Текст книги "Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга"

Глава 6
Я и мой диагноз: психологическая реакция на заболевание

Если в предыдущей главе шла речь о том, как мы воспринимаем конкретные соматические симптомы (неприятные ощущения), то здесь поговорим о восприятии самого заболевания как целостного симптомокомплекса, диагноза.

Кажется, что никто не радуется болезням, но это не совсем так. Психологические реакции на заболевание могут быть очень разными. Выгоревший работник радуется, вывихнув ногу и получив легальную возможность провести несколько недель в постели, а ученик, не любящий школу, надеется заболеть ангиной. Человек, месяцами испытывавший неизвестные грозные симптомы и проходивший бесконечные безрезультатные обследования, может почувствовать облегчение, услышав наконец диагноз (даже неприятный – если это означает ясность с дальнейшим лечением).

Анозогнозия («незнание о болезни») – еще один вариант реакции на болезнь, не сопровождающийся неприятными эмоциями. В этом случае пациент предпочитает не замечать заболевание, отрицать его, преуменьшать симптомы, объясняя их как случайные и преходящие явления, вести себя как ни в чем не бывало. Анозогнозия связана с психическим механизмом защитного отрицания. Это сильнейшая и примитивная защита, которая бережет психику человека от неприятных переживаний («я так болен, что могу умереть очень скоро», «моя жизнь заканчивается»). Анозогнозия чаще встречается у людей с оптимистичным и беспечным характером, а также у склонных к магическому мышлению, позволяющему закрывать глаза на очевидное. Но при некоторых заболеваниях анозогнозия возникает у людей с любым другим складом характера – например, в терминальной стадии туберкулеза или онкологического заболевания. В этом смысле анозогнозия и гипонозогнозия (преуменьшение тяжести заболевания) могут быть благотворны. Они позволяют пациенту меньше думать о боли и неприятных симптомах, о том, что он проживает последние месяцы или дни жизни. В других случаях, когда лечиться можно и нужно, анозогнозия подчас заставляет больного отказываться от медицинской помощи, что приводит к усугублению состояния.

И все же обычная реакция на болезнь – как на нечто неприятное. Это нормально: большинству людей хочется стать здоровыми, избавиться от страданий, жить долго и счастливо. Важна степень этой реакции: насколько она мешает человеку и ухудшает качество жизни в дополнение к самому заболеванию.

Так как наша основная модель возникновения заболеваний называется биопсихосоциальной, то в разговоре о психосоматике всегда незримо присутствует «кто-то третий» – общество. Когда мы говорим о том, как люди психологически реагируют на болезнь, социальный аспект встает в полный рост.

Приведу в пример воспитание ребенка с ДЦП нетяжелой степени, например с сохранным интеллектом и нижней параплегией или парапарезом, когда человек не может самостоятельно ходить или делает это с трудом. Такому ребенку нужна реабилитация и адаптация. То, как будет создаваться программа занятий, зависит не только от характера нарушений, но и от общества, в котором ребенок живет. В России практически нет доступной среды для колясочников, а социум по-прежнему склонен видеть в таком человеке «неполноценного». Невозможность ходить резко снижает возможности ребенка: ему просто никуда не попасть без посторонней помощи. Вот почему многие родители пытаются любой ценой научить ребенка ходить, даже если шансы невелики и для этого требуются многочасовые изматывающие тренировки и огромные финансовые вложения, а результатом будет возможность самостоятельно пройти 50–100 метров с ходунками. Детство такого ребенка полно тяжелого труда, значительное время уходит на то, чтобы сделать его максимально «нормальным человеком» (хотя до «полной нормы» ему все равно не дотянуться – это невозможно). Любящий родитель сплошь и рядом выступает в роли жесткого тренера. Зато теперь ребенок «ходячий», «полноценный» (хотя ему по-прежнему легче передвигаться на коляске). Очевидно, что в происходящем нет вины родителя: причина – во враждебной среде, в которой умение хоть как-то самостоятельно передвигаться является критически важным для социализации и адаптации.

Напротив, в Европе или США, где пространство оборудовано для колясок, а люди привыкли к их присутствию в среде, реабилитация и адаптация нацелены скорее на гармоничное развитие ребенка: профилактику вторичных нарушений, контрактур[4]4
  Контрактура – временное или постоянное ограничение подвижности сустава.


[Закрыть] и т. д., на социализацию, на развитие тех навыков, которые ребенок может освоить без существенных жертв. Пусть он будет в коляске – там это не такая большая проблема, это не сделает его неполноценным и не лишит такого количества возможностей, как в России. Важной задачей становится адаптация среды под ребенка, чтобы он рос в обстановке, благоприятной для развития самостоятельности и нормального общения. Впрочем, такой подход медленно начинает развиваться и в нашей стране. Мы видим, как социальная среда влияет на психологическое восприятие нарушения и в корне меняет тактику и стратегию реабилитации. Почувствуйте разницу: «Он нездоров – это опасно, что с ним будет без нас» или «Он имеет особенности, которые требуют дополнительной работы и адаптации среды под него, чтобы он развил большую самостоятельность и жил полноценной жизнью в своем теле».

Интересно посмотреть, как менялось психологическое восприятие разных болезней по мере того, как люди все лучше учились их лечить. Чахотку (туберкулез), когда она была абсолютно неизлечимой, как правило, боялись. Ее демонизировали, в стихах и прозе она становилась олицетворением «смерти среди цветущей юности», страшным сочетанием красоты чахоточного румянца и быстрого угасания. Заболевший туберкулезом Ипполит в романе Достоевского «Идиот» кичится своим пребыванием на краю смерти, пользуется исключительным положением умирающего, говоря вслух все, что не мог бы себе позволить, будучи здоровым. В наши дни заболевание чаще всего излечимо, но это «болезнь маргиналов»: туберкулез в анамнезе вызывает у врачей вопросы об образе жизни, судимости и т. п., а у самого пациента – стыд или непонимание («откуда он взялся?!»). Скорее всего, с распространением резистентных штаммов восприятие туберкулеза снова изменится.

В развитых странах такая же эволюция происходит с онкологическими опухолями. Восприятие рака как синонима смерти, страшной и стыдной болезни, метафора заболевания как огромного краба или паука, постепенно овладевающего телом, тема вины заболевшего (мифы по поводу «рака от обиды» и пр.) становятся менее частыми и интенсивными по мере развития ранней диагностики, способов лечения, продления жизни и облегчения тягостных симптомов. Дискурс рака в Европе – скорее «борьба и преодоление», схватка с серьезным противником. В России рак чаще всего поздно диагностируется, онкологическая помощь в регионах малодоступна, лечение сопряжено с неимоверными бюрократическими проволочками (а быстрое и эффективное лечение – с неимоверными расходами). Едва ли не самое важное – малодоступность паллиативной помощи, адекватного сопровождения человека на последнем этапе жизни. Люди с подозрением на рак сразу представляют себе, в каких мучениях им придется умирать, если не удастся вылечиться, и эти представления, увы, весьма правдоподобны. По всем этим причинам (а не только потому, что рак и сам по себе болезнь серьезная) онкологических заболеваний в России панически боятся, а женского рака – еще и стыдятся. Ко мне приходят женщины, которые не говорят своим мужьям об удалении матки или даже груди. Пациенты с другими видами онкологических заболеваний также делятся переживаниями о том, что от них «шарахаются, как от прокаженных», словно рак заразен. Проблема здесь не только в неосведомленности многих людей, но и в социальном контексте болезни, который во много раз усиливает психологическое бремя.

Все это не может не сказываться на эффективности лечения. Дополнительный стресс, тревога, необходимость самостоятельно спасать свою жизнь, сложность маршрутизации приводят к тому, что россияне до сих пор массово обращаются при раке к знахарям, непроверенным «народным» способам лечения, позитивным аффирмациям и прочему шарлатанству. Мы не можем винить соотечественников: виноваты не мы, а наша психосоциальная модель онкологического заболевания как страшной обрушившейся кары, отвести которую можно только ценой огромных жертв.

Психологическая реакция людей на заболевания вообще сильно связана со степенью «нормативности» общества. Насколько стыдно в данном обществе болеть, быть не молодым и не идеальным, обнаруживать свое несовершенство? «Нормативность» россиян достаточно высока: болезнь в принципе считается чем-то неправильным, а некоторые болезни – особенно «стыдные». В исследовании издания «Медуза» люди делятся своими переживаниями по поводу социального аспекта заболеваний[5]5
  Заикание, псориаз, сколиоз, астма: каких заболеваний и их проявлений стесняются читатели «Медузы». И как можно облегчить им жизнь // Медуза. 2020.03.12. Внесено в реестр иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента.


[Закрыть]. Псориаз: «Каждый поход к парикмахеру начинается с объяснений и извинений за то, что у меня псориаз: «Это не заразно, мне не больно, просто сделайте свою работу». На данный момент у меня обострение, которое повлияло на ногти, – они расслоились, стали неравномерного цвета. За сеанс маникюра я дважды извинилась перед мастером». Диабет: «В более зрелом возрасте стал скрываться от коллег, от работодателей, потому что могут отказать в устройстве на работе, предложить меньшую зарплату. Опять же страх, что будут относиться как к “инвалиду”». Аритмия, снижение слуха, особенности походки, необходимость откашливаться – все это может вызывать социальный дискомфорт в обществе, где о болезнях говорить «не принято». При этом в некоторых кругах люди охотно обсуждают свое здоровье, методы лечения, поиски хорошего врача, здоровье детей и т. д., и это, безусловно, намного правильнее.

Онкологических заболеваний в России панически боятся, а женского рака – еще и стыдятся. Ко мне приходят женщины, которые не говорят своим мужьям об удалении матки или даже груди.

Таким образом, реакция на заболевание зависит не только от психологического состояния и характера человека, но и от того, как болезни и особенности воспринимаются его окружением и обществом в целом.

Глава 7
Второй фронт: соматическое заболевание у человека с психическими проблемами

Двинемся дальше по нашему спектру психосоматики и поговорим о ситуации, когда соматически заболевает человек, у которого уже есть какое-либо психическое расстройство, включая тревожное расстройство и депрессию. Отметим несколько важных аспектов связи психики и соматики в этом случае.

Во-первых, это трудности диагностики. Люди с деменцией, шизофренией или в клинической депрессии, у которых развилось хроническое соматическое заболевание, могут годами оставаться без медицинской помощи, потому что они не в состоянии описать симптомы или начать искать помощи. Они могут объяснять тошноту, боль и другие неприятные ощущения не болезнью, а иными причинами: от мести соседей, подсыпавших яд в еду, до божьей кары за грехи. Человек в депрессии, состоянии хронического стресса, страдающий пищевыми расстройствами склонен меньше заботиться о своем здоровье, он реже проходит обследования. В этих случаях чаще встречаются нарушения образа тела (см. главу 18), пациенты могут отрицать или игнорировать телесные симптомы. Поэтому люди с психическими расстройствами попадают к соматическому врачу в среднем в более «запущенном» состоянии.

Во-вторых, психические заболевания увеличивают вероятность обострения уже существующей хронической соматической патологии. Это особенно относится к депрессии. Например, сочетание депрессии со стенокардией повышает риски инфаркта миокарда или остановки сердца в 2,9 раза[6]6
  Frasure-Smith N., Lesperance F. Depression and Anxiety as Predictors of 2-Year Cardiac Events in Patients with Stable Coronary Artery Disease // Arch. Gen. Psychiatry. 2008. № 65. P. 62–71.


[Закрыть]. У пациентов с диабетом и депрессией чаще развиваются трофические язвы[7]7
  Williams L. H., Rutter C. M., Katon W. J., Reiber G. E., Ciechanowski P., Heckbert S. R., Lin E. H., Ludman E. J., Oliver M. M., Young B. A., Von Korff M. Depression and incident diabetic foot ulcers: a prospective cohort study // Am. J. Med. 2010. № 123. P. 748–754.


[Закрыть]. При ревматоидном артрите депрессия усиливает боль. По-видимому, это происходит из-за нарушения взаимосвязей между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и иммунными механизмами. Депрессия может приводить к постоянной активации этой системы и резкому увеличению количества противовоспалительных цитокинов. В итоге хроническая боль усиливается.

Многочисленные исследования показывают, как депрессия ухудшает прогноз соматических болезней. Как правило, причина не в том, что пациент не хочет жить, стремится ускорить кончину или навредить себе. В тяжелых случаях случается и такое, но обычно все проще: при депрессии меняется образ жизни. Человек менее активен физически, намного хуже питается, либо «заедает» депрессию, отдавая предпочтение очень сладкой, соленой, острой пище, так как более тонких вкусов он не ощущает. Нарушен сон, а значит – гормональный баланс: недостаток сна влияет на выработку кортизола и многих других гормонов. Наконец, люди в депрессии часто прибегают к попыткам «лечения» алкоголем или наркотиками. Нетрудно сделать вывод, что болезни органов пищеварения, почек, нервной системы, эндокринные, сердечно-сосудистые нарушения при этом усугубляются.

В-третьих, проявления тревоги и депрессии у пациентов с хроническими заболеваниями могут быть несколько иными, чем у здоровых людей. Например, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями при депрессии, помимо обычных астении, заторможенности и тоски, чаще жалуются на гиперчувствительность к звукам и свету[8]8
  Ромасенко Л. В. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 3. С. 8–10.


[Закрыть]. Как депрессия, так и генерализованное тревожное расстройство могут утяжелять симптомы неврологических заболеваний, таких как эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, мигрень, хронические болевые синдромы[9]9
  Воробьева О. В., Русая В. В. Тревожные расстройства в общесоматической практике // Нервные болезни. 2010. № 4. С. 32–37.


[Закрыть]. Иногда бывает непросто дифференцировать соматические симптомы тревоги от обострения заболевания.

У моего знакомого, человека с повышенным давлением, начались панические атаки, схожие по симптомам с инсультом: он не мог встать с постели, сильно болела голова и т. д. Понять, что инсульта все же не было, удалось не сразу. Один из неврологов в больнице заметил, что симптомы быстро проходят, не оставляя следов.

Многих интересует, насколько серьезным запускающим фактором могут быть психические расстройства (и состояние хронического стресса). Можно ли, например, заболеть раком «от переживаний», повышают ли депрессия и высокая тревожность вероятность онкологических опухолей, ускоряют ли процесс их формирования?

Ответ на этот вопрос неоднозначен. Гипотеза, что тревожность и депрессия повышают вероятность рака, выглядит разумно. Как на биологическом, так и на психологическом, на социально-поведенческом уровнях депрессия и тревожность могут влиять на эндокринную и иммунную системы. Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции потенциально может создавать «слабые места» для гормонально-зависимого рака (например, рака простаты, рака молочной железы). Депрессия и тревожность подавляют активность NK-клеток[10]10
  NK-клетки («клетки-киллеры») – лимфоциты, способные убивать опухолевые и инфицированные вирусом клетки.


[Закрыть], а значит, снижают клеточный иммунитет. Выглядит правдоподобно, однако на сегодняшний день не обнаружено прямой и однозначной биологической взаимосвязи между тревожностью или депрессией и раком.

Однако кое-какие закономерности все же есть. В 2019 году ученый Юн Ванг обобщил результаты 51 исследования на эту тему. Общее количество пациентов в изученных им научных статьях составило 2 611 907 человек, средний период наблюдения – 10,3 года[11]11
  Wang, Y., Li, J., Shi, J., et al. Depression and anxiety in relation to cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis of cohort studies // Mol Psychiatry. 2020. № 25. P. 1487–1499.


[Закрыть]. Выяснилось, что у людей с клинически значимой (диагностированной у врача) тревогой и депрессией повышен риск заболеваемости раком, в частности такими его видами, как рак легкого, ротовой полости, простаты и кожи. Кроме того, эти проблемы ассоциированы с повышением смертности при уже развившемся раке легкого, мочевого пузыря, молочной железы, колоректальном раке, раке системы кроветворения, почек и простаты. При этом заметное влияние было обнаружено только в подгруппе с длительным периодом наблюдения (более десяти лет). Симптомы хронического стресса, депрессии и тревожности, не достигающие клинического уровня (их выявляли тестами), оказались связаны только с худшей выживаемостью при раке, но не с повышением частоты заболеваемости.

Вероятность заболеть раком повышается, только если есть клинически выраженная тревожная или депрессивная симптоматика на протяжении десяти лет и дольше.

Исследование уловило статистическую закономерность, но не механизм взаимосвязи. Неизвестно, какую роль во всем этом играют поведенческие факторы. Пациенты со столь длительными и серьезными симптомами тревоги и депрессии, безусловно, ведут более рискованный образ жизни: все те же алкоголь и сигареты, пониженная физическая активность, невнимание к себе и неправильное питание. При обнаружении опухоли эти люди обнаруживают меньшую готовность бороться и переносить тяжелое лечение. Иными словами, здесь, как везде, мы видим сочетание явных социальных и психологических факторов с возможными (пока не доказанными) биологическими. Особенно подчеркнем, что, по данным этого весьма репрезентативного исследования сам по себе стресс не может «вызвать рак», каким бы долгим и сильным он ни был. Вероятность заболеть повышается, только если есть клинически выраженная тревожная или депрессивная симптоматика на протяжении десяти лет и дольше.

У людей с психическими расстройствами вероятность соматических заболеваний может быть выше, чем у психически благополучных людей. Протекают болезни зачастую тяжелее, а выявлять их сложнее. Когда такой пациент жалуется на телесные симптомы, очень важна презумпция соматики. То есть сначала необходимо провести тщательное обследование и только после него, методом исключения, рассматривать жалобы как относящиеся к психическому заболеванию. Это особенно сложно, если само психическое заболевание также проявляется соматическими симптомами или тревогой по поводу здоровья (см. главы 11 и 13). Что происходит с человеком: соматизированная это депрессия (см. главу 12) или обострение сердечно-сосудистой патологии на депрессивном фоне? Внимательность и сотрудничество врачей разных специальностей помогут выбрать правильную тактику лечения.

Глава 8
Двое из ларца: коморбидность психического и соматического заболеваний

В этой главе я буду использовать слово «коморбидность». Оно означает «встречаемость вместе», когда две или несколько болезней, в частности психическая и соматическая патологии, сочетаются у значимого количества людей. Происходит это по какой-то общей причине, неизученной или уже известной (например, генетической или социальной).

Еще до развития доказательной медицины врачи-практики пытались подмечать закономерности характера, «психической конституции», по которым можно было бы предсказать развитие заболеваний. Так возникло множество живучих стереотипов, имеющих большее или меньшее отношение к реальности. На сегодня доказано, что между характерами и конкретными заболеваниями нет прямой связи (см. главу 22). Но, если особенности психики достигают степени психиатрического диагноза, некоторые закономерности начинают прослеживаться.

Возьмем для примера шизофрению, которой страдает примерно 1 % людей. Врачи давно заметили, что у пациентов с таким диагнозом резко повышена смертность от ишемической болезни сердца: она чаще и раньше возникает, тяжелее протекает[12]12
  Рыжкова О. В. Некоторые аспекты ИБС у психических больных: автореф. дис. канд. мед. наук. – Томск, 1999.


[Закрыть], риск летального исхода вырастает (у больных шизофренией мужчин – в 4 раза). По некоторым предположениям, причиной тому гиперлипидемия (повышенный уровень липидов и/или липопротеинов – жировых белков – в крови, нарушение жирового обмена), которая отмечается при шизофрении в 20–50 % случаев[13]13
  Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – М., 2017.


[Закрыть]. Эта же причина может приводить к тромбоэмболическим поражениям венозной системы, в частности к тромбозу глубоких вен голени, тромбоэмболии легочной артерии, инсультам и инфарктам. Таким образом, нарушения липидного обмена и заболевания сердечно-сосудистой системы можно назвать абсолютно коморбидными шизофрении. Природа возникновения этой коморбидности пока неизвестна.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – более частое, чем шизофрения, заболевание (хотя подчас трудно диагностируемое). По разным данным, БАР в клинической степени выраженности страдает 2–5 % людей на Земле, в субклинической степени (в том числе циклотимией, при которой колебания настроения не такие резкие и более короткие) – от 10 %. При БАР настроение скачет: депрессия сменяется возбуждением и приливом энергии (манией, гипоманией). Иногда возникают эпизоды смешанного состояния. У некоторых больных колебания настолько сильны, что в мании и/или депрессии возникает психоз: отмечается бред, возбуждение, редко – галлюцинации.

Коморбидность при биполярном расстройстве очень многообразна. Еще в начале XX века немецкий психиатр Эмиль Крепелин делился с читателями наблюдаемой взаимосвязью между маниакально-депрессивным психозом (как в то время называли БАР) и «пикнической конституцией». По наблюдениям врача, биполярным расстройством чаще заболевали люди с избыточной массой тела. В наше время эта взаимосвязь подтверждена исследованиями: метаболический синдром и ожирение действительно широко распространены среди людей с БАР I типа[14]14
  Calkin C.V., Ruzickova M., Uher R., et al. Insulin resistance and outcome in bipolar disorder // The British Journal of Psychiatry. 2015. № 206(1). P. 52–57.


[Закрыть]. Юрий Нуллер, советский исследователь биполярного расстройства, писал о частых обострениях аллергий и астмы у маниакальных больных. Действительно, современные исследования показывают, что существует коморбидность БАР с аллергическими и астматическими, а также иными аутоиммунными проявлениями[15]15
  Perugi G., Quaranta G., Belletti S., et al. General medical conditions in 347 bipolar disorder patients: clinical correlates of metabolic and autoimmune-allergic diseases. Journal of affective disorders. 2015. № 170. P. 95–103.


[Закрыть].

Очевидна взаимосвязь биполярного расстройства с гормональными колебаниями, причем существует как прямая, так и обратная зависимость. На фоне перемен настроения у женщин могут пропадать менструации. В свою очередь, роды, климакс и даже месячные провоцируют начало маниакальных или депрессивных фаз. Нередко заболевание дебютирует после родов, когда гормональные колебания особенно сильны.

Биполярное расстройство I типа (протекающее с маниакальными фазами) имеет значимую коморбидность с ревматоидным артритом. Скорее всего, существуют общие участки генетического кода, обусловливающие развитие того и другого заболевания. Вероятность развития диабета у пациентов с БАР резко повышена по сравнению с общей популяцией (9,9 % против 1,8 %). Но эта связь может усиливаться из-за того, что атипичные антипсихотики, которыми часто лечат БАР, при длительном приеме могут оказывать влияние на эндокринную сферу[16]16
  Стрельник С. Н., Шишковская Т. И. Коморбидность биполярного аффективного расстройства и соматической патологии: структура, клиническое значение // Медицинский вестник Башкортостана. 2018. № 3 (75). С. 27–34.


[Закрыть].

Коморбидность депрессий и соматических расстройств – тема очень сложная. Депрессии крайне разнородны по своим проявлениям, и коморбидность с ними трудно отличить от независимого проявления или усиления соматического заболевания на депрессивном фоне (см. главу 7). Однако есть одна важная тема, которую нельзя не затронуть: это коморбидность ожирения и депрессии. Здесь можно говорить именно о коморбидности, так как ожирение и депрессия сочетаются слишком часто, чтобы оставаться просто «соматикой на психиатрическом фоне». По некоторым исследованиям, у пациентов с ожирением риск возникновения депрессии на 37 % выше, чем в среднем по популяции, а у пациентов с депрессией риск ожирения выше на 18 %[17]17
  Mannan M., Mamun A., Doi S., Clavarino A. Is there a bi-directional relationship between depression and obesity among adult men and women? Systematic review and biasadjusted metaanalysis // Asian Journal of Psychiatry. 2016. № 21. P. 51–66.


[Закрыть].

Механизмы, которые обусловливают эту связь, разнообразны. Здесь можно говорить о биопсихосоциальной модели взаимодействия двух заболеваний. Есть как минимум 24 общих гена с эффектом плейотропии (множественного влияния) для депрессии и кардиометаболических заболеваний[18]18
  Мазо Г. Э., Кибитов А. О. Механизмы формирования коморбидности депрессии и ожирения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 2018 (1). С. 65–78.


[Закрыть]. Общие гены запускают патофизиологические каскады – цепочки изменений, приводящих как к депрессии, так и к ожирению. Таких цепочек найдено несколько. Одна из них связана с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью.

Ожирение и депрессия сочетаются очень часто. У пациентов с ожирением риск возникновения депрессии на 37 % выше, чем в среднем по популяции, а у пациентов с депрессией риск ожирения выше на 18 %.

Избыток кортизола, повышенной секрецией которого очень часто сопровождается депрессия, приводит к увеличению аппетита и веса, повышая риск абдоминального ожирения. Другая цепочка связана с половыми гормонами. Соотношение тестостерона и эстрогена обратно коррелирует с вероятностью депрессии: низкий уровень тестостерона и высокий – эстрогена повышает эту вероятность. При этом схожий гормональный профиль наблюдается у людей с ожирением. Если у мужчины окружность талии превышает 102 см, уровень тестостерона у него, как правило, ниже нормы. Еще одна связь депрессии и ожирения – пептидные гормоны. Грелин, лептин, гормоны метаболизма глюкозы принимают участие как в процессах энергетического обмена, так и в регуляции настроения и эмоций.

При этом нет недостатка и в социально-психологических факторах, связанных с депрессией и ожирением. Общие факторы риска – психологические травмы в детстве (насилие психологическое, сексуальное и физическое), высококалорийное питание и малоподвижность в любом возрасте.

Депрессии отличаются большим разнообразием проявлений. Некоторые из них протекают с резким ухудшением аппетита (и такие пациенты реже страдают ожирением). В связи с этим некоторые исследователи вводят понятие «аффективно-метаболический синдром» для описания именно тех видов депрессии, которые связаны с ожирением. Само это понятие – шаг вперед по сравнению с мнением «психика отдельно, тело отдельно». При коморбидности психические и соматические симптомы растут из единого корня, а значит, в будущем, вполне вероятно, будут объединены в единый синдром или диагноз.