Текст книги "Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов"

1. Военная психиатрия: учебник / Под ред. С.В. Литвинцева и В.К. Шамрея. – СПб.: Военно-медицинская академия, 2001. – 236 с.

2. Интернет ресурсы 2010 г.

Глава 4 Психиатрические аспекты эпилепсии

Пароксизмальные расстройства сознания нередко встречается в практике военного врача. При диагностике этой группы расстройств необходимо различать эпилептические и неэпилептические приступы.

Эпилепсия – хроническое полиэтиологическое заболевание, обусловленное поражением головного мозга, характеризующееся повторными судорожными или другими припадками (возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов) и сопровождающееся специфическими изменениями личности.

Эпилептиформные расстройства характерны для многих экзогенно органических поражений головного мозга и отличаются специфичностью.

В МКБ-10 эпилепсия представлена как неврологическое заболевание в разделе G 40. Психические расстройства при эпилепсии помещены в рубрику F0 «Органические, включая симптоматические психические расстройства». Такое разделение затрудняет понимание этого заболевания и существенным образом отличается от отечественной традиции. Изучение эпилепсии и других пароксизмальных расстройств сознания является необходимым в подготовке не только психиатров и неврологов, но и врачей общей медицинской практики.

Частота заболевания, по данным разных авторов, составляет 8-10 человек на 1000 населения. Повторяющиеся припадки с угрозой развития эпилептического статуса, прогредиентное течение, изменения психики заставляют относиться к болезни как к крайне тяжелой и опасной. Как при всяком хроническом заболевании, состояние больного зависит от адекватности терапии. Предпосылкой правильного лечения является своевременное распознавание этого заболевания, оценка клиники пароксизмов и подбор антиконвульсанта в зависимости от состояния больного. Роль врача общей практики заключается в создании терапевтического альянса между эпилептологом, больным и его окружением. Врач общей практики должен не только разобраться в клинике заболевания и участвовать в терапевтическом процессе, но и помогать пациенту в решении неизбежных социальных проблем.

Причина эпилепсии известна в 30 % случаев. Это – органическая или симптоматическая эпилепсия (эпилептиформный синдром в отечественной психиатрии). Обычно развитие эпилептиформного синдрома связывают с ранним органическим поражением головного мозга, асфиксией в родах, травмой головы, опухолью, нарушением мозгового кровообращения, энцефалитом или менингитом, алкоголизмом и другими интоксикациями.

В 70 % случаев причина неизвестна. Эта форма эпилепсии называется идиопатической. П.М. Сараджишвили и Т.Ш. Геладзе (1977) предлагают придерживаться следующей точки зрения на причинные факторы эпилепсии: 1) индивидуальная предрасположенность конституционального или гередитарного характера; 2) наличие эпилептического повреждения в мозге; 3) локальные или генерализованные биохимические или электрические изменения. Чем интенсивнее представлен один из указанных факторов, тем меньшая интенсивность других достаточна для реализации эпилептических припадков.

В патогенезе эпилепсии большое значение имеют изменения функционального состояния нейронов в области эпилептогенного очага. В эпилептогенном очаге происходит гиперсинхронизация нейронов вследствие повышения синаптической проводимости, внесинаптического воздействия электрического поля эпилептического нейрона на соседние клетки, синфазности разрядов, увеличения числа активно функционирующих нейронов. Гиперсинхронизация деятельности нейронов является основным патофизиологическим механизмом эпилепсии.

Поиск более эффективных антиконвульсантов выдвигает биохимические гипотезы эпилепсии. В очаге эпилептической активности обнаружено снижение содержания взаимосвязанных в обмене и имеющих непосредственное отношение к циклу Кребса аминокислот – глутаминовой и гамма-аминомасляной (ГАМК). ГАМК, как известно, обладает выраженным противосудорожным действием. По-видимому, судорожный припадок связан именно с недостатком витамина В6 (пиридоксина), поскольку ГАМК образуется при участии пиридоксинфосфата из глутаминовой кислоты под действием декарбоксилазы. Можно считать доказанным известную роль нарушения ацетилхолинового обмена. Ацетилхолин обладает выраженным судорожным действием. Установлено, что способность удерживать ацетилхолин в несвязанной активной форме в эпилептическом нейроне снижена. Избыток же свободного ацетилхолина в постсинаптической мембране ведет к деполяризации. Не исключено, что это явление обусловлено дефицитом глутаминовой кислоты, необходимой для связывания ацетилхолина, и избытком ионов натрия, необходимых для высвобождения активного ацетилхолина. При эпилепсии установлено также непостоянство мембранного потенциала и его ритмические колебания, что связано с нарушением поддержания адекватного градиента ионной концентрации электролитов по обе стороны мембраны нервной клетки в виде чрезмерного внутриклеточного накопления ионов натрия. Нарушено распределение ионов и внутри клетки, где имеет место накопление ионов калия в митохондриях. Эти нарушения лежат в основе пароксизмального деполяризационного сдвига мембранного потенциала эпилептического нейрона.

Клинические проявления эпилепсии подразделяются на следующие группы расстройств.

I. Пароксизмальные расстройства:

а) большие и малые эпилептические припадки;

б) психические эквиваленты.

II. Эпилептические психозы.

III. Эпилептические изменения личности.

Клиника и типология пароксизмальных расстройств

Международная классификация болезней 10-го пересмотра предлагает следующую классификацию эпилепсии:

G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом.

Этот вид эпилепсии представлен двумя синдромами: а) доброкачественной детской эпилепсии с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области и б) детской эпилепсией с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области.

G40.1 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками. В этой группе рассматриваются: а) приступы без изменения сознания и б) простые парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные припадки.

G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками.

Это а) приступы с изменением сознания, часто с эпилептическим автоматизмом и б) комплексные парциальные припадки, переходящие во вторично генерализованные припадки.

G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы: а) доброкачественная (ые): миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста; неонатальные судороги (семейные); б) детские эпилептические абсансы (пикнолепсия); в) эпилепсия с большими судорожными припадками (grand mal) при пробуждении; г) ювенильная: абсанс-эпилепсия, миоклоническая эпилепсия (импульсивный малый припадок, petit mal); д) неспецифические эпилептические припадки: атонические, клонические, миоклонические, тонические, тонико-клонические.

G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов: а) эпилепсия с миоклоническими абсансами; эпилепсия с миоклоно-астатическими припадками; б) детские спазмы; в) синдром Леннокса-Гасто; г) салаамов тик; д) симптоматическая ранняя миоклоническая энцефалопатия; е) синдром Уэста.

G40.5 Особые эпилептические синдромы: а) эпилепсия парциальная непрерывная (Кожевникова); б) эпилептические припадки, связанные с употреблением алкоголя; применением лекарственных средств; гормональными изменениями; лишением сна; воздействием стрессорных факторов.

G40.6 Припадки grand mal неуточненные (с малыми припадками или без них).

G40.7 Малые припадки (petit mal) неуточненные без припадков grand mal.

G40.8 Другие уточненные формы эпилепсии – эпилепсия и эпилептические синдромы, не определенные как фокальные или генерализованные.

G40.9 Эпилепсия неуточненная (эпилептические конвульсии, приступы, припадки без дополнительных указаний).

G41 Эпилептический статус.

G41.0 Эпилептический (тонико-клонический) статус (grand mal).

G41.1 Эпилептический статус малых припадков (абсансов) (petit mal).

G41.2 Сложный парциальный эпилептический статус.

G41.8 Другой уточненный эпилептический статус.

G41.9 Эпилептический статус неуточненный.

Для врача общей практики важно распознавать основные признаки пароксизмальных расстройств при эпилепсии. Из них наиболее характерными являются большие и малые эпилептические припадки.

Большой эпилептический припадок (grand mal)

Припадку предшествует период предвестников, длящийся несколько дней или несколько часов и проявляющийся плохим самочувствием, подавленным настроением, возбудимостью, головными болями. Припадок обычно начинается с ауры, проявления которой зависят от локализации очага. Аура (дуновение) проявляется у разных больных по-разному. В случаях сенсорной ауры – это различные расстройства восприятия: элементарные зрительные галлюцинации, яркие, часто цветные (красного или голубого цвета) блики, вспышки. Бывают слуховые галлюцинации, когда пациенты слышат шум, речь. Иногда возникает ощущение дуновения ветра, запах дыма или гари. Во время ауры у больных могут быть различные парастезии, чувство жара или холода, нарушения сенсорного синтеза, дереализация и деперсонализация. Вегетативная аура проявляется различными висцеральными ощущениями и вегетативными расстройствами – тошнотой, жаждой, голодом, сердцебиением и т. п. Во время моторной ауры больные совершают какие-либо движения. Психическая аура характеризуется сложными психопатологическими синдромами – зрительными галлюцинациями, онейроидом с фантастическими переживаниями, состоянием страха или экстаза. Аура продолжается несколько секунд, ее клинические проявления неизменны.

Вслед за аурой при развитии припадка следуют тонические судороги. В это время пациент находится в глубоком коматозном состоянии. У него исчезают защитные рефлексы и реакция зрачков на свет. Конечности раздвинуты и приподняты, реже прижаты. Так как припадки возникают внезапно, то больной падает там, где его застиг приступ, получая при этом травмы, ожоги и другие, опасные для жизни повреждения. Во время фазы тонических судорог дыхание останавливается, лицо становится бледно-цианотичным, пульс учащается, повышается кровяное давление. Длительность фазы тонических судорог – 5-30 сек, после чего наступает фаза клонических судорог. В это время возникают быстрые сокращения и расслабления мышц. Больной издает хрипы, изо рта выделяется окрашенная в розовый цвет, вследствие прикусов языка и щек, пена. Нередко происходят непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Фаза клонических судорог продолжается 1–1,25 мин. Соотношение между продолжительностью тонических и клонических судорог составляет 1:3 или 1:4 (Ротштейн Г.А.).

В некоторых случаях судороги не выражены и ограничиваются тонической фазой или короткой клонической фазой (абортивный эпилептический припадок).

По минованию судорог пациенты еще какое-то время находятся в коматозном состоянии, которое постепенно переходит в сопор и оглушение с медленным восстановлением ясности сознания. После судорожного припадка на некоторое время сохраняются дезориентировка, олигофазия, амнестическая афазия. Постепенно все функции восстанавливаются. После припадка может наступить глубокий сон. Припадок амнезируется.

Отдельные эпилептические припадки обычно не вызывают серьезных последствий. Тяжелым, опасным для жизни состоянием является эпилептический статус. Во время эпилептического статуса у больных один припадок следует за другим, причем следующий припадок начинается, когда пациент еще не пришел в сознание после предыдущего и находится в сопоре или коме. Состояние эпилептического статуса сопровождается следующими соматическими расстройствами: гипертермией, тахикардией, гипотонией, слабостью сердечной деятельности. При возникновении эпилептического статуса пациент нуждается в немедленной стационарной помощи.

Малый эпилептический припадок (petit mal).

Малый эпилептический припадок также начинается с ауры, а затем наступает потеря сознания. Наиболее частым вариантом малого припадка является абсанс. При абсансе больные не падают, у них не возникает ни клонических, ни тонических судорог. Малый припадок также амнезируется. Субъективно пациент успевает почувствовать «отключение» сознания, как будто бы перед глазами появилась «черная лента».

Психические эквиваленты эпилептических припадков

Психические эквиваленты появляются обычно на более поздних этапах болезни. Термин «психические эквиваленты» как бы определяет, что эти пароксизмы наступают вместо судорожных припадков, заменяя их. Название это, однако, весьма условно. Поскольку у одного и того же больного могут одновременно наблюдаться как припадки, так и психические эквиваленты.

Среди этих разнообразных пароксизмальных расстройств можно выделить две группы: а) аффективные пароксизмы; б) пароксизмы с помрачением сознания.

При аффективных параксизмах настроение у пациентов чаще подавлено, но возможен и экстаз. Эмоциональное напряжение при пароксизмах столь выражено, что психотропное лечение малоэффективно. Подавленное настроение имеет дисфорический оттенок с недовольством, угрюмостью, злобностью, тревогой. Больные беспричинно оскорбляют окружающих, ломают и крушат окружающие предметы, наносят себе повреждения.

Аффективные пароксизмы возникают спонтанно и продолжаются несколько минут, часов или дней. Некоторые больные свое состояние пытаются улучшить интенсивной физической нагрузкой или приемом алкоголя (дипсомания).

Пароксизмы с помрачением сознания чаще всего проявляются в виде разных вариантов сумеречного состояния. Они возникают внезапно, сопровождаются выраженным возбуждением, опасным для себя и окружающих поведением.

Кроме того, у больных эпилепсией могут наблюдаться вегетативные пароксизмы (боли в области сердца, головные боли, тревожные состояния) или пароксизмы в виде внезапной мышечной слабости (больной во время приступа как будто спотыкается, но не падает и сознание не теряет), расстройства сна (внезапные ночные пробуждения со свежей головой, или как будто нанесли сильный удар, или приступы сонливости), эпизодах дереализации и деперсонализации, явлениях «уже виденного» и «никогда не виденного».

Эпилептические психозы

Эпилептические психозы могут быть острыми (эпизодическими) или хроническими. По клиническим проявлениям психозы могут напоминать шизофрению или аффективное расстройство. Для эпилептических психозов характерен клинический полиморфизм с выраженными психотическими переживаниями в виде бреда, ярких зрительных или слуховых галлюцинаций. Нередко наблюдаются интенсивные аффективные психозы, чаще дисфорическая депрессия, реже маниакально-экстатические состояния.

Бред больных эпилепсией нередко имеет религиозное содержание. Наблюдаются как паранойяльные, так и параноидные, и парафренные состояния. В отличие от шизофрении, у пациентов, даже при многолетнем заболевании, не наблюдается аутизма. Бред сохраняет актуальность на всем протяжении болезни.

При височной (темпоральной) эпилепсии наблюдаются характерные полиморфные психические нарушения, которые наблюдаются как во время ауры, так и в эпилептическом припадке. Для височной эпилепсии характерны так называемые особые состояния (Гуревич М.О.), которые выражаются в деперсонализации и дереализации. Окружающее во время приступа кажется пациентам большим, нереальным, чуждым. Предметы скручены, отдалены или уменьшены. Меняется восприятие времени и пространства. Часто наблюдаются симптомы «уже виденного» или «никогда не виденного».

Выделяется также бессудорожная (скрытая, ларвированная) эпилепсия. При этой форме в дебюте заболевания проявляются изменения личности, которые могут быть весьма значительны. Больших судорожных припадков не наблюдается или они редки. Диагноз «эпилепсия» подтверждается наличием других пароксизмальных расстройств и эпилептических психозов. Психозы протекают как с помрачением сознания в виде сумеречных или онейроидных состояний, так и с ясным сознанием – аффективные, бредовые психозы.

Эпилептические изменения личности

У больных эпилепсией со временем появляется типичный дефект личности. В более легких случаях изменения могут быть не заметны. В тяжелых случаях наступает эпилептическое слабоумие, которое содержит типичные, характерные для эпилепсии признаки.

Центральным расстройством, которое в большой мере определяет остальные особенности симптоматики дефекта, является трудность переключения психических процессов. По мере развития заболевания меняется характер пациентов: они становятся эгоистичными, мелочными, придирчивыми, трудно переключаемыми. В обыденной жизни это проявляется в застойности аффекта. Больные эпилепсией нередко злопамятны. Они годами помнят незначительное оскорбление или субъективно неприятное событие. Больные долго помнят обиду, и их неожиданные для окружающих агрессивные действия могут быть опасными. Одновременно у больного эпилепсией сосуществуют полярные эмоции. Гневливость и злопамятность соседствуют со слащавостью и угодливостью. Метафора: «с библией в руках и с камнем за пазухой» лучше всего характеризует этих больных.

Трудность переключения очень ярко проявляется в мышлении и в интеллектуальной жизни больного. При нарастании слабоумия пациенты не могут отличить главное от второстепенного: рассказывая что-либо они все время застревают на несущественном, на мелочах. Их почерк тщателен, рисунки излишне детализированы. Им больше удается труд, требующий усидчивости и педантичности. Во время врачебных обходов больные эпилепсией подолгу занимают время врача детальными описаниями своего состояния. Они часто, руководствуясь любовью к справедливости («гиперсоциальность»), предъявляют претензии медицинскому персоналу в халатности. За демонстрируемой заботой об общем благе у таких больных нередко стоит эгоизм, забота о своем здоровье и благополучии. Эти особенности пациентов с эпилепсией требуют от врача должного внимания и терпения.

С течением болезни они становятся чрезмерно бережливыми и скупыми, неохотно расстаются с принадлежащими им вещами, даже старыми, использованными и ненужными.

Настроение у больных обычно нарушено. Они то восторжены и экстатичны, то обижены, тревожны и злобны. Их поведение отличается угодливостью и льстивостью. В речи употребляются уменьшительные слова: «докторчик, пальчики, времечко, сердечко, здоровечко и т. п.», но эти льстивые слова не отражают их истинного отношения, за спиной они бывают злобными, мстительными, лицемерными и жестокими.

Кроме собственно эпилептических психических расстройств, у больных могут возникнуть вторичные психические изменения, к которым А.И. Болдырев (1978) относит: а) депрессивные, истерические, ипохондрические реакции на заболевание; б) реакции на обнаружение болезни в обществе; в) реакции на социальные ограничения; г) фобические реакции на диагноз, неизлечимость заболевания, страх передачи болезни по наследству и т. д.

При генуинной эпилепсии очаговые неврологические нарушения обычно отсутствуют. Если припадки начались в раннем детстве, могут иметь место эндокринные нарушения. После больших судорожных припадков могут оставаться следы повреждений на теле и на языке.

Диагностику эпилепсии облегчают исследования ЭЭГ: находят быстрые и медленные колебания высокой амплитуды и острые волны (комплекс пик-волна). ЭЭГ имеет особенно большое значение при редких припадках. В этом случае следует применять специальные методы электроэнцефалографического исследования – пробу с нитроглицерином или гипервентиляцию, что активизирует пароксизмальную готовность мозга. ЭЭГ-исследование желательно проводить при отсутствии лечения, если только это не создает угрозу эпилептического статуса.

Р.К. Алдунгарова (2007) предлагает следующие дифференциально-диагностические критерии эпилептических и неэпилептических приступов.

1. Структура эпилептического приступа чёткая. В 84 % случаев приступу предшествует аура, специфическая для клинико-анатомических форм эпилепсии. Характерна последовательность и стереотипность приступа.

2. При неэпилептических приступах потери сознания не бывает, имеет место ответная реакция на афферентные раздражители, что подтверждается результатами видео-ЭЭГ с хорошо выраженной альфа-активностью.

3. Характерным для генерализованного эпилептического приступа является то, что после него у больного могут быть спутанность, психические расстройства с явлениями дезориентировки или наблюдается глубокий сон.

4. Во время эпилептического приступа у больных отмечаются выраженная тахикардия и повышение АД как компенсация нарастающей гипоксии.

5. Эпилептические приступы развиваются независимо от времени суток, как в состоянии бодрствования, так и во сне.

6. При эпилептических приступах, особенно генерализованных, часто встречаются повреждения тела, обусловленные падением, ударами о предметы расположенные рядом, нередко прикус языка (чаще боковой), щёк.

7. В случаях симультанного видео-ЭЭГ мониторинга можно найти соответствие клиники и характерной картины на записи ЭЭГ в виде патологической активности (генерализованные разряды спайк-волна, полиспайк-волна, группы спайк-волн и пр.).

8. У страдающих эпилепсией отдельные спайк-волны на рутинной записи ЭЭГ выделяются в 70 % случаев в межприступный период.

9. У больных с обусловленными локализацией эпилептическими приступами существует структурный очаг, выявляемый современными методами нейровизуализации (ЯМР).

10. Помимо рутинного обследования существенную помощь в диагностике может принести 24-часовой видео-ЭЭГ мониторинг с параллельным подключением ЭКГ-канала. Оценка АД, пульса, частоты дыхания в момент приступа обязательна.

Проблемы дифференциальной диагностики эпилепсии заключаются в следующем. По мнению В.В. Вандыша-Бубко и М.В. Усюкиной (1995) разграничение эпилептической болезни и эпилептиформных проявлений при экзогенно-органических поражениях головного мозга предполагает выявление принципиальных отличий в генезе, динамике и феноменологии. Этиологические, клинические и другие показатели определяют преимущественно варианты болезни. Тем не менее, адверсивный характер судорожных пароксизмов с преобладанием тонического компонента, наличие таких расстройств, как преходящие парезы и параличи, афазия, психоорганические проявления в межприступном периоде, однотипность пароксизмальных проявлений и некоторые другие признаки, говорят за органическую природу заболевания. В некоторых случаях пароксизмальные расстройства в форме реакций могут наблюдаться в ответ на общетоксическое воздействие ряда вредностей. При дифференциальной диагностике в этих случаях помимо констатации основного соматического, инфекционного или эндокринного заболевания имеют значение и такие признаки, как эпизодический (однократный) характер пароксизмальных расстройств, их структура, отражающая неспецифическую, общемозговую форму патологической реакции, наличие достаточно отчетливо субординированного характера сомато-психических взаимоотношений (появление психической патологии при утяжелении соматического состояния).

Иногда приходится дифференцировать эпилепсию от истерии. В случаях эпилепсии во время припадка наступает полная потеря сознания, а у больных истерией происходит только сужение сознания. При истерическом припадке отсутствуют клинически очерченные, последовательные стадии развития припадка, сохраняется во время припадка реакция на свет и болевые ощущения, проявляются демонстративность, театральность поведения и зависимость от «зрителей». После истерического припадка могут иметь место конверсионные расстройства в двигательной и чувствительной сферах. Однако при проведении дифференциальной диагностики, следует учитывать то обстоятельство, что при эпилепсии истерическая симптоматика также может иметь место (истероэпилепсия или истерические эквиваленты припадка).

Психические расстройства при эпилепсии в МКБ-10 классифицируются следующим образом:

F06.2 Шизофреноподобный психоз при эпилепсии.

F06.8 Эпилептический психоз.

F07.0 Лимбический синдром лимбической эпилепсии.

F02.8 Деменция при эпилепсии.