Текст книги "Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов"

Рекомендованная литература

1. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). – 2–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 256 с.

2. Каган В. Е. Аутизм у детей. – Л.: Медицина, 1981. – 208 с.

3. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985. – 288 с.

4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 5
Терапия аутизма

Терапия аутизма представляет сложный процесс, что связано с сопутствующими неврологическими расстройствами и умственной отсталостью. Терапия аутизма должна начинаться как можно раньше и проводится как можно интенсивнее с учетом особенностей динамики искаженного развития ребенка. Особенности терапии аутичных детей состоят в следующем:

1) Так как аутичные дети не способны к генерализации различных раздражителей, то терапевтическая ситуация должна быть спланирована таким образом, чтобы ребенок учился применять новое поведение независимо от контекста.

2) У аутичных детей не происходит генерализации поведения. Поэтому каждый тип поведения необходимо отрабатывать отдельно. Однако если ребенок учится способам поведения в имеющем для него смысл контексте, если эти способы поведения ему понятны, то тогда становится возможным перенесение приобретенных навыков в разнообразные ситуации.

3) Для достижения долговременного терапевтического эффекта необходимо постепенно включать в терапевтический процесс социальное окружение ребенка – его родителей, сиблингов, учителей. Благодаря такому подходу повышается вероятность спонтанной генерализации поведения. Ослабление жесткой связанности стимула с определенной ситуацией происходит за счет положительного подкрепления за счет окружающих ребенка людей. Для более эффективного взаимодействия с аутичным ребенком необходимо активное обучение людей из ближайшего его окружения.

• Поведенческий подход

В «Проекте лечения раннего аутизма», разработанного рабочей группой из США, предлагается следующий алгоритм терапии:

Начало лечения не позднее 4–х летнего возраста

Систематическое использование поведенческих техник

Высокая интенсивность – 40 часов в неделю

Планирование терапии, нацеленное на ребенка

Регулярное обсуждение целей в команде специалистов и супервизия

Проведение в естественных для ребенка условиях, желательно в присутствии одного из родителей

Активное вовлечение родителей за счет проведения интенсивного тренинга с ними.

Кегель и др. (1987) разработали тренинг «Содействия естественной речи аутичных детей». Предпочтение отдавалось терапии в естественных условиях. Генерализация на спонтанные предложения происходила лишь в естественных условиях. Алгоритм содействия речи в естественных условиях состоял в следующем:

Раздражитель

а) по выбору ребенка

б) после каждой попытки раздражитель изменяется

в) в качестве раздражителя предлагается объект, соответствующий возрасту ребенка и встречающийся в естественной для него обстановке (например, мяч, банан).

Помощь

Психотерапевт повторяет обозначение объекта.

Взаимодействие

Психотерапевт и ребенок играют с объектом. Объект имеет функциональное отношение к взаимодействию.

Реакция

Слабое приближение; подчеркивается каждая попытка реагирования.

Выводы:

Более сильная ориентация поведенческой терапии на естественные, относящиеся к развитию методики более уместна при лечении аутичных детей, чем традиционная поведенческая терапия.

• Медиаторный подход

Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции, которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его социальное окружение. В рамках первичной профилактики содействие оказывается прежде всего, семьям, имеющим детей с повышенным риском психических нарушений.

Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов следующие навыки:

• Без предрассудков воспринимать поведение ребенка

• С помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение ребенка

• Устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему целенаправленную помощь

• Оценивать проблемное поведение как вполне преодолимое.

Тренинг состоит из двух фаз: сначала осваивается эффективная стратегия подкрепления, а затем техники, с помощью которых можно редуцировать поведение отказа.

• Построение отношений родителей с агрессивным ребенком по Паттерсону

Исследовательская группа Паттерсона (1990) определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия, который поддерживает проявления агрессивности. Задачей тренинга является изменение этого паттерна (командный стиль, необоснованно суровые наказания, отсутствие внимания к адекватному поведению). Тренинг заключается в формировании следующего стиля поведения родителей:

• введение правил, которых ребенок должен придерживаться;

• предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка;

• использование более мягких, адекватных наказаний;

• содействие готовности к компромиссу.

Тренинг базируется на принципах социального научения – на ролевых играх и научении на моделях. Эта методика оказала положительное воздействие на всех членов семьи.

• Функциональная семейная терапия

Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории научения и теории коммуникации. Целью функциональной семейной терапии является изменение паттернов взаимодействия и коммуникации для установления более адекватных отношений. При планировании интервенции в центре внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного взаимодействия, основанных на теории научения. Более частыми целями являются следующие:

• Ясные паттерны коммуникации в семье

• Выражение потребностей;

• Конструктивные беседы

• Разработка альтернативных решений поведенческих проблем.

Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений, которые формирует психотерапевт между членами семьи.

Таким образом, ключевой психотерапевтической проблемой лечения раннего детского аутизма является стабильность генерализации усвоенных форм поведения. Основными мерами по улучшению генерализации являются следующие:

1) Поддержка способов поведения, необходимых и желательных в естественном окружении.

2) Тренинг в различных условиях

3) Привлечение к терапии значимых лиц и соответствующего окружения.

4) Ориентация на процессы, возникающие естественным путем, а не вызванные терапевтически.

5) Подкрепление самооценки, способствующей адекватному поведению.

6) Поддержка новых, адекватных способов поведения.

7) Вовлечение в терапию ровесников в качестве реальных моделей.

• Коррекция эмоциональных расстройств при раннем детском аутизме

Психологическая коррекция аффективной дезадаптации должна идти одновременно в двух направлениях: как совершенствование высших личностных образований, развитие их структурирующего – социализирующего и окультурирующего влияния на аффективные процессы и как направленная стимуляция базальных механизмов, на которую опираются в свою очередь высшие личностные механизмы.

Первой задачей психологического подхода при раннем детском аутизме является преимущественная ориентация коррекционных воздействий на собственные резервы и механизмы базальной аффективной сферы.

Второй и важнейшей задачей психокоррекции является ориентация на структуру уровней. Такой уровневый подход к психокоррекции позволяет, во – первых, точно определить объект и задачи коррекционной работы: выделить пораженный или несформированный уровень, определить патологию в системе межуровневых связей или констатировать определенный тип дисбаланса в аффективной системе. Во – вторых, получить возможность строения тактики и стратегии работы, т. е. прицельно выбирать приемы психокоррекции и определять последовательность их применения. В – третьих, в каждом конкретном случае предсказывать динамику эмоционального состояния и поведения под влиянием коррекционных воздействий.

Третьей задачей является поиск данного симптома в иерархии признаков аффективной дезадаптации.

Четвертой задачей психокоррекционной работы с базальной эмоциональной сферой является определение синдрома нарушений, т. е. выявление патологической иерархии отношений внутри системы аффективной организации и связанная с этим разработка коррекционных воздействий, направленных на переструктурирование данной системы.

Основные этапы коррекции

1. Установление эмоционального контакта

Нарушение эмоционального контакта могут быть обусловлены множественными, взаимовлияющими факторами. Они могут быть связаны с внешними причинами: длительной психотравмирующей ситуацией; дефицитом адекватной аффективной стимуляции, необходимой для развития эмоциональной сферы; неправильной организацией контактов с ребенком. Внутренними причинами являются патологические особенности самой эмоциональной сферы ребенка, препятствующие развитию аффективных механизмов регуляции процесса общения, патологическая ранимость и инертность психических процессов. С другой стороны, неадекватные реакции ребенка с врожденной патологией создает фрустрирующую ситуацию для матери, что в свою очередь отрицательно влияет на аффективное развитие ребенка. Поэтому психокоррекционная работа должна проводится в двух направлениях: восстановление аффективной среды, отношений, адекватных для развития эмоционального контакта ребенка с близкими людьми, и направленное формирование его внутренних аффективных механизмов общения.

Правила установления эмоционального контакта с аутичными детьми:

• Первоначально в контактах с ребенком не должно быть не только давления, нажима, но даже просто прямого обращения. Ребенок, имеющий отрицательный опыт в контактах, не должен понять, что его снова вовлекают в привычно неприятную для него ситуацию.

• Первые контакты организуются на адекватном для ребенка уровне в рамках тех активностей, которыми он занимает сам себя.

• Необходимо по возможности включать элементы контакта в привычные моменты аутостимуляции ребенка приятными впечатлениями и тем создавать и поддерживать собственную положительную валентность.

• Необходимо постепенно разнообразить привычные удовольствия ребенка, усилить их аффективным заражением собственной радости – показать ребенку, что с человеком лучше, чем без него.

• Работа по восстановлению потребности ребенка в аффективном контакте может быть очень длительной и ее нельзя форсировать.

• Только после «закрепления» у ребенка потребности в контакте, когда взрослый становится для него положительным аффективным центром ситуации, когда появляется спонтанное аффективное обращение ребенка к другому, можно начинать усложнение формы контактов.

• Усложнение формы контактов должно идти постепенно, с опорой на сложившийся стереотип взаимодействия. Ребенок должен быть уверен, что усвоенные им формы не будут разрушены и он останется «безоружным» в общении.

• Усложнение форм контакта идет по пути не столько предложения его новых вариантов, сколько осторожного введения новых деталей в структуру существующих форм.

• Необходимо строго дозировать аффективные контакты с ребенком. Продолжение взаимодействия в условиях психического пресыщения, когда даже приятная ситуация становится для ребенка дискомфортной, может вновь погасить его аффективное внимание к терапевту и разрушить уже достигнутое.

• Необходимо помнить, что при достижении аффективной связи с ребенком, смягчении его аутистических установок он становится более ранимым в контактах и его надо беречь от ситуаций конфликта с близкими.

• При установлении аффективного контакта необходимо учитывать, что это не является самоцелью всей коррекционной работы. Задачей является не просто центрирование ребенка на себе, а установление аффективного взаимодействия для совместного овладения окружающим миром. Поэтому по мере установления контакта с ребенком его аффективное внимание начинает постепенно направляться на процесс и результат совместного контакта со средой.

2. Выявление качественных особенностей аутизма

1 группа – тотальная отрешенность ребенка от окружающего.

2 группа – активное отвержение контакта.

3 группа – охваченность собственными аффективными впечатлениями и замещение ими контактов с миром.

4 группа – сверхтормозимость, негибкость в контактах.

3. Применение холдинг – терапии в коррекции раннего детского аутизма

Метод «холдинг – терапии» (от англ. Hold – держать) используется в коррекции широкого спектра эмоциональных расстройств. Процедура холдинга заключается в том, что мать привлекает к себе ребенка, обнимает его и крепко держит лицом к лицу (Welch, 1983). Холдинг – терапия показана детям с особенностями 1 и 2 группы.

Аутичный ребенок непременно окажет сопротивление. Он будет вырываться, может драться, кусаться, плеваться. Мать должна не сдаваться, держать ребенка и пытаться установить с ним контакт глазами. Матери надо держать ребенка до тех пор, пока ребенок не расслабиться, не прижмется к ней, не посмотрит ей в глаза. Обычно это происходит примерно после 1 часа холдинга. Ребенок начинает контактировать не только с матерью, но и с другими взрослыми, активнее пользуется речью. У мутичных детей нередко именно на холдинге происходит прорыв мутизма. Расслабившись, ребенок может заснуть, и это считается одним из благоприятных исходов ситуации холдинга. Рекомендуется проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо.

Желательно подключить к процедуре всех членов семьи. При этом мать прижимает к себе ребенка, а отец (бабушка или другой член семьи) поддерживает мать. Отец может также держать на руках других детей, в то время как мать держит на руках аутичного ребенка.

Холдинг – терапия действует на мать и ребенка одновременно, и в этом одно из главных ее преимуществ. Некоторым матерям аутичных детей недостает материнского инстинкта. И причина здесь часто не в первичной его недостаточности, а в том, что аутичный ребенок с самого раннего возраста не «подкрепляет» материнское инстинктивное поведение, не отвечает на ласку, не принимает позу готовности при взятии на руки и т. п. Поэтому ситуация холдинга дает матери веру в свои силы.

Роль психотерапевта во время холдинг – терапии состоит в следующем: вдохновлять, заставлять, принуждать мать держать ребенка; наблюдать, фиксировать свои наблюдения и передавать матери сигналы от ребенка, которые она не понимает или не замечает; анализировать семейные конфликты, которые нередко выливаются наружу в ситуации холдинга; сдерживать гнев и отчаяние матери и поддерживать ее во время терапии; организовывать помощь отца и других членов семьи.

Холдинг – терапия способствует прорыву, а со временем и полному устранению аутизма, снижению тревоги, помогала купировать страхи, преодолеть агрессию. Улучшая эмоциональное состояние ребенка, холдинг – терапия давала толчок его дальнейшему развитию.

Холдинг относится к разряду «острых» методов и его можно сравнивать с психодрамой. При холдинге, как и при психодраме, драматическая борьба приводит пациента к катарсису, вслед за которым наступает эмоциональное и физическое расслабление. Кроме того, ситуация, когда мать насильно удерживает ребенка на руках, не является противоестественной, так как в ситуации опасности, когда ребенок болен или испуган, мать всегда стремится обнять ребенка, прижать его к себе и успокоить.

4. Коррекция страхов при раннем детском аутизме

Страх является необходимым аффективным звеном в инстинктивном поведении, мобилизирующем действия, направленные на самосохранение и преодоление опасности. Страх, появившийся в определенном возрасте, постепенно исчезает, когда ребенок в достаточной степени овладевает своими новыми умениями. Детские страхи в случае нормального развития являются важным звеном в регуляции поведения ребенка и в целом имеют положительный адаптационный смысл.

Наиболее существенным принципом преодоления страхов является использование коррекционных механизмов более высокого уровня аффективной регуляции. Спонтанный механизм изживания страха основан на том, что ребенок достигает пугающего объекта или ситуации и уничтожает или преобразует их таким образом, что они становятся не страшными. Способ такого преобразования или уничтожения ребенок может найти сам или получить от взрослого.

У большинства детей, страдающих эмоциональными нарушениями, страхи, фиксируясь надолго, перестают выполнять свою адаптивную функцию, становятся тормозом в развитии, освоении окружающего мира.

Для 1 группы аутичных детей с тотальной отрешенностью ребенка от окружающего, организация сенсорного поля и аффективная стимуляция на доступном аутичному ребенку уровне – эти два приема можно использовать, чтобы преодолеть проявления психического дискомфорта, соответствующие проявлению страха.

Для 2 группы детей с активным отвержением контакта, наиболее важными являются следующие способы коррекции страхов: при генерализованном страхе, связанном с нарушением привычного стереотипа, – организация и эмоциональное обогащение игрового и бытового стереотипов в режиме аффективного комфорта; при локальном страхе: а) использование ситуации «острой безопасности» для его выявления; б) купирование страха при помощи «свернутой» психодрамы.

Для 3 группы аутичных детей с захваченностью собственными аффективными впечатлениями и замещение ими контактов с миром, актуальными являются следующие способы коррекции локальных страхов.

1) Для выявления причины страха: а) использование ситуации «острой безопасности» – психотерапевт вместе с ребенком участвует в игре, подчеркивая безопасность ситуации «здесь и теперь»; б) провокация аффективных действий, снятие запрета на генерализованную агрессию, что ведет к направленным агрессивным действиям в отношении пугающего объекта.

2) Для изживания страха: а) «скорой помощью» служит в случае безотлагательной необходимости разрешения пугающих ситуаций восстановления механизма классической психодрамы; б) для обучения ребенка владению механизмами разрешения страха – переход к «отвлекающей» психодраме.

Для аутичных детей 4 группы со сверхтормозимостью и негибкость в контактах для коррекции страхов необходимо: 1) Разработать стереотип игры для купирования генерализованной тревоги. 2) Восстановить механизм самокоррекции страха (психодраму). С этой целью проводится: а) работа по эмоциональной активации, тренировка на эмоциональную выносливость; б) восстановление внутреннего механизма осуществления психодрамы с помощью игры, чтения, рисования.

В заключении следует отметить, что проблема преодоления страхов не является изолированной. Коррекция страхов – это одно из направлений психотерапевтической работы по развитию механизмов аффективной регуляции, гармонизации всей аффективной жизни ребенка.

5. Коррекция агрессии при раннем детском аутизме

И задержка, и искаженное развитие могут приводить к формированию и закреплению примитивных, не всегда адекватных форм аффективного реагирования, среди которых наиболее часто встречается агрессия.

Агрессивные тенденции могут проявляться в виде самоагрессии и агрессивных действий по отношению к объектам окружения или другим людям; приобретать форму физической агрессии или агрессивных разрядов в вербальном и символическом плане; носить эпизодический, нестойкий характер либо являться наиболее частым способом реагирования ребенка на воздействия из окружения и даже выглядеть как патологическое влечение.

Эпизодические проявления агрессии в норме чаще всего провоцируются попаданием индивида в ситуацию фрустрации. В этих случаях агрессия рассматривается как реактивное состояние, имеющее определенную защитную функцию. В длительно травмирующих ситуациях эти реакции могут терять свой первоначально адаптивный смысл и препятствовать конструктивному выходу из них.

В случаях грубой аффективной патологии – нарушения структуры, стойкого дисбаланса базальной аффективной сферы значение фактора фрустрации в формировании агрессивного поведения значительно возрастает. Агрессивные реакции могут возникать по незначительному, неадекватному с точки зрения окружающих поводу. Форма их выражения может меняться, становиться более грубой либо искаженной. Так, вместо агрессивных реакций по отношению к объектам окружения, например, появляется самоагрессия; вместо физической агрессии – вербальная и т. п.

Тяжесть агрессивных проявлений может определяться по следующим параметрам:

1) Частота и легкость их возникновения.

2) Степень неадекватности агрессии той ситуации, в которой она возникает.

3) Фиксируемость на агрессии.

4) Степень напряженности в агрессивных действиях.

5) Форма агрессии (вербальная или физическая).

6) Степень осознаваемости агрессивных действий.

Тактика психотерапевтических воздействий должна строиться в зависимости от предполагаемой природы агрессивного поведения ребенка. В одном случае следует игнорировать агрессивную тенденцию и не фиксировать на ней его внимание, в другом – включать агрессивное действие в контекст игры, придав ему новый социально приемлемый, эмоционально наполненный смысл; в третьем – не принять агрессию и установить запрет на подобные действия; в четвертом – активно подключиться к игровой ситуации к разворачиванию или «растягиванию» агрессивных действий, в основе которых лежит страх, и добиваться эмоционально положительного разрешения психодрамы.

Таким образом, в отличие от бихевиорального подхода, в коррекции эмоциональных нарушений у аутичных детей психотерапевтическая работа состоит в отработке по ходу сюжетно – ролевой игры недостающих аффективных механизмов и согласованного взаимодействия между всеми аффективными структурами.

• Биологическое лечение детского аутизма

Психофармакотерапия не меняет течения аутизма, но полезна для контроля таких симптомов, как гиперактивность, саморазрушающее поведение, агрессивность, расстройства сна. Малые нейролептики или галоперидол в малых дозах наиболее показанные средства. Опыт применения атипичных антипсихотических лекарств недостаточен. Из антиконвульсантов для длительного применения предпочтителен карбамазепин. При расстройствах внимания применяются стимуляторы (риталин), антидепрессанты при тревожно – депрессивных и обсессивных расстройствах.

Таким образом, терапия раннего детского аутизма представляет собой сложную задачу, успешное решение которой возможно лишь при совместных усилиях врача и психолога, а также хорошем комплаенсе со стороны родителей.