. Эти соединения (диазепам, оксазепам, флуразепам и др.) обладают небольшой токсичностью и не вызывают выраженной зависимости. Бензодиазепины, действуя на лимбическую систему, в терапевтических дозировках не влияют на кортикальные функции. В тех случаях, когда тревога и психофизиологические стрессовые расстройства проявляются преимущественно вегетативной симптоматикой, целесообразно использовать бета-адреноблокаторы (пропранолол/индерал /анаприлин).

При ПТСР с тревожно-депрессивной симптоматикой целесообразно назначать альпрозалам (ксанакс), являющийся анксиолитиком с антидепрессивным эффектом или антидепрессанты-седатики (амитриптилин, доксепин, миансерин, тримипрамин и др.). Имипрамином, хотя он и относится к антидепрессантам-стимуляторам, также успешно лечатся приступы паники. При назначении антидепрессантов следует учесть не только спектр фармакологической активности, но и быстроту достижения эффекта. По быстроте наступления эффекта выделяются альпрозолам, миансерин, флувоксамин и флуоксетин, мапротилин, а затем все другие препараты. Антидепрессанты эффективны также при ночных кошмарах и навязчивых воспоминаниях. Однако следует помнить о возможности усиления латентной психотической симптоматики при их применении.

Из группы антипсихотиков препаратом выбора является тиоридазин (меллерил) в малых и средних дозах, а также небольшие дозы рисполепта.

Препараты с седативным и снотворным действием барбитурового ряда противопоказаны из-за возможности привыкания. Осторожность следует соблюдать и в отношении бензодиазепинов – длительность лечения ограничивается острой фазой. В последующем предпочтительны антидепрессанты избирательного действия (СИОЗС и комбинированного действия).

Психотерапия

Из методов психотерапии БПТ наиболее часто используется кризис-интервенция с последующей поддержкой, разъясняющей суть расстройства и адаптацию к психотравме.

Психотерапия ПТСР включает в себя индивидуальную психотерапию, лечение в группе, супружескую и семейную психотерапию.

Для правильного психотерапевтического подхода необходимо различать интра – и интерпсихические аспекты БПТ и ее последствий. Первоначально большее значение придавалось индивидуальной психотерапии, но ПТСР в значительной степени затрагивает сферу межличностных отношений. Поэтому в настоящее время акцент ставится на межперсональных взаимоотношениях.

А. Индивидуальная психотерапия

Изучение ветеранов войн американскими исследователями позволило выявить и рекомендовать для использования в военной психиатрии три классических принципа лечения острой реакции на военный стресс:

♥ безотлагательность;

♥ приближенность;

♥ надежда.

Безотлагательность предполагает раннюю диагностику и лечение. Приближенность подразумевает терапию вблизи от поля боя. Надежда подразумевает поддержку военнослужащего в его стремлении вернуться в свое подразделение.

При хроническом течении ПТСР рекомендуется такая методика когнитивно-поведенческой терапии, как систематическая десенсибилизация и торможение мышления для рекуррентных травмирующих воспоминаний. Однако когнитивно-поведенческая терапия не разрешает внутренних конфликтов комбатанта. Прежде всего, для использования механизмов ответственности за себя в терапевтическом процессе, необходимо помочь пациенту точно осознать природу его проблемы. Для решения этой задачи рекомендуется так называемый подход психотерапевтического обучения, включающий в себя следующие основные компоненты:

♥ коррекцию наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции;

♥ представление пациенту информации об общей природе стрессовой реакции;

♥ фокусировка на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания;

♥ приведение пациента к самостоятельному осознанию проявлений стрессовой реакции и характерных симптомов ПТСР;

♥ сообщение клиницистом пациенту о той активной роли, которую последний играет в терапии чрезмерного стресса.

Метод разработан G.S. Everly (1980) и другими авторами.

Б. Колодзин предлагает следующий подход при проведении индивидуальной психотерапии ПТСР:

♥ разъяснение симптоматики;

♥ использование принципа позитивной психотерапии – исцеление состоит в том, чтобы примириться с самим собой и жить согласно своей индивидуальности;

♥ осознать то, что страх составляет неотъемлемую часть нашей жизни;

♥ учиться обретать внутреннее равновесие;

♥ общаться так, чтобы тебя понимали;

♥ уделять внимание здоровому стилю жизни;

♥ анализировать симптоматику;

♥ строить свою жизнь сообразно своему опыту;

♥ помнить о том, что нельзя вернуться в прошлое и изменить его, но прошлое можно учесть в настоящем поведении;

♥ добиваться внутреннего равновесия, опираясь на духовные традиции.

Положительный опыт лечения эмоциональных травм имеется в отношении такого метода, как десенсибилизация и проработка травмирующих переживаний с помощью движений глаз Ф. Шапиро (1987).

Б. Групповая психотерапия

Комбатанты, перенесшие БПТ, испытывают затруднения в межличностных отношениях. Поэтому целью групповой терапии у них является преодоление дезадаптированности и обособленности от внешнего мира.

Д. Майерс (1997) предлагает использовать три принципа социальной психологии, которые можно успешно применять при групповой психотерапии:

♥ изменения во внешнем поведении могут привести к внутренним изменениям;

♥ деструктивный круг негативных атрибуций и поведения можно разорвать с помощью обучения более совершенным поведенческим навыкам, с помощью позитивного опыта, который изменяет восприятие самого себя, и изменения моделей негативного мышления;

♥ улучшение после лечения сохраняется дольше, если люди приписывают его внутренним факторам, находящимся под их постоянным контролем, а не самой лечебной программе.

Групповая терапия БПТ позволяет эффективно разрешать следующие проблемы комбатантов:

♥ возвращение собственной индивидуальности;

♥ устранение симптоматики: тревоги, депрессии, соматизации, и коррекция неэффективной стратегии борьбы со стрессом;

♥ достижение инсайта в эмоциональной сфере, связанной с неосознаваемым чувством гнева, неспособностью адекватно выражать свои эмоции и контролировать их;

♥ устранение дезадаптивного стиля межличностных отношений: отсутствие доверия, чрезмерной безапелляционности и демонстративности.

Терапевтические группы делятся на три типа:

♥ психотерапия в группе;

♥ психотерапия группы;

♥ психотерапия посредством группы.

Психотерапия в группе подразумевает такие отношения, когда группа играет роль фона, в котором протекает индивидуальная терапия пациента.

Психотерапия группы – это лечение группы пациентов с однородными проблемами. Комбатанты обычно занимаются в группе, поэтому терапия группы целесообразна только на начальных этапах лечения БПТ.

Психотерапия посредством группы наиболее адекватна для лечения БПТ, поскольку моделирует реальные взаимоотношения в микросоциуме. Во время проведения терапии используется принцип «здесь и теперь», а одним из основных элементов такой группы является интеракция.

Yalom (1975) выделяет десять лечебных факторов, характерных для большинства групп:

♥ сплоченность;

♥ внушение надежды;

♥ обобщение;

♥ альтруизм;

♥ представление информации;

♥ множественный перенос;

♥ межличностное обучение;

♥ развитие межличностных умений;

♥ имитирующее поведение;

♥ катарсис.

Достижение терапевтического эффекта в группах для лечения БПТ может достигаться различными путями. При современном состоянии наших знаний мы можем с большой долей вероятности предположить, что лишь определенные компоненты групповой терапии имеют значимость.

В. Супружеская и семейная психотерапия

Супружеская терапия. Война нередко сопровождается насилием над женщинами. Поэтому участники боевых действий испытывают в последующем трудности в гетеросексуальных супружеских отношениях. Различают случаи, когда супруги были женаты до участия одного из них в войне, и случаи, когда брак был заключен уже после возвращения из театра военных действий.

В отношении первых случаев задача семейной терапии состоит в том, чтобы помочь супругам приспособиться к реальным изменениям, связанным с разлукой и трансформацией личности одного из них. Во втором случае нередка «взаимозависимая патология», когда симптомы, связанные со стрессом, являются частью супружеского контакта. При улучшении состояния мужа у жены могут появиться симптомы депрессии, связанные с утратой роли помощника (явления созависимости).

При осуществлении супружеской терапии следует учитывать пять основных типов взаимоотношений, существующих между партнерами: физические, эмоциональные, социальные, интеллектуальные и духовные, а также фазу брака (первая: охватывает первые 5 лет; вторая: до совершеннолетия детей; третья: исходный уровень брака вдвоем). У участников боевых действий наибольшие трудности возникают в 1-ой фазе брака. Терапевт должен выделить ведущие проблемы и направить усилия, прежде всего на их решение. Нарушения в сексуальной сфере, связанные с насилием в период войны, требуют комплекса сексологической помощи, направленной на персонификацию интимных отношений.

Семейная терапия охватывает весь спектр проблем, связанных с взаимоотношениями с сибсами, родителями и детьми комбатанта. Молодые люди 18 лет, столкнувшиеся с драмами войны, разрушают в себе романтические представления о своем будущем. У комбатанта пересматривается весь жизненный сценарий, намеченный в родительской семье, поэтому их новые взгляды и постоянное возвращение к теме войны или избегание военной тематики непонятны семье. Амбивалентность комбатанта, перенесшего БПТ, становится источником постоянного межличностного конфликта и отчуждения от семьи. Усилия психотерапевта могут быть направлены на воссоздание нового позитивного «жизненного сценария» с учетом позитивной оценки боевого опыта.

Таким образом, при лечении БПТ и ее последствий предлагается многоуровневый подход. Адекватным является выделение биологического, психотерапевтического и социотерапевтического компонентов терапии.

Важным представляется превентивная профилактика БПТ, которая должна включать следующие этапы:

♥ психофизиологический отбор в войсках при формировании подразделений для участия в боевых действиях;

♥ повышение биологической выносливости к стрессу путем создания программы физической подготовки и повышающей адаптивность диеты;

♥ применение адаптогенов в период боевых действий и купирование БПТ с помощью психофармакологических средств, психотерапии и натуропатии;

♥ выработка адекватных форм поведения в стрессовой ситуации и изменение отношения к стрессу путем психологической подготовки;