Текст книги "Про наркологию и не только. Путеводитель по видам помощи зависимым и созависимым"

Экскурс в историю

… Но, чтобы уговорить Маркела, мне понадобился долгий срок…

– Сколь долгий? – спрашивает собрание.

– Девять лет…

Собрание триста человек, как один, всплеснули руками, встали, закричали:

– Мало, совсем мало времени потратил ты, Панкрат Падиногин! Для столь полезного успеха девять лет – ничтожный срок.

Б. Шергин

… бессмертно все, что

невозвратно,

и в этой вечности обратной

блаженство гордое души.

В. Набоков

Что было, когда реабилитации не было? Идея долгосрочной помощи зависимых ненова и имела свои чудовищные, с современных позиций, воплощения еще в советские времена. В СССР был распространен подход к помощи злоупотребляющим алкоголем в виде наказания – перевоспитания. Ограничение свободы и принудительный труд, по мнению государства, должны были вкупе перековать алкоголика в трезвенника. В те времена существовала пародия на нынешний реабилитационный процесс в виде лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП), а для несовершеннолетних – лечебно-воспитательных профилакториев (ЛВП).

В советские времена наркологам приходилось бороться только с пьянством, поскольку наркотики проникли в страну значительно позже, лишь после обрушения железного занавеса, и с того момента количество наркоманов стало неуклонно расти, и их концентрация примерно уравнялась с таковой в других странах, как если бы речь шла о законах физической химии про диффузию растворов.

Для алкоголиков в Стране Советов, помимо диспансеров и стационаров, которые появились позднее, была создана десятки лет действующая система наказания, которая, по идее анонимных авторов (не нашла ни одной ссылки на автора концептуальной идеи), должна была трансформировать пьяницу в трезвенника. Возможно, концепция ЛТП явилась результатом деятельности коллективного разума, и получила она свое масштабное воплощение практически на весь период существования Советской власти.

Если семья не могла решить проблему пьянства своего отца, мужа, сына самостоятельно, то добро пожаловать в ЛТП. Сроки пребывания в алхимической кузнице трезвости зависели от тяжести социальных проблем, порожденных алкоголизмом, которые, в свою очередь, бесхитростно оценивались по кратности попадания в медицинский вытрезвитель. Трехкратное нахождение в медвытрезвителе гарантировало алкоголику дальнейшую бесплатную реабилитацию в ЛТП, шлагбаум открывался, и незамысловатая судьба советского трудяги прямиком отправляла его на свалку потерянных жизней. Никто иной как суд выносил решение о помещении алкоголика за решетку. Так, в течение двухминутного судебного заседания без адвоката зависимый превращался в заключенного. Условия пребывания в ЛТП мало чем отличались от тюрьмы. Собственно, красивое слово «профилакторий», навевающее непосвященному уму романтические ассоциации с пансионатом или даже с санаторием, прикрывало собой подведомственную МВД убогую структуру из бараков за колючей проволокой. Максимальный срок пребывания в сей переплавляющей никчемный материал в золото печи составлял два года. Предполагалось, что за столь длительный срок вынужденного отчуждения от своих пагубных пристрастий алкоголик уже не сможет и не захочет вернуться к старому, но если все-таки захочет, то государство щедро предоставит непутевому легкомысленному гражданину-алкоголику еще один шанс в виде повторного срока. Но не только время само по себе являлось целебным фактором. В названии скрыта смысловая суть концепции. Трезвый труд должен был переродить пьяницу в человека без пагубных пристрастий. Длительность пребывания требовалась для закрепления вновь приобретенных навыков. Алкоголик, попадая за колючую проволоку, возвращался, по мнению приверженцев концепции ЛТП, в трезвую рабочую среду и за полгода – два года, а именно такие сроки предусматривались для успешного перевоплощения, должен был социально адаптироваться, т. е. реабилитироваться, вернуть себе утраченные навыки здоровой социальной жизни.

Так ли это на самом деле? К сожалению, десятилетняя практика показала, что не так. Не более десяти процентов облагодетельствованных государством алкоголиков не возвращалось к прежним пагубным пристрастиям, остальные имели высокие риски попасть и продолжать попадать бесчисленное количество раз в крепкие заботливые объятия государственной наказующей системы. Но не поэтому ЛТП прекратили свое существование. Распад социалистического режима закономерно привел к формированию новых идеологических принципов, созданию новых форм социальных и правовых институтов. Принудительное лечение и реабилитация зависимых канули в историю, на их место пришел принцип добровольности, который стал основополагающим и единственно законным подходом в лечении зависимых и остается таковым до настоящего времени. Но не везде. Некоторые бывшие советские республики продолжают сохранять прежние традиции в виде действующей системы ЛТП. В нашей стране периодически кто-нибудь с высокой трибуны ностальгически вспоминает о ЛТП с недвусмысленной одобрительной интонацией.

Можно ли лечить зависимого недобровольно?

– Ты, говорят, хочешь поступить в армию?

– Да.

– Глупо делаешь.

– Почему?

– Потому что добровольцы проигрывают войну.

Гайто Газданов.

«Вечер у Клэр»

Алкоголизм – законченный пример бунта своеволия.

Из книги «Анонимные алкоголики»

Исключением принципа добровольности, как и в целом в психиатрии, пользуются случаи психозов и беспомощности. В психиатрии обращение в суд с целью признания пациента нуждающимся в недобровольной госпитализации является распространенной повседневной практикой, чего не скажешь о наркологии. За всю свою многолетнюю практику я не помню ни одного случая, когда бы медицинское учреждение обратилось в суд, чтобы продолжать лечить беспомощного больного или больного в психозе на основании судебного решения. Закон об оказании психиатрической помощи в нашей стране называется – Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями), распространяется и на наркологических больных. В наркологической практике случаев беспомощности и психотических расстройств много, ничуть не меньше, если не больше, чем в большой психиатрии, но практика недобровольной госпитализации если и распространена, то далеко не во всех регионах.

Процессуальная процедура признания человека нуждающимся в недобровольной госпитализации в наркологический стационар для простого смертного из провинции если не невозможна, то маловероятна, надо это признать. Закон о психиатрической помощи работает на наркологических больных далеко не повсеместно, хотя и считается, что применим к ним в той же степени, что и к больным психиатрического профиля. Думаю, что пример области, где я долгие годы работаю, далеко не единственный. Ни один пациент наркологической клиники, повторюсь, конкретной области, не лечится недобровольно.

По закону профильное медицинское учреждение может госпитализировать больного без его согласия, если тот находится в состоянии психоза или ином другом, по причине которого не отвечает за свои действия и неоказание помощи которому может привести к трагическому развитию событий. Такой пациент может находиться в больнице без согласия в течение трех дней (48 часов по решению врачебной комиссии и еще 24 часа для передачи документов в суд).

Далее возможны варианты. Либо пациент пришел в себя и дал согласие на дальнейшее лечение, поставив свою подпись в информированном согласии на госпитализацию, либо пришел в себя и не согласился продолжать начатую терапию, тогда его должны выписать незамедлительно, либо он не пришел в себя, т. е. продолжает не отвечать за свои действия, либо находится в беспомощном состоянии, и тогда учреждение должно подать в суд для получения формального разрешения на продолжение лечения данного гражданина в наркологическом стационаре. Но в суды наркологическое учреждение не обращается, поскольку хлопот и без того хватает. Значит ли это, что через три дня все резиденты острой наркологии приходят в себя настолько, чтобы разумно принимать решения? Конечно, нет. Многие еще прикованы к кровати в прямом и переносном смыслах одновременно. После того как пациент возвращается в реальность, приходит в себя, не важно, через какое время, он подписывает информационное согласие, и все остаются довольны.

Помимо недобровольной госпитализации, основания для которой кратко описаны в статье 29, пунктах а, б, в, существует понятие принудительного лечения, описанного в статье 13 вышеупомянутого закона. Принудительное лечение применяется в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. Психическое расстройство должно быть таково, что человек на момент совершения преступления признается невменяемым. Например, нанес алкоголик тяжелые увечья какому-нибудь несчастному, будучи в алкогольном делирии, приняв его за черта лысого. В таком случае судебная психиатрическая экспертиза признает его невменяемым и будет он лечиться принудительно, это будет его мера уголовного наказания.

Согласие для нахождения в реабилитационном центре также требуется. В большинстве случаев зависимые попадают в центр не по собственной инициативе, т. е. недобровольно, и если не активно, то пассивно дают отпор такому решению родственников, не сразу подписывая договор с центром. Но тем не менее согласие будет получено, если не сразу, то по прошествии недолгого времени. Обученные и заинтересованные в положительном ответе зависимого сотрудники центров смогут убедить резидента поставить подпись где требуется.

Коль речь зашла о законодательной базе, не лишним будет упомянуть закон, на основании которого человека, злоупотребляющего алкоголем и прочими ядами или имеющего пристрастие к азартным играм, можно признать ограниченно недееспособным, несделкоспособным. Для этого родственникам необходимо подать заявление в суд, ссылаясь на главу 31 ГПК РФ, и иметь в запасе неопровержимые доказательства того, что гражданин, во-первых, страдает таким видом расстройства, и, во-вторых, ставит тем самым семью в тяжелое материальное положение. Теоретически, гражданин необязательно должен состоять на учете в НД, может оказаться достаточным показаний свидетелей.

Современная реабилитация

У нас не как в других местах – где на первый зов кланяются, на второй благодарят, после третьего зову одеваются.

С. Писахов.

«Как Уйма выстроилась»

 
…Чтоб не завыть по-волчьи
вместо пенья,
Чтоб сердца стук не замер
в страхе вдруг…
 

Е. Шварц.

«Меня Господь благословил идти…»

Что собой представляет современный реабилитационный центр для зависимых? Как правило, за основу создания РЦ взята идея терапевтического сообщества, людей, объединенных одной проблемой и одной целью, и помещенных в конкретную пространственно-временную координату. Идея терапевтического сообщества нашла свое воплощение в очень разных условиях – от свинофермы до элитных дорогостоящих. Терапевтическое сообщество для зависимых – замкнутая микросоциальная система с жесткими ограничениями контактов с внешним миром, хотя точнее и без преувеличения можно сказать, что с отсутствием

всяческих контактов и со строго регламентированным потоком обучающей информации. Многими особенностями напоминает казарменный режим, а резидентам – тюремный. Пациенты, не слишком настроенные на лечение, любят уколоть персонал сравнением больницы с тюрьмой. Различие на самом деле принципиальное во вкладываемый в ограничения смысл, хотя по форме действительно можно найти много сходства. Если цель тюремного заключения – лишить свободы и воли, то для реабилитационного центра лишение свободы – это средство обеспечения гарантированной трезвости, и оно, лишение, производится на добровольной основе. Тюрьма по пожеланию, по собственному волеизъявлению. Цель ограничения свободы зависимого – опустошить сознание от навязчивого переживания кайфа и его предвкушения и накормить новой пищей. Почему, попав в ограничительный режим больницы или центра, зависимые резко перестают испытывать тягу к алкоголю (с наркотиками несколько сложнее)? Из этого простого наблюдения можно сделать интересный вывод: именно ощущение возможности выпить, переживание предвкушения составляет львиную долю феномена тяги.

Отсюда становится понятной чудесная составляющая процедуры кодирования. Почему тяга проходит у тех, у кого она проходит, в результате одномоментного введения в организм противорецидивного препарата, такого как дисульфирам, например? Ведь дисульфирам непосредственно на выраженность ПВА (патологического влечения к алкоголю) не действует. Принимая решение прекратить употребление алкоголя и подкрепляя свою решимость медицинским ритуалом под названием «кодирование», зависимый помещает себя в воображаемую тюрьму, больницу, реабилитационный центр – не суть, пространство, где употребление алкоголя попросту невозможно. Роль ритуалов в нашей жизни огромна, и «кодирование» пополнило их ассортимент, не уступая по значимости и судьбоносности прочим другим.

Бытие определяет сознание, мы помним это со школы. В реабилитационном центре расчет идет на то, что, полностью меняя бытие резидентов, система предоставляет им уникальную возможность изменить содержание сознания, переформатировать его. Привычный уклад жизни отымается у зависимого, и ему приходится привыкать к новому стилю жизни. Как происходит это привыкание и происходит ли оно, зависит от многих составляющих. Сразу оговорюсь, что любые прогнозы в наркологии всегда носят приблизительный, вероятностный характер. Более или менее точно о том, что ждет зависимого, можно говорить только в случае самых удручающих ситуаций, когда речь идет, например, о срыве. Относительно благоприятного прогноза ошибиться намного проще.

Относительность времени

– Я вам в машине говорил о дырке в центре бублика. И то, что сделали вы и Харлан той роковой ночью, на первый взгляд эту дырку закрывает, дырка в дырке от бублика. Но надо смотреть внимательней.

И когда всмотримся, мы увидим, что у той дырки в центре тоже есть дырка. И это не дырка, а просто бублик поменьше со своей собственной дыркой.

А наш бублик вообще не дырявый.

Из фильма «Достать ножи»

Неблагоприятные прогнозы всегда легче строить, чем благоприятные. Например, нам понятно, что за первой рюмкой у алкоголика последует следующая. В чем мы можем ошибиться, так это в том, когда именно случится продолжение банкета: сразу или чуть погодя. Далее следует повествование об очень важной когнитивной особенности восприятия одного и того же события алкоголиком и сторонним наблюдателем, каковым и являемся мы с вами. Способность зависимого сделать паузу между первым приемом спиртного и последующим вселяет в него ложную уверенность в способности контролировать себя. Но последующий срыв неизбежен, его наступление для наблюдателя со стороны вопрос лишь времени, тогда как сам зависимый не склонен считать последовательный прием алкоголя причинно-следственной неизбежностью, а наличие любой паузы длиной от нескольких часов и более считает достаточным основанием, чтобы не увязывать один инцидент с другим. Успев протрезветь от первой рюмки, прежде чем поднять следующую, зависимый успевает возрадоваться вернувшемуся самоконтролю. А поскольку именно тяга к спиртному определяет образ его мысли, он находит в этой паузе еще один убедительный довод, что продолжать пить для него безопасно, ведь можно рассчитывать на произвольную остановку. «Еще один» – поскольку доводов у зависимого о пользе пьянства всегда больше, чем у нас о его вреде. Может быть, я слегка преувеличила, но суть не исказила.

Стереотипы в поведении, отдаленно напоминающие рассуждения алкоголиков о том, что они могут пить и не пить, знакомы многим из нас касательно не трагических пристрастий, а повседневных маленьких радостей, они очень похожи, но принципиально разнятся в главном. В далеком прошлом у меня была привычка оставлять последнюю конфету в коробке, дожидаясь особенно сильного желания ее съесть. Впоследствии я перестала это делать, поскольку кто-то успевал съесть ее раньше, до меня. Сейчас сложно представить себе ситуацию отсутствия конфет, даже искусственно созданную, и паузы между приемами конфет перестали иметь какое-либо значение, поскольку и так понятно, что рано или поздно конфету я все равно найду и съем. Алкоголику же никогда это не понятно. Между одной рюмкой и всеми последующими в восприятии зависимого существует расстояние, которое можно менять произвольно в сторону как бесконечного растяжения, так и немедленного приближения одинаково легко. Каждая секунда, проведенная без спиртного, вселяет в алкоголика все большую уверенность в его твердой воле и способности оттягивать кайф на неопределенно долгое время. Если буквально сравнивать с коробкой конфет, то растягивать удовольствие алкоголик может только в начале початой коробки, но никак не в конце. С каждой конфето-рюмкой пауза до следующей будет все меньше.

Наблюдать феномен измененного восприятия течения времени (много ли его прошло или мало с момента конкретного события, так или иначе связанного с употреблением) можно практически у каждого пациента на приеме у врача-нарколога. Если в предыдущем примере мы видим, как преувеличивается значимость времени, когда время трезвости, даже ничтожное, становится в самосознании алкоголика залогом его, алкоголика, независимости, доказательством здорового отношения к спиртному, то в следующем примере мы увидим, насколько у него искажено восприятие течения времени, что отчасти может объяснить нам его фантастическую самоуверенность по части способности воздерживаться от спиртного. Достаточно провести стандартный опрос при первичном осмотре пациента в приемном покое и сравнить полученные ответы с объективной информацией, зафиксированной на компьютере и собственной памяти, чтобы понять, что последняя сильно подводит пациента. Допустим, вы помните, что новоявленный пациент недавно покинул стены больницы, и при этом он утверждает, что был у вас более года назад. Сохранность его памяти на другие события жизни заставляет нас предположить, что пациент сознательно хочет ввести нас в заблуждение или усомниться в достоверности собственных воспоминаний. Только вот зачем ему искажать реальность, удивляемся мы, ведь совершенно очевидно, что нет ничего проще, чем проверить действительные даты? И, как мы вскоре убеждаемся, он не лжет в буквальном смысле слова, он абсолютно уверен в том, что говорит, и даже наличие сведений на компьютере не способно убедить его в обратном.

Получается, что длительность запоя всегда воспринимается алкоголиком короче, чем она есть в реальности, тогда как протяженность паузы или, иначе, светлого промежутка, наоборот, воспринимается длиннее, иногда фантастически нереально длиннее. У меня нет научных объяснений этому феномену, но речь, безусловно, идет о состоянии сильно измененного сознания. Состояние опьянения – это и есть состояние измененного сознания, а глубокое опьянение в течение продолжительного периода запоя погружает человека в совсем иной мир, сродни виртуальному, так, что связь с реальностью утрачивается в значительно большей степени, чем если речь идет об однократном употреблении спиртного. Можно только гадать, почему время запоя воспринимается короче. Помимо распространенной психологической подоплеки (всегда хочется выглядеть в собственных и других глазах лучше и поэтому преуменьшать масштабы пьянства), есть, очевидно, еще ряд причин когнитивного, физиологического характера. Когда мы вспоминаем прошлое, периоды активного отдыха, путешествий запоминаются нами как целая жизнь, наполненная яркими деталями, тогда как повседневная реальность представлена в нашей памяти весьма скромно, хотя по продолжительности она несравнимо длиннее. Однообразность, абсолютная одинаковость состояния опьянения создают иллюзию кратковременности запоя, тогда как трезвость похожа на период активного отдыха, наполненного необычными событиями, свежим, порой восторженным взглядом на жизнь.

Другое объяснение пришло из сравнения состояний сна и бодрствования. Период бодрствования воспринимается нами значительнее и продолжительнее, нежели период сна, в котором мы проводим ни много ни мало треть нашей жизни. Но мы не склонны воспринимать свой сон настолько протяженным, хотя и знаем об этом. Состояние запоя – это тот же сон, только наркотический, а не физиологический.

Подобное восприятие собственного запоя позволяет алкоголику не впадать в панику от зря потраченной жизни, как это делают его близкие. Мы же не впадаем в панику по поводу того, что треть своей жизни мы просто проспали. Наоборот, качественный продолжительный сон способен творить чудеса с нашим настроением, самочувствием, работоспособностью. Мы благодарны ему за это и готовы жертвовать часами бодрствования ради необходимых часов сна. Алкоголику так же необходим запой, он же наркотический сон, как нам сон физиологический. По окончании запоя, несмотря на первоначально плохое самочувствие, алкоголика ждет возрождение. Надо видеть этих людей, заново рожденных. Ничто не говорит нам о том, что еще недавно он был на волосок от смерти. Зато сейчас он стоит на пороге новой жизни, полный оптимизма, энергии и воодушевления. Его выдохшиеся родственники выглядят намного более печальными, утомленными и невыспавшимися. Один из пациентов, отказываясь кодироваться, смачно описывал состояние, развивающееся после того, как он полностью выздоравливал от синдрома отмены. Его глаза блестели даже больше, чем когда он вспоминал само спиртное. Его приводило в восторг особое переживание чистоты и обновленности, которое придавало смысл не только его алкоголизации, но и теперешней жизни.

Свое повествование я буду продолжать прерывать подобными отступлениями для наглядности, которая нужна, чтобы лишний раз напомнить себе и читателю, что логика человека зависимого и логика человека здорового сильно отличаются, и для этого есть определенные причины, в том числе физиологические и психологические, в которых полезно разобраться, а не просто причитать: «Ну как ему не понятно?», ибо, чтобы строить диалог, нужно научиться понимать самому, а уж потом требовать понимания от другого.

Коль скоро мы заговорили о ловушках зависимого сознания, в которые раз от раза попадается сам зависимый, считаю важным упомянуть еще об одной распространенной ловушке. Часто встречаются пациенты, которые, несмотря на очевидно трагические последствия своего пьянства или употребления наркотиков, сохраняют способность оптимистично смотреть в будущее и верить в то, что им будет несложно воздерживаться от употребления веществ в будущем. Сама по себе подобная самоуверенность выглядит весьма и весьма неоправданной. Если позволить себе усомниться в этом вслух, у пациента быстро находятся аргументы, призванные, по его мнению, развеять любые сомнения доктора раз и навсегда. Аргументом является факт прошлой воздержанности в течение достаточно длительного времени, чтобы можно было его учитывать и им гордиться. Речь идет, как правило, о действительно немалых сроках трезвости, например, десять лет и более. Имея в багаже подобный ресурс, пациент считает его стопроцентной гарантией будущей трезвости. Почему он так считает, не столь важно, скорее всего, из удобства. Длительный период трезвости позволяет опираться на свою память как на реальный инструмент выздоровления, не задумываясь над тем, что прошлые заслуги, как медали на стене, ничем на самом деле помочь не могут. Не желая думать и работать над своим выздоровлением, пациент хватается за канувший в прошлое факт трезвости и пытается предъявить его в качестве ценной бумаги, имеющей свою стоимость в будущем. Ничего подобного. Векселя сгорели в пьяном угаре, не оставив ни надежд, ни возможности их восстановления. Действительно, врачебная практика убеждает нас в том, что срыв после длительной ремиссии не заканчивается быстро, а порой и вовсе не заканчивается. Ни о какой длительной ремиссии после длительного воздержания мечтать не приходится. Возможно, именно несерьезное отношение к возобновлению пьянства и иллюзия легкости победы над ним тому виной. Снова приходят в голову сравнения из собственной жизни. Факт того, что я однажды преодолела марафонскую дистанцию, вовсе не означает, что я смогу пробежать марафон повторно. Что может гарантировать мне успех, так это систематические тренировки в нужном объеме. Если я соблюдала разнообразные диеты в молодости, это вовсе не означает, что мне будет легко соблюдать их сейчас. Каждый новый день – это новый вызов, и стоит начать его, уповая на прошлый, – и актуальная задача не будет выполнена.

Продолжим прогнозировать ход событий, уготованный пьющему алкоголику. Длительный запой с массивной алкоголизацией сулит больному тяжелый синдром отмены, который в свою очередь может доразвиться до белой горячки. Если у пациента в анамнезе (в прошлом) были судорожные припадки и алкогольный делирий (белая горячка), то с большой степенью вероятности они могут повториться и при последующих выходах из тяжелых и даже обычных или коротких для данного зависимого запоев. Не надо быть семи пядей во лбу, чтобы делать подобные прогнозы. Но несмотря на очевидность и простоту подобного рода прогнозов, даже простой анализ предыдущих ситуаций порой не делает ни пациента, ни его родственников хоть сколько-нибудь прозорливыми относительно его, пациента, будущего.

Услышав от врача об ухудшении состояния пациента, развитии психоза, родственники изображают крайнее удивление и разочарование, притом что еще несколько дней назад при поступлении больного на лечение они сами красочно описывали аналогичные события во время предыдущего лечения. Ожидания родственников касательно результатов медицинской помощи, как правило, необоснованно завышены. Конечно, их можно понять. Мы все в этом плане одинаковые и всегда надеемся на чудо до последнего, но надо не забывать о давно известной мудрости: надейся на лучшее, готовься к худшему. Важно сохранять баланс оптимизма и реализма, для чего требуется немалая доля ума и отваги.

Что касается хорошего прогноза, то здесь мы вступаем на зыбкую почву догадок и карточных предсказаний. Конечно, если мы видим молодого мужчину, впервые примчавшегося к нам на прием по собственной инициативе, подгоняемого лишь тягостными размышлениями о неправильности происходящего с ним и чувством неудовлетворенности своей нетрезвой жизнью, с твердым намерением бросить пить, мы можем скорее более, чем менее, быть уверенными в хорошем результате нашей с ним встречи. Но такие случаи нечасты, особенно в государственной наркологии, хотя и в частной составляют меньшинство от всех обращений.