Текст книги "Судебная экспертиза психического здоровья в гражданском процессе: учебное пособие"

§ 1.8. Понятие ограниченной дееспособности

В психиатрической литературе обсуждается введение понятия ограниченной дееспособности. Применение такой нормы позволило бы, не признавая больного тотально недееспособным и не устанавливая над ним опеку, в то же время лишить его возможности заключения сделок в какой-то определённой сфере гражданских отношений. Потребность в таком решении может быть вызвана тем, что в ряде случаев признание недееспособным относительно сохранного в социальном (особенно в профессиональном) отношении субъекта лишает его возможности совершения любых сделок и гражданских актов, например заключения трудового соглашения, необходимого при поступлении на работу, регистрации брака и т. п., что существенно ограничивает возможности его социальной адаптации, в то время как его болезненные (обычно бредовые) переживания прямо не связаны с этой сферой.

Хотя, как следует из сказанного, постановка вопроса об ограниченной дееспособности вследствие психического заболевания является достаточно обоснованной, этот вопрос остаётся недостаточно проработанным как в юридическом, так и в клиническом отношении, в силу чего он не нашёл ещё законодательного решения.

Вместе с тем гражданским законодательством предусмотрена возможность ограничения некоторых прав гражданина, страдающего психическим расстройством, без признания его недееспособным. Речь идёт, например, об ограничении судом родительских прав и отобрании детей (ст. 73 Семейного кодекса РФ), основанием для чего может быть подтверждённое судебно-психиатрической экспертизой психическое расстройство, препятствующее осуществлению этой функции. Важно подчеркнуть, что, хотя в таком случае дети отбираются у родителя, это не приводит к лишению его других родительских прав. Также по заключению экспертной комиссии может быть принято решение о расторжении брака в упрощённом порядке, без взимания пошлины, если будет признано, что имеющееся улица психическое расстройство делает невозможными нормальные супружеские отношения.

В последние годы, особенно после принятия Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», нередко предметом рассмотрения судами по гражданским делам являются иски граждан к психиатрическим учреждениям, связанные с различными нарушениями их прав и интересов при оказании психиатрической помощи. Обычно при этом речь идёт о таких предусмотренных законом мерах психиатрической помощи, которые применяются в недобровольном порядке или независимо от желания пациента. Наиболее часто предметом рассмотрения оказываются следующие действия психиатрической службы: психиатрическое освидетельствование лица без его согласия, недобровольная госпитализация в психиатрический стационар, установление диспансерного наблюдения вопреки желанию лица, ограничения в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности (управление транспортными средствами, пользование оружием и т. п.).

При рассмотрении таких дел необходимы специальные познания в области психиатрии, в связи с чем судами обычно назначается судебно-психиатрическая экспертиза. Следует сказать, что вопросы, которые ставятся в таких случаях перед экспертами, существенно отличаются от традиционных вопросов судебно-психиатрической экспертизы, поэтому в состав комиссии нередко приходится включать не обычных экспертов, а специалистов, занимающихся организацией психиатрической помощи, а также владеющих правовыми вопросами психиатрии.

Перед экспертами-психиатрами в таких случаях обычно ставятся вопросы о наличии или отсутствии психического расстройства, диагнозе и синдромальной квалификации состояния. Последнее при подобных экспертизах особенно важно, так как именно оценка особенностей состояния на период применения рассматриваемой меры или принятия решения об ограничениях позволяет судить об адекватности и обоснованности принятых мер или выданного заключения.

Когда обжалуется применение той или иной меры или наложение тех или иных ограничений, то по аналогии с понятиями невменяемости и недееспособности установление факта и диагноза психического расстройства условно можно обозначить как медицинский критерий; вопрос же об обоснованности принятого решения будет иметь отношение уже к юридическому критерию. В большинстве случаев здесь тоже речь идёт о степени и характере психического расстройства, о том, насколько оно поражает способность лица к адекватной оценке окружающего и своего состояния и, следовательно, к принятию осознанных решений о лечении и проведении других медицинских мероприятий (госпитализации, необходимости обращения к психиатру, диспансерного наблюдения и т. п.). Наряду с этим в отношении каждой из названных недобровольных мер предусмотрены свои специфические критерии и процедуры. При психиатрическом освидетельствовании без согласия пациента, так же как и при недобровольной госпитализации, этими критериями в соответствии со ст. 23 и 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» являются критерии, обусловленные тяжёлым психическим расстройством: а) непосредственная опасность для себя или окружающих; б) беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Для установления диспансерного наблюдения, в том числе без согласия пациента или его законного представителя, дополнительным основанием является хроническое или затяжное психическое расстройство с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (статьи 26 и 27). При принятии решения о непригодности гражданина по психическому состоянию к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (статья 6), роль такого критерия выполняют психические расстройства, предусмотренные специальным Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний, утверждённым Постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 28.04.1993 г. (указанный Перечень в соответствии с вышеупомянутым Законом подлежит пересмотру не реже 1 раза в 5 лет).

Перед экспертами могут быть поставлены и вопросы, касающиеся установленной процедуры осуществления этих мер и их оформления в медицинской документации. Эти правила достаточно полно изложены в Законе и комментариях к нему.

Глава 2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе при различных психических расстройствах

§ 2.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, страдающих шизофренией

Шизофрения – одно из наиболее распространённых психических расстройств, характеризуемое сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.); заболевание приводит к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.

По данным эпидемиологических исследований, распространённость шизофрении в мире оценивают в пределах 0,8–1 %. Соотношение мужчин и женщин 1:1. Модальный возраст начала болезни для мужчин 18–25, для женщин – 25–30 лет.

F20 Шизофрения.

F20.0 Параноидная шизофрения.

F20.1 Гебефреническая шизофрения.

F20.2 Кататоническая шизофрения.

F20.3 Недифференцированная шизофрения.

F20.4 Постшизофреническая депрессия.

F20.5 Остаточная шизофрения.

F20.6 Простой тип шизофрении.

F20.8 Другой тип шизофрении.

F20.9 Шизофрения неуточнённая.

Диагноз F20 устанавливается на основании критериев МКБ-10.

Для диагностики шизофрении необходим как минимум один чёткий симптом, принадлежащий к перечисленным ниже признакам 1–4, или два симптома, относящихся к признакам 5–9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 месяца:

1) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

2) бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3) галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или его обсуждающие между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

4) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

5) постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут проявляться ежедневно в течение нескольких недель;

6) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; неологизмы;

7) кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;

8) «негативные» симптомы, например выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

9) значительное последовательное качественное изменение поведения, проявления этого – утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощённость и социальная аутизация.

Состояния, соответствующие приведённым критериям, но существующие менее месяца (независимо оттого, проведено лечение или нет), необходимо квалифицировать как острое шизофреноподобное психотическое расстройство.

Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относят: нерезко выраженные когнитивные нарушения, изменения моторики, отдельные расстройства восприятия, утрату интереса к работе, социальной деятельности, своей внешности, гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой или лёгкой депрессией.

Параноидная форма – присутствуют галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения;

бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности.

Гебефреническая форма – обычно диагностируется в подростковом или юношеском возрасте. Характерные черты: 1) отчётливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность; 2) поведение, характеризуемое больше дурашливостью, чем нецеленаправленностью;

3) отчётливые расстройства мышления в виде разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности.

Кататоническая форма – в течение минимум 2 недель отчётливо выражены один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм; возбуждение; застывание; негативизм; ригидность; восковая гибкость; подчиняемое^ (автоматическое выполнение инструкций). Наряду с двигательными, волевыми и речевыми расстройствами могут присутствовать изменения сознания онейроидного типа со сновидными переживаниями и отрешённостью от окружающего.

Недифференцированная форма – симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляют критерии более одной формы шизофрении.

Простая форма – отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года) трёх признаков: 1) отчётливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощённостью и социальной аутизацией; 2) постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность вербального и невербального общения; 3) отчётливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. При этом галлюцинации или достаточно полно сформированные бредовые идеи другого вида отсутствуют.

Выделяются следующие типы течения шизофрении:

♦ непрерывный;

♦ эпизодический с нарастающим дефектом;

♦ эпизодический со стабильным дефектом;

♦ эпизодический ремитирующий.

Клиника обострения/приступа шизофрении – манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождаемых страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой. Следует помнить о том, что примерно у 10 % пациентов во время обострения шизофрении возможен суицид.

При проведении судебно-психиатрических экспертиз при оценке дееспособности лиц, страдающих шизофренией, учитываются как клинические и структурно-динамические закономерности развития заболевания, так и факторы, характеризующие социальное функционирование пациента. При шизофрении динамический принцип позволяет по особенностям психического состояния больного прогнозировать характер последующего течения заболевания, клинические особенности и глубину психических расстройств, возможную частоту обострений или приступов, устойчивость последующих ремиссий и структуру формирующегося дефекта.

К прогностически неблагоприятным формам течения процесса относится непрерывно текущая параноидная шизофрения. В клинической картине заболевания преобладают параноидная и галлюцинаторно-параноидная симптоматика, синдром психического автоматизма. Ремиссии отличаются непродолжительностью и низким качеством, критики к продуктивной психопатологической симптоматике не формируется. Характерным является высокий темп формирования дефекта, в клинической картине которого отмечаются выраженные негативные нарушения с эмоционально-волевыми расстройствами по типу аспонтанности, эмоциональной холодности и обеднения, грубыми нарушениями мышления, в первую очередь мотивационной сферы с малопродуктивностью и паралогичностью мышления. Важнейшим для экспертизы фактором является нарушение критических и прогностических функций с неспособностью осмыслить своё состояние и сложившуюся ситуацию. Эти больные неправильно ведут себя дома, по бредовым мотивам конфликтуют с родственниками, совершают нелепые поступки, что делает совместное проживание с ними крайне затруднительным, вследствие чего они зачастую утрачивают связи с родными. Они не способны обслуживать себя, бездеятельны и безынициативны. Обычно их систематически госпитализируют в психиатрические стационары на продолжительное время; они нетрудоспособны, имеют группу инвалидности.

Вопрос о признании таких больных недееспособными возникает вследствие необходимости оформления их в учреждения социальной защиты, так как их проживание дома не всегда возможно, либо с целью защиты их имущественных интересов. Опека в этих случаях имеет положительное значение.

При приступообразно-прогредиентной шизофрении критерии дееспособности лица – способности или неспособности понимать значение своих действий и руководить ими, зависят от формы течения процесса, характера структуры приступов, качества и продолжительности ремиссии.

Критериями возможности лица понимать значение своих действий и руководить ими являются сравнительно малая прогредиентность процесса, преобладание в структуре приступов помрачённого сознания по онейроидному типу и аффективных расстройств. В пользу сохранности дееспособности свидетельствует незначительная продолжительность приступов и построение их клинической картины по типу клише. Особое значение имеют характеристика межприступных периодов, их продолжительность, наличие или отсутствие остаточной психопатологической симптоматики, в особенности бредовых идей, их аффективная насыщенность, а также восстановление критической оценки перенесённых болезненных переживаний и ситуации в целом. При формировании устойчивой ремиссии, клиническая картина которой исчерпывается психопатоподобными и аффективными расстройствами, при отсутствии выраженных нарушений мыслительных процессов и эмоционально-волевой сферы можно сделать заключение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

Критериями неспособности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с приступообразно-прогредиентной формой течения процесса являются затяжной характер приступов с преобладанием стойких бредовых расстройств, определяющих неправильное поведение больных, снижение продолжительности и качества ремиссий, стойкое нарастание социальной дезадаптации с утратой трудоспособности и контактов с родственниками.

В.В. Горинов (1979) указывает, что наибольшее число гражданских споров, которые разрешаются в судебном порядке и при которых особенно нежелательно решение вопроса о «тотальной» недееспособности, касается брачно-семейных отношений. J. Fiutowski (1976) подчёркивает, что лишение дееспособности должно быть исключительной формой помощи психически больным при совершении ими правовых действий и поэтому необходимо создать более общие формы такой помощи. Заключение о том, что больные не могут понимать значение своих действий и руководить ими, «тотальная» недееспособность с учреждением опеки, как показывает катамнез, не всегда оправданна, так как может способствовать срыву компенсаторных образований, оказывать депремирующее влияние на относительно сохранных в социальном отношении больных или даже вызывать психогенно спровоцированную декомпенсацию.

С учётом выраженности и остроты психопатологических расстройств, наличия негативной симптоматики на момент совершения сделки выделяют две основные группы больных шизофренией: 1) больных с резидуальной шизофренией (F20.5) и больных с шизотипическим расстройством (F21); 2) больных с параноидной шизофренией (F20.0).

Резидуальная шизофрения проявляется изменениями личности в виде снижения побуждений, когнитивных нарушений и социальной изоляции.

Для шизотипического расстройства характерны эксцентрическое поведение, нарушения мышления и эмоций, напоминающие таковые при шизофрении.

Экспертная оценка в отношении подобных лиц бывает различной и представляет наибольшую сложность. У под-экспертных с резидуальной формой шизофрении и шизотипическим расстройством клиническая картина проявляется истерической (демонстративной, диссоциативной), ипохондрической и аффективной патологией. Лица совершают имущественные сделки по реальным мотивам, с соблюдением своих имущественных интересов. При проведении судебно-психиатрической экспертизы в таких случаях учитывается совокупность клинических, социальных и психологических критериев. Из клинических критериев выделяют способность критически оценивать своё состояние и сложившуюся ситуацию, прогнозировать последствия сделки, а также степень выраженности негативных расстройств. Из социальных факторов большое значение нужно придавать оценке уровня социальной адаптации подэкспертных, их социальному поведению и фактической адаптации, состоянию компенсации. Анализ психологических факторов указывает на сохранность подэкспертным понимания правовой ситуации.

Экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими связано с невозможностью адекватно осмысливать объективную реальность, учитывать юридически-правовые последствия сделки, прогнозировать её последствия.

Для галлюцинаторно-параноидной формы характерны бред и галлюцинации, другие позитивные симптомы либо менее существенны, либо отсутствуют вообще. На момент совершения сделки у больных в клинической картине преобладают галлюцинаторные и параноидные расстройства с бредовой интерпретацией обстоятельств, связанных с возникновением имущественного спора. Критериями невозможности понимать значение своих действий и руководить ими являются наличие выраженных нарушений мышления в виде непоследовательности, малопродуктивности, амбивалентности, расстройств эмоционально-волевой сферы – неадекватность, аспонтанность, а также явное снижение критических и прогностических функций.

У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией «сделкоспособность» может различаться в зависимости от того, находится ли больной в состоянии приступа или в ремиссии. Во время приступа поведение пациентов зачастую определяется имеющейся психопатологической симптоматикой, и сделки совершаются по болезненным (депрессивным или бредовым) мотивам в ущерб их интересам. О «несделкоспособности» свидетельствует грубое нарушение критических функций. Однако в ремиссиях благоприятных форм течения шизофрении с инкапсулированной рудиментарной симптоматикой, при незначительной выраженности негативной симптоматики под-экспертные могут понимать значение своих действий и руководить ими.

При злоупотреблении больных шизофренией психоактивными веществами и алкоголем их способность понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделок снижается. Алкоголизация утяжеляет течение шизофренического процесса за счёт усложнения структуры приступов, снижения качества ремиссии, ухудшения социальной адаптации. Имущественные сделки совершаются такими больными в период ремиссии и наносят им существенный материальный ущерб (неравнозначный обмен, утрата единственного места проживания и т. п.).

Оценка глубины эмоционально-волевых расстройств, нарушения критических и прогностических способностей, морально-этического снижения даёт возможность вынести заключение о невозможности подэкспертными понимать значение своих действий и руководить ими даже в состоянии ремиссии. Также нужно учитывать невозможность правильно оценивать не только формальные, но и юридически-правовые последствия совершённой сделки, а также эмоционально-волевые нарушения в виде аспонтанности, внушаемости, расстройства мышления, снижения критических способностей.

В условиях психотравмирующей ситуации динамика состояния больных шизофренией может быть неблагоприятной, проявляться расширением и углублением ипохондрических расстройств, их трансформацией в бредовые идеи, нарушением критических способностей, формированием эмоционально-волевого дефекта. В подобных случаях выносится решение о невозможности больными понимать значение своих действий и руководить ими.