Текст книги "Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов"

Рекомендованная литература

1. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

2. Логопедия: Учебн. Пособие для студентов пед. Ин – тов по спец. «Дефектология»/ Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1989. – 528 с.

3. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Л. Е.Левиной. – М.: Просвещение, 1967. – 367 с.

4. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 7
Диагностика и терапия заикания

Заикание — нарушение темпо – ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата.

По данным различных авторов, частота заикания колеблется в пределах от 1,5 до 2,6 %; возникает в детстве, обычно в возрасте от 2 до 5 лет, преимущественно у мальчиков. С возрастом заикание уменьшается. Соотношение заикающихся взрослых мужчин и женщин – 2,2–5,3:1).

К началу ХХ века многообразие понимания механизмов заикания стало сводиться к трем теоретическим направлениям.

1. Заикание как спастический невроз координации, происходящий от раздражительной слабости речевых центров (Гутцман, Куссмауль, Сикорский).

2. Заикание как ассоциативное нарушение психологического характера (Гепфнер, Фрещельсон, Флоренская).

3. Заикание как подсознательное проявление, развивающееся на почве психических травм, различных конфликтов (Адлер, Шнейдер).

В настоящее время выделяется две группы причин заикания: предрасполагающие (почва) и производящие. При этом некоторые этиологические факторы могут как способствовать развитию заикания, так и непосредственно вызывать его.

К предрасполагающим причинам заикания относятся следующие:

А) невропатическая отягощенность родителей;

Б) невропатические особенности самого заикающегося;

В) конституциональная предрасположенность;

Г) наследственная отягощенность;

Д) поражение головного мозга.

К неблагоприятнным условиям, способствующим развитию заикания, относятся:

А) физическая ослабленность детей;

Б) возрастные особенности деятельности мозга;

В) ускоренное развитие речи (3–4 года);

Г) психологические конфликты ребенка;

Д) недостаточность положительных эмоциональных контактов между взрослыми и ребенком;

Е) недостаточность развития моторики, чувства ритма, мимико – артикуляторных движений.

Симптоматика заикания

Условно выделяется две группы симптомов, находящихся в тесной взаимосвязи: физиологические и психологические. К физиологическим симптомам относятся речевые судороги, нарушения ЦНС и физического здоровья, общей и речевой моторики. К психологическим симптомам – речевые запинки и другие нарушения экспрессивной речи, феномен фиксированности на дефекте, логофобии, уловки и другие психологические особенности [3].

Основным внешним симптомом заикания являются судороги в процессе речевого акта. Их длительность в среднем колеблется от 0,2 секунд до 12,6 секунд. В тяжелых случаях – 90 секунд. Судороги различаются по форме: тонические, клонические и смешанные; по локализации: дыхательные, голосовые, артикуляционные и смешанные; по частоте. При тонических судорогах наблюдается короткое толчкообразное или длительное спазматическое сокращение мышц – тонус: «т – ополь». При клонических судорогах наблюдается ритмическое, с менее резко выраженным напряжением повторение одних и тех же судорожных движений мышц – клонус: «то‑то – тополь». Такими судорогами обычно поражается весь дыхательно – голосо – артикуляционный аппарат, так как его функция управляется целостно работающей центральной нервной системой и он, следовательно, в процессе речи работает как нерасчленимое целое. В зависимости от преобладания судорог в тех или иных органах речи различают дыхательные, голосовые и артикуляционные.

Выделяются три формы нарушения дыхания при заикании: экспираторная (судорожный выдох), инспираторная (судорожный вдох, иногда со всхлипыванием) и респираторная (судорожный вдох и выдох, нередко с разрывом слова).

Судороги в голосовом аппарате характеризуются следующим образом: смыкательная (судорожно сомкнутые голосовые складки не могут своевременно разомкнуться – голос внезапно прерывается, или же образуется клоническая или затяжная судорога – получается блеющий прерывающийся («А – а—аня») или толчкообразный гласный звук («а. а.а»); размыкательная (голосовая щель остается открытой – при этом наблюдается полное безмолвие или шепотная речь); вокальная, свойственная детям (впервые выделена киевским психиатром профессором Сикорским). Дети протягивают гласные в словах.

В артикуляционном аппарате различают судороги – губные, язычные и мягкого неба. Чаще и резче они проявляются при произнесении согласных взрывных звуков (к, г, п, б, т, д); реже и менее напряженно – щелевых. На звонких, как более координационно сложных, судороги проявляются чаще, чем на глухих, особенно при их сочетании с гласными, а также в начале слова, возглавляющего фразу, синтагму или абзац. Следовательно, помимо затруднений, обусловленных фонетической природой самих трудных звуков, большую роль играют грамматические факторы: положение слова во фразе, структура текста и т. п.

При заикании нарушаются словесное ударение, интонации, ритм. Речь прерывиста, с необоснованными паузами, повторениями, изменением громкости и темпа произношения, силы, высоты и тембра голоса. Проявления заикания связаны с эмоциональным состоянием говорящего.

В проявлениях заикания характерными являются также различные нарушения речевой и общей моторики, которые могут быть насильственными: речевые судороги, тики, миоклонусы в мышцах лица, шеи или произвольными уловками. К уловкам относятся вспомогательные движения, к которым прибегают заикающиеся, чтобы замаскировать или блегчить свою речь.

Психопатологический компонент при заикании представлен, прежде всего, страхом перед вербальным общением (логофобия), а также другими эмоциональными нарушениями и вегетативными расстройствами. Асатиани и Казаков указанный симптомокомплекс рассматривали как «логофобический синдром» с включением в него и собственно моторных нарушений. При исследовании страха у заикающихся выявилось, что страх может носить первичный характер («дифференцированный страх») и вторичный («генерализованный страх»). Основной психопатологической формой страха является дифференцированный страх, имеющий пароксизмальный характер. Дифференцированный страх может проявляться у больных с заиканием в двух формах – в виде страха ситуации и собственно страха речи (логофобии). Достигнув наибольшей интенсивности в пубертатном и постпубертатном периодах, страхи, сопровождающие речь, сохраняются примерно до 30 лет, а затем ослабевают. Генерализованный страх (генерализованная тревога) является вторичным невротическим страхом, не связанным непосредственно с речью. Он может проявляться в виде общего и постоянного беспокойства, боязливости, тревожности, обусловливая иногда возникновение фабулированных невротических страхов смерти или болезни, реже обсессий с ритуальными действиями.

У заикающихся нередко наблюдаются вегетативные нарушения как общего характера в виде дистонии, так и в виде более очерченных вегетативных реакций, сопровождающих логофобию. Вегетативные реакции носят симпатико – адреналовый или смешанный характер.

У больных с заиканием нередко обнаруживается рассеянная микроорганическая симптоматика. Диффузный характер органической церебральной недостаточности подтверждается и нейропсихологическими данными. Наиболее часто у заикающихся пациентов выявляются оральная апраксия, нарушения реципрокной координации движений, тест идентификция портретов, воспроизведение мелодий и динамический праксис.

При экспериментально – психологическом исследовании у заикающихся пациентов выявляются дезорганизация всей системы личностных отношений. У больных возникают трудности при получении образования, нарушается трудовая деятельность, ограничены социальные связи.

Истерическое (конверсионное, гистрионическое) заикание характеризуется тем, что пациенты не стесняются своего расстройства, заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и отраженной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры и содружественных движений. Наиболее существенной особенностью истерического заикания является преобладание дыхательных нарушений. У части пациентов можно выявить психологический механизм по типу «ухода в болезнь» с целью получения вторичной выгоды от болезни и отказ от разрешения психотравмирующей ситуации.

Неврозоподобное («органическое») заикание, возникающее при контузиях отличается от истинного заикания тем, что судороги отмечаются преимущественно в мышцах органов дыхания, степень заикания не зависит от ситуации, отсутствуют страх речи, а также сопутствующие судорожные движения мышц лица, конечностей и туловища.

В МКБ-10 «Заикание» выделено в отдельную рубрику F98.5

Для диагностики заикания состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) стойкая и постоянная речь с частыми повторами или затягиваниями звуков, слогов или слов, непроизвольными паузами при разговоре, отчетливо дезорганизующими экспрессивную речь; 2) длительность расстройства не менее 3 месяцев.

Дифференциальный диагноз проводится со спастической дисфонией, при которой выявляются аномалии дыхания, отсутствующие при заикании. В отличие от «речи взахлеб», заикание сопровождается субъективным дистрессом. Сходные нарушения речи наблюдаются при миоклонической форме эпилепсии с характерными изменения на ЭЭГ.

Для диагностики «Речи взахлеб» F98.6 используются следующие диагностические критерии: 1) стойкая и постоянная речь с резким убыстрением ее темпа, обрывами речевого потока, но без повторений и затягиваний, интенсивность нарушений отчетливо затрудняет возможность понять высказывания больного; 2) длительность расстройства не менее 3 месяцев. Типично начало в возрасте 8 – 16 лет. Развитие постепенное, расстройство усиливается в состояниях эмоционального напряжения. Характерна быстрая смена темы, своеобразные замыкания мышления, перебивание самого себя. Признаки когнитивного дефицита свидетельствуют о том, что нарушения касаются не только экспрессивной речи, но и мышления. Пациент не осознает, что окружающим трудно его понять. Нарушается коммуникативная функция речи.

Принципы терапии заикания

Психотерапевтические методы могут быть использованы лишь для коррекции вторичных эмоциональных расстройств. Эффект психофармакологических средств минимален. Большинство современных подходов основано на разнообразных специализированных логопедических программах. Методики обучения и лечения заикающихся пациентов зависит от их возраста. Выделяют методики логопедических занятий с заикающимися дошкольниками; методики логопедических занятий по устранению заикания у детей школьного возраста и логопедическую работу с заикающимися подростками и взрослыми. Однако во всех методиках прослеживаются общие принципы.

На речь заикающегося оказывает влияние разная степень ее самостоятельности. Это значит, что частота и сила речевых судорог зависит от того, говорит ли он сам или делает это с чьей‑либо помощью. Помощь выражается в подсказке образца фразы, в совместном ее проговаривании.

В зависимости от степени самостоятельной речи в ней можно выделить несколько постепенно усложняющихся этапов:

1. Сопряженная речь: заикающийся вслед за логопедом и вместе с ним произносит фразы. Степень самостоятельности минимальная.

2. Отраженная речь: заикающийся повторяет фразы вслед за логопедом.

3. Ответы на вопросы, сначала простые, затем развернутые. В отличие от отраженной речи здесь появляются элементы самостоятельной речи.

4. Пересказ еще более усложняет речь, так как надо произнести несколько фраз.

5. Рассказ представляет самостоятельное изложение материала по теме, по картинке, по впечатлениям от экскурсии, прогулки и прочее.

6. Спонтанная речь – самая сложная для заикающихся. Она предполагает естественное и активное речевое общение с окружающими.

Речевые упражнения строятся в такой последовательности:

заученный текст;

отрепетированный вслух;

мысленно продуманный;

незнакомый текст, экспромт.

Плавность и ритмичность речи у заикающихся может воспитываться в такой последовательности:

пение;

пение с движениями;

ритмизованная речь в сопровождении движений;

ритмизованная речь без движений;

опора на гласные звуки;

разнометрическая речь.

Для развития плавности речи у заикающихся еще в 1924 году А. Гутцманом и Г. Гутцманом были разработаны 12 упражнений, не потерявших своего значения до сих пор. Они состоят в следующем.

• Правила для упражнения в плавной речи

1. Говори медленно и спокойно, т. е. выговаривай слог за слогом, слово за словом, предложение за предложением.

2. Всегда уясни себе, что и как ты будешь говорить.

3. Не говори ни слишком громко, ни слишком тихо.

4. При разговоре стой или сиди спокойно.

5. Прежде чем начать говорить, быстро, глубоко вдохни ртом.

6. Расходуй дыхание экономно. Во время разговора старайся по возможности задерживать дыхание.

7. Переходи всегда решительно и определенно в положение для произнесения гласных.

8. Направляй выдох не на согласный звук, а на гласный.

9. Никогда не нажимай на согласные; в случае необходимости говори ниже обыкновенного тона и несколько растягивай все гласные.

10. Когда слово начинается с гласного, то начинай его тихо и несколько пониженным тоном.

11. Растягивай долго первые гласные в предложении и связывай все слова предложения между собой, как будто все предложения представляет одно многосложное слово.

12. Всегда старайся говорить внятно и благозвучно.

Курс логопедических занятий представляет завершенную, целостную по времени, задачам и содержанию систему работы с заикающимися и разделяется на периоды: подготовительный, тренировочный и закрепительный. В каждом периоде выделяется ряд этапов. Каждый этап логопедической работы состоит из связанных между собой занятий.

В задачи подготовительного периода входит создание щадящего режима, подготовка ребенка к занятиям, показ образцов правильной речи.

В задачи тренировочного периода входит овладение ребенком всеми трудными для него формами речи и речевых ситуаций.

В задачи закрепительного периода входит автоматизация приобретенных ребенком правильных навыков речи и поведения в разнообразных ситуациях и видах речевой деятельности.

Эффективность проводимой при заикании терапии зависит от этиологии заикания, возраста пациента, сроков проведения занятий и полноты использованных методик. Существенное значение имеет мотивация пациента и особенности его микросоциального окружения. При коморбидных расстройствах терапия заикания должна учитывать клинические особенности всех био – психо – социальных составляющих.

Критериями эффективности терапии являются следующие: практически здоровая речь, незначительные остаточные явления заикания и значительные остаточные явления заикания. В последнем случае необходимо пересмотреть стратегию терапии и продолжить работу с пациентом.

Рекомендованная литература

1. Карвасарский Б. Д. Неврозы. – 2–е изд., перераб и доп. – М.: Медицина, 1990. – 576 с.

2. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

3. Логопедия: Учебн. Пособие для студентов пед. Ин – тов по спец. «Дефектология»/ Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова и др.; Под ред. Л. С. Волковой. – М.: Просвещение, 1989. – 528 с.

4. Основы теории и практики логопедии. Под ред. Л. Е.Левиной. – М.: Просвещение, 1967. – 367 с.

5. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 8
Диагностика и терапия специфических расстройств развития школьных навыков

Для успешного освоения школьных навыков необходим ряд условий: хорошо развития ЦНС, готовая к целенаправленному отбору и правильной переработке информационных стимулов с одновременной фильтрацией ненужных; эмоциональная зрелость и свобода от внутренних конфликтов, обеспечивающие усидчивость и концентрацию внимания; интеграция социо – культуральных ценностей, рассматривающих освоение школьных навыков как основу выживания.

• Специфическое расстройство чтения (дислексия) F81.0

Расстройство обнаруживается у 3–10 % детей школьного возраста и встречается в 3–4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Первичным является органическое поражение головного мозга. Обнаружены морфологические изменения в левом полушарии (зона Брока), свидетельствующие о задержке развития мозговых структур, ответственных за вербальные навыки и пространственную координацию. Наследственная отягощенность свидетельствует также о гетерогенной передаче этого расстройства. Не исключено возникновение нарушений в результате ассоциации функции чтения с полушарием, недостаточно развитым для освоения этой функции.

Недостаточность может иметь преимущественно дисфонические расстройства – дефицит словесного анализа, или дисэйдетический – дефицит зрительного различения и визуальной памяти. Страдать может словарный запас, последовательность переработки информации или формирование идей.

Чтение представляет собой сложный психофизиологический процесс, в котором участвуют различные анализаторы: зрительный, речедвигательный, речеслуховой. Процесс чтения начинается со зрительного восприятия, различения и узнавания букв. В дальнейшем происходит соотнесение букв с соответствующими звуками и осуществляется воспроизведение звукопроизносительного образа слова, его прочитывание. И, наконец, вследствие соотнесения звуковой формы слова с его значением осуществляется понимание читаемого.

Как всякий навык, чтение в процессе своего формирования проходит ряд этапов, качественно своеобразных степеней. Каждый из них связан с предыдущим и последующим. Егоров выделяет следующие ступени формирования навыков чтения: 1) овладение звуко – буквенными обозначениями; 2) послоговое чтение; 3) становление синтетических приемов чтения; 4) синтетическое чтение.

Основными условиями успешного овладения навыком чтения являются: сформированность устной речи, фонетико – фонематической ее стороны (произношения, слуховой дифференциации фонем, фонематического анализа и синтеза), лексико – грамматического анализа и синтеза, лексико – грамматического строя, достаточное развитие пространственных представлений, зрительного анализа, синтеза и мнезиса.

• Терминология при нарушениях письменной речи в логопедии

В логопедии выделяют два вида нарушений. При нарушении продуктивного вида отмечаются расстройства письма, а при нарушении рецептивной письменной деятельности – расстройства чтения.

1) Дислексия – частичное специфическое нарушение процесса чтения. Проявляется в затруднениях опознания и узнавания букв; в затруднении слияния букв в слоги и слогов в слова, что приводит к неправильному воспроизведению звуковой формы слова; в аграмматизме и искажении понимания прочитанного.

По проявлениям различают два вида дислексии

А) Литеральная, проявляющаяся в неспособности или трудности усвоения букв.

Б) Вербальная, которая проявляется в трудностях чтения слов.

По нарушенным механизмам (Хватцев):

А) Фонематическая

Б) Оптическая

В) Оптико – пространственная

Г) Семантическая

Д) Мнестическая.

По нарушениям операций процесса чтения (Лалаева):

А) Фонематическая

Б) Семантическая

В) Аграмматическая

Г) Мнестическая

Д) Оптическая

Е) Тактильная (у слепых детей).

2) Дисграфия – частичное специфическое нарушение процесса письма. Проявляется в нестойкости оптико – пространственного образа буквы, в смешениях и пропусках букв, в искажениях звуко – слогового состава слова и структуры предложений.

Выделяют следующие виды дисграфии:

А) Артикуляторно – акустическая дисграфия («косноязычие в письме»).

Б) Акустическая дисграфия – на основе нарушений фонемного распознавания (лес – «лис»).

В) Дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза (школа – «кола»).

Г) Аграмматическая дисграфия – недоразвитие грамматического строя речи («много деревов»).

Д) Оптическая дисграфия – связана с недоразвитием зрительного гнозиса, анализа и синтеза, пространственных представлений – замена и искажение букв при письме, зеркальное письмо (и – ш, э—є).

При литеральной дисграфии наблюдается нарушение узнавания и воспроизведения изолированных букв. При вербальной дисграфии изолированные буквы воспроизводятся правильно, однако при написании слова наблюдаются искажения, замены букв оптического характера.

3) Аграфия – несформированность процессов письма в ходе обучения.