Текст книги "Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга"

Глава 3
Спектр психосоматики

В этой главе я кратко перечислю все возможные сочетания взаимной обусловленности соматических и психических симптомов, а также причинно-следственные связи между ними. Мы будем двигаться от «чистой соматики» к «чистой психике» через весь многообразный спектр вариантов. С каждым пунктом значение психологических факторов будет расти. В последующих главах каждый «оттенок спектра» будет разобран более подробно.

Сначала перечислим все варианты, при которых соматическая болезнь первична или соматическая и психическая болезнь возникают одновременно.

1. Соматогенное психическое расстройство

Есть соматическое заболевание, которое напрямую и в чистом виде обусловливает психические симптомы. Психологические и социальные факторы совсем или почти совсем ни при чем.

Пример: галлюцинации при тяжелом гриппе.

2. Психическая реакция на соматические симптомы

Есть соматический симптом, на который у человека формируется психическая реакция в зависимости от его характера, психического состояния, социальных факторов и т. д.

Пример: депрессия из-за хронической боли, застенчивость из-за тяжелого акне.

3. Психическая реакция на заболевание

Есть соматическое заболевание, которое человек, в зависимости от своего характера, психического состояния, социальных факторов воспринимает так или иначе.

Пример: во время ремиссии рака возникает тревожное расстройство со страхом рецидива.

4. Соматическое заболевание на фоне психического расстройства

Есть соматическое заболевание и есть психическое расстройство. Они возникают независимо друг от друга и определенным образом взаимодействуют.

Пример: у человека с шизофренией развивается диабет, и ему трудно контролировать уровень сахара из-за когнитивной недостаточности. В результате диабет декомпенсируется и работа внутренних органов серьезно нарушается.

5. Коморбидность психического и соматического заболевания

Есть соматическое заболевание, и есть коморбидное ему (часто сочетающееся с ним) психическое расстройство. Они возникают по одной и той же известной (или неизвестной) науке причине.

Пример: в результате поломки одного и того же участка гена человек болен биполярным аффективным расстройством первого типа и ревматоидным артритом.

Теперь – ситуации, в которых психический феномен (болезнь, расстройство или психологическая проблема) первичен, а соматическое заболевание усиливается или возникает как следствие.

6. Психосоматозы

Есть психологическая проблема – патологическая реакция на стресс, из-за которой существующее соматическое заболевание усиливается или обостряется.

Пример: на фоне гипертонической болезни при проблемах на работе возникает гипертонический криз.

7. Соматические осложнения при психических расстройствах

Есть психическое расстройство, из-за которого возникает соматическое заболевание.

Пример: у женщины, которая долго болеет нервной булимией, возникает рак пищевода из-за постоянного вызывания рвоты.

И, наконец, ситуации, когда психическое расстройство или психологические проблемы вызывают появление симптомов, которые не укладываются в рамки какого-либо существующего соматического заболевания (см. уточнения № 1 и № 2 ниже). Тем не менее эти симптомы мучают человека и сильно осложняют жизнь.

8. Соматоформное психическое расстройство

Есть психические проблемы и/или расстройства (например, тревога), которые вызывают определенный симптом или целый букет симптомов.

Пример: панические атаки с головокружением и тахикардией.

9. Соматизированная депрессия

Есть психическое расстройство – депрессия, которая не провоцирует заметного спада настроения, но проявляется в виде телесных симптомов.

Пример: хроническая боль в спине, причина которой остается неизвестной после исключения соматических диагнозов (см. уточнение № 1 ниже).

10. Тревожное расстройство с соматическими фобиями

Есть тревожное расстройство, которое вызывает у человека повышенное внимание к телесным проявлениям. Он может трактовать их как серьезное заболевание.

Пример: постоянный страх заболеть раком, походы к врачу и обследования при небольших болях и дискомфорте.

11. Бредовое расстройство

Есть психические проблемы, которые вызывают у человека убежденность в том, что он болен.

Пример: бред Котара в рамках депрессии.

12. Соматоформная реакция

Есть психологическая проблема, которая вызывает у человека мучительный симптом при столкновении с конкретным раздражителем.

Пример: диарея на важном заседании.

13. Конверсионное (диссоциативное) расстройство

Есть акцентуация[2]2
  Акцентуация характера – усиление отдельных черт характера, которое делает человека более чувствительным к определенным видам стресса.


[Закрыть] характера, которая вызывает специфическую реакцию на некоторые виды стресса. Возникают внезапные симптомы, похожие на признаки неврологических заболеваний.

Пример: у женщины отнимаются руки, когда нужно подписать бумаги о разводе.

Уточнение № 1. Когда я говорю о соматическом диагнозе, я имею в виду диагноз, присутствующий в мировой практике доказательной медицины. В России есть целый ряд соматических диагнозов, которые никогда не ставят врачи других стран. Очень часто как раз эти диагнозы маскируют варианты, которые мы перечислили под пунктами 8, 12 и иногда 9 (соматоформное расстройство, соматоформная реакция и соматизированная депрессия). Что это за диагнозы? Вот самые частые из них.

● Остеохондроз. В мире это слово означает тяжелое заболевание, при котором происходит дегенерация костной ткани у детей. В России «остеохондроз» имеет совсем другое значение: этот «диагноз» часто ставят тем, у кого есть какие-либо возрастные изменения в позвоночнике (а они рано или поздно возникают практически у всех). Между тем хроническая боль в спине в подавляющем большинстве случаев связана не с позвоночником, а со связками и мышцами. Разумеется, есть и другие, чисто соматические причины (последствия травмы, метастазы при раке, иррадиирующие боли при заболеваниях внутренних органов, аутоиммунные заболевания и т. д.), но их можно исключить путем обследования. Это очень частая ситуация – когда хроническая боль в спине, которую не снимают даже нестероидные противовоспалительные средства, маскирует психические и психологические проблемы, например депрессию.

Если вы честно прошли все круги обследований, сделали МРТ, сдали анализы, получили второе и, возможно, третье мнение, и вам не поставили никакого соматического диагноза, – надо продолжать искать в области факторов психологических.

● Вегетососудистая дистония (ВСД). Этот «диагноз» часто получают пациенты с соматоформным расстройством и иногда с соматоформными реакциями. Если у человека кружится голова, бегают мурашки, бешено бьется сердце; если он страдает диареей, тошнотой, ему кажется, что он вот-вот потеряет сознание; если он ощущает ком в горле, сдавление в грудной клетке и т. д., – и при этом обследования не показывают ни эндокринологической, ни кардиологической, ни какой-либо иной патологии, скорее всего, речь о соматоформном расстройстве или иной номинации, обозначенной в нашем спектре под номерами 8–13.

Уточнение № 2. Но, позвольте, – скажет иной читатель, – мы же все знаем, что медицина не всесильна, а конкретные врачи – тем более. Всегда есть риск, что пациент просто плохо обследован. И такие случаи нам известны: ходил-ходил по врачам, никто не понимал, в чем дело, пока не стало слишком поздно (или пока, на счастье, не нашелся хороший диагност). Что значит – «соматическое заболевание не выявлено», «симптомы не укладываются в рамки существующих диагнозов»? А может, мне просто не попадался хороший врач, или у меня редкий случай?

Вопрос закономерный. Но все-таки будем помнить врачебную мудрость: «То, что встречается редко, встречается очень редко. А то, что бывает очень редко, не бывает никогда». Если вы честно прошли все круги обследований, сделали МРТ, сдали анализы крови, получили второе и, возможно, третье мнение, и после этого вам не поставили никакого соматического диагноза, который объяснял бы ваше состояние, – возможно, это означает, что биологические факторы в вашем случае не являются решающими, и надо продолжать искать в области факторов психологических и социальных. Впрочем, их стоит учитывать и тогда, когда соматический диагноз есть (пункты 2–7).

Теперь я поговорю более подробно обо всех «полосках» спектра психосоматики, посвящая каждой из них по главе.

Глава 4
Когда психика страдает из-за тела: соматогенные психические расстройства

Они возникают как результат сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, эндокринных, инфекционных и других заболеваний. Расстройства эти могут быть очень разными, от астенических[3]3
  Астения – состояние, которое проявляется повышенной утомляемостью, неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов.


[Закрыть] и депрессивных состояний до психозов, острых и хронических. Вкратце рассмотрим некоторые из них.

1. Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Гормональные заболевания особенно часто становятся причиной психических расстройств. Они подчиняются строгим закономерностям и неплохо дифференцируются от тех расстройств, которыми занимается психиатрия. Здесь я не буду приводить конкретных симптомов различных эндокринных нарушений, так как они весьма многообразны. Ограничимся общей информацией о них.

На ранней стадии эндокринных заболеваний возникает так называемый психоэндокринный синдром. По симптомам он напоминает некоторые психические расстройства. Может развиваться лабильность (изменчивость) настроения, эйфория или депрессия, обидчивость и плаксивость, тревога и страх, апатия, вялость, повышение или понижение аппетита, потребности в сне, тепле. Но есть и отличия. Так, для психоэндокринного синдрома не характерны изменения мышления и моторной активности. Например, пациентка с гиперфункцией щитовидной железы может быть в приподнятом настроении или в тревоге, много говорить, но у нее не будет скачки мыслей или двигательного возбуждения, характерного для маниакальной фазы биполярного расстройства. Более того, при психоэндокринном синдроме часто возникает «рассинхронизация» симптомов, когда на фоне апатии возникает злость, раздражительность или эйфория, либо наоборот – тревога и депрессивные мысли при подъеме энергии.

На поздней стадии эндокринных заболеваний, при тяжелом течении, может наблюдаться органический амнестический синдром. Это серьезное психическое нарушение: личность человека меняется, снижается память, уровень интеллекта, замедляется мышление, стираются эмоции.

Эндокринные расстройства могут спровоцировать и острый психоз. Он характерен при гипертоническом кризе у пациентов с болезнью Иценко – Кушинга, при Аддисоновых кризах и некоторых других заболеваниях.

Врачи-эндокринологи и психиатры умеют отличать психические нарушения, которые возникают в результате нарушения гормональной функции, от реакций на психологические проблемы, акцентуаций характера и психиатрических заболеваний. Если вы не понимаете, чем вызвано ваше состояние или состояние близкого человека, можно посетить этих двух специалистов, и они назначат необходимые обследования. Кроме изменений в анализах, на эндокринную природу психических расстройств может указывать астения, которая очень часто сопровождает гормональные нарушения.

2. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга

Гипертония, церебральный атеросклероз и другие заболевания сосудов играют большую роль в возникновении психических нарушений. У пациентов с разными особенностями тяжесть этих нарушений при прочих равных будет различной. Играют роль и образ жизни, и перенесенные инфекции, и другие соматические заболевания, нарушения обмена веществ и многое другое.

При инсультах характер психических нарушений зависит от того, какие именно участки мозга пострадали, а выраженность проблем – от тяжести инсульта. Часто такие психические нарушения обратимы, особенно если инсульт не был крайне тяжелым, а реабилитация ведется активно. Если речь не об инсульте, а о гипертонический болезни и связанной с ней хронической ишемии (снижении кровоснабжения), то, как правило, первыми начинают страдать сосуды, обеспечивающие кислородом глубинные отделы белого вещества головного мозга и подкорковые базальные ядра. Эти отделы мозга «заведуют» связью между передними и задними отделами коры, поэтому, когда они испытывают нехватку кислорода, у человека ухудшается функционирование лобных долей головного мозга. Замедляется мышление, становится сложнее концентрироваться и переключаться. При этом человек то «увязает», придавая какой-то детали большое значение и тратя много времени на мелочи, то постоянно отвлекается. Снижается способность к аналитическому мышлению, например обобщению понятий или логическим умозаключениям. Лобные доли также играют огромную роль в эмоциях и поведении, поэтому при сосудистой недостаточности мозга может отмечаться легкая депрессия. Чаще всего пациент не ощущает ее как снижение настроения, а жалуется на тяжесть в голове и постоянную усталость.

При более значительной сосудистой недостаточности эмоции человека становятся очень лабильными (изменчивыми). Вы наверняка сталкивались с пожилыми людьми, которые могут легко прослезиться и тут же снова улыбаться или гневаться. Иногда при сосудистой деменции характер человека как бы заостряется: любитель порядка озабочен теперь только тем, чтобы все лежало по местам; недоверчивый принимается подозревать близких в самом плохом; добрый и веселый тратит все деньги на ненужные подарки и т. д. У некоторых развиваются такие неудобные для общения черты, как обидчивость, раздражительность, требовательность.

При выраженной сосудистой деменции когнитивные способности постепенно угасают, человек все хуже соотносится с реальностью. Слабеет память, особенно на недавние события. Нарушается ориентация во времени – пациент перестает различать, что было десять лет назад, а что позавчера. Ему становится необходима помощь – сначала в таких сложных делах, как лечение или заполнение документов, а затем и в повседневном быту.

Существует множество органических причин, вызывающих деменцию у пожилых людей, и эти причины нередко сочетаются между собой. При болезни Альцгеймера в мозге находят не только амилоидные бляшки, но и атеросклероз сосудов, а при церебральной ишемии – изменения, характерные для болезни Альцгеймера, и т. д. Очень разнообразны и проявления старческого угасания – от умеренного когнитивного дефицита до психозов с галлюцинациями или полной деградации эмоциональной и волевой сферы. Это целый кластер крайне распространенных психических нарушений, причины которого лежат в соматической плоскости.

При сосудистой недостаточности мозга может отмечаться легкая депрессия. Чаще всего пациент не ощущает ее как снижение настроения, а жалуется на тяжесть в голове и постоянную усталость.

3. Психические расстройства при инфаркте

Инфаркт миокарда принято считать чисто соматической патологией. Но, как хорошо известно врачам-кардиологам, он практически всегда влечет обратимые психические расстройства.

В продромальном периоде (перед самым инфарктом), иногда еще до появления боли, люди часто испытывают сильнейший страх смерти, надвигающейся гибели. Это чувство сохраняется и усиливается при появлении боли. В некоторых случаях оно сопровождается желанием застыть и не двигаться, в других – вызывает двигательное беспокойство, суетливость и разговорчивость. Даже если пациент понимает, что ему необходимо лежать, его трудно удержать в постели. Иногда возбуждение сочетается со спутанностью сознания. Важно отметить, что все эти чувства, ощущения и реакции не зависят от характера больного и особенностей его личности: они полностью предопределены соматическим компонентом болезни. При других острых заболеваниях, которые сопровождаются сильной болью, этого специфического страха-предчувствия не возникает. Опытные кардиологи по тому, какие именно эмоциональные реакции демонстрирует пациент, могут сделать предположения о конкретном варианте диагноза (инфаркт обширный или мелкоочаговый, передней или задней стенки миокарда). Это связано в том числе и с тем, насколько сильный дефицит кислорода человек испытывает.

Для пациентов после инфаркта (спустя несколько дней или неделю) характерна резкая гиперчувствительность к свету и звуку, болезненная раздражительность, изменчивость настроения, иногда – слезливость, тревожность, подавленность. Другие, наоборот, впадают в беспечность, эйфорию, проявляют анозогнозию (отрицание диагноза): сомневаются в тяжести своего состояния, стремятся встать и пойти на работу, строят планы. При этом у них нет психоза, в остальном они ориентированы в реальности. Эти психические симптомы опять-таки не зависят от характера пациента. По наблюдениям кардиологов, эйфория свидетельствует о более тяжелом протекании процесса и присоединившихся нарушениях мозгового кровообращения. При резком кислородном голодании пациент может даже впасть в делирий – помрачение сознания с нарушениями восприятия реальности, например галлюцинациями. Когда функции сердца восстанавливаются, недостаток кислорода уменьшается, и эйфория спадает. Вот почему тревога, слезливость и депрессивные настроения свидетельствуют о том, что человеку, перенесшему инфаркт, становится лучше.

Перед самым инфарктом, иногда еще до появления боли, люди испытывают сильнейший страх смерти.

4. Болезни почек и печени

При серьезных заболеваниях этих органов в организме накапливаются продукты обмена веществ, которые могут воздействовать на мозг и провоцировать определенные психические нарушения. Для почечной недостаточности характерны астения, слабость и, прежде всего, постоянные нарушения сна: кошмарные сновидения и гипнагогические галлюцинации (при засыпании и пробуждении).

При серьезных поражениях печени (цирроз, метастазы в печень при раке) выражена не только слабость, но и рассеянность внимания, ослабление кратковременной памяти, часты такие эмоциональные реакции, как подозрительность и обидчивость (напоминаем, что в подобных случаях они не зависят от особенностей личности человека: их происхождение – чисто органическое). Характерна ночная бессонница при неудержимой сонливости днем, причем больной может внезапно засыпать в любом положении. При усилении интоксикации наступают помрачение сознания, затем оглушение и кома.

5. Инфекционные психозы

Острые психозы при инфекционных заболеваниях обусловлены сильной интоксикацией или нарушением мозгового кровообращения. Обычно инфекционные психозы возникают на фоне высокой температуры и выражаются в состоянии делирия: пациент видит фантастические галлюцинации, нередко настоящие «кошмары наяву», он возбужден, не понимает, где находится, может пытаться встать или метаться по кровати. Инфекционный психоз длится до нескольких дней, иногда возвращается «волнами» в течение 1–2 недель. После болезни психоз проходит без последствий, как правило, выздоровевший пациент почти ничего не помнит. Этот «лихорадочный бред», как его называли в старину, особенно характерен для гриппа, причем есть и специфические гриппозные сюжеты бреда, связанные с водой: больному может казаться, что он тонет, пьет, купается в фонтане, что из его тела или головы течет вода, что он облит или вымазан каким-то раствором. Пациент может просить поставить его под душ или положить в ванну. Такие галлюцинации называются гигрическими. Другой типичный гриппозный бред – утолщение и утончение предметов: они кажутся больному то разбухшими, то, наоборот, тонкими как нитка. Обычно психозы развиваются на фоне сильной головной боли, головокружения, бессонницы, им может предшествовать острая тревога или пониженное настроение.

Сейчас появляется много исследований о нейротоксичности ковида. Косвенно об этом говорит такой симптом, как исчезновение обоняния. Постковидный синдром часто включает в себя такие психические проблемы, как депрессия, апатия, снижение когнитивных функций. Эти изменения не обязательно напрямую связаны с тяжелым течением болезни. Пока неизвестно, по каким законам они возникают, но уже понятно, что чаще всего постковидные психические нарушения обратимы. Разные штаммы ковида с разной вероятностью дают подобные симптомы. Ученые продолжают исследовать проблему, чтобы сделать больше практических выводов.

Глава 5
Злой, потому что болит: психологическая реакция на телесные симптомы

В предыдущей главе речь шла о ситуациях, когда психика страдает по прямым «соматическим» причинам: закупорка сосуда, нарушение гормональной регуляции и т. д. Но есть и другой путь, которым болезненный симптом может менять наше восприятие мира и эмоциональные реакции: когда нам плохо, мы иначе мыслим, иначе чувствуем. И наоборот: от того, что мы думаем и какие эмоции испытываем, зависит восприятие боли и других неприятных симптомов. Здесь-то и начинается самое интересное – взаимопроникновение телесного и психического.

Возьмем для примера одно из самых неприятных ощущений – боль. Люди давно заметили, что мы переносим ее по-разному. Есть два понятия:

● болевой порог – сила раздражителя, вызывающего боль как минимум в 50 % случаев;

● порог переносимости – наиболее сильная боль, которую я готов(а) терпеть здесь и сейчас.

Например, у меня низкий болевой порог, но высокий порог переносимости. Поэтому я ощущаю даже слабые раздражители как болезненные, но могу терпеть достаточно долгую и сильную боль. У других бывает наоборот: болевой порог высокий, а переносимость низкая. Такие люди могут неожиданно потерять сознание от боли, хотя до этого казалось, что они спокойно переносят страдание.

Низкий болевой порог плюс низкий порог переносимости – это гиперчувствительный человек, который многое воспринимает как боль, причем терпеть ему труднее, чем другим. В культурах, где умение терпеть боль считается достоинством, люди могут стыдиться своей «слабости». На самом деле эта черта во многом определяется физиологией.

Высокий болевой порог плюс высокий порог переносимости дает возможность выдерживать вскрытие нарывов без обезболивания и удивляться, почему другие так не могут. Естественно, у людей с разными порогами боли и переносимости в силу опыта будет разное отношение к одинаковым раздражителям.

На практике отделение чистой ноцицепции (физиологической болевой чувствительности как таковой) от субъективного восприятия боли не имеет значения. Во всем мире боль принято оценивать по субъективной шкале – от единицы (боли нет) до десятки (невыносимая боль, сильнее не было никогда). Не так важно, «кажется» пациенту, потому что «он себя так настроил», или он испытывает боль «в реальности»: его реальность такова, что боль есть, и ее надо снимать. Фраза советских и постсоветских медиков «не выдумывай, у тебя не может болеть» имеет мало отношения к современной медицинской этике.

Точно так же обстоит дело с другими симптомами. Клинические исследования могут выявить отсутствие каких бы то ни было предпосылок к тошноте, но невозможно сказать пациенту, что его не тошнит, если он это ощущает. Невролог констатирует отсутствие нарушений, а пациент утверждает, что чувствует слабость в левой ноге. Действительно ли есть слабость, настолько незначительная, что наблюдатель не может ее зафиксировать? Или пациенту только кажется, что она есть? Исследования нервной проводимости мышц могут ответить на этот вопрос точнее, но для прекращения страданий исследований недостаточно, ведь «не наблюдаемые» симптомы не выдуманы – пациент ощущает их как реальные.

Не так важно, «кажется» боль пациенту, потому что «он себя так настроил», или он испытывает ее «в реальности»: его реальность такова, что боль есть, и ее надо снимать.

Наши мысли могут влиять на восприятие симптомов. Если человек по каким-то причинам насторожен в отношении сигналов своего тела, он концентрирует на них внимание, и его порог чувствительности становится ниже. Например, пациент перенес операцию по поводу онкологического заболевания и знает, что боль в спине может быть признаком метастазов в позвоночник. Он воспринимает даже слабую боль как угрожающую и ощущает ее чаще и сильнее, чем если бы у него не было этой настороженности. Другой пример: многие люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями развивают «вторичную тревогу», которая возникает при любых неприятных ощущениях в области сердца.

На восприятие симптомов заболевания влияют не только мысли, но и настроение. Астения, подозрительность, тревожность, страх, апатия или меланхолия усиливают восприятие неприятных ощущений. Наоборот, ярость и другие стенические (т. е. связанные с активностью) реакции повышают и болевой порог, и порог переносимости. Многие, спасая человека, не замечали собственных ранений, обморожений, ожогов и падали без сознания, только когда все оказывалось позади. Люди с биполярным расстройством в тяжелом маниакальном состоянии подчас не ощущают боли даже при переломах.

Одна из загадок психологического восприятия сигналов нашего тела – субъективный опыт переживания женщиной родов. Невозможно объективно ответить на вопрос, какими по степени болезненности могут быть «нормальные» роды. Мы знаем, что настроение женщины, ее готовность к процессу, знание о нем играют важную роль и влияют на поведение. Слушать сигналы тела, правильно дышать, принимать позы, облегчающие схватки, – всё это весьма существенно сказывается на восприятии боли в родах. Вместе с тем часть женщин, у которых роды прошли безболезненно, возможно, обладают более высокими порогами чувствительности и переносимости боли. А в случаях, когда непереносимая боль в родах свидетельствует об индивидуальных особенностях тела или процесса, даже самое правильное поведение не сможет ее облегчить, и обезболивание обязательно.

Одна из загадок психологического восприятия сигналов нашего тела – субъективный опыт переживания женщиной родов.

Таким образом, в нашем восприятии телесных симптомов отражается много внутренних, относящихся к психике, факторов. Хронические симптомы (боль, зуд, дискомфорт, снижение способностей) могут сказываться на качестве жизни, снижать настроение, изменять характер. Степень такого влияния зависит не только от интенсивности выраженности симптомов, но и от характера человека до болезни, и от сопутствующих обстоятельств, прежде всего – от прогноза заболевания. Психологически легче переносить неприятные симптомы, если известно, что они не являются признаком угрожающего жизни заболевания и в дальнейшем не будут усиливаться. И здесь мы плавно переходим к теме следующей главы.