Текст книги "Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов"

Рекомендованная литература

1) Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

2) Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.:Экспертное бюро – М, 1997. – 496 с.

3) Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг. – М.: Изд. МГУ, 1990. – 197 с.

Глава 6
Диагностика и терапия специфических расстройств развития речи

Нарушения понимания и активного использования могут касаться следующих основных подсистем речевой коммуникации: форма речи (соответствие речевых форм мыслительной основе); ее содержание (адекватность облечения мыслей в речевую форму) и функциональное использование языка (адекватность использования речевых форм для решения задач повседневной жизни). Хотя расстройства речи выделены в Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), в отечественной традиции нарушения речи и их коррекция изучается в курсе логопедии – науке о нарушениях речи, о методах их предупреждения, выявления и устранения средствами специального обучения и воспитания.

Основной целью логопедии является разработка научно обоснованной системы обучения, воспитания и перевоспитания лиц с нарушением речи, а также предупреждения речевых расстройств.

Логопедия тесно связана со следующими науками: 1) медицинскими – оториноларингологией, неврологией, общей психопатологией, клиникой умственной отсталости, педиатрией; 2) с лингвистическими науками и психолингвистикой; 3) с общей и специальной психологией, психодиагностикой.

В своем развитии логопедия опирается на следующие основные принципы: системность, комплексность, эволютивность («принцип развития»), рассмотрение нарушений речи во взаимосвязи с другими сторонами психического развития ребенка, деятельный подход, онтогенетический принцип, этиопатогенетический принцип, учета симптоматики нарушения и структуры речевого дефекта, принцип обходного пути, общедидактический и др.

• Принцип системности – опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии.

• Принцип комплексности – диагностика и терапия речевых нарушений должна строится на медико – психолого – педагогических основах.

• Принцип развития – выделение в процессе работы тех задач, трудностей, этапов, которые находятся в зоне ближайшего развития ребенка.

• Онтогенетический принцип – разработка методики коррекционно – логопедического воздействия ведется с учетом последовательности появления форм и функций речи, а также видов деятельности ребенка в онтогенезе.

• Принцип выявления ведущих расстройств, установления соотношения речевой и неречевой симптоматики в структуре дефекта.

• Дидактические принципы: наглядность, доступность, сознательность, индивидуальный подход.

Понятийно – категориальный аппарат логопедии

С точки зрения коммуникативной теории расстройство речи есть нарушение вербальной коммуникации. Расстроенными оказываются взаимоотношения, объективно существующие между индивидуумом и обществом и проявляющиеся в речевом общении. Речевые нарушения характеризуются следующими особенностями:

1) не соответствующими возрасту говорящего;

2) не являющимися диалектизмами, безграмотностью речи и выражением незнания языка;

3) связанными с отклонениями в функционировании психофизиологических механизмов речи;

4) носящими устойчивый характер, самостоятельно не исчезающими, а закрепляющимися;

5) требующими определенного логопедического воздействия в зависимости от их характера;

6) часто оказывающими отрицательное влияние на дальнейшее психическое развитие ребенка.

Различают понятия «недоразвитие речи» и «нарушение речи».

Недоразвитие речи предполагает качественно более низкий уровень сформированности той или иной речевой функции или речевой системы в целом.

Нарушение речи представляет собой расстройство, отклонение от нормы в процессе функционирования механизмов речевой деятельности. Например, при недоразвитии грамматического строя речи имеет место более низкий уровень усвоения морфологической системы языка, синтаксической структуры предложения. Нарушение грамматического строя речи характеризуется его аномальным формированием и наличием аграмматизмов.

Общие недоразвитие речи — форма речевой аномалии, при которой нарушено формирование всех компонентов речи. Понятие «общее недоразвитие речи» предполагает наличие симптомов несформированности (или задержки развития) всех компонентов речевой системы (фонетико – фонематической ее стороны, лексического состава, грамматического строя). Общее недоразвитие речи может иметь различный механизм и соответственно различную структуру дефекта.

Задержка речевого развития — замедление темпа, при котором уровень речевого развития не соответствует возрасту ребенка.

«Распад речи» — утрата имевшихся речевых навыков и коммуникативных умений вследствие локальных или диффузных поражений головного мозга.

Структура речевого дефекта — совокупность речевых и неречевых симптомов данного нарушения речи и характера их связей. В структуре речевого дефекта выделяется первичное, ведущее нарушение (ядро) и вторичные дефекты, которые находятся в причинно – следственных отношениях с первыми, а также системные последствия. Различная структура речевого дефекта находит свое отражение в определенном соотношении первичных и вторичных симптомов и во многом определяет специфику целенаправленного логопедического воздействия.

Коррекция нарушений речи — это исправление или ослабление симптоматики нарушений речи.

Восстановительное обучение — исправление речи, возникшее в результате локальных поражений головного мозга.

Критические периоды в развитии речи

Выделяют три критических периода в развитии речевой функции:

• I критический период (1–2 год жизни) – формирование предпосылок речи и начало речевого развития. В этот период складываются основы коммуникативного поведения и движущей ее силой становится потребность в общении. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное развитие речевых зон, в частности зоны Брока, критическим периодом ее развития считается возраст ребенка 14–18 месяцев. Любые, порой даже незначительные, неблагоприятные факторы могут отразиться на развитии речи ребенка.

• II критический период (3 года) – интенсивное развитие связной речи, переход от ситуационной речи к контекстной. В этом возрасте имеется рассогласованность нейроэндокринной и центральной нервной систем, что приводит к изменениям поведения в виде упрямства и негативизма. Все это определяет большую уязвимость речевой системы. Во втором критическом периоде могут возникать заикание, мутизм, отставание речевого развития. Ребенок может отказываться от общения, проявлять реакции протеста на требования взрослых.

• III критический период (6–7 лет) – начало развития письменной речи. Возрастание нагрузки на центральную нервную систему ребенка. При завышенных требованиях может возникнуть заикание.

Критические периоды развития речи играют роль предрасполагающих условий, они могут иметь как самостоятельное значение, так и сочетаться с другими неблагоприятными факторами – генетическими, заболеваниями или дисфункцией со стороны центральной нервной системы.

Важнейшие этиологические факторы при нарушениях речи

1) Генетические факторы.

2) Экзогенно – органические факторы: инфекции, травмы, интоксикации.

А) перинатальная (внутриутробная) патология: а) иммунологическая несовместимость крови матери и плода – специфические нарушения звукопроизносительной стороны речи в сочетании с нарушениями слуха; б) внутриутробные поражения мозга – тяжелые речевые нарушения, сочетающиеся с другими полиморфными дефектами развития; в) внутричерепные кровоизлияния – нарушение речи коркового генеза (алалия); при локализации поражения мозга в области структур, обеспечивающих речедвигательный механизм речи – дизартрии.

Б) натальная (родовая) патология – асфиксия и родовая травма;

В) постнатальная патология

Этиологические факторы, вызывающие нарушение речи, сложны и полиморфны. Наиболее часто имеет место сочетание наследственной предрасположенности, неблагоприятного окружения и повреждения или нарушения созревания мозга под влиянием различных неблагоприятных факторов.

Классификации нарушений речи

В настоящее время в отечественной логопедии в обращении находятся две классификации речевых нарушений: 1) клинико – педагогическая; 2) психолого – педагогическая. Эти две классификации не противоречат, а дополняют друг друга, поскольку ориентированы на решение разных задач. В МКБ-10 используется клиническая классификация нарушений речи.

• Клинико – педагогическая классификация

Отличается от медицинской классификации тем, что виды речевых нарушений не привязываются строго к формам заболеваний. Она ориентирована в основном на коррекцию дефектов речи, на разработку дифференцированного подхода к их преодолению и нацелена на предельную детализацию видов и форм речевых нарушений. В клинико – педагогической классификации выделяются критерии, позволяющие представить, что нарушено в речи, и на основе этого отграничить одно речевое нарушение от другого:

1) нарушение формы речи (устной или письменной);

2) нарушение вида речевой деятельности применительно к каждой из форм: для устной – нарушение говорения и слушания, для письменной – письма или чтения;

3) нарушение этапа (звена) порождения или восприятия речи: применительно к продуктивным видам речевой деятельности (говорению и письму) существенным является разграничение нарушений, связанных с этапами внутреннего и внешнего оформления высказывания; применительно к рецептивным видам речевой деятельности (слушанию или чтению) существенным является разграничение нарушений, относящихся к сенсорному или рецептивному этапу;

4) нарушение операций, осуществляющих оформление высказывания на том или другом этапе процесса порождения или восприятия речи;

5) нарушение средств оформления высказывания: существенным представляется разграничение языковых и произносительных единиц, так как каждому этапу порождения или восприятия речи присущи свои наборы единиц, по отношению к которым осуществляется операция отбора и комбинирования

Клиническим (этиопатогенетическим) критериям в данной классификации отводится роль уточняющих, являющимися для врача средством анализа. Они позволяют провести последующую дифференциацию сходных по внешним проявлениям дефектов на основе следующих данных:

1) какими факторами обусловлено нарушение речи (социальными или биологическими);

2) на каком фоне оно развивается (органическом или функциональном);

3) в каком звене речевой функциональной системы локализуется (центральном или периферическом);

4) какова глубина (степень) нарушения центральных или периферических аппаратов речи;

5) время его наступления.

Данные, полученные на основе этих критериев, важны для прогнозирования сроков и возможных результатов логопедического воздействия.

Виды речевых нарушений

Нарушения устной речи разделены на два типа: фонационного внешнего оформления высказывания – нарушения произносительной стороны речи; 2) структурно – семантического (внутреннего) оформления высказывания – системные или полиморфные нарушения речи.

I. Расстройства фонационного оформления высказывания дифференцируются в зависимости от нарушенного звена:

А) голосообразования;

Б) темпо – ритмической организации высказывания;

В) интонационно – мелодической;

Г) звукопроизносительной организации.

• Терминология

1) Дисфония (афония) – отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Проявляется либо в отсутствии фонации (афония), либо в нарушении силы, высоты и тембра голоса (дисфония). Может быть обусловлено органическими или функциональными расстройствами голосообразующего механизма центральной или периферической локализации и возникать на любом этапе развития ребенка.

2) Брадилалия — патологический замедленный темп речи. Появляется в замедленной реализации артикуляционной речевой программы. Центрально обусловленное расстройство органической или функциональной природы.

3) Баттаризм — речь тягуче растянутая, вялая, монотонная.

4) Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Проявляется в ускоренной реализации артикуляционной речевой программы. Центрально обусловленное органическое или функциональное расстройство.

5) Парафразия — речь торопливая, стремительная, напористая.

6) Полтерн — патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием.

7) Заикание — нарушение темпо – ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Центрально обусловленное органическое или функциональное расстройство.

8) Дислалия (косноязычие) – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. Проявляется в неправильном звуковом оформлении речи: в искаженном произнесении звуков, в заменах (субституциях) звуков или в их смешении. Дефект, может быть, обусловлен тем, что у ребенка не сформировалась артикулярная база – не усвоен весь набор артикуляционных позиций, необходимых для произнесения звуков или неправильно сформировались артикуляционные позиции, вследствие чего продуцируются ненормированные звуки. Особую группу составляют нарушения, обусловленные анатомическими дефектами артикуляционного аппарата. В психолингвистическом аспекте Дислалии обусловлены дефектами восприятия, дефектами продуцирования или нарушением условий реализации звуков. Нарушение возникает в процессе развития речи ребенка или после травмы.

9) Ринолалия (гнусавость), – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо – физиологическими дефектами речевого аппарата. Речь при ринолалии невнятная и монотонная.

10) Палатолалия — нарушения речи, обусловленные врожденными расщелинами неба.

11) Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Наблюдается несформированность всех звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания, следствием чего являются голосовые, просодические и артикуляционно – фонетические дефекты. Дизартрия является следствием центрального органического нарушения. По локализации поражения ЦНС выделяют различные формы дизартрии, а по тяжести нарушений – различные степени проявления дизартрии. Дизартрия может возникнуть на любом этапе развития ребенка

12) Анартрия — тяжелая степень дизартрии, проявляющаяся в невозможности осуществить звуковую реализацию речи.

II. Нарушения структурно – семантического оформления высказывания:

1) Алалия – отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Один из наиболее сложных дефектов речи, при котором нарушены операции отбора и программирования на всех этапах порождения и приема речевого высказывания, вследствие чего оказывается не сформированной речевая деятельность ребенка. Система языковых средств не формируется, страдает мотивационно – побудительный уровень речи. Наблюдаются грубые семантические дефекты. Нарушено управление речевыми движениями, что отражается на воспроизведении звукового и слогового состава слов.

2) Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Речь теряется в результате черепно – мозговых травм, нейроинфекций или опухолей мозга после того, как речь уже была сформирована. У детей, в отличие от взрослых, выделяют раннюю афазию.

Психолого – педагогическая классификация

Психолого – педагогическая классификация возникла в результате разработок методов логопедического воздействия при работе с группой (классом).

I группа – нарушение средств общения:

1) Фонетико – фонематическое недоразвитие — нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем.

2) Общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.

II группа – нарушения в применении средств общения

1) Заикание

2) Комбинированный дефект (заикание и общее недоразвитие речи).

Клиническая типология нарушений речи

F80.0 Специфические расстройства артикуляции речи

Нарушения артикуляции проявляются в неверном воспроизведении, опущении, замене на неправильные (реже) вставлении лишних фонем, создающие общее впечатление «детской речи». При этом первые слова и фразы появляются своевременно, нормальны также словарный запас и синтаксическое построение речи.

Искаженное воспроизведение обусловлено неправильным положением языка при воспроизведении фонемы, вызывающим шипящий или свистящий эффект; оно может быть случайным и непостоянным, усиливаясь в синтаксически сложных положениях и при ускоренной речи. Искаженные фонемы чаще встречаются во вновь приобретенных словах. Количество искаженных фонем определяет степень выраженности и понятности речи. Искажаются преимущественно фонемы, осваиваемы6е на более поздних этапах речевого развития, в норме к 4 годам (з, л, р, ф, ч, ш), в тяжелых случаях могут неправильно произносится звуки, в норме осваиваемые к 3 годам (б, д, к, м, н, п, т). Гласные всегда выговариваются правильно.

При сильной выраженности отличия от дикции здоровых детей становятся заметными к 3 годам, при более слабой – позднее. К 10–и годам нарушения артикуляции обычно исчезают.

Показаниями для специфической терапии является сохранение расстройства в возрасте старше 8 лет, значительно число искажаемых фонем, преобладание опущений и замен над неправильным произнесением фонем, непонятность речи, вызывающая трудности в обучении, отношениях со сверстниками и нарушение самооценки.

• F80.1 Расстройство экспрессивной речи

Ведущим проявлением является избирательная задержка развития речи при адекватных возрасту навыках понимания вербальной информации и относительной сохранности невербального интеллекта. Тяжелые формы расстройства обращают на себя внимание в возрасте около 1,5 года, когда ребенок не выговаривает спонтанно и не в состоянии повторить простые слова и звуки, пользуясь невербальными знаками для изъявления своих желаний. Невозможность облечь мысль в слова сопровождается и трудностями невербальной экспрессии.

Признаками серьезной задержки является отсутствие активного использования отдельных слов к 2 годам и простых фраз из 2 слов к 3–м годам. При этом проявляется желание общаться, поддерживается контакт взлядом, участие в невербальных играх, использование игрушек и предметов домашнего обихода. Фонетические искажения носят постоянный характер. К 4–м годам ребенок говорит короткими фразами, забывая старые слова при освоении новых. Задерживается навык синтаксического построения речи – нарушен как набор слов, так и построения фраз. Критическим является возраст 8 лет, когда дефект закрепляется или происходит спонтанная компенсация расстройства.

Расстройство экспрессивной речи затрудняет обучение и адаптацию в повседневной жизни, сопровождается снижением самооценки и депрессией. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами – нарушением моторных функций, чтением, энурезом, поведенческими расстройствами.

Распространенность расстройства составляет 3–10 % детей школьного возраста и у мальчиков встречается в 3–4 раза чаще, чем у девочек. Прогноз зависит от тяжести расстройства, временем начала терапии и мотивацией ребенка. Спонтанное улучшение наблюдается в половине случаев. Основным методом терапии является поведенческая тренировка экспрессивных речевых навыков.

• F80.2 Расстройство рецептивной речи

Ведущим проявлением является избирательная задержка формирования способности понимать значение вербальной информации при относительной сохранности невербального интеллекта. В легких случаях обнаруживается замедленное понимание сложных предложений или необычных, абстрактных лингвистических форм, идиоматических оборотов, юмора. В тяжелых случаях эти трудности распространяются на простые слова и фразы. Выраженные формы расстройства выявляются к 2–м годам, более легкие с началом школьного обучения. У большинства пациентов страдает и речевая экспрессия, но в отличие от экспрессивного расстройства, дети с рецептивным расстройством к 1,5 годам не могут указывать на знакомые предметы домашнего обихода, когда их называют и к двум годам понимать простые инструкции. Вместе с тем, они обнаруживают известную способность к социальному взаимодействию и могут вступать в ролевые игры, используя при этом жестикуляцию. В отличие от глухонемых, они адекватно реагируют на все звуковые раздражители, помимо речевых. Если позднее они начинают говорить, то демонстрируют замедленное приобретение речевых навыков и грубые нарушения артикуляции. Могут присутствовать мутизм, эхолалия и неологизмы. Выявляются повышенный порог слуховой чувствительности, отсутствие музыкального слуха и неспособность локализовать источник звука.

Отмечается высокая частота сочетаний другими расстройствами психологического развития и эмоций. Расстройство рецептивной речи затрудняет обучение ребенка и его адаптацию к повседневной жизни. Прогноз благоприятен лишь при легком расстройстве. Основным методом терапии является поведенческий тренинг рецептивных и экспрессивных речевых навыков. Для лечения коморбидных эмоциональных и поведенческих расстройств полезна ролевая и семейная психотерапия.

• F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау – Клеффнера)

Этиология расстройства неизвестна. Для диагностики синдрома Ландау – Клеффнера состояние должно соответствовать следующим критериям:

• утрата рецептивных и экспрессивных речевых навыков на протяжении не менее 6 месяцев;

• нормальное речевое развитие до момента потери речи;

• появление моно – или билатеральных пароксизмальных изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в области височных долей в промежутке до 2–х лет, до или после появления речевых нарушений;

• слух без отклонения от нормы;

• невербальный интеллект без отклонений от нормы;

• за исключением патологических отклонений на ЭЭГ и эпилептических приступов, отсутствуют какие‑либо другие неврологические нарушения;

• состояние не соответствует критериям общего расстройства развития (F84).

• Основные методы логопедического воздействия

К основным практическим методам логопедического воздействия относятся упражнения, игры и моделирование.

• Упражнение – это многократное повторение ребенком практических и умственных заданных действий. В логопедической работе они эффективны при устранении артикуляторных и голосовых расстройств, так как у детей формируются практические речевые умения и навыки. Освоение правильных речевых навыков представляет собой длительный процесс, который требует разнообразных, систематически используемых видов деятельности. Упражнения подразделяются на подражательно – исполнительские, конструктивные и творческие.

А) Подражательно – исполнительские упражнения выполняются детьми в соответствии с образцом. Выделяют следующие их виды: дыхательные, голосовые, артикуляторные, развивающие общую или ручную моторику.

Б) Упражнения по конструированию (например, конструирование букв из элементов при оптической дисграфии.

В) Упражнения творческого характера.

Г) Речевые упражнения.

• Игры — использование различных компонентов игровой деятельности в сочетании с другими приемами: показом, пояснениями, указаниями, вопросами. В игровом методе ведущая роль принадлежит терапевту (педагогу), который подбирает в соответствии с намеченными целями и задачами коррекции, распределяет роли, организует и активизирует деятельность детей.

• Моделирование – это процесс создания моделей и их использование в целях формирования представлений о структуре объектов, об отношениях и связей между элементами этих объектов.

По характеру направленности методы логопедической работы подразделяются на методы «прямого воздействия», например, воздействие на артикуляторную моторику при устранении дислалии, и методы «обходных путей», например, создание новых функциональных связей в обход нарушенных звеньев речевой функциональной системы при афазии. По мере изучения речевой патологии увеличивается число частных методик, и пересматриваются общие принципы логопедического воздействия.