Текст книги "Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов"

Терапия

1. Оптимизация условий обучения в малой группе.

2. Поведенческая терапия.

3. Когнитивная терапия.

4. Биологическая терапия: риталин, декседрин, цилерт, антидепрессанты.

Наибольшей эффективностью обладает биологическая терапия, дающая 75 % эффект.

Поведенческая терапия при гиперактивности не специфична. Чаще всего речь идет о вариантах ситуативного управления и целенаправленном лишении поощрения спокойного поведения. Более специфическое мероприятие для концентрации внимания при управлении действием – ограничение, или «обеднение», окружающего мира ребенка. Выработка дополнительных сигналов для желательного поведения включает тренинг самоинструктирования. В ходе тренинга громкое произнесение вслух может заменяться шепотом или «внутренней речью». На практике применяется комбинация различных методов.

Рекомендованная литература

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2–х т. Т.2 / Пер. с англ. – К.: Сфера, 1997. – 435 с.

2. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

3. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

Глава 11
Психические расстройства у детей с ограниченными возможностями

• Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах

Мозговой органический дефект, составляющий основу детского церебрального паралича (ДЦП), возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур головного мозга, что обусловливает сложную сочетанную клиническую картину неврологических и психических расстройств.

Особенностью психического развития при детских церебральных параличах является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер, диспропорциональность в формировании отдельных, главным образом высших корковых функций, ускоренное развитие одних, несформированность и отставание других.

При ДЦП отмечается особая структура интеллектуальной недостаточности – диссоциация между относительно удовлетворительным уровнем развития абстрактного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных способностей и других высших корковых функций, имеющих значение для формирования интеллектуальной деятельности и развития школьных навыков.

Нарушения пространственного гнозиса проявляются в замедленном формировании понятий, определяющих положение предметов и частей собственного тела в пространстве, неспособность узнавать и воспроизводить геометрические фигуры, складывать из частей целое. (Для выявления пространственных нарушений используются пробы Хеда, кубики Кооса, тесты «лицо», «рисунок человека» и др.). Во время письма выявляются ошибки графического изображения букв, цифр, их зеркальное написание и асимметрия. Нарушена способность к арифметическим действиям. Эти расстройства проявляются в замедленном усвоении числа и его разрядного строения, замедленной автоматизации устного счета, смешении арифметических знаков (акалькулия).

Присутствуют также признаки психоорганического синдрома: вялость, аспонтанность, инертность психических процессов; расстройства внимания и памяти. В характере больных с ДЦП формируются такие качества, как пугливость, склонность к фантазиях, компенсаторный педантизм. Отсутствие общения со сверстниками и невозможность участвовать в играх приводит к нарушениям социализации.

• Психические расстройства при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости

Сенсорные ограничения видоизменяют познавательную деятельность человека и нарушают его социальное развитие. Опыты по обитанию человека в условиях сенсорной изоляции свидетельствуют о возможности развития у испытуемых серьёзных психических девиаций.

Исследования отечественных дефектологов и психиатров свидетельствуют о том, что основным механизмом задержанного интеллектуального развития у детей с нарушениями слуха является замедленное и искаженное формирование речи в первые годы жизни ребенка. Степень и характер задержки речевого развития зависят не только от степени снижения слуха, но и от времени возникновения слухового дефекта. Тугоухость, возникающая в период, когда речь еще не сформирована, приводит к грубому ее недоразвитию – глухонемоте. Если речь уже сформирована, то при возникновении тугоухости дальнейшее развитие речи будет продолжаться, но с характерными отклонениями.

Имеется ряд характерных для тугоухости особенностей речи. 1) Замедление темпа формирования речи в первые 3 года жизни. 2) Недоразвитие фонетической стороны речи: смазанность произношения; смешение звонких и глухих звуков; «татирование» – замена многих звуков на звук «т»; нечеткость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов. 3) Своеобразие голоса и интонаций: приглушенность, хриплость, неестественность модуляций. Ошибки на различение близких по звучанию фонем; б – п (гриб – грипп), т – д (том – дом). 5) Бедность словарного запаса, использование обиходных выражений и речевых штампов.

Особенностями речевого поведения тугоухих являются повышенное внимание к жестикуляции и мимике собеседника в связи со стремлением «считывать с губ», сопровождение речи чрезмерной жестикуляцией и мимическими движениями.

Ошибки при письме и чтении: смешение глухих и звонких звуков, замена звуков на звук «т», недописывание безударных окончаний.

Особенностью интеллектуального дефекта при тугоухости является «вторичная парциальная задержка интеллектуального развития», описанная Матвеевым и Берденштейном (1975). Интеллектуальная недостаточность у тугоухих осложняется эмоционально – волевой незрелостью, своеобразного психического инфантилизма, формирующегося вследствие сенсорной и социальной депривации и длительной психической травматизации. Затрудняют адаптацию таких детей недостаточная самостоятельность, наивность, внушаемость, подражательность, наряду с замкнутостью, склонностью к реакциям протеста и отказа. Проявления психического инфантилизма отчетлива выступают в возрасте 7 – 10 лет при овладении школьными навыками. В последующем люди с тугоухостью могут обнаруживать колебания состояния, связанные с последствиями органического повреждения головного мозга, лежащего в основе возникновения тугоухости, с соответствующими колебаниями трудоспособности и другой деятельности.

• Психические расстройства при слепоте и слабовидении, возникших в раннем детстве

У слепых детей задержка интеллектуального развития выражается в виде более позднего формирования первичного обобщения, дефицита информации и замедления развития познавательных процессов. Качественные особенности интеллектуальной недостаточности у слепых и слабовидящих детей проявляются в особенностях мышления, речи и других предпосылок когнитивной функции. У них обнаруживается известная слабость абстрактного мышления и преобладание чувственно – образного способа суждений. По сравнению со зрячими детьми их представления и знания о предметах реального мира схематичны и не отражают полностью существенных признаков (Козловская, 1971).

Хотя речь у слепых детей формируется с задержкой, по лексике она бывает богаче, чем у здоровых сверстников и по структуре и интонациям напоминает речь взрослых. Отмечается склонность к резонерству при диссоциации между словарным запасом и фактическими знаниями ребенка. Со слуховым подражанием связаны также такие особенности интеллекта, как формальность мышления, преобладание общих, конкретных знаний, недостаточно адекватное использование понятий. Речевая деятельность слабослышащих детей характеризуется повышенной истощаемостью. При изменениях жизненного стереотипа могут возникнуть такие речевые расстройства, как элективный мутизм или регресс речи.

При обучении слабовидящих детей у них могут возникнуть специфические затруднения в овладении навыками письма и чтения. Ограниченность зрительного восприятия ведут к трудностям узнавания предметов, их формы и других внешних признаков. Как отмечено рядом исследователей, у слабовидящих детей нарушены представления о форме, перспективе и объеме. Затрудняется моторная активность. Для моторики слабовидящих детей свойственны малоподвижность, медлительность и двигательные стереотипии, затрудняющие формирование навыков самообслуживания.

При патопсихологическом исследовании слабовидящих детей выявляются такие особенности, как инертность психических процессов, обстоятельность и вязкость мышления, повышенная утомляемость. В отличие от детей с нарушениями слуха у слепых детей отмечается более высокий уровень развития вербальной памяти, что компенсирует их недостатки при обучении.

У слепых наблюдается своеобразный психический инфантилизм: выраженная зависимость от матери, замкнутость, склонность к фантазированию, страх перед переменами. У этих детей в начале школьного обучения могут развиться адаптационные расстройства.

Таким образом, возникновению психических расстройств у детей с ограниченными возможностями способствуют недостатки, связанные со своевременным выявлением расстройств и ранним началом терапии и реабилитации. Своего решению требуют организационные вопросы и взаимодействие различных специалистов – психологов, психиатров, сурдологов, тифлопедагогов и психотерапевтов при оказании помощи этим детям.

• Психические нарушения у детей при социальной депривации

Психические нарушения у детей, связанные с социальной депривацией рассматриваются как «запущенность» или «микросоциально – педагогическая запущенность». К микросоциально – педагогической запущенности могут привести различные факторы. Наиболее частыми факторами являются воспитание ребенка в семьях умственно отсталых или примитивных родителей, воспитание в условиях эмоционального отвержения, конфликтов или безнадзорности.

В основе микросоциально – педагогической запущенности лежит социальная незрелость личности: отсутствие или недостаточность таких высших компонентов личности, как системы интересов и идеалов, отсутствие интеллектуальных интересов, недостаточное чувство долга и ответственности, незрелость и искаженное понимание нравственных обязанностей. Интеллектуальная недостаточность определяется скудными книжными знаниями, недостаточно развитой речью при хорошей ориентировке в повседневной житейской ситуации, часто хорошей адаптации на «асоциальном уровне».

Особый интерес представляют дети в отношении которых имеются злоупотребления. Это может быть лишения крова, одежды, пищи, а также систематические оскорбления и избиения. Особого внимания заслуживает проблема сексуального насилия и использования детей.

Эпидемиологические данные злоупотреблений в отношении детей не отражают истинной картины этого явления. Ежегодно в США от злоупотребления и пренебрежения их нуждами умирают от 2 до 4 тыс. детей. В избиении детей обычно бывает виновата женщина. Обычно один из родителей бывает инициатором злоупотребления, а другой пассивно мирится с ними. Чаще всего пренебрежение детьми происходит в семьях с низким социально – экономическим статусом. Сексуальные злоупотребления обычно совершаются мужчинами, хотя иногда женщины являются соучастницами, особенно в детской порнографии. По американским данным приблизительно 50 % сексуальных злоупотреблений совершаются членами семьи; причем кровесмешение является основной формой сексуального злоупотребления. Наиболее часто виновниками сексуальных злоупотреблений являются отцы, отчимы, дяди или старшие сиблинги. Кровесмешение мать и сын связано с более тяжелой психопатологией, чем кровесмешение отец – дочь. Мать при инцестуозных отношениях бывает пассивной или неполноценной в каком‑либо отношении, и дочь берет на себя в семье роль матери. Отцы при этом нередко страдают алкоголизмом. Мотивации лиц, совершивших злоупотребление связаны с педофильными влечениями, отсутствие других сексуальных объектов или неспособность отказаться от получения удовольствия.

Совращение, кровесмешение и изнасилование являются факторами, предрасполагающими к развитию в будущем таких нарушений, как фобии, тревога и депрессии.

Микросоциально – педагогическую запущенность отечественные психиатры рассматривают не как клиническую форму интеллектуальной недостаточности. Однако сопутствующие психические расстройства могут требовать профессионального вмешательства психиатров и психологической коррекции. При сексуальных злоупотреблениях детьми и жестоком обращении необходимо правовое решение проблемы с привлечением обучающих программ и семейной психотерапии. Социальная служба в этом случае может играть ведущее значение.

Рекомендованная литература

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. В 2–х т. Т.2 / Пер. с англ. – К.: Сфера, 1997. – 435 с.

2. Дети с временными задержками развития / Под ред. Т. А. Власовой, М. С. Певзнер. – М.: Педагогика, 1971. – 207 с.

3. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

4. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1979. – 608 с.

Приложения

Приложение 1

ЭТАПЫ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

(H. I. Kaplan & B. J. Sadock)

Приложение 2

ОБЗОР СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ

• Аутизм:

А) Шкала детского аутизма;

Б) Профиль развития и поведения Р. Е. Р.;

В) Руководство по диагностике аутизма.

• Нарушения чтения и письма:

А) Диагностический тест правописания для 1,2,3,4 и 5 классов;

Б) Диагностический тест способности к чтению для ранней диагностики нарушения чтения.

• Речевые нарушения:

А) Тест активного словарного запаса 3–6 летних детей;

Б) Гейдельбергский тест речевого развития.

Сведения об авторах

Сыропятов Олег Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор психиатрии и психотерапии Украинской военно – медицинской академии МО Украины, руководитель информационно – аналитического отдела Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины.

Дзеружинская Наталия Александровна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, профессор кафедры клинической психологии Университета современных знаний.

Мухоморов Андрей Евгеньевич — врач – психиатр, ординатор Клиники психиатрии Главного военного клинического госпиталя МО Украины.