Текст книги "Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов"

Клиника дислексии

Ведущим проявлением дислексии являются трудности в узнавании слов и понимании написанной речи. Специфически затрудняется также перевод буквенных символов в фонематически обоснованные звучащие слова. Нарушения выявляются при обучении в школе. Темп чтения резко замедлен, понимание ограничено. Качественными нарушениями являются опущение, добавление и замена букв, искажение слов при чтении. Нарушается различение букв, имеющих внешнее сходство в написании, пациентам трудно определить место начала в предложении, поэтому они могут начинать читать текст с любого места. Слова и буквы могут переставляться местами в связи с недостаточным визуальным контролем и нечеткости установки на чтение в одном направлении. Плохо запоминаются названия букв и соответствующие им звуки, недостаточно понимается смысл предложения. Утрачивается полнота и связность текстовой информации.

Отношение к учебе таких детей отрицательное. Им не нравится учиться, поскольку учеба снижает их самооценку и повышает тревожность. Часто у таких детей развивается ассоциальное (диссоциальное) поведение, поскольку ущемленная самооценка, тревога и чувство унижения проецируется во вне в виде агрессии.

Логопедами выделяются следующие аспекты механизмов нарушений чтения: 1) психологический аспект и 2) психолингвистический аспект.

Психологический аспект механизмов нарушений чтения включает: а) нарушения пространственных представлений и б) нарушения устной речи. Отмечено, что у детей с нарушениями чтения наблюдаются трудности ориентировки во всех пространственных направлениях, затруднения в определении правого и левого, верха и низа. Отмечается неточность в определении формы и величины. Несформированность оптико – пространственных представлений проявляется в рисовании, при составлении целого из частей при конструировании, в неспособности воспроизведения заданной формы. Выявляется и задержка в дифференциации правой и левой частей тела, поздняя латерализация и ее нарушение (левшество, смешанная доминанта). Помимо пространственных нарушений у детей с дислексией наблюдаются нарушения звукопроизношения, бедность словарного запаса, неточность в употреблении слов. Они неправильно оформляют свою речь, избегают сложных фраз, ограничиваются короткими предложениями, нарушается связность речи.

Психолингвистический аспект позволяет выделить следующие механизмы дислексии: 1) несформированность сенсомоторных операций (зрительно – пространственный анализ букв и их сочетаний в слове); 2) несформированность языковых операций, операций со звуками, слогами, словами и предложениями в тексте (фонематический, морфологический, синтаксический уровень); 3) нарушение семантических операций (соотнесение со смыслом).

• Терапия дислексии

Терапевтическая эффективность психофармакологических средств, витаминов и диеты не очевидна. Улучшение поведения и концентрации внимания не всегда сопровождается улучшением школьных навыков. Преимуществом обладают поведенческие методы психотерапии и логопедические занятия.

Дисграфия

Операции процесса письма описаны Лурия в работе «Очерки психофизиологии письма». Письмо начинается с побуждения, мотива, задачи. Начальная мысль соотносится с определенной структурой предложения (1). В процессе письма пишущий должен сохранить нужный порядок написания фразы, сориентироваться на том, что он уже написал и что ему предстоит написать (2). Одной из сложнейших операций процесса письма является анализ звуковой структуры слова или проговаривания (3). Следующая операция – соотнесение выделенной из слова фонемы с определенным зрительным образом буквы, которая должна быть отдифференцирована от всех других, особенно от сходных графически (4). Моторная операция – воспроизведение с помощью движений руки зрительного образа буквы. Одновременно с движением руки осуществляется кинестетический контроль. По мере написания букв, слов кинестетический контроль подкрепляется зрительным контролем, чтением написанного.

Процесс письма в норме осуществляется на основе достаточного уровня сформированности определенных речевых и неречевых функций: слуховой дифференциации звуков, правильного их произношения, языкового анализа и синтеза, сформированности лексико – грамматической стороны речи, зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений.

У детей с дисграфией отмечается несформированность многих высших психических функций: зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений, слухо – произносительной дифференциации звуков речи, фонематического, слогового анализа и синтеза, деления предложений на слова, лексико – грамматического строя речи, расстройства памяти, внимания, сукцессивных и симультанных процессов, эмоционально – волевой сферы.

В МКБ-10 выделена рубрика F81.1 Изолированное расстройство правописания (дисграфия). Расстройство выявляется преимущественно у мальчиков (4:1). Достоверная этиология неизвестна.

• Клиника дисграфии

Расстройство выявляется с началом обучения в школе или позже. Письменная речь изобилует грамматическими и стилистическими ошибками. Характерны множественные зачеркивания и переписывание текста. Орфографические ошибки могут быть специфическими. С возрастом выявляется примитивность письменной продукции по сравнению с письменной продукцией сверстников. Выявляется неспособность адекватно облечь мысли в предложения и составить связный текст.

Поведение в школе нарушено в связи с плохой дисциплиной и отсутствием интереса к учебе, связанной с письменными заданиями. Сниженная самооценка, отчуждение от сверстников, депрессия приводят к диссоциальному поведению с агрессивностью. Высока коморбидность дисграфии с другими расстройствами психологического развития и расстройствами социального поведения.

• Терапия дисграфии

Основными методами терапии являются поведенческие. Важным является индивидуализации обучающих программ с формированием мотивации ребенка к обучению

Методика логопедической работы по устранению нарушений письменной речи

Выделяется два этапа работы:

• Предварительный этап — последовательно уточняется произносительный и слуховой образ каждого из смешиваемых звуков.

• Этап слуховой и произносительной дифференциации смешиваемых звуков — проводится сопоставление смешиваемых звуков в произносительном и слуховом плане.

Устранению артикуляционно – акустической дисграфии предшествует работа по коррекции нарушений звукопроизношения. При устранении дислексии и дисграфии каждый из звуков в процессе работы соотносится с определенной буквой. При коррекции дисграфии важное значение имеют письменные упражнения, закрепляющие дифференциацию звуков.

При устранении оптической дислексии и дисграфии рекомендуются такие занятия, как называние контурных изображений предметов, использование перечеркнутых контурных изображений, выделение контурных изображений, наложенных друг на друга. Выясняются представления испытуемых о форме, цвете, величине геометрических фигур. Различение смешиваемых букв проводится в следующей последовательности: дифференциация изолированных букв, букв в слогах, словах, в предложениях, тексте.

Таким образом, при нарушении письменной речи у детей, логопедическая терапия носит индивидуальный и дифференцированный характер в зависимости от механизмов нарушения, его симптоматики, структуры дефекта и психологических особенностей пациента.

F81.2 Расстройство счета (дискалькулия, синдром Герстмана)

Дискалькулия (расстройство счета) выявляется у 6 % детей школьного возраста. Предполагаемая причина – корковый правополушарный дефицит, ответственный за переработку зрительно – пространственной информации.

• Клиника дискалькулии

Нарушения проявляются с самого начала обучения в школе и проявляются в затруднениях сложения даже однозначных чисел. Вызывают затруднения и деятельность, связанная с математическим и пространственным мышлением. Может быть нарушена перцепция цифр или математических символов. Трудности выявляются при попытках усвоить абстрактные символы или выявить последовательность операций.

Дискалькулия может сочетаться с нарушением внимания, патологией речи и эмоционально – поведенческими расстройствами.

Терапия должна проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Рекомендованная литература

1. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

2. Логопедия: Учебн. Пособие для студентов пед. ин – тов по спец. «Дефектология»/ Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1989. – 528 с.

3. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Л. Е.Левиной. – М.: Просвещение, 1967. – 367 с.

4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 9
Диагностика и терапия развития двигательных функций

Главный признак регуляции движений – это интеграция регулирующих процессов, с помощью которых движения более или менее беспрерывно приспособляются к окружающему миру, и автономных процессов, которые чаще всего обозначаются понятием регуляции посредством двигательной программы. Сущность регуляторных процессов проявляется в двигательных расстройствах, возникающих при искажении сенсорной обратной связи.

Регуляция движений заключается в том, что движение сначала «пересчитывается в дистальном отношении». Объекты локализуются в пространстве, и отклонение руки от желаемого объекта регистрируется как пространственное расстояние. Соотношение между моторной командой мышцам и получающимся в результате движением – это трансформация тела; для успешного управления движением она должна быть инвертирована. Расстройства при овладении трансформацией тела являются, как правило, расстройствами координации: различные мышцы не согласуются между собой в должном временном или силовом соотношении. По психофизиологическим механизмам расстройства моторики можно выделить следующим образом.

• Расстройства вызова моторной программы (инициирование):

А) Недоступные программы (апраксия);

Б) Непроизвольный вызов программ (тики);

В) Неселективный вызов программ (гиперкинетические расстройства, имитационные действия Лермитта – «чужая рука»).

• Расстройства выполнения движений

А) Расстройства программы управления (синдром Паркинсона);

Б) Расстройства регуляции (оптическая атаксия);

В) Расстройства координации.

В МКБ-10 выделяется F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций (диспраксия). Распространенность диспраксии составляет около 6 % у детей в возрасте от 5 до 11 лет.

Признаки расстройства проявляются по мере взросления ребенка. По сравнению со сверстниками у этих детей задерживаются нормальные этапы двигательного развития. В возрасте 2–х – 4–х лет обращают на себя внимание их неловкость и неуклюжесть. Походка этих детей неустойчивая, с частыми падениями. Дети берут и роняют различные предметы, не могут освоить навыки самообслуживания – одеваться, самостоятельно есть, играть в мануальные игры.

У больных с диспраксией имеется высокая коморбидность с расстройствами речи, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Выраженные признаки диспраксии приводят к изоляции от сверстников и нарушениям социальной адаптации.

В терапии диспраксии используются разнообразные нейрофизиологические техники тренировки перцептуально – двигательных навыков. Следует учитывать коморбидность и проводить комплексную терапию, направленную на устранение речевых, аффективных и поведенческих расстройств.

В рубрике МКБ-10 F95 выделяются «Тикозные расстройства».

F95.0 Транзиторное тикозное расстройство

Тики встречаются у 5–25 % детей школьного возраста, преимущественно у мальчиков (3:1) в возрасте 7–11 лет.

Тик представляет собой непроизвольное, внезапное, быстрое, повторяемое, неритмичное, стереотипное движение или вокализацию. Транзиторные тики носят чаще двигательный характер – мигание, подергивания лицевых мышц, языка, нижней челюсти, мышц шеи. Возможны дыхательные и голосовые тики. Впервые начавшись в возрасте 2–х лет тики с годами проходят, возобновляясь в состоянии психического напряжения.

В терапии транзиторного тикозного расстройства используются поведенческие техники декондиционирования с релаксацией. В части случаев определенную помощь могут оказать низкие дозы психотропных средств – атарактиков и малых нейролептиков.

F95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство

Для диагностики хронического двигательного или голосового тикозного расстройства состояние должно соответствовать следующим признакам:

1. двигательные или голосовые тики, но не и то, и другое, появляющиеся в разное время дня на протяжении не менее одного года;

2. отсутствие за последний год ремиссий продолжительностью свыше двух месяцев;

3. отсутствие в анамнезе синдрома Туретта и указаний на органическую патологию или прием медикаментов;

4. начало в возрасте до 18 лет.

Терапевтическая стратегия: биологическая психофармакотерапия, поведенческая, индивидуальная и семейная психотерапия

F95.2 Комбинированные голосовые и множественные двигательные тики (синдром Туретта)

Распространенность синдрома Жиль де ла Туретта составляет 3–5 случаев на 10 000 популяции. Преобладают мальчики (3:1). Заболевание имеет генетическую основу предрасположенности. Аутосомная доминантная наследственная передача обеспечивается специфическим геном. Половой диморфизм проявляется в большей пенетрантности гена у мужчин, а также в том, что те самые генетические механизмы у женщин способствуют появлению обсессивно – фобического расстройства. У больных с синдромом Туретта обнаружены патологические уровни нейротрансмиттеров и повышенный метаболизм глюкозы в зонах базальных ганглиев.

Заболевание развивается постепенно. Появлению тиков предшествуют продромальные симптомы: низкая толерантность к эмоциональному напряжению, раздражительность, расстройства внимания. Заболевание манифестирует в возрасте 7–8 лет. Наиболее типичные тики – мигание, подергивание головы или лицевая гримаса. В дальнейшем присоединяются тики верхней части туловища. Типичны следующие патологические движения: вращение глазных яблок, сморщивание носа, круговые движения головой, щелканье, покашливание, выплевывание, подергивание плечами. В выраженных случаях тики могут приводить к самоповреждениям. Сложные двигательные расстройства могут проявляться в виде эхокинеза – имитации движений окружающих. Голосовые тики появляются и постепенно усложняются в 11–12 лет и часто сочетаются с навязчивостями. Сложные голосовые тики включают повторение неадекватных или контрастных слов и фраз, повторение собственных слов (палилалия), повторение слов и фраз окружающих (эхолалия), использование ненормативной лексики (копролалия). Позднее копролалия может замещаться неприличными жестами – копропраксией.

Двигательные тики могут быть временно подавлены, но эти волевые усилия приводят к нарастанию внутреннего напряжения. Тики учащаются при эмоциональном возбуждении, утомлении, в ситуациях, требующих повышенного социального контроля.

Синдром Туретта коморбиден гиперактивности, обсессивно – компульсивным расстройствам, импульсивным и поведенческим нарушениям. Социальная адаптация больных и их самооценка снижены.

Терапия

Без лечения расстройство имеет хроническое ундулирующее течение с тенденцией к затуханию. Необходимо информировать родителей о характере заболевания или вовлекать их в семейную психотерапию. Поведенческая психотерапия при синдроме Туретта малоэффективна вследствие природы заболевания.

В биологической терапии используют нейролептики (галоперидол и пимозид) для однократного приема на ночь. Применение антипсихотических препаратов нового поколения требует осмысления при условии накопления клинического опыта.

В рубрике F98 «Другие поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте выделены F98.4 «Стереотипные двигательные расстройства».

Транзиторные стереотипии отмечаются у 15–20 % детей в популяции. Транзиторные стереотипии чаще наблюдаются у мальчиков и у умственно отсталых детей. Предполагается органическая природа расстройства.

Клиническая картина стереотипных двигательных расстройств полиморфна и изменчива во времени. Меняется также ритм и частота эпизодов расстройства. Примерами стереотипий могут быть раскачивания тела, качание головой, манипуляции с волосами, скрежет зубами или задержка дыхания. Самоповреждения могут наносится в результате таких стереотипий, как удары головой, удары рукой по лицу, тыканье пальцев в глаза, царапанье и кусание рук, губ и других частей тела. Битье головой может наблюдаться во второй половине первого года жизни ребенка и не имеет целью привлечения внимания. К 4–х летнему возрасту интенсивность стереотипий может уменьшаться, рецидивы наблюдаются в условиях эмоционального стресса. Прогноз стереотипных двигательных расстройств хуже при сочетании с умственной отсталостью.

Терапия направлена на уменьшение вреда от повреждений, на создание адекватной психофизической стимуляции. Результативными являются методы поведенческой и аверсивной терапии. При выраженных расстройствах показано применение мягких нейролептиков.

Рекомендованная литература

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2–х т. Т.2 / Пер. с англ. – К.: Сфера, 1997. – 435 с.

2. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

3. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 10
Диагностика и терапия гиперкинетических расстройств

Уровень распространенности гиперкинетического расстройства колеблется от 1 до 6 % в зависимости от этнических и социокультуральных условий. Этиология гиперкинетического расстройства многообразна, хотя одной из важнейших этиологических причин является минимальная мозговая дисфункция. Предполагается, что возникновению расстройства может способствовать повреждение нервной ткани на субклиническом уровне в виде нейроциркуляторных, нейроэндокринных, интоксикационных нарушений. Предрасполагающими факторами могут быть эмоциональная или психосоциальная депривация и дефицит питания.

Жалобы на состояние здоровья обычно не предъявляются. Дети с раннего возраста обнаруживают чрезмерную подвижность. Нарушения моторики характеризуется не только гиперактивностью, но и невозможностью модулировать активность в соответствии с социальными и школьными требованиями.

Нарушения внимания проявляются в отсутствии контакта взглядом и в том, что ребенок «не слушает» назиданий. Ребенок импульсивен и не может прогнозировать последствия своих поступков, что приводит к нарушениям дисциплины или к асоциальным поступкам. Аффект у таких детей может быть напряженным и лабильным. В подростковом возрасте превалирует не моторная гиперактивность, а трудности в обучении, связанные с нарушением внимания. Лонгитудинальные исследования свидетельствуют, что у 25 % взрослых, имевших в детстве гиперкинетические расстройства, выявляются асоциальные (диссоциальные) расстройства.

В МКБ-10 выделяют следующие диагностические признаки гиперкинетического расстройства.

1. Нарушения внимания. В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:

А) не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям;

Б) нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру;

В) часто не слушают, что им говорят;

Г) обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий, но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции;

Д) часто не в состоянии правильно организовать работу;

Е) избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости и усидчивости;

Ж) часто теряют предметы, необходимые для выполнения каких‑либо заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты);

З) обычно отвлекаемы внешними стимулами;

И) часто забывчивы в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность. В продолжение не менее шести месяцев отмечается, по меньшей мере, три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

А) часто размахивают руками и ногами или вертятся на сидениях;

Б) покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость;

В) бегают вокруг или карабкаются куда‑либо в неадекватных для этого ситуациях;

Г) часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению;

Д) демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.

3. Импульсивность. В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

А) часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса;

Б) часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

В) часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру);

Г) часто излишне многословны, не реагируют адекватно на социальные ограничения.

4. Начало расстройства в возрасте до 7 лет.

5. Выраженность симптомов: объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т. к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны.

6. Симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования.

7. Состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода(F3) или тревожного расстройства (F41).