Текст книги "Ответы на вопросы для устного экзамена по курсу специализации «Психотерапия»: методическое пособие"

36. Какие психические расстройства чаще других нарушают сексуальную функцию?

Согласно проведённым эпидемиологическим иссследованиям сексуальная дисфункция отмечается у 43 % женщин и 31 % мужчин в возрасте от 18 до 59 лет. Различают глобальные и ситуационные сексуальные расстройства. У мужчин сексуальные тревоги возникают в отношении размера полового члена и своих любовных способностей. Выделяется отдельный вид тревоги предчувствия – “страх ожидания сексуальной неудачи”. У женщин тревога возникает по поводу возможности достичь оргазма. Наиболее часто сексуальная дисфункция проявляется при депрессии, тревожных расстройствах, ПТСР.

37. Что такое “нервная анорексия”?

Нервная анорексия (НА) – намеренное снижение массы тела, которое пациент начинает и проводит добровольно, а также специфические психопатологические проявления, когда страх полноты и плохой фигуры имеет характер стойких навязчивых и сверхценных идей. Пациенты ограничивают массу собственного тела, что обычно сопровождается истощением различной тяжести, вторичными эндокринными и метаболическими нарушениями, нарушением физиологических функций. Симптомы заболевания включают: ограничение в еде, чрезмерные физические упражнения, вызывание рвоты, приём слабительных средств, а также средств для подавления аппетита и диуретиков. Обычно расстройство наблюдается у девочек подросткового возраста и молодых женщин. Критерии диагноза: 1) невозможность поддерживать вес тела на нижней границе нормы или выше, согласно возрасту и росту (в пределах 85 % от ожидаемого); 2) выраженный страх располнеть; 3) нарушение образа тела; 4) нарушение менструального цикла. Распространённость НА составляет примерно 0,5 % от женской популяции; 90 % страдающих нервной анорексией – женщины.

38. Каковы критерии диагностики “нервной булимии”?

Нервная булимия (НБ) – повторяющиеся приступы переедания с чрезмерной озабоченностью контролем за массой тела, приводящие к формированию определённого стереотипа поведения с перееданием и последующими рвотой и приёмом слабительных средств. Повторные рвоты часто вызывают нарушения электролитного обмена и соматические осложнения. Иногда нервной булимии за несколько месяцев или лет предшествует эпизод нервной анорексии. Одним из ключевых признаков данного расстройства является страх пациента, что он не сможет прекратить принимать пищу после начала приступа переедания. Распространённость НБ составляет 0,6–0,8 % у женщин. Кроме НБ выделяют “компульсивное переедание”. Это новая диагностическая категория, являющаяся подтипом ожирения. Приступы переедания отмечаются, как минимум, 2 раза в неделю в течените 6 месяцев. Пациенты испытывают дисстресс и более неустроены, чем другие пациенты с избыточным весом.

39. Опишите виды терапии, применяемые для лечения расстройств пищевого поведения

Из психофармакологических средств чаще всего используют антидепрессанты. Когнитивно – поведенческая психотерапия эффективна как при НА, так и при НБ. Посредством структурированного лечения, целью которого является чёткий контроль над симптомами, у пациентов нормализуются мышление и пищевые привычки, они перестают принимать очищение. Интерперсональная психотерапия также представляет собой краткосрочную терапию. Она сфокусирована на взаимоотношениях “здесь и сейчас” и эффективна у пациентов с депрессией и расстройствами пищевого поведения. Психодинамическая терапия является, вероятно, наиболее частым подходом, при котором для борьбы с симптомами расстройства пищевого поведения применяется разрешение лежащих в его основе конфликтов. Семейная терапия особенно эффективна у пациентов с анорексией юного возраста, которые продолжают жить со своей семьёй и не имеют хронических заболеваний. Рекомендуется составлять “лечебный контракт” при терапии пациентов с расстройством пищевого поведения.

40. Что такое “расстройства сна”?

Расстройства сна определяются жалобами следующего содержания: 1) «я не могу заснуть» (недостаточный сон); 2) «я слишком сонлив» в течение дня» (повышенная сонливость); 3) «в то время, когда я сплю, происходят странные вещи» (парасомнии). Кроме того, выделяется расстройство сна – бодрствования неорганическое – нарушение синхронности между существующим и желательным для окружения индивидуума ритмами сна – бодрствования (синоним: психогенная инверсия циркадного ритма сна). Зачастую наблюдается сочетание нарушений сна. Бессонница это жалоба, а не расстройство. С бессонницей часто связаны тревога и депрессия. Ночные кошмары представляют собой наполненные тревогой сны в фазе быстрого сна (REM – фаза). Бессонницу часто вызывают такие соматические состояния, как хроническая боль, эндокринная дисфункция или синдром хронической усталости.

41. Какой вид психотерапии рекомендуется для лечения расстройств сна?

Расстройства сна нередко имеют несколько причин. Точная диагностика предшествует лечению. Чаще всего для лечения используется комбинированный подход, объединяющий биологическое лечение (снотворное средство) и поведенческие методики для обеспечения более долговременных, содействующих сну изменений поведения. Поведенческая терапия должна включать обучение культуре сна и ЭМГ– или ЭЭГ – биологически обратную связь, обучение медитации, обучение правильной релаксации, ограничение сна для тех пациентов, которые проводят в постели 10 ч, чтобы поспать 6 из них, а также специфические когнитивные методики, эффективность которых доказана.

42. Какие расстройства относятся к расстройствам контроля над импульсами (расстройствам влечений)?

Расстройства влечений включают: периодическое эксплозивное расстройство, пиромания, клептомания, трихотилломания и компульсивная тяга к азартным играм. Расстройства влечений к алкоголю, аномальное пищевое поведение и злоупотребление слабительными средствами в данной категории не рассматриваются. При расстройствах влечений нарушаются процессы регуляции напряжения (чувство волнения, напряжение или возбуждения перед началом действия; удовольствие, эйфория или облегчение во время действия; дисфория или чувство вины после совершения действия). Другой общей характеристикой данной группы является большая склонность действовать, чем выражать чувства. Наблюдается алекситимия – пациенты с расстройством влечений не знают о своих чувствах и не могут использовать их.

Патологическая склонность к азартным играм настолько схожа с поведением, отмечающимся при зависимости, что она называется “зависимостью от процесса”. Для лечения игровой зависимости используется, как и для лечения алкоголизма, программа “12 шагов”.

43. Что такое “соматически необъяснимые симптомы”?

Эти симптомы могут рассматриваться в рамках “соматизированного расстройства” (F45.0 МКБ-10) – многочисленные рекуррентные и часто изменяющиеся соматические симптомы, существующие в течение по меньшей мере двух лет, при отсутствии выявляемой органической основы. У большинства пациентов за плечами долгая и непростая история обращений, как за первичной, так и за специализированной медицинской помощью, в результате которых выполнено большое количество безрезультатных обследований и инструментальных исследований. Обнаруживаемые симптомы могут относиться к любому органу или системе тела. Течение расстройства хроническое, флюктуирующее. Оно часто сочетается со стойким нарушением социального, межличностного и внутрисемейного поведения. Выделяются следующие группы психических расстройств: 1) соматоформные расстройства; 2) искусственно демонстрируемые расстройства; 3) другие психические расстройства (тревога, депрессия); 4) симуляция.

44. Каковы общие характеристики соматоформных расстройств?

Соматоформные расстройства проявляются соматическими симптомами, которые не могут быть в полной мере объяснены конкретным соматическим заболеванием, эффектами приёма психоактивных веществ или другими психиатрическими синдромами. Физикальные симптомы являются непреднамеренными и не поддаются произвольному контролю

45. Опишите ипохондрию

Ипохондрическое расстройство (F45.2 МКБ-10) проявляется упорной озабоченностью возможностью развития или наличием одного либо нескольких серьёзных и прогрессирующих соматических заболеваний. Пациенты предъявляют упорные жалобы соматического характера либо обнаруживают стойкую озабоченность своим внешним видом. Нормальные или обычные ощущения и явления часто интерпретируются пациентом как патологические и дискомфортные, внимание его обычно сосредоточено на одном – двух органах или системах. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога. Как правило, в основе ипохондрии лежит неверное восприятие индивидом телесных симптомов и/или результатов тестов на протяжении длительного времени. Также может отмечаться в контексте верно распознанного и диагностированного заболевания, или при отсутствии установленного заболевания.

46. Опишите дисморфофобическое расстройство

Термин “дисморфофобическое расстройство” относится к случаям озабоченности по поводу воображаемого физического дефекта внешности. Ощущение дефекта может развиваться в ответ на наличие незначительного физического отклонения или при отсутствии аномальной черты, поддающейся идентификации. Обычным примером может служить пациент с воображаемым уродством своего носа. Дисстрес часто приводит к поиску лечения посредством пластической хирургии или лечения у стоматолога. Пациента часто мучит ощущение несоответствия, и он может пойти на крайние меры для его решения; частью важных ритуалов могут быть наложение грима, физические упражнения и диета. Интенсивное сосредоточение западной культуры на физической красоте обеспечивает фон для целого спектра тревог, связанных с перфекционизмом в отношении тела. Дисморфофобическое расстройство является крайним выражением данного спектра.

47. Приведите описание симуляции

Неотъемлемой чертой симуляции является намеренное вызывание или фальсификация наличия физикальных или психологических симптомов, вызванные внешними стимулами. Подобные стимулы могут быть финансовыми или связанными с избеганием работы, судебным преследованием или военной службой; они могут служить цели получения препаратов. Отмечается несоответствие между симптоматическим проявлением и имеющимися физикальными данными. В отличие от соматоформного расстройства, симуляция первоначально спровоцирована внешней выгодой.

48. Что такое горе?

Горе включает в себя неисчислимое множество психологических, физиологических и поведенческих ответов, которые сопровождают осознание человеком невосполнимой утраты. Горе представляет чрезвычайно сильную эмоцию. Проявления нормального горя могут быть психологические и физиологические. Психологические проявления: онемение или диссоциация, чувство утраты, мука, тоска, гнев, чувство вины, апатия, тревога и страх, навязчивые представления, дезорганизация когнитивной сферы, смятение, галлюцинаторные переживания, регрессия. Физиологические: вегетативные нарушения (гастроинтестинальные, кардиваскулярные, респираторные и нейромышечные), бессонница, ажитация, анорексия.

49. Что такое патологическое горе?

Патологическое горе – это часто используемый термин, имеющий нечёткое определение. Первоначально он относился к пациентам, у которых горе отсутствовало или было чрезмерно интенсивным или длительным. Кроме того, включались те ситуации, когда у пациента, переживающего горе, развивались соматические или психические заболевания. На протяжении первого года после смерти супруга 30–50 % вдовцов и вдов в течение некоторого времени соответствуют критериям большого депрессивного эпизода. В DSM‑IV‑TR используется термин «утрата», с указанием на то, что лишь мягкие депрессивные синдромы, начинающиеся и заканчивающиеся в пределах 2 мес. после смерти, могут считаться «нормальными». Наиболее частые и клинически нормальные формы затянувшегося горя протекают периодически на протяжении нескольких лет или всей жизни. У большинства людей горе ограничено и подавлено и проявляется лишь в ответ на действие близких триггеров.

50. Какова психотерапия пациентов, переживающих горе (“кризис”)?

Умершего близкого человека не вернуть. Здоровые люди находят множество способов справиться со своей утратой и горем. Выжившие часто испытывают чувство, что их любимый человек остаётся с ними. С течением времени реальное чувство присутствия любимого человека переходит в эмоциональное ощущение его присутствия в их сердце. Важные эмоциональные узы не исчезают со смертью любимого человека, и врач должен научиться понимать значение данных связей, уважать и поощрять их. Для живущих жизнь будет продолжаться, и для них более благоприятным будет выработка эмоционального, практически осуществимого способа для поддержания взаимоотношений с умершим. Нецелесообразно убеждать индивида, перенёсшего утрату, “забыть” о ней или продолжать жить дальше, оставив любимого человека в прошлом. Слушайте его, когда он готов говорить. Обрисуйте, что случится, если пациент будет идентифицироваться с болезненным и часто затянувшимся течением горя. Предотвращайте развитие психиатрических и соматических осложнений.

При психотерапии утраты используют следующую последовательность: 1) изучение и выслушивание; 2) новое понимание с постановкой целей; 3) действия, нацеленные на позитивные изменения. Применяются тренинги: 1)“Исцеление от горя” – работа с письмами, с использованием следующих техник: а) “общее расфиксирование”; б) “работа с чувством потери”; в) “работа с чувством зависимости”; г) “автоматическое самоисцеление”; д)”изменение образа жизни”; е) “ресурсные состояния”; 2) Тренинг по краткосрочной позитивной терапии с применением таких техник: а) “придумывание имён и ярлыков”; б) “работа с визитёром”; в) “исследование взаимосвязи проблем”; г) “проблема как друг”; д) “работа с целью” – “знаки улучшения”, “оценка по шкале”; е) “создание положительных представлений о будущем”; ж) “нахождение выгод от достижения целей”; з) “разубеждение”. 3) “Работа с ресурсами” с использованием техник: а) “выявление ресурсов клиента”; б) “ревизия прошлого”; в) “признание компетентности клиентов”; г) “шкала надежды”; д) “исключение и прогресс”; е) “обмен личным опытом”; ж) “выработка продуктивных решений”; 4) “Работа с окружением” с применением техники “распределение заслуг”; 5) “Работа с объяснениями” с использованием техник: а) “метавопросы”; б) “формирование объяснений”.

51. В чём состоит различие между личностными чертами и расстройством личности?

Каждый человек имеет отличительный личностный стиль, включающий типичные способы восприятия себя и окружающего мира, предпочтительные копинг – механизмы в ответ на стресс, и ценности, вынесенные из культурного, семейного и индивидуального опыта. Хотя развитие личности продолжается всю жизнь, наиболее характерные черты формируются в период ранней зрелости.

Личностные расстройства, напротив, характеризуются неадекватными адаптивными возможностями, влияющими на несколько сфер деятельности. У пациентов, страдающих расстройствами личности, имеются хронические проблемы с исполнением обязанностей, ролей и борьбы со стрессорами. Они также испытывают трудности с пониманием причин своих проблем или изменением поведенческих паттернов. Характерологические изменения, относящиеся к расстройствам личности, определяют структуру личности в целом.

Расстройства личности (РЛ) – патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие совокупность постоянных, чаще врождённых, свойств индивидуума, отчётливо проявляющихся в эмоциональной и волевой сферах, а также в сфере влечений и в широком диапазоне социальных ситуаций и межличностного взаимодействия уже в детском или пубертатном возрасте и сохраняющихся на протяжении всей жизни.

52. Опишите наиболее частые коморбидные психические нарушения у пациентов с расстройствами личности

Для понимания коморбидных психических нарушений у пациентов с РЛ следует использовать многоосевую классификацию (DSM‑IV‑TR). Расстройства по оси I (клинические синдромы) представляют собой первично фокальные нарушения, затрагивающие лишь один психический аспект, например, мышление (бред) или настроение (депрессия, мания). Расстройства по оси I могут быть эпизодическими, хроническими или прогрессирующими, но в целом они отражают отчётливые отклонения от преморбидного функционирования. Многие расстройства по оси I хорошо поддаются специфическим фармакотерапевтическим и психотерапевтическим вмешательствам.

Ось II (расстройства личности) отражают нарушения в исходном функционировании, при этом уровень функционирования индивида ниже ожидаемого при его интеллекте, образовании и ресурсах. Более очевидны нарушения самовосприятия и межличностных взаимоотношений. Согласно определению, расстройство личности включает раннее начало и затрагивает несколько сфер жизнедеятельности. Использование кластерного анализа позволяет выделять среди пациентов с РЛ следующие типичные группы. Кластер А представляет собой разрозненную группу, включающую параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройство личности. Кластер В представляет собой драматическую, чрезмерно эмоциональную или сумасбродную группу, включающую антисоциальное, пограничное, истероидное и нарциссическое расстройство личности. Кластер С представляет собой тревожную или боязливую группу, включающую избегающее, зависимое и обсессивно – компульсивное расстройство личности.

Нарушения настроения, такие как депрессия, гнев и тревога, часто обнаруживаются среди пациентов с расстройствами личности. Большие депрессивные эпизоды и суицидальные попытки чаще наблюдаются среди пациентов с расстройствами личности, чем у лиц без таковых. Нарушениям кластера С, особенно избегающему расстройству личности, наиболее часто коморбидны тревожные расстройства и социальная фобия. Посттравматические симптомы (навязчивые воспоминания, флэшбэки) часто встречаются при пограничном расстройстве личности. Злоупотребление психоактивными веществами часто является коморбидным диагнозом при расстройствах личности, особенно, кластера В. Преходящие психотические симптомы могут привести к необходимости терапии, особенно расстройств кластера А и пограничного расстройства личности.

53. Могут ли психотропные препараты являться основным компонентом лечения при расстройствах личности?

Большинство клиницистов согласны с мнением, что психотропные препараты обладают, как минимум, ограниченной полезностью. Если присутствует расстройство по оси I, которое обычно хорошо отвечает на фармакотерапию, следует назначать биологическое лечение. Окончательное разрешение многих проблем, стоящих перед пациентом, страдающим РЛ, требует выработки новых копинг – механизмов и адекватных социальных навыков. Даже при активной фармакотерапии подобные цели обычно достигаются посредством психотерапии.

54. Что такое “пограничное расстройство личности”?

Ключевое значение для распознавания пограничного расстройства личности (ПРЛ) имеет нестабильность – нестабильность аффекта, межличностных взаимоотношений и самоидентичности. Специфические диагностические критерии ПРЛ, разработанные на основании консенсуса, в DSM‑IV‑TR включают глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа Я, аффектов и заметной импульсивности начинаются в период ранней зрелости, и проявляется в различных контекстах: 1) неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения; 2) нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются чередованием между полюсами идеализации и девальвации; 3) нарушение идентичности – заметная или стойкая нестабильность образа Я и ощущения собственного Я; 4) импульсивность, наблюдаемая, как минимум, в двух областях, потенциально ведущих к самоповреждению (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными веществами, неосторожное вождение, кутежи); 5) повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее поведение; 6) аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения; 7) хроническое ощущение опустошённости; 8) неуместный сильный гнев или трудности, связанные с контролем над гневом; 9) преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжёлые диссоциативные симптомы.

55. Опишите явления контрпереноса у врача при лечении пациентов с пограничным расстройством личности. Какие чувства у специалистов обычно вызывают пациенты с ПРЛ?

Пациенты, страдающие ПРЛ, часто живут в состоянии хаоса. Их настроение меняется быстро и без объективной причины. Зачастую кажется, что их когнитивные способности в норме, и в то же время наблюдается крайне недостаточная критика Они чрезмерно драматизируют или дают противоречивую историю развития болезни. Противоречивое поведение пациентов с ПРЛ вызывает раздражение врача и включает следующее: 1) обвинение пациента в отсутствии улучшения; 2) убеждённость в том, что пациенту будет лучше умереть; 3) врач не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов; 4) причиной неудачного лечения считается мотивация пациента; 5) в лечении используются препараты, вызывающие привыкание; 6) споры с пациентом; 7) фантазии о том, что только он (врач) может “спасти” пациента; 8) романтические и сексуальные фантазии или действия; 9) нарушение обычных профессиональных границ между врачом и пациентом.