Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

♥ модификация поведенческого стереотипа;

♥ трансформация личности комбатанта с целью уменьшения уязвимости к стрессу.

Важность проблемы БПТ для обороноспособности страны и гражданского общества диктует необходимость углубления научных изысканий в этой области, а также междисциплинарного сотрудничества военно-медицинской службы и военных психологов со службами здравоохранения и социально-психологической помощи.

1. Введение в психотерапию. / Под ред. Сиднея Блоха. – Амстердам – Киев: «Сфера», 1997. – 280 с.

2. Иванов Ф.И. Реактивные психозы в военное время. – Л.: Медицина, 1970.-168 с.

3. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. / Пер с англ. – К.: «Шанс», 1992. – 96 с.

4. Краснянский А.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у участников военных конфликтов (Обзор литературы). // «Синапс», 1993. – №. 3. – С. 14–34.

5. Майерс Д. Социальная психология. / Перев. с англ. – СП б.: «Питер», 1996.– 684 с.

6. МКБ-10 Классификация психических и поведенческих расстройств. – ВОЗ – Россия, СПб.: «АДИС», 1994. – 304 с.

7. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. – М.:Медгиз,1949.– Т.26. – С. 15–100.

8. Очерки военной психиатрии. – М.,1952.

9. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика. / Пер. с англ. / 2-е изд. – М.: Прогресс, 1993. – 268 с.

10. Сыропятов О.Г. Психотерапия: первичная специализация – теория и практика: учеб. пособие / О.Г. Сыропятов, Н.А. Дзеружинская. – К.: Наук. світ, 2010. – 316 с.

Глава 10 Психогенные психические расстройства у пострадавших в очагах стихийных бедствий и катастроф

Психогенные психические расстройства, возникающие у пострадавших в очагах стихийных бедствий и катастроф, имеют важные социальные последствия. Во время катастроф большие массы людей испытывают не только воздействие прямых поражающих факторов, но и воздействия превходящих социальных последствий. В результате катастроф у большой массы населения формируется хроническое стрессовое состояние, оказывающее влияние не только на психическое, но и на соматическое здоровье в соответствии с концепцией психосоматической медицины.

Под катастрофой понимаются такие события, которые приводят к разрушениям и смерти, ранениям и страданиям большого количества людей. Всемирная организация здравоохранения определяет катастрофу (стихийное бедствие) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью.

В современных исследованиях представлены две гипотезы предсказания развития психических расстройств у пострадавших в очагах стихийных бедствий и катастроф.

Согласно первой, экстремальные и дезадаптивные реакции во время катастрофы могут быть в значительной степени предсказаны наличием у пострадавших определенных личностных черт, то есть реакции людей лишь отражают их обычный способ реагирования. Тревожные личности реагируют тревогой и паникой, гипотимические – депрессией, театральные – конверсионными формами реагирования.

Вторая гипотеза основана на том, что наибольшую прогностическую ценность представляют демографические и групповые факторы социального стресса в сочетании с субъективно переживаемым хроническим стрессом (Андерсен Б., Старк Ф.-М., Гросс Я., 1995).

Опыт оказания психиатрической помощи в очагах стихийных бедствий и катастроф свидетельствует о необходимости использовать многофакторный подход, учитывающий следующие составляющие:

♥ состояние психического и физического здоровья населения в очаге катастрофы;

♥ непосредственное воздействие катастрофы;

♥ экологические и социальные последствия, вызванные катастрофой;

♥ влияние мероприятий, предпринимаемых для преодоления последствий катастрофы.

Выделяются три группы катастроф.

♥ Стихийные бедствия, возникающие в результате стихий природы – землетрясения, извержения вулканов, сели, оползни, лавины, наводнения, ураганы, смерчи, пожары, засуха.

♥ Техногенные катастрофы – аварии на промышленных предприятиях, атомных электростанциях, разрывы нефте– и газопроводов, транспортные аварии.

♥ Социальные катаклизмы – войны, этнические и религиозные конфликты.

При каждом виде катастроф отмечается своя специфическая патология, сочетающаяся с ухудшением санитарно-эпидемиологической обстановки и необходимого жизнеобеспечения. В условиях войны психогенное воздействие усиливается природными и техногенными катастрофами.

♥ Одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей.

♥ Клиническая картина психических расстройств лишена индивидуальности и сводится к ограниченному числу достаточно типичных проявлений.

♥ Выживание в условиях катастрофы вынуждает людей продолжать активную борьбу, несмотря на имеющиеся психические расстройства.

К предиспозиционным факторам развития психогенных расстройств в условиях катастрофы можно отнести следующие:

♥ факторы обстановки;

♥ острота и сила воздействия психогенного фактора;

♥ смысловое содержание психотравмы для личности;

♥ конституциональные особенности личности.

Клиника психогенных расстройств при катастрофах

Психогенные расстройства при катастрофах не носят специфического характера. Организм человека отвечает универсальной реакцией на стресс. Основной чертой психологического стресса у человека является восприятие угрозы, которое проявляется тревогой. Тревога выступает как основное расстройство или как составляющая сложных психопатологических проявлений. Психопатологически различают тревогу и страх. Согласно критериям К. Ясперса, тревога ощущается вне связи с каким-либо стимулом, в то время, как страх предметен. Обычно тревога соотносится с угрозой целостности личности, а страх с угрозой физического существования.

При психогенных расстройствах выделяют тревожный ряд, приводящий к психической дезадаптации (Березин Ф.Б., 1971).

♥ Ощущение внутренней напряженности и психического дискомфорта, которое при адаптивном поведении приводит к мобилизации организма и интенсификации активности.

♥ Гиперстезические реакции, проявляющиеся в том, что ранее нейтральные стимулы приобретают значимость. Это состояние может проявляться как повышенная раздражительность.

♥ Собственно тревога – ощущение неопределенной угрозы с чувством неясной опасности. Характерный признак тревоги – недифференцированность угрозы и непредсказуемость времени ее появления.

♥ Страх – смещение тревоги к конкретным предметам. Ощущение связи угрозы с конкретной ситуацией.

♥ Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы – формирование у субъекта представления о невозможности избежать смерти. Страх сменяется ужасом перед неминуемой и близкой гибелью.

♥ Паника с невозможностью целенаправленной деятельности.

♥ Ступор с обездвиженностью.

Клинические наблюдения в экстремальных ситуациях позволили выделить три периода развития ситуации. В первом (остром) периоде воздействия экстремальных факторов, ситуация угрозы жизни и здоровью, затрагивая витальность, приводит к развитию неспецифических, внеличностных реакций страха и паники. В адаптированных случаях, несмотря на тревогу, подавленность, страх и беспокойство за себя и своих близких, сохраняется способность противостоять опасности с критической оценкой своего состояния. Патологические стрессовые реакции своими отличительными признаками имеют утрату контроля за своим эмоциональным состоянием, затруднения целенаправленной деятельности и коммуникации. В первом периоде могут развиваться психотические формы острой реакции на стресс.

Аффективно-шоковые реакции, возникающие сразу вслед за угрозой жизни, длятся от 10 мин до суток. Различают следующие формы аффективно-шоковых реакций: а) гипокинетическую форму с двигательной заторможенностью, оцепенением, мутизмом, безучастностью либо страхом – это глубокое помрачение сознания; б) гиперкинетическую форму с психомоторным возбуждением, речевой спутанностью и помрачением сознания.

Диссоциативные (истерические) расстройства, протекающие с нарушением сознания, демонстративностью, заламыванием рук и театральностью. Возможны диссоциативный галлюциноз, псевдодеменция и пуэрилизм.

Паника – вид аффективно-шоковых расстройств, разыгрывающихся у нескольких пострадавших одновременно. Паника дезорганизует людей и мешает им преодолеть ситуацию. Личный опыт и подготовленность к активным действиям в критических ситуациях предотвращает развитие паники.

Во втором периоде (во время спасательных работ) психогенные реакции обусловлены осознанием катастрофы и тяжести ситуации. Личностные качества играют здесь модифицирующую роль. В одних случаях наблюдается усиление на короткий период времени активности с эйфорией и некритичностью, сменяющейся вяло апатическим состоянием с идеаторной заторможенностью, подавленностью, обездвиженностью, в других – болтливостью и экспансивностью поведения, приводящих к дезорганизации деятельности. Непсихотические расстройства во втором периоде характеризуются кратковременными депрессией, тревогой, страхом, беспокойством.

В третьем периоде (после эвакуации) у пострадавших наблюдаются глубокая когнитивная и эмоциональная переработка психотравмирующей ситуации. У пострадавших развиваются невротические, психосоматические и личностные расстройства, связанные с пережитой катастрофой.

Выделяют следующие механизмы интрапсихической проработки психической травмы:

♥ репрессия – вытеснение из сознания психотравмирующего переживания;

♥ гиперкомпенсация – замена неприемлемой для сознания тенденции на противоположную;

♥ проекция – перенесение собственных неприемлемых переживаний на окружающих;

♥ рационализация – стремление логически обосновать содержание психотравмы;

♥ компенсация – активность, направленная на восполнение потерь;

♥ идентификация – удовлетворение своих побуждений за счет идентификации себя с более успешными субъектами;

♥ фантазирование – замещение утраченной реальности грезами;

♥ снижение уровня побуждений и обесценивание исходной потребности.

Клиническое использование тех или иных механизмов защиты выражается в смене симптоматики у пациента. Ю.Л. Нуллер (1981) описывает состояния, когда гиперкомпенсация тревоги проявлялась в депрессивной симптоматике, а соматоформные симптомы свидетельствуют о социализации диссоциативных (конверсионных) расстройств.

По мере течения времени после острой психотравмы клинически изолированные симптомы складываются в четко очерченные симптомокомплексы:

♥ астенический – сквозной синдром;

♥ фобические расстройства, отражающие психогенную ситуацию;

♥ ПТСР с характерной симптоматикой;

♥ соматоформные расстройства;

♥ ларвированные депрессии с цефалгиями, анорексией, нарушениями сердечного ритма;

♥ синдром вегетативной дисфункции с гипергидрозом, головными болями, желудочно-кишечными расстройствами, артериальной гипертензией, расстройствами сна;

♥ личностные расстройства после пережитой катастрофы.

Ведущим подходом при диагностике психогенных расстройств у пострадавших от катастрофы является клинико-психопатологический, позволяющий провести сортировку пострадавших и целенаправленно оказывать им специализированную психиатрическую помощь.

Организация медико-психологической помощи зависит от масштаба катастрофы и сохранения системы здравоохранения в очаге. Для оказания экстренной психиатрической помощи привлекаются силы и средства органов здравоохранения.

При стихийных бедствиях и катастрофах, охватывающих значительные территории и сопровождающиеся большими санитарными потерями, как правило, местные органы здравоохранения дезорганизованы, вследствие чего возникает необходимость привлечения медицинских сил и средств всей страны, в том числе и медицинской службы Вооруженных Сил. Сочетанный характер патологии в очаге требует от врачей умения оказывать помощь при сочетанной патологии.

Общемедицинская и психиатрическая помощь первого этапа должна быть направлена на выявление и изоляцию лиц с психомоторным возбуждением для предотвращения развития паники. На всем протяжении спасательных и эвакуационных работ психиатрическая помощь тесно связана с общемедицинской помощью. Однако в связи с ограниченностью ресурсов, психиатрическая помощь оказывается не стационарными структурами, а подвижными психолого-психиатрическими группами (бригадами). Обычно это 1–2 психиатра, психолог, владеющий психотерапевтическими методиками, и дипломированные психиатрические медицинские сестры. При большом количестве пострадавших и при наличии возможностей в очаге организуется эвакуационное психиатрическое отделение с возможностью изоляции в нем возбужденных больных.

Во время сортировки пострадавших с острой психической травмой главными являются следующие критерии:

♥ психотический или непсихотический уровень расстройств;

♥ сознание у пострадавшего нарушено или не нарушено;

♥ двигательное возбуждение или ступор;

♥ состояние эмоциональной сферы – страх, тревога или депрессия.

На всех этапах эвакуации выявляются и отдельные лица, подверженные панике, и субъекты с истерическими расстройствами, представляющие группу повышенного риска развития паники.

На первом этапе эвакуации терапевтические цели купирования острой реакции на стресс достигаются применением психотропных средств, обладающих седативным и анксиолитическим эффектом (мягкие нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, бета-адреноблокаторы).

При стабилизации ситуации в очаге и достаточной насыщенности силами и средствами медицинской службы, наряду с оказанием неотложной психиатрической помощи, оказывается и психотерапевтическая помощь пострадавшим и участникам спасательных работ.

Главная задача психиатрической помощи на этом этапе – профилактика развития ПТСР. Организационными формами такой помощи могут быть амбулаторные пункты и полустационары. К этой работе привлекаются врачи-психиатры и психотерапевты территориальных органов здравоохранения. Военно-медицинская служба МО и другие силовые ведомства, участвующие в ликвидации последствий катастрофы, должны учитывать возможность развития психических расстройств у ликвидаторов.

В этом периоде используется психокоррекция и групповая психотерапия, повышающие индивидуальную устойчивость к стрессу. Задача психиатра в этот период – проведение дифференциально-диагностической оценки состояния потерпевших. Профилактика развития состояний дезадаптации заключается в рационально составленном режиме отдыха, применении адаптогенов, антиоксидантов и витаминов в виде специальных пищевых добавок, а по показаниям – применение транквилизаторов, средств улучшающих сон и препаратов ноотропного действия. Антидепрессанты также могут быть показаны в части случаев.

Психотерапия применяется перманентно. Когнитивно-поведенческая терапия в группе наиболее адекватна в этих случаях. Катарсис помогает облегчить эмоциональное состояние у лиц, оказавшихся в очаге катастрофы.

После завершения спасательных работ и относительной стабилизации ситуации формируется система медико-психологической помощи. Возможны следующие структуры.

1. Центры социально-психологической поддержки с ведущим участием социальных работников и психологов для выполнения информационной и психокоррекционной работы.

2. Амбулаторная психотерапевтическая служба для психотерапевтического (врачебного) консультирования и лечения пострадавших с пограничными психическими расстройствами.

3. Стационарная психиатрическая и психотерапевтическая службы для лечения ПТСР, соматоформных и психотических психогенных расстройств.

Оказание стационарной психиатрической помощи по своим атрибутам не должно отличаться от общесоматической. Стеснение уместно лишь при острых психотических расстройствах. В стационаре осуществляется медико-социальная экспертиза пострадавших от катастрофы.

Принципы психофармакотерапии у пострадавшихот стихийных бедствий и катастроф

Простые реакции страха, как правило, не требуют биологической терапии. В этих случаях могут применяться коктейли, содержащие адаптогены, седатики и витамины растительного происхождения.

При аффективно-шоковых и тревожных расстройствах показано применение препаратов, воздействующих как на собственно тревогу, страх, так и на проявления вегетативной дисфункции – состояние внутренней напряженности, стеснение в груди, тахикардию, головные боли, позывы к учащенному мочеиспусканию и др.

Препаратами выбора являются «малые» нейролептики общеседативного действия, транквилизаторы, антидепрессанты.

Для лечения психосоматических расстройств, возникающих в результате тяжелого стресса, наиболее показанным препаратом является эглонил, назначаемый в дозе от 50 до 200 мг в зависимости от тяжести состояния. Кроме антипсихотического действия, препарат обладает антидепрессивным и вегетостабилизирующим эффектом. Из транквилизаторов используются диазепам до 40 мг. На высоте приступа тревоги рекомендуется парентеральное введение бромзепама / лексотана в дозе 9-15 мг; феназепама – 1,5–4 мг; сибазона – 5-15 мг.

Для усиления вегетостабилизирующего действия дополнительно назначаются грандаксин 100–300 мг.

Перспективным является применение комплексных гомеопатических препаратов (Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., 2001).

Из антидепрессантов используются препараты с седативным и анксиолитическим действием: азафен 25–75 мг; амитриптилин 12,5-50 мг; тразадон 25-100 мг; протиаден 25–75 мг; миансерин до 40 мг. Эффективным препаратом при лечении тревожно-депрессивных непсихотических расстройств является тианептин (коаксил) в дозе 12,5-25 мг.

При лечении истерических психогенных расстройств необходимо как можно раньше присоединять к терапии антипсихотики: терален до 25 мг; меллерил до 100 мг; рисполепт 1–2 мг/сут.

При психогенных аффективных расстройствах, когда в клинической картине превалирует адинамия, отсутствие интереса к окружающему, показаны антидепрессанты со стимулирующим действием: мелипрамин/ тофранил 25-100 мг; пиразидол 25–75 мг, ребоксетин 8 мг/сут, в сочетании с небольшими дозами транквилизаторов – тазепама 5-30 мг, рудотеля 10–20 мг и нейрометаболических стимуляторов: пирацетама, энцефабола 100–200 мг.

При тревожной депрессии используются антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин 25–75 мг; триптизол 10–30 мг; миансерин 30–40 мг; тразадон 75-100 мг; протиаден 25–75 мг вместе с диазепамом до 40 мг.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания определяется обсессивно-фобическими расстройствами, показаны наиболее активные транквилизаторы: диазепам, бромазепам, феназепам и антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, ципрамил).

При соматоформных расстройствах акцент ставится на седативной и вегетостабилизирующей терапии. Предпочтительны следующие препараты: диазепам до 40 мг; бромазепам/лексотан 9-15 мг; феназепам 1,5–4 мг; эглонил 50-100 мг; коаксил 25 мг.

Для усиления вегетостабилизирующего действия дополнительно назначаются: грандаксин 100–300 мг; сибазон 5-15 мг.

При астенических расстройствах в задачи биологической терапии входит воздействие на собственно астенические расстройства, раздражительную слабость, вегетативные проявления, расстройства сна и настроения. В этих случаях предпочтительны транквилизаторы с мягким психотропным действием в небольших дозировках.

Выбор антидепрессанта определяется клиническими проявлениями. При гипостенических расстройствах рекомендуется применение антидепрессантов со стимулирующим действием: инкозан 50-100 мг; пиразидол 25–50 мг; празинил 50-100 мг.

При тревоге и раздражительной слабости назначаются антидепрессанты с седативным действием: азафен, амитриптилин, тианептин и др. В терапевтический комплекс обязательно включаются ноотропы, адаптогены и витамины.

Затяжные реактивные психозы требуют психиатрического стационарного лечения с применением психофармакотерапии, психотерапии и реабилитации.

Одной из важных задач психиатрической службы является психогигиеническая поддержка и мониторинг спасателей во время работы в очаге чрезвычайных ситуаций (ЧС).

Для выполнения поставленной задачи в очаге следует проводить следующие мероприятия.

♥ При привлечении спасателей к работе в очаге ЧС необходимо заранее максимально проинформировать их о том, с чем им придется встретиться во время ЧС – это позволит спасателям заблаговременно эмоционально подготовиться к предстоящим мероприятиям. Спасателей регулярно следует информировать о состоянии дел и здоровья членов их семей.

♥ В очаге ЧС спасатели регулярно должны осматриваться специалистами по психическому здоровью в целях профилактики стрессовых расстройств.

♥ При работе в очаге ЧС следует чередовать выполнение заданий с высоким уровнем стресса с выполнением заданий со средним уровнем стресса – должны строго выполняться принципы ротирования и длительности нахождения в зоне высокого стресса.

♥ В очаге ЧС следует делать регулярные перерывы в работе для физического и психологического восстановления. Следует проинструктировать спасателей о возможности самостоятельных перерывов в деятельности в случае необходимости.

Медико-психологическая реабилитация спасателей начинается сразу же после выхода из зоны ЧС. На первом этапе реабилитационные мероприятия носят интенсивный характер и подразумевают психофармакотерапию и психотерапию. Предпочтение следует отдавать натуропатическим способам лечения – гомеопатии, фитотерапии и ароматерапии в сочетании с индивидуальной и групповой психотерапией. Важным маркером психического состояния спасателя являются показатели сна. На более поздних этапах спасатель продолжает находиться под наблюдением, целью которого является предотвращение психических и психосоматических последствий стресса (Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., 2001).

Во всех случаях в реабилитационном периоде следует проводить экспертную оценку психического состояния спасателя для определения его профессиональной пригодности. При этом используются результаты психологического, психофизиологического, психиатрического, неврологического, общесоматического и других инструментальных и лабораторных методов исследования (Кекилидзе З.И., 2001).

В заключение следует отметить, что вся лечебно-реабилитационная тактика в очагах стихийных бедствий и катастроф должна быть унифицирована на первом этапе и индивидуализирована на последующих. Пациенты с психогенными и психосоматическими расстройствами представляют значительные трудности для врачей общей медицинской практики, поэтому развитие консультативной психиатрии является насущной потребностью. Возможность появления большого количества пострадавших с психическими расстройствами требует пересмотра всей программы подготовки врачей общей практики по психиатрии. Психиатрия катастроф, с одной стороны, тесно связана с экологической психиатрией, а с другой – с военной. Хотя, как отмечает В.К. Шамрей (1997), опыт психиатрии катастроф переносить полностью в область военной психиатрии не следует. Почти все основные вопросы психиатрии катастроф в настоящее время только осмысляются, поэтому необходимы дальнейшие исследования в этой области.