Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

Основными задачами реабилитации больных эпилепсией являются следующие: 1) точная диагностика характера, частоты припадков, степени изменений личности и уровня социального функционирования; 2) подавление эпилептической активности и уменьшение частоты припадков; 3) предупреждение формирования или углубления психического дефекта и инвалидизации; 4) изменение внутренней картины болезни и конструктивное социальное функционирование. Вместе с тем, не решен ряд проблем организационного характера. С введением МКБ-10, больные эпилепсией должны лечиться у невропатологов, поскольку в разделе V (F) «Психических и поведенческих расстройств» отсутствует шифр «эпилепсии». Синдромологическая оценка не вмещает все многообразие расстройств психики при эпилепсии. Создание Центров по лечению эпилепсии следует расценивать позитивно, но эти центры удалены от первичных больных и весьма малочисленны. Приближения помощи к больному возможно достигнуть лишь обучением психиатрии врачей общей практики. Как правило, больные эпилепсией «без психоза и слабоумия» лечатся у невропатологов, а в тех случаях, когда имеются очевидные психические расстройства – у психиатра. Во многих случаях ярлык диагноза «эпилепсия» ведет к дискриминации больных в обществе. Действующие законодательные положения существенно ограничивают социальную активность больных и создают препятствия при их трудоустройстве. Приоритетными в настоящее время являются усилия по большей осведомленности общества об этой болезни.

Диагноз «эпилепсия» и назначение лечения требуют ответственности. Не случайно бытует выражение: «диагноз «эпилепсия» легче поставить, чем снять». Для установления точного диагноза необходимо обследование в специализированном эпилептологическом центре. Необходимо с помощью очевидцев и самого пациента описать обстоятельства и клиническую картину припадка, провести ЭЭГ-обследование. Психологическое обследование также необходимо. У военнослужащих необходимо использовать медицинскую и служебную характеристики с подробным описанием приступа и особенностей личности.

После точного установления диагноза «эпилепсия» необходимо назначить лечение. С.А. Громов, А.И. Болдырев, В.А. Карлов (1971–1991) сформулировали следующие принципы лечения эпилепсии:

1. Принцип этиопатогенетического подхода к лечению эпилепсии, включающий в себя: а) лечение антиконвульсантами; б) рассасывающее лечение; в) дегидрационное лечение; г) противовоспалительное лечение; д) лечение изменений личности, дисфорий, сумеречных и других психических расстройств.

2. Принцип клинико-фармакологической обоснованности медикаментозного лечения, включающий правильный выбор препарата с учетом фармакологических свойств, вида припадка, формы эпилепсии и т. д.

3. Принцип индивидуального лечения, учитывающий такие факторы, как переносимость больными лекарственных препаратов, психологические особенности реагирования больных на лекарства, характер припадков и наличие изменений личности.

4. Принцип подбора оптимальных доз лекарств, согласно которому подбирается такая доза, которая полностью или в достаточной степени устраняет пароксизмальные проявления, не вызывая при этом клинических проявлений интоксикации.

5. Принцип взаимозаменяемости лекарств с использованием коэффициентов соотношения препаратов, их дозировок и эффективности.

6. Принцип непрерывности и оптимальной длительности противоэпилептического лечения. По данным С.А. Громова, после прекращения припадков дозу принимаемых лекарств не следует снижать в течение 3–4 лет.

Несмотря на достигнутые успехи, эффективность лечения эпилепсии все еще неудовлетворительна. Базисный механизм действия противоэпилептических средств остается неясным. Выявление и внедрение в лечебную практику традиционных и хорошо известных противосудорожных средств осуществлялось, как правило, на основании представлений о спектре их противосудорожных эффектов, а не на знании патогенеза эпилепсии. Накоплены экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что противосудорожные препараты оказывают влияние на системы, находящиеся на различных уровнях биологической сложности: целостый организм, отдельные группы нейронов, отдельные нейроны, молекулярно-биологические механизмы.

В настоящее время выделяется 12 групп антиконвульсантов (Воронина Т.А., 1994):

1) производные гидантоина;

2) производные барбитуровой кислоты;

1) производные оксазолиндиона;

2) производные бензодиазепина;

3) производные сукцинимида;

4) производные иминостильбена;

5) производные вальпроевой кислоты;

6) производные сульфонамида;

7) кортикотропин и глюкокортикоиды;

3) агонисты ГАМК;

4) антагонисты возбуждающих аминокислот;

5) разные противосудорожные препараты.

Среди противоэпилептических средств 9 препаратов определены как базисные, важнейшие и жизненно необходимые: фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, вальпроевая кислота и ее соли, морфолеп, гексамедин, клоназепам, диазепам. Из них для врача общей практики наибольший интерес представляют карбамазепин, вальпроевая кислота и ее соли, клоназепам и хорошо известный диазепам.

По данным литературы (Краммер Дж., Гейне Б., 1996) и клинических наблюдений генерализованные и парциальные эпилептические припадки хорошо поддаются лечению барбитуратами и фенитоином. Обычно предпочтение отдается фенитоину, так как фенобарбитал имеет побочные эффекты – седацию, повышенную раздражительность и когнитивные затруднения. В настоящее время, вероятно, самым лучшим противосудорожным средством является карбамазепин, так как он менее токсичен. При первично-генерализованных припадках эффективен также вальпроат натрия. Малые припадки поддаются лечению этосуксимидом и вальпроатом натрия. Труднее лечить височную эпилепсию, при которой может оказаться необходимым назначение двух препаратов. Однако общим правилом должна быть монотерапия, поскольку присоединение второго препарата более часто вызывает осложнения.

Карбамазепин (финлепсин) занимает одно из ведущих мест в лечении эпилепсии и имеет следующие показания:

а) все формы эпилепсии, за исключением малых припадков;

б) расстройства настроения (дисфория);

в) невралгия тройничного нерва.

Указывается на эффективность финлепсина (в сочетании с дифенином при простых и сложных абсансах и с фенобарбиталом при сочетании психомоторных приступов с генерализованными судорожными) у больных эпилепсией с терапевтической резистентностью. Благодаря тимолептическому эффекту препарата, при назначении финлепсина у больных эпилепсией улучшается настроение, смягчаются дисфории, редуцируются сенесто-алгические, астено-ипохондрические и депрессивные расстройства. Для купирования аффективного компонента ряда форм пароксизмов, преимущественно при височной эпилепсии (аффекты страха, тревоги, устрашающие обманы восприятия, суицидоопасные состояния и др.) финлепсин является препаратом выбора. Взрослым назначают по 200 мг финлепсина в сутки, повышая дозу на 200 мг через каждые 2–3 дня. Адекватная суточная доза составляет обычно 800-1600 мг. При назначении финлепсина необходимо учитывать его фармакокинетику, в том числе период полувыведения, равный 36 часам, срок установления постоянного уровня препарата в сыворотке при постоянном приеме – 7–8 дней. Кроме обычной формы, существуют ретардированные формы препарата (финлепсин-200, финлепсин-400), имеющие ряд преимуществ в связи с хорошей переносимостью, высокой эффективностью при фокальных и полиморфных припадках, а также удобством применения. Однако следует учитывать, что Финлепсин стимулирует свои собственные катаболические энзимы, поэтому его уровень в сыворотке крови может со временем уменьшаться при приеме постоянной дозы, в связи с чем, возможно, возобновление припадков. Побочные эффекты при приеме финлепсина проявляются в виде желудочно-кишечных расстройств, тошноты, головной боли, головокружения, сонливости, атаксии, нистагма, диплопии, задержки жидкости, патологических изменений крови. Влияние финлепсина на печеночные энзимы может изменить концентрацию в плазме крови принимаемых одновременно с ним препаратов.

Вальпроат-производные дипропилуксусной кислоты, отличающиеся от других антиконвульсантов как безазотистое соединение, в виде натриевой, кальциевой и магниевой солей выпускается под следующими названиями: депакин, депакин-хроно, конвулекс, конвульсофин, эугенил, орфирил, апилепсин, энкорат и др. В механизмах противосудорожного действия вальпроата основная роль отводится торможению ГАМК-аминотрансферазы, осуществляющей инактивацию ГАМК. В результате происходит накопление последней, что сопровождается снижением возбудимости ЦНС.

Показаниями для применения вальпроатов являются генерализованные и малые эпилептические припадки; очаговые (парциальные) припадки с простой и сложной симптоматикой, судорожный синдром при органических заболеваниях мозга; нарушения поведения, связанные с эпилепсией. Следует отметить, что депакин и другие соли вальпроевой кислоты являются одними из наиболее широко употребляемых антиконвульсантов в детской практике, выявляя безопасность и низкую частоту побочных эффектов. При комбинированном применение вальпроатов с другими противосудорожными препаратами улучшаются результаты лечения. Так, при малокурабельных комплексных абсансах рекомендуется комбинация вальпроата с клоназепамом и нитразепамом (Максутова Э.Л., 1994). Клинически оправданной является комбинация вальпроата с фенобарбиталом или карбамазепином особенно у больных эпилепсией с вторично генерализованными припадками. Однако при комбинированном лечении следует учитывать, что вальпроат способствует повышению концентрации фенобарбитала в плазме, причем этот феномен может быть столь выражен, что требует снижения доз фенобарбитала.

Определение концентрации вальпроата натрия в сыворотке крови полезно для подтверждения недостаточной эффективности препарата и принятия решения о его замене другим антиконвульсантом, если устранение припадков не достигается концентрацией в сыворотке крови свыше 150 мг/л.

При назначении вальпроатов возможны такие побочные эффекты, как тошнота, нарушения функции печени и поджелудочной железы, сонливость, атаксия, тремор, кожная сыпь, анемия, лейкопения, нарушения менструального цикла. Поэтому при назначении вальпроата следует регулярно контролировать функцию печени, состав крови и уровень протромбина.

Клоназепам (антелепсин) – производное бензодиазепина. Оказывает выраженное противосудорожное, а также центральное миорелаксирующее, анксиолитическое и седативное действие. Противосудорожное действие клоназепама связывают с торможением иррадиации судорожной активности, исходящей из эпилептогенных очагов в коре, таламуса и лимбической системе. Предполагается, что одним из основных механизмов действия клоназепама является усиление ГАМК-ергических ингибиторных эффектов в ЦНС. Установлено, что препарат быстро проникает в кровь, достигая максимальной концентрации через 1–3 часа, стабильный уровень в плазме устанавливается при регулярном приеме через 4–6 дней.

По мнению исследователей, препарат наиболее эффективен при сложных и простых абсансах. Имеются данные о положительном воздействии клоназепама на больных эпилепсией с генерализованными судорожными припадками, а также при миоклонических пароксизмах. Применение клоназепама оправдано и у больных с эпилептиформными припадками, вследствие резидуально-органического поражения мозга. Препарат эффективен при всех формах пароксизмальных расстройств, которые связаны с локализацией очага в подкорковых структурах. Клоназепам с успехом применяется для лечения больных с эпилептическим статусом. Наряду с воздействием на пароксизмальные проявления клоназепам обнаружил отчетливый эффект на ряд психических проявлений в клинике эпилепсии, в том числе на обсессивно – фобические расстройства, нарушения поведения и личностные расстройства, на дисфории.

Из побочных эффектов при лечении клоназепамом отмечают чрезмерную седацию, сонливость, вялость, атаксию, мышечную слабость, нарушения артикуляции, головокружение, диплопию, нистагм, парадоксальные реакции в виде психомоторных кризов, депрессию, снижение либидо, сухость во рту, диарею, снижение артериального давления. Побочные эффекты значительно реже возникают при назначении клоназепама в индивидуально подобранной дозировке. При одновременном приеме препарата с депремирующими веществами отмечается взаимное потенцирование эффектов. Длительный прием клоназепама может вызвать лекарственную зависимость с явлениями абстинентного синдрома при резкой отмене препарата.

Лечение эпилепсии длительный и сложный процесс. Как правило, он осуществляется специалистом – эпилептологом (невропатологом или психиатром). Вместе с тем, врачи общей практики ближе всего к таким больным и их семьям. Учащение припадков у больного – всегда серьезный признак. В основе такого учащения могут лежать следующие причины: 1) снижение дозы, изменения в лечении или нарушение режима лечения самим больным; 2) стрессовые ситуации (инфекции, травмы, гормональные сдвиги, эмоциональные стрессы, диагностические процедуры); 3) резистентность к медикаментам; 4) прогрессивные церебральные заболевания; 5) снижение концентрации антиконвульсанта в плазме крови вследствие полипрагмазии.

Значительное учащение припадков расценивается как престатусное состояние, которое требует незамедлительного терапевтического вмешательства – купирования припадков и пересмотра всей схемы лечения. В подобных случаях Т.Ш. Геладзе (1988) рекомендует проводить недельный курс терапии диазепамом парантерально.

Эпилептический статус

Эпилептический статус – грозное осложнение эпилепсии, требующее принятия срочных мер по спасению жизни больного. Согласно определению экспертов ВОЗ, эпилептический статус – это фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся с короткими интервалами времени. Причинами возникновения эпилептического статуса, помимо статусообразной формы эпилепсии, могут быть соматические заболевания, инфекции, интоксикации (в том числе и антиконвульсантами), погрешности в режиме лечения – перерыв в приеме антиконвульсантов, алкоголизация, нарушение диеты и режима сон-бодрствование.

Лечение при эпилептическом статусе должно быть экстренным, этапным и комплексным. Задача врача состоит в том, чтобы: 1) немедленно прекратить припадки; 2) поддержать сердечно-сосудистую деятельность; 3) предотвратить отек легких и мозга; 4) предупредить возможные осложнения со стороны легких.

Для этого необходимо проводить следующие мероприятия:

1) освободить дыхательные пути больного;

2) внутривенно ввести 20 мг (4,0 мл 0,5 % раствора) диазепама;

3) внутримышечно ввести 10,0 мл 25 % раствора сернокислой магнезии;

4) через 30 мин в клизме (после очистительной клизмы) вводят 20,0 мл 6% раствора хлоралгидрата вместе с 6–8 каплями настойки строфанта.

Если припадки продолжаются, через 40–60 мин осуществляется:

5) повторное введение диазепама или гексенала из расчета 1,0 мл 10 % раствора на 10 кг массы тела больного;

6) внутривенно 10,0 мл 10 % раствора глюконата кальция (вводить в течение 2–3 мин.).

В реанимационном отделении проводятся:

7) спинномозговая пункция;

8) кислородно-закисноазотный наркоз на мышечных релаксантах и управляемом дыхании с углублением наркоза другими анестетиками;

9) внутривенные капельные вливания 4 % раствора бикарбоната натрия под контролем кислотно-основного баланса крови;

10) для улучшения обменных процессов вводятся кокарбоксилаза, АТФ, ингибиторы протеолитических ферментов (250–500 тыс. ед. трасилола, разведенного в 300–500 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно);

11) при гипертермии пузыри со льдом прикладываются к боковым поверхностям шеи и паховым областям;

12) вводятся литические смеси (глюкоза 17,0 мл 40 % раствора, кордиамин 1,0 мл, аминазин 2,0 мл 2,5 % раствор в/в.).

13) при отеке мозга применяется лазикс, маннитол.

Медикаментозная интоксикация при лечении антиконвульсантами

Медикаментозная интоксикация значительно осложняет лечение эпилепсии. По данным Т.Ш. Геладзе (1988) интоксикация возникает: 1) при необходимости применения ударных доз антиконвульсантов в начале лечения; 2) при слишком малых интервалах между повышением доз; 3) при полипрагмазии – назначении одновременно 2-х и более антиконвульсантов сходной химической структуры; 4) при проведении политерапии без учета взаимодействия препаратов различной химической структуры; 5) при недостаточном учете характера патологического процесса, прогредиентность которого может привести к ошибочной тактике постоянного повышения дозировок.

Ранними признаками интоксикации следует считать появление при лечении бледности кожных покровов, обложенности языка, понижения аппетита, вялости, сонливости, головной боли, головокружений. При усилении интоксикации появляются оглушение, нарушение походки, тремор, нистагм, скандированная речь, соматические признаки – гипотония, брадикардия, субфебрилитет, катаральные явления в зеве, желудочно-кишечные расстройства и др. Для выявления медикаментозной интоксикации полезно ЭЭГ-исследование, которое выявляет барбитуровые веретена, более выраженные в передних отделах полушарий, замедление биоэлектрической активности при дифениновой интоксикации.

Лечение интоксикации антиконвульсантами предполагает следующие меры: 1) медленное снижение дозировки препарата; 2) применение дезинтоксикационных средств (витамины, раствор глюкозы, гепатопротекторы); 3) диета: ограничение поваренной соли, жидкости, пряностей; предпочтение молочных продуктов, полное исключение алкоголя.

Купирование расстройств настроения у больных эпилепсией

При дисфориях и других расстройствах настроения у больных эпилепсией предпочтительно применение транквилизаторов – бензодиазепинов (диазепам, нитразепам). При недостаточной эффективности транквилизаторов следует назначать нейролептики (лепонекс, тизерцин, меллерил) в сочетании с седативными антидепрессантами (амитриптилин, миансерин).

Резюме по лечению эпилепсии

Терапевтическая тактика при эпилепсии должна включать следующие составляющие:

1) устранение причины эпилепсии – каузальная терапия;

2) адекватный выбор антиконвульсанта и его дозы;

3) учет терапевтического анамнеза;

4) установление режима и способа приема медикаментов;

5) учет циклических процессов, влияющих на частоту припадков;

6) учет провоцирующих пароксизмальную активность факторов;

7) динамический подход к лечению в зависимости от состояния организма;

8) своевременное выявление побочных эффектов антиконвульсантов;

9) своевременное устранение интоксикации;♥

10) правильное и своевременное завершение лечения.

Для должного наблюдения за больным эпилепсией необходимо ведение дневника состояния, который должен включать следующие вопросы.

1) Был ли это первый припадок?

2) Регулярно ли принимает пациент таблетки от эпилепсии?

3) Имеется ли простуда?

4) Предшествовало ли припадку недосыпание?

5) Употреблял ли пациент перед припадком алкоголь?

6) Наблюдались ли предвестники припадка?

7) Когда произошел припадок:

♥ утром

♥ днем

♥ ночью

8) Как долго длился припадок?

♥ 1–3 минуты

♥ дольше.

9) Что наблюдалось во время припадка:

а) потеря сознания

б) бледность лица

в) посинение лица

г) слюнотечение

д) неподвижный взгляд

е) открытые глаза

ж) закатывание глаз

и) вращение головой

к) неподвижность конечностей

л) подергивание конечностей

м) мочеиспускание

н) крик

о) чавкание

п) прикусывание языка

р) теребящие движения.

Особенности, наблюдавшиеся после окончания самого припадка:

1) Был ли пробел в памяти?

2) Был ли пациент после припадка усталым?

3) Наблюдались ли у пациента после припадка спутанность сознания или сумеречное состояние?

4) Были ли травмы?

5) Спустя сколько минут пациент смог продолжить свою первоначальную деятельность?

В заключении хочется отметить, что правильное распознавание и адекватное лечение больного эпилепсией во многом определяет его судьбу. Роль врача общей практики трудно переоценить, поскольку семейный врач определяет не только терапевтическую тактику, но и оказывает социальную помощь и поддержку больному и его семье.

Суточные дозы антиэпилептических препаратов, зарегистрированных на Украине [5]

Вальпроат 15–20 мг/кг/сут

Карбамазепин 10–20 мг/кг/сут

Фенобарбитал (бензонал, гексамедин) 0,2–0,6 г/сут

Дифенин 5 мг/кг/сут

Ламотриджин 1–4 мг/кг/сут

Топирамат 200–400 мг/сут

Клоназепам 0,15 мг/кг/сут

Фелбамат 400–800 мг/сут

Этосуксимид 15–20 мг/кг/сут

Габапентин 10–30 мг/кг/сут

Прегабалин 10–15 мг/кг/сут

Следует отметить, что несмотря на адекватно подобранную терапию 20–30 % больных остаются резистентны к терапии.

Экспертиза при эпилепсии

Больные эпилепсией негодны к военной службе. Медико-социальная экспертиза требует индивидуального подхода. При частых пароксизмах пациенты нуждаются в правильной профессиональной ориентации. Им запрещена работа около движущихся механизмов, на высоте и вождение транспорта. Степень утраты трудоспособности зависит как от глубины и выраженности изменений личности, частоты и характера пароксизмов, так и от профессии пациента.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Диагноз эпилепсии сам по себе не предопределяет судебно-экспертной оценки. При совершении общественно опасных действий в сумеречном состоянии сознания больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемого им деяния. Судебно-психиатрическая оценка при дисфориях зависит от глубины дисфории. При эпилептических психозах испытуемые признаются невменяемыми. При изменениях личности вменяемость определяется их характером и выраженностью.

Прогноз при эпилепсии зависит от адекватности и своевременности терапии.