Текст книги "Головная боль. Практикующий врач о ее видах, лечении и случаях, когда она может быть опасна"

Наталья Цинзерлинг
Головная боль. Практикующий врач о ее видах, лечении и случаях, когда она может быть опасна

Вся информация, приведенная в книге, исторически достоверна, однако все имена действующих лиц изменены, чтобы защитить их конфиденциальность. Все совпадения случайны.

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации Давлетбаевой В. В.

В оформлении обложки использована иллюстрация: Dedraw Studio / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

© Цинзерлинг Н.В., текст, 2023

© Давлетбаева В.В., иллюстрации, 2023

© ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Предисловие

Для кого эта книга? Для всех, кто интересуется своим здоровьем, медициной вообще и неврологией в частности, и особенно для тех, кто относится к 95 % (если не больше) людей на Земле, хотя бы раз страдавших от головной боли.

Кто ее автор? Паспортные данные указаны на обложке этой книги. Последние пару лет я веду амбулаторный прием в частной клинике в Санкт-Петербурге. В анамнезе – кандидатская диссертация по неврологии, более 10 лет преподавания в федеральном медицинском университете. Много лет участвовала в большом количестве международных проектов, начиная от защиты научной диссертации в Каролинском университете в г. Стокгольме (Швеция) и заканчивая ролью приглашенного оппонента на защите диссертации в университете г. Бергене (Норвегия). В промежутках – разнообразие образовательных и исследовательских программ по неврологии и не только. В настоящее время я веду научно-популярный блог @zinserling_neurology, выступаю приглашенным лектором.

Но только одно с 2003 года, года получения диплома врача, остается для меня неизменным – практическая работа врачом. Неврология для меня – целый мир, мир безграничный, увлекательный, любимый и динамично развивающийся.

Почему снова речь о головной боли? Ответ прост до банальности – это одна из самых частых жалоб при обращении за консультацией к неврологу. «Рисунок» головной боли каждого пациента уникален, подбор методов лечения – индивидуален (хотя и опирается, безусловно, на имеющиеся клинические рекомендации).

Несмотря на то что проблема головной боли крайне распространена, до сих пор очень часто встречаются самые дичайшие ложные убеждения относительно того, что же является ее причиной и какие подходы в лечении существуют. Мне искренне хочется верить, что эта книга внесет свой скромный вклад в развеивание таких мифов. Мифов, многие из которых могут быть опасными для здоровья. И жизни.

Почему такое название? Все просто – я и в практической своей работе стараюсь доносить информацию легко и понятно, не на врачебном языке. Искренне верю, что даже самый сложный для восприятия материал, можно и нужно «разложить по полочкам».

Благодарность

Моей семье, генетически передавшей любовь к медицине и науке, литературе и преподаванию. Иметь такую поддержку – отдельное счастье и гордость.

Особая благодарность любимому мужу и детям – за любовь, поддержку, терпение, принятие творческой части моей личности. За возможность быть самой собой.

И безусловно, моим пациентам, прошлым, настоящим и будущим, – за доверие и комплаенс[1]1
  В медицине комплаенс – это терапевтическое сотрудничество. Означает меру, характеризующую правильность выполнения больным рекомендаций врача.


[Закрыть].

P. S. И одному любимому, мокрому, любопытному лабрадорскому носу. За помощь в снятии рабочей усталости здоровым способом и постоянное напоминание, что жизнь – штука неплохая.

Введение
Немного исторических фактов и общих понятий о головной боли

Неожиданно, но в этом разделе я не буду мучить вас цитатами про прокуратора Ершалаима из небезызвестного (и очень мною любимого) романа Михаила Булгакова, дабы проиллюстрировать глубину искусства художественного описания клинической картины мигрени как самого мучительного варианта первичной головной боли.

Если рассматривать распространенные виды, мигрень, пожалуй, обладает самыми яркими симптомами, поэтому именно ее описания встречаются чаще всего в работах древних ученых.

Настолько яркими, что еще за 3000 лет до нашей эры они привлекли внимание шумерского поэта (его имя не сохранилось), который описал приступ головной боли, сопровождавшийся временным возникновением слепоты.

Более известный пример из древности – Гиппократ. Он также подробно описал случаи сильнейшей головной боли с предшествующими ей нарушениями зрения, а также рвоту во время приступа. Он предлагал лечить таких больных кровопусканием и настоями мочегонных трав. Забегая вперед, скажу, что, увы, такой подход к «лечению» мигрени я встречала и в своей клинической практике (к примеру, разве пиявки мало отличаются от «кровопускания»?!). Во времена Гиппократа такие методы, безусловно, были приемлемы. В XXI веке – едва ли.

САМОЕ ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ МИГРЕНИ (ДЛЯ СВОЕГО ВРЕМЕНИ) СФОРМУЛИРОВАЛ АРЕТЕЙ КАППАДОКИЙСКИЙ (II ВЕК Н. Э.).

Он сделал попытку классифицировать виды головной боли, разделив их на «цефалгии» (непродолжительные, эпизодические приступы боли) и «цефалии» (хронические головные боли). Мигрень им была описана отдельно под названием «гетерокрания». К этим же случаям он ошибочно отнес и приступы ярчайшей головной боли с летальным исходом (хотя с современной точки зрения они скорее подходят под понятие геморрагического инсульта, или субарахноидального кровоизлияния).

Также во II веке нашей эры уже Гален заменил название «гетерокрания» на «гемикрания», которое используется и в наши дни. По его мнению, «гемикрания – это болезненное недомогание, затрагивающее половину головы (как правую, так и левую), при котором боль распространяется вдоль продольного шва». Современное название «мигрень», очевидно, является искаженным термином Галена.

Медицина в период Средневековья на проблемах головной боли особенно не фокусировалась.

К XVI–XVII векам несколько ученых пришли к выводу, что смена погоды может быть ассоциирована с приступами мигрени. Также были описаны эпизоды мигренозной головной боли у 12-летней девочки, которые сопровождались временной гемиплегией (односторонним параличом руки и ноги).

Чуть позднее были сделаны заключения о связи мигрени и менструации и о влиянии на ее течение пищевых привычек, а также описаны случаи мигрени, сопровождавшиеся гемианопсией (выпадением полей зрения).

Убеждение, что употребление в пищу шоколада провоцирует развитие приступа мигрени, восходит своими корнями к XVII веку и благополучно процветает и в наши дни. Хотя исследования, выполненные уже в XXI веке и отвечающие представлениям современной науки, показали отсутствие значимой связи.

Если говорить о великих медиках прошлых веков, внесших свой вклад в изучение мигрени, то, конечно, стоит вспомнить Томаса Уиллиса. Почему именно его?

Все просто. Начну с того, что именно его можно считать «отцом неврологии» – в его книге Cerebri anatome (1664) впервые встречается такой привычный для нас термин как «неврология». Кстати говоря, как раз именем Томаса Уиллиса называется Виллизиев круг – артериальный круг в основании головного мозга (описание разобщенности сосудов которого нередко становится причиной ненужных волнений пациентов, вчитывающихся в заключения МРА сосудов головного мозга).

Есть у меня и еще пара фактов в копилку эрудита (вдруг придется блеснуть знаниями в научной викторине?).

Томас Уиллис подробно описал все 12 пар черепных нервов (боль студентов 4-го курса медицинского университета, изучающих цикл неврологии) и полосатое тело – анатомическую структуру головного мозга, уменьшающую мышечный тонус, участвующую в регуляции работы внутренних органов, в осуществлении различных поведенческих реакций и в формировании условных рефлексов. Детально изучил Уиллис и мозолистое тело – сплетение нервных волокон в головном мозге млекопитающих, соединяющее правое и левое полушария.

Кроме того, он сделал очень важные открытия в области будущей наркологии: именно Томас Уиллис был первым, кто напрямую предупредил об опасности длительного применения опия в качестве лекарства. Он открыл явление толерантности к наркотику – для достижения эффекта со временем требуется все большая доза. И это его открытие справедливо и по сей день.

Вернемся к головной боли. Томас Уиллис выделил две ее формы: хроническую (головная боль напряжения, выражаясь современными терминами) и пароксизмальную (мигрень).

Он предоставил настолько подробное и тщательное описание клинического случая, что оно не утратило актуальности до настоящего времени: приступы головной боли появились у пациентки в возрасте 12 лет и с тех пор носили периодический характер, поражая поочередно обе половины головы. Во время приступа длительностью 1–2 дня больная не переносила свет, беседы, любой шум и движения. Она скрывалась в затемненной комнате, избегая разговоров и отказываясь от еды. К концу приступа наступал глубокий сон, после которого девочка просыпалась уже в хорошем самочувствии. Уиллис также впервые отметил наследственный характер мигрени.

Таковы были представления ученых прошлых столетий. Некоторые их предположения подтвердились современными научными методами, другие были опровергнуты.

Каковы же современные взгляды на проблему головной боли? Здесь я приведу основы современной классификации видов головной боли. Понимая их, вам будет проще воспринимать те истории из практики, о которых я расскажу в основной части книги.

Итак, что говорит современная неврология?

Все основное сказано в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра.

Согласно ей, выделены 3 большие (а главное, отличные друг от друга разновидности головной боли.

1. Первичные головные боли: мигрень (и все ее разновидности, которых насчитывается, между прочим, около 20), головная боль напряжения (9 вариантов), тригеминальные вегетативные головные боли (например кластерные головные, всего 6 вариантов с подвидами) и другие первичные (10 групп с подвидами). Их объединяет одно – у них есть собственные причины для возникновения. Иными словами, «головная боль сама по себе».

2. Вторичные головные боли (те, что являются лишь симптомом какого-либо заболевания или состояния). Это самый обширный раздел.

3. Краниальные (черепные) невралгии, другие лицевые боли и другие головные боли (сюда относится, например, невралгия тройничного нерва – та самая, которую часто «диагностируют», хоть и встречается она на самом деле крайне редко).

Ходят слухи, что если пересчитать все перечисленные виды головной боли, то общее их число будет приближенным к 300. Я не пересчитывала. Если у вас найдется время и желание этим заняться – дайте мне знать.

Почему, собственно, болит голова?

Сама ткань головного мозга почти не имеет нервных волокон, то есть не имеет анатомической возможности болеть.

Так в чем же дело? А дело в важной структуре – одной из пар черепных нервов. Тройничном нерве. Именно он обеспечивает восприятие болевых ощущений от скальпа, внутри– и внечерепных сосудов, лица, рта, шеи (частично), ушей, глаз и глотки.

Головная боль возникает в ответ на раздражение специализированных нервных окончаний (ноцирецепторов) тем или иным раздражающим фактором (триггером). Далее раздражение по волокнам тройничного нерва проходит в специализированный отдел головного мозга, таламус, который занимается обработкой болевых стимулов, собирающихся от всего тела.

Триггером головной боли может стать почти что угодно – стресс, резкие запахи, некоторые препараты, алкоголь и прочее.

Говоря простым языком, весь процесс формирования болевого ощущения можно представить следующим образом:

1) тройничный нерв, главная часть которого (ядро) располагается в основании головного мозга (стволе), собирает по свои волокнам, идущим от головы и шеи, информацию о прикосновениях, боли, температуре и вибрации, и посылает ее выше, в таламус;

2) таламус дополнительно контролирует чувствительность к свету и звуку, а также передает всю поступившую информацию еще «этажом выше», в центры головного мозга, обрабатывающие все эти сигналы и формирующие эмоциональное восприятие полученного стимула (в нашем случае болевого).

Краткая, предельно краткая история, описывающая причину приступа мигрени (первичной головной боли)

Патогенез мигрени

Кальцитонин ген-родственный пептид (КГРП) – белок связанный с геном кальцитонина (calcitonin generelated peptide CGRP). Пептид широко представлен в центральной и периферической нервной системе. Он является нейротрансмиттером, который вызывает вазодилатацию (расширение сосуда). Как было показано в современных исследованиях, по сравнению с группой здоровых добровольцев без анамнеза головной боли, CGRP повышен в крови у женщин с мигренью.

Какой главный вывод следует из этого? Головная боль – это сложный многоступенчатый процесс избыточной активации разных структур НЕРВНОЙ системы, вызывающий разные варианты нейрогенного воспаления.

Головная боль не имеет отношения к спазму сосудов или остеохондрозу, как многие привыкли утверждать.

Глава 1
Ночные незваные гостьи. Боль как будильник

«Доктор, днем у меня нет никаких проблем с головной болью, но вот ночью…» Не такая уж и редкая жалоба. И если быть объективной, то таких незваных ночных гостей бывает несколько видов. Сначала пару слов о теории, а потом расскажу клинический пример.

Итак, ПЕРВЫЙ ВИД. Да-да, этот вид головной боли носит именно такое название – «будильниковая» (сейчас используют термин «гипническая», то есть «сонная»). Это первичный вид головной боли (та самая боль, которая возникает «сама по себе»). Страдают от нее исключительно люди старшего возраста.

Диагностические критерии

A. Тупая головная боль, отвечающая критериям В—D.

B. Боль развивается только во время сна и пробуждает пациента.

C. Обладает как минимум двумя из следующих характеристик:

• возникает больше 15 раз в месяц;

• продолжается в течение не менее 15 минут после пробуждения;

• впервые возникает после 50 лет.

D. Не сопровождается вегетативными симптомами; может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, фото– или фонофобия.

E. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Часто ли она встречается? К счастью, нет: ее распространенность составляет не более 1,1 %. Чаще от гипнической головной боли страдают женщины.

Как она проявляется? Через 2–6 часов после начала ночного сна (только в 10 % случаев эта неприятность встречается во время дневного сна) пациент просыпается от умеренной, распространенной по всей голове боли, которая длится от 15 минут до 3 часов (в среднем 30–60 минут). Сопутствующие симптомы (тошнота, потливость, свето– и звукочувствительность) могут быть, но присутствие их необязательно. Частота таких приступов может быть различной: от 1 до 6 раз за ночь с общим количеством 15 и более раз в месяц. Причина возникновения этого вида боли до конца неясна. Есть предположения, что она вызвана нарушением работы супрахиазмального ядра гипоталамуса, отдела головного мозга, ответственного за контроль работы цикла сон – бодрствование.

Что радует? Этот вид головной боли доброкачественен. И отзывчив в ряде случаев на лечение кофеином. Но эта книга – не инструкция для самолечения (никогда не устану повторять, что это порочная практика), поэтому все вопросы по лечению адресуйте, пожалуйста, своему врачу.

Стоит также отметить, что ночью может возникнуть и другой вариант первичной головной боли – мигрень.

ВТОРОЙ ВИД незваной ночной гостьи относится уже к вторичным видам, то есть является симптомом того или иного состояния. Что может быть причиной для возникновения головной боли именно ночью? Например, ночная артериальная гипертензия. Или синдром обструктивного апноэ сна (когда нарушение дыхания во сне приводит к гипоксии и, как следствие, развитию боли).

Но так красиво можно «разложить по полочкам» симптомы, как правило, только на страницах учебника.

В реальной клинической практике все обычно происходит иначе. Как?

Например, вот так: ко мне обратилась на прием женщина 57 лет с жалобами на «беспросветную» головную боль, мучившую ее ежедневно (да, 30 дней в месяц, я не ошиблась) в течение последних 5–7 лет (!). Боль очень часто начиналась именно ночью, будила пациентку (порой и несколько раз), носила умеренный характер (3–5 баллов) и сопровождалась тошнотой без рвоты, общим «плохим самочувствием», слабостью и разбитостью. Также пациентка жаловалась на сонливость днем. Кроме этой «фоновой» боли случались и более резкие (до 7–8 баллов) приступы головной боли, вынуждавшие пациентку прекращать работу. С частотой более сильных приступов разобраться пациентке было сложно не только из-за «беспросветности» боли, но и из-за выраженного нарушения настроения, стойко укоренившегося за время болезни. Вдобавок скажу, что количество обезболивающих в месяц (все же помнят, что обезбАливающие препараты лишают поездки на остров Бали?) уточнить не представлялось возможным: «Они лежат у меня везде, ем их как конфетки, но особо-то и не помогают уже».

Удалось выяснить, что сильные приступы головной боли (те самые, от которых пациентка «лежит пластом») случались и раньше, на протяжении многих лет, но были достаточно редкими (1–3 раза в месяц).

Что дал неврологический осмотр? Собственно, ничего. Никаких специфических данных. Как и МРТ головного мозга, выполненная пациенткой самостоятельно, до приема (если память не изменяет, раз 5).

А вот респираторный мониторинг (это метод диагностики расстройств дыхания во сне, который позволяет определить частоту и длительность остановок дыхания во сне, а также продолжительность и интенсивность храпа) выявил синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) средней степени тяжести.

Респираторный мониторинг

И диагноз с первичного, с которым пациентка обратилась – «цереброваскулярная болезнь, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу» – превратился во вполне современный и клинически ясный: «Сочетанный синдром головной боли: хроническая мигрень, осложненная лекарственно-индуцированной головной болью. СОАС».

Что было дальше? А дальше было оперативное лечение СОАС, после которого восстановился ночной сон и ушла «будильниковая» головная боль, а также профилактическое лечение мигрени, приведшее к урежению числа приступов до 1–2 в месяц и восстановлению эмоционального фона.

И самый главный вопрос: а почему случилась такая «заварушка»? На мой взгляд, к этому привело стечение обстоятельств: недиагностированная мигрень (и, как следствие, неверное купирование приступов, прием обезболивающих препаратов в неправильных дозировках и по неправильным схемам), набор веса в период менопаузы (это 2 важных фактора риска СОАС) и еще один важный фактор, которым нельзя пренебрегать, – формальный подход к решению проблемы пациента.

Сейчас мы живем во времена, когда медицинским миром правят стройные и изящные клинические рекомендации, регламентирующие каждый чих врача. Это, безусловно, во многом облегчает наш труд, так как дает возможность выбирать тот или иной вид лечения для конкретного пациента, опираясь не на опыт ведущего профессора клиники (да простят меня многоуважаемые коллеги), а на опыт всей мировой науки.

Но при этом никуда не девается объективная потребность в аналитическим и критическом мышлении врача.

Спешу вас уверить, что история, которая начинается с того, как пациент входит в кабинет врача и закрывает за собой дверь, очень отличается от той, что так просто и понятно изложена в учебниках и руководствах.

Глава 2
Небо, самолет и… головная боль

Как думаете, насколько часто встречается этот вид головной боли? К сожалению, у меня нет точного ответа. По некоторым данным – очень часто. При проведении опросов до 35 % пассажиров авиалайнеров отмечали болевые ощущения в области головы во время взлета и/или посадки. Но вместе с тем точное клиническое описание «самолетной» головной боли (да-да, именно так и звучит название – headache attributed to airplane travel) было дано относительно недавно – в 2004 году, а в классификацию головной боли внесено и того позже – в 2013-м.

Важное примечание: в этом разделе (да и в целом во всей книге) я не говорю о ситуациях впервые возникшей ОЧЕНЬ сильной головной боли, которая сопровождается резким повышением артериального давления с судорогами, потерей сознания или слабостью в конечностях.

Так как же проявляется «самолетная» головная боль? Короткими (по несколько минут) приступами сильной (7–8 баллов из 10) простреливающей боли в области лба и/или глаза. Считается, что чаще от нее страдают мужчины.

Причины возникновения… да-да, вы правы, снова точно не установлены. Так в медицине, знаете ли, бывает. Предполагается, что виновны либо резко расширившиеся сосуды головного мозга (активировавшие тройничный нерв – главный «болевой регулятор» в области головы), либо баротравма придаточных пазух носа вследствие изменения атмосферного давления в салоне самолета (с последующей такой же активацией чего?.. Правильно, тройничного нерва).

Специфического лечения нет. Да и нужно ли оно? Приступ короткий, доброкачественный (хотя и достаточно болезненный). Летаем мы не ежедневно, к тому же вероятность повторения приступа – под большим вопросом.

Определенную эффективность для снятия приступа показали триптаны (те самые, которые являются специфическими препаратами для купирования приступа мигрени).

Ну и конечно же, не стоит забывать и про куда более частые причины головной боли, которые могут омрачить поездку, – о головной боли напряжения и мигрени. Ведь очень часто подготовка к ней сопровождается появлением многих провоцирующих эти состояния факторов: страхом перед полетом, усталостью, недосыпом и длительным пребыванием в неудобной позе уже в самом самолете.

В 2016 году в Дании было проведено исследование, в котором приняли участие 254 пассажира. Испытуемым предлагалось заполнить специальную анкету для оценки жалоб и симптомов. Были получены интересные данные: в течение полета у 24 % развился приступ мигрени, у 22 % – высотная головная боль (другими словами, горная болезнь – комплекс симптомов, развивающихся при нахождении на высоте более 2400 м), и только 8 % отметили ощущения, соответствующие критериям головной боли при взлете и посадке самолета. В этом исследовании было показано, что «взлетно-посадочная» боль чаще встречается у людей, страдающих мигренью в обычной жизни (Bui, S. B. D., Petersen, T., Poulsen, J.N. et al. Headaches attributed to airplane travel: a Danish survey. J Headache Pain 17, 33 (2016)).

Хотелось бы тут, конечно, привести красивый клинический пример. Обращений с такими жалобами немало, но все сводится к ретроспективному анализу случая, дообследованию при необходимости (если есть те или иные индивидуальные особенности) и выдаче рекомендаций, как действовать, если приступ повторится. Поэтому, увы, здесь оставлю вас без иллюстрации из жизни невролога.

Предполагаемый механизм возникновения самолетной головной боли [2]2
  Источник: Bui, S. B. D., Petersen, T., Poulsen, J.N. et al. Simulated airplane headache: a proxy towards identification of underlying mechanisms. J Headache Pain. 18, 9 (2017). https://doi.org/10.1186/s10194–017–0724–3.


[Закрыть]