Текст книги "Головная боль. Практикующий врач о ее видах, лечении и случаях, когда она может быть опасна"

Глава 3
Головная боль и «повышенное внутричерепное давление»

Очень часто головная боль носит распирающий характер. Наш мозг, привычно выстраивая причинно-следственные связи, сразу делает вывод: «Распирает – значит, давит изнутри. А почему давит? Наверняка, повысилось давление внутри головы». И… он обычно ошибается.

Как правило, ощущение распирающей головной боли (во всяком случае, на амбулаторном приеме невролога) связано с двумя состояниями: нестабильным течением гипертонической болезни или головной болью напряжения (самостоятельной или в структуре тревожно-депрессивного расстройства).

И ни один из этих вариантов не связан с повышением внутричерепного давления!

Между тем этот вариант головной боли существует. Хотя и встречается достаточно редко. Называется он «идиопатическая внутричерепная гипертензия», и именно о таком клиническом случае будет мой рассказ.

На прием пришла молодая женщина 32 лет с жалобами на «почти постоянную» головную боль распирающего характера, достаточно монотонную, среднюю по интенсивности (4–5 баллов). Сопровождалась головная боль невыраженной и непостоянной тошнотой, а также ощущением «тумана» в голове (эта жалоба, пожалуй, одна из самых горячо «любимых» жалоб у невролога-цефалголога, какие только состояния за ней не скрывались…). Кроме того, пациентка пожаловалась на периодическое снижение остроты и «ясности» зрения.

Но был и еще один важный фактор – лишний вес пациентки: при росте 172 см он составлял больше 100 кг (точнее сказать сложно, так как пациентка после достижения определенного веса просто перестала взвешиваться). Набор веса произошел у нее за 2–3 года и сопровождался нарушением менструального цикла.

Неврологический осмотр каких-либо значимых находок не принес, данные МРТ головного мозга тоже не имели каких-то особенностей. А главное, не имели деформаций желудочковой системы головного мозга – основного резервуара спинномозговой жидкости (ликвора), расположенного в самом центре головного мозга. Офтальмологический осмотр (а он бывает очень важен и помогает выбрать правильную тактику в диагностике и лечении) выявил только начальные проявления застоя дисков зрительных нервов.

Что говорит нам научная общественность об этом виде головной боли?

Идиопатическая внутричерепная гипертензия представляет собой нейроофтальмологический синдром, сочетающий повышенное внутричерепное давление (выше 250 мм вод. ст. при люмбальной пункции), нормальный состав спинномозговой жидкости, двусторонний отек диска зрительного нерва, отсутствие очаговой неврологической симптоматики и каких-либо деформаций желудочковой системы головного мозга по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ).

ИВЧГ отмечается преимущественно у женщин детородного возраста (чаще всего от 30 до 40 лет) с избыточным весом. Заболеваемость в мире в этой группе пациентов составляет 12–20 на 100 тыс. населения в год, однако в общей популяции она насчитывает всего 0,5–2 случая на 100 тыс. в год, причем среди пациентов с идиопатической внутричерепной гипертнезией отмечено восьмикратное превалирование женщин над мужчинами (Сергеев А. В. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2016; 116 [5]: 93–97).

Предполагается, что имеют значение несколько механизмов повышения внутричерепного давления: избыточная выработка спинномозговой жидкости, нарушение ее абсорбции (всасывания) или затруднение венозного оттока из черепа.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия может проявляться в форме головной боли (92 %), транзиторного снижения зрения (72 %), пульсирующего шума в ушах (60 %), фотопсии, то есть ощущения вспышек перед глазами (54 %), ретробульбарной («за глазом») боли (44 %), двоения (38 %) и устойчивого снижения остроты зрения (26 %) (Errguig L., et al., Hypertension intracrânienne bénigne: Aspects cliniques et thérapeutiques. Clinical and therapeutic aspects of benign intracranial hypertension. Rev Neurol. 2004; 160 [12]: 1187–1190).

А что же наша пациентка? Подробное объяснение причины ее головной боли стало триггером для старта совместной работы с эндокринологом. Но главное – помог ее ТРУД по снижению массы тела. Ну и небольшая медикаментозная поддержка ацетазоламидом в средних терапевтических дозировках. Результатом стало полное купирование этого вида головной боли и снижение веса более чем на 20 кг. Обошлось, кстати, без лечебно-диагностической люмбальной пункции – услышав про нее, пациентка приняла решение начать со снижения веса.

Схематическое изображение вероятного механизма развития боли при идиопатической внутричерепной гипертензии[3]3
  Источник: Grech O., et al. Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy Metabolomics in Idiopathic Intracranial Hypertension to Identify Markers of Disease and Headache // Neurology. Published online September 08, 2022. DOI: 10.1212/WNL.0000000000201007.


[Закрыть] (ИВГ)

Сейчас популярна позиция «мое тело – мое дело», олицетворяющая идею принятия себя во всех смыслах, в том числе и с лишним весом.

Да простят меня адепты этой теории, но я предлагаю разумно подходить к проблеме: одно дело, когда мы говорим про духовную, психологическую сферу (то самое «принятие себя»), и совсем другое, когда говорим о скромной физической части.

Избыточный вес связан напрямую с рисками развития многих болезней и состояний: сердечно-сосудистых заболеваний (инсультов и инфарктов), сахарного диабета 2-го типа, некоторых онкологических заболеваний, вот такого вот вида головной боли – идиопатической внутричерепной гипертензии, – боли в спине и суставах, туннельных компрессионных синдромов. Выше вес – выше риски их развития.

Есть над чем задуматься, как мне кажется.

Глава 4
Боль, живущая в глазу (но не мигрень!)

Может ли быть связь между состоянием органа зрения и головной болью? Конечно! И вариантов бывает много[4]4
  Источник: Friedman D I. The Eye and Headache. Continuum (Minneap Minn). 2015 Aug; 21 (4 Headache): 1109–17.


[Закрыть].

Как вы думаете, какая самая частая причина развития головной боли в таком случае? Никаких чудес – плохо подобранная оптика (а порой, чаще у барышень, и вовсе неподобранная в угоду красоте) или нескорректированный астигматизм чаще всего оказываются главными виновниками. А также глаукома и иные сугубо офтальмологические заболевания.

И лечится такой вид головной боли у офтальмолога, как бы забавно это ни звучало. Например, первым шагом может стать подбор правильных очков, поэтому не стоит удивляться, если невролог, не набирая клинических критериев для выставления диагноза мигрени или головной боли напряжения (или иной), предложит вам посетить окулиста.

А уж если головная боль резко видоизменилась или появилась впервые, то такой осмотр и вовсе необходим.

И это несравнимо важнее такого исследования – горячо любимого и часто назначаемого в нашей стране, – как ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи.

Конечно, дуплексное сканирование имеет важное значение. В первую очередь для кардиологов с целью оценки сосудистых рисков (проще говоря, определяется наличие или, что предпочтительнее, отсутствие признаков атеросклероза в сосудах головы и шеи). Но в неврологии, в выяснении причин головной боли, оно не имеет ведущего значения.

Клинических случаев на тему поражения глаз много. Не буду уподобляться Шахерезаде (если помните, она не от хорошей жизни сказки до утра рассказывала).

Расскажу один, в итоге оказавшийся предельно простым. Но мы-то историю пациента рассматриваем с начала, все как в жизни, на приеме.

Порассуждаем вместе?

На прием обратилась дама за 60. Жалобы на боль: тупую, иногда пульсирующую с распространением на область всего лба, возникающую на протяжении чуть более месяца, то затихающую до 1–2 баллов, то вдруг обостряющуюся до 6–7. Тошнотой или рвотой, раздражением от света, звука и запахов приступы не сопровождаются. Каких-либо других дополнительных симптомов выяснить не удалось. Заболела остро, на фоне относительного здоровья, без каких-либо температурных реакций. К своему возрасту «нажила», к счастью, только гипертоническую болезнь. Да и та хорошо медикаментозно управляема. "А причем же здесь глаза?» – спросите вы. Жалобы ведь отчетливо «живут» в области лба?

Вот вы и попались в ловушку, в которую почти угодила и я. Потому как только в ответ на третий (если не четвертый) дополнительный уточняющий вопрос о характере боли, я получила некий важный ответ.

Что был за вопрос? «Откуда начинается Ваша боль, сможете показать рукой?» Думаете, дама показала на лоб? Как бы не так.

Она уверенно указала на верхне-носовую часть правой глазницы. Почему же тогда первичная ее жалоба была «на головную боль в области лба»?! Все просто: боль распространяется в лоб, значит, «голова болит» (да и «глаза же на ней находятся»).

Поэтому, описывая свои жалобы, лучше не пытаться их как-либо обобщать или пользоваться медицинскими терминами.

Двигаемся дальше: что удалось найти при осмотре?

1. Зависимость боли от движения глазного яблока – она усиливается при взгляде вниз. При этом нет изменений движений глаз, нет двоения и экзофтальма.

2. При нажатии в область верхне-носового края орбиты возникает резкая боль. Верхнее веко кажется слегка припухшим, заметен незначительный птоз (опущение верхнего века) справа. Сами глазные яблоки при этом не вовлечены в процесс – не реагируют на надавливание.

3. В верхнем углу орбиты справа, под бровью, нашелся при пальпации участок, чуть приподнимающийся над кожей, болезненный при нажатии. При этом слева – без значимых находок. Эта область соответствует проекции выхода верхней косой мышцы. Именно ее воспаление явилось причиной страданий пациентки.

В чем может быть причина такого воспаления?

В первую очередь – системные аутоиммунные заболевания, в том числе очень серьезные. Именно на их исключение и стоит обратить свое внимание врачу. Во вторую очередь причиной такого локального воспаления могут быть неспецифические факторы, такие как длительное сдавление (например, очками для плавания неподходящего размера) или переохлаждение.

К счастью, именно эта история закончилась благополучно: при обследовании не подтвердилось ни одно заболевание, и диагнозом стал идиопатический трохлеит. А глюкокортикостероиды коротким курсом решили вопрос.

Второй случай, о котором я хочу рассказать, хорошо иллюстрирует то, насколько полезной может быть дистанционная консультация.

На онлайн-консультирование обратились совместно пациент со своей внучкой с просьбой помочь им разобраться в том, к кому обратиться с возникшей проблемой.

Из анамнеза было известно, что 72-летний пациент только вчера выписался из стационара, где получал лечение по поводу тяжелой вирусной пневмонии в течение 1,5 месяца.

На момент обращения мужчину беспокоила упорная монотонная головная боль лобной локализации, а также выраженное нарушение остроты зрения с обеих сторон и ощущение «как будто сквозь разлитое молоко смотрю».

К концу первой недели госпитализации пациент отметил появление жалоб на снижение остроты зрения, покраснение и боль в глазных яблоках. После консультации офтальмолога поставлен диагноз «острый вирусный конъюнктивит обоих глаз», и пациент получал стандартное лечение с использованием местных противовирусных и антибактериальных препаратов.

Через сутки после начала терапии появились сильная (до 7–8 баллов) двусторонняя головная боль, ощущение густого тумана перед глазами и резкое снижение остроты зрения обоих глаз. Лечение «конъюнктивита» продолжалось, хотя эффекта от него не наблюдалось. Надо сказать, что тяжесть течения пневмонии перекрывала «глазные» жалобы пациента, поэтому только после выписки из больницы он обратил на них пристальное внимание.

Я предположила, что некоторые препараты из «тяжелой артиллерии», которые пациент получал в стационаре, могли сыграть свою роль в возможном увеличении внутриглазного давления. Или обострить уже имевшуюся у него ранее офтальмологическую проблему, которая не была выявлена.

Соответственно, пациенту было рекомендовано срочное обращение в экспертный офтальмологический центр. Насколько мне известно, там был поставлен диагноз «первичная закрытоугольная глаукома». К сожалению, дальнейшую судьбу пациента я не знаю.

Что такое глаукома?

Да простят меня коллеги-офтальмологи за короткое объяснение такого непростого заболевания из уст невролога.

Глаукома – одно из наиболее тяжелых глазных заболеваний, характеризующееся быстрым прогрессированием и приводящее к необратимой слепоте. Глаукома включает не одно, а целую группу различных поражений глаза, при которых отмечается постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения и атрофия зрительного нерва (оптическая нейропатия). Более 14 % людей во всем мире, страдающие слепотой, утратили зрение вследствие глаукомы.

ЗДОРОВЫЙ ГЛАЗ

ГЛАЗ С ГЛАУКОМОЙ

Различают две основных формы глаукомы, имеющие свои особенности.

1. Открытоугольная – встречается в 90 % случаев и характеризуется открытым (широким) радужно-роговичным углом, но с расстройством его функционирования, может происходить повышение давления. При открытоугольной форме симптоматические признаки никак не проявляются, поэтому уменьшение радиуса поля зрения происходит незаметно, может длиться до 2–3 лет. Реже пациенты жалуются на туманную пелену перед глазами или цветные пятна, возникающие при взгляде на яркий источник света. Человек может случайно обнаружить, что один глаз видит только частично. Иногда появляются признаки усталости при напряженной зрительной работе.

2. Закрытоугольная – встречается редко, преимущественно у людей, страдающих дальнозоркостью после 35 лет. Отмечается резкое повышение ВГД, что приводит к развитию характерных симптомов: острая боль в пораженном глазу, мигрень, гиперемия глазного яблока, отечность, снижение зрения, вплоть до полной его утраты, зрачок расширяется и не реагирует на свет. Иногда возникает оптический феномен – при взгляде на источник света пациент видит вокруг ореол (светящееся кольцо).

Неврологу (да и пациенту!) важно помнить, что наличие глаукомы может прилично ограничить список разрешенных препаратов. Так, например, крайне нежелательно применение сосудосуживающих средств (в первую очередь глазные капли), некоторых антидепрессантов и противосудорожных препаратов, а также средств, направленных на увеличение уровня дофамина (лечение болезни Паркинсона) и ряда других.

Глава 5
Любовь и головная боль

Пациентов с такой проблемой (преимущественно женского пола, что соответствует современным научным данным) в моей практике было немало.

Но тот клинический случай, о котором я хочу рассказать, произошел в самом начале моей карьеры невролога, когда я только начинала вести самостоятельный прием. Более того, этот случай поспособствовал фокусированию моего профессионального внимания именно на проблеме головной и лицевой боли.

Важная ремарка перед рассказом: в период моего обучения в медицинском институте и ординатуре по неврологии в учебной программе крайне мало времени уделялось проблеме головной боли (если уделялось вообще).

Выражение лица той пациентки я помню до сих пор – настолько душераздирающе несчастным оно было. На тот момент ей было около 40 лет, и около 10–15 лет она находилась в браке, в котором родилось 2 детей. Основная жалоба, высказанная самой пациенткой, звучала достаточно обыденно: «Доктор, у меня бывают сильные приступы головной боли. Раньше такого никогда не было. Они появились в последние 3–4 месяца, случаются часто (1–3 раза в неделю, но могут быть и перерывы на неделю или больше) и связаны с физической нагрузкой».

Казалось бы, что тут необычного? Многое укладывается в критерии клинического диагноза мигрени. Если бы не одно но – степень выраженности дезадаптации, явное влияние этих приступов на качество жизни пациентки. Они как будто даже оставили отпечаток на выражении ее лица.

Тогда я не имела возможности вести свой прием так долго, сколько нужно для постановки диагноза, но пациентка была последней в тот день, поэтому в общей сложности на общение и осмотр ушло около часа.

При осмотре каких-то особенностей выявлено не было. А вот в ходе неспешной беседы, после аккуратного расспроса, выяснилось, какая именно физическая нагрузка стала вызывать приступы крайне выраженной головной боли (по визуальной аналоговой шкале боли женщина поставила 9–10 баллов из 10). Это была сексуальная активность.

И именно то, что приступы появлялись в период самого пика близости, почти привело к катастрофе – пара находилась на грани развода.

БОЛЬ НЕВОЗМОЖНО ПОТРОГАТЬ И УВИДЕТЬ, А ПОТОМУ В СТЕПЕНЬ ЕЕ СИЛЫ СЛОЖНО ПОВЕРИТЬ ТОМУ, КТО ЕЕ НЕ ИСПЫТЫВАЕТ.

Вот так я впервые столкнулась со случаем коитальной головной боли – головной боли, связанной с сексуальной активностью, а именно оргазмическим ее вариантом.

Критерии первичной головной боли, связанной с сексуальной активностью (пункт 4.4 в Международной классификации головной боли)

4.4.1. Преоргазмическая головная боль

А. Тупая боль в голове или шее, сочетающаяся с чувством напряжения шейных и/или жевательных мышц и отвечающая критерию Б.

Б. Боль возникает во время сексуальной активности и нарастает вместе с сексуальным возбуждением.

В. Не связана с другими причинами (нарушениями).

4.4.2. Оргазмическая головная боль

А. Внезапная интенсивная («взрывоподобная») головная боль, отвечающая критерию Б.

Б. Боль возникает во время оргазма.

В. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Появление таких симптомов обязательно требует обращения к врачу и дообследования по необходимости (и по назначению врача!). В той ситуации в ходе КТ-ангиографии сосудов головного мозга была выявлена клинически значимая аневризма передней мозговой артерии. В момент оргазма происходило повышение артериального давления, что, в свою очередь, «активировало» аневризму и способствовало развитию сильного болевого синдрома. Итог этой истории счастливый: пациентка была успешно прооперирована и затем появилась у меня лишь один раз, «отчитаться о состоянии и порадовать врача». Да, и брак, насколько я знаю, не пострадал.

А вот другой случай запомнился мне тем, что путь к диагнозу был бы куда короче, если бы не излишнее стеснение пациента.

Итак, на приеме серьезный мужчина слегка за 30. Крайне скупо описывает свои жалобы: приступы «предельно сильной» головной боли длительностью около 15 минут.

– Как часто ли случаются такие приступы?

– Нечасто.

– А что в вашем понимании означает «нечасто» – раз в год, раз в месяц, раз в неделю?

В ответ вижу в глазах пациента явное раздражение. И правда, как же врач из пары слов не может вытянуть весь диагноз?

– Я не знаю, не следил.

В ходе такой вот немногословной беседы выяснилось, что пациент считает себя здоровым, активно занимается спортом и не имеет вредных привычек. Головная боль начинается резко (по типу громоподобной), вероятно без слезотечения или покраснения глаз. Почему вероятно? Потому как «в этот момент мне не до зеркала».

– Вы связываете с чем-то начало вашей головной боли?

– Нет. Ничего особенного не происходит.

Неврологический осмотр, как вы, наверное, догадались, почти уже традиционно (для темы этой книги, но не в реальной жизни невролога!) не дал никаких значимых находок. В том числе ни намека на раздражение менингеальных оболочек.

Пациент был отправлен на МРТ головного мозга, МР-ангиографию, сдал анализы для лабораторного исключения воспалительного, в том числе аутоиммунного, процесса. НИ-ЧЕ-ГО. Абсолютная норма.

На повторном приеме разговорчивости, к сожалению, не прибавилось. К диагнозу мы не приближались.

«Расследование» таких случаев сродни работе детектива. Не нашел ответа? Вернись на исходную позицию, проанализируй ситуацию еще раз, оцени все данные в совокупности и найди тот факт, о котором еще не говорилось.

Таким фактом для меня стал странно быстрый и уклончивый ответ на вопрос о том, с чем пациент сам связывает начало головной боли.

– Связываете ли вы появление головной боли с физической нагрузкой?

В этот момент в глазах пациента блеснуло легкое замешательство.

– Физическая нагрузка может быть любой: пробежка, уборка, сексуальная активность… – продолжала я.

Пациент был на грани паники.

– Вы испытывали болевые ощущения во время занятий сексом?

– Да. Но какое это имеет отношение к неврологии?

Театральная пауза. Занавес.

Типы коитальной головной боли[5]5
  Источник: Lin P-T, Wang Y-F, Fuh J-L, et al. Diagnosis and classification of headache associated with sexual activity using a composite algorithm: A cohort study. Cephalalgia. 2021; 41 (14): 1447–1457. doi:10.1177/03331024211028965.


[Закрыть]

В заключение к тому случаю скажу, что при дальнейшем разговоре с пациентом выяснилось, что он искренне считал, что про «свою личную жизнь надо рассказывать только урологу».

Но нет, взрослые люди должны уметь вести взрослые разговоры.

Что касается лечения, то назначение индометацина и пропранолола в рекомендованных международным цефалгологическим сообществом дозировках полностью решило проблему.