Текст книги "Типология отклоняющегося развития. Недостаточное развитие"

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к поврежденному мы относим такие виды отклоняющегося развития, когда имеется какое-либо повреждающее воздействие, в первую очередь на центральную нервную систему ребенка, либо была психическая травматизация. Принято считать, что феномены повреждения возникают только при воздействии повреждающих факторов после возраста 2,5–3 лет, когда часть психических функций уже сформирована или находится в активной стадии формирования. При этом именно фактор возраста, при котором возникло повреждение, имеет приоритетное значение для выделения такой группы.

В этой ситуации скорее следует говорить не столько о недостаточной сформированности базовых структур психического, сколько об особенностях их дальнейшего развития в условиях последствий органического повреждения.

При наличии у детей психической травмы можно говорить о непосредственном повреждении системы аффективной организации, и потому такие дети выделяются в особую подгруппу поврежденного развития.

Основные критерии выделения типа поврежденного развития:

• Наличие объективно подтвержденного повреждающего воздействия и соответствующего повреждения центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, опухоль, менингит, энцефалит и т. п.), либо объективное наличие психотравмирующего воздействия (социальная или техногенная катастрофа, увечье, физическое или эмоциональное насилие и т. п.).

• Время повреждения ЦНС (после 2,5—3-х лет).

• Условно-нормативное или близкое к нему психическое развитие ребенка к моменту повреждающего воздействия[10]10
  Для чистоты анализа группы мы рассматриваем получивших повреждения детей с условно-нормативным развитием. В иных случаях это будет вариант сочетанности поврежденного и какой-либо другой формы отклоняющегося развития, определяемый некоторыми авторами как «сложный дизонтогенез».


[Закрыть].

• Значительное изменение психического развития (в диапазоне, превышающем рамки, определенные клиницистами для выздоровления), изменения состояния отдельных функций или функциональных систем в сторону ухудшения. Данный критерий можно рассматривать как специфический именно для этого типа отклоняющегося развития. Именно при воздействии (как правило, достаточно кратковременном по отношению к диапазону развития в целом) повреждающего фактора происходит резкое изменение всех показателей развития и физического, и психического. Это, наверное, единственный из всех вариантов развития, когда наблюдается такая резкая смена вектора и динамики развития[11]11
  Столь резкое изменение всех показателей развития присутствует только в ситуации манифестации процессуального заболевания – некоторых вариантов расстройств аутистического спектра. Но при этом либо нет верифицированного медиками повреждения, либо сила эмоциогенного воздействия не соответствует выраженности реакции ребенка.


[Закрыть].

Этот тип разделяется на два вида (рис. 2.4):

• Развитие после органического повреждения ЦНС.

• Развитие на фоне посттравматического синдрома после психической травмы.

Рис. 2.4. Виды поврежденного развития

При повреждении ЦНС в качестве одного из основных показателей, определяющих специфику развития ребенка и необходимую помощь, следует считать объем повреждения. Помимо этого, психологическая специфика поврежденного развития будет определяться:

– локализацией повреждения;

– периодом, прошедшим после повреждения (стаж заболевания);

– наличием общемозговых реакций (внутричерепная гипертензия, изменение сосудистого тонуса и т. п.).

Учитывая показатель объема повреждения как наиболее существенного и фактически системообразующего (в ситуации повреждения ЦНС), мы разделяем развитие после органического повреждения ЦНС на два варианта:

• локально поврежденное развитие;

• диффузно поврежденное развитие.

При повреждениях ЦНС обычно выставляется неврологический диагноз, отражающий характер поражения либо заболевания центральной или периферической нервной системы, и сопутствующие медицинские диагнозы.

В качестве причин локально поврежденного развития рассматриваются локально очерченные травмы, новообразования, ограниченные кровоизлияния, очаги эпилептической активности, кисты и т. п.

К диффузно поврежденному развитию могут приводить такие заболевания, как тяжелые прогрессирующие формы гидроцефалий, менингит, энцефалит, другие мозговые инфекции, тяжелые травмы мозга – сотрясения или ушиб мозга, выраженный эписиндром, возникший после 3–3,5 лет, обширные кровоизлияния, состояния после нейрохирургических вмешательств и т. п. Здесь же следует рассматривать и особенности лечения ребенка после оперативного удаления злокачественных или рецидивирующих доброкачественных опухолей. В данном случае можно говорить о своеобразном переходе состояния от варианта локально поврежденного к варианту диффузно поврежденного развития.

Огромную роль будут играть и социальные условия развития как один из определяющих факторов компенсации. Например, отсутствие адекватных лечебных мероприятий, несоответствие медицинского оборудования или врачебной квалификации состоянию ребенка, попустительство родителей, недооценка ими возможных последствий повреждения или психологической травмы приведут к усугублению ситуации.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состояние. Чем раньше возникло повреждение, тем более вероятно, что развитие ребенка будет приобретать черты, схожие с вариантами тотального недоразвития. И это понятно, поскольку, чем длительнее формируется психическая функция, чем она «моложе» на момент повреждения, тем более глубокую степень недоразвития она будет иметь после повреждения. То есть при вариантах поврежденного развития чаще всего мы имеем сочетание черт повреждения и недоразвития психических функций и систем. Это известный, но на практике часто не принимаемый во внимание факт.

Особый вид поврежденного развития – психическая травма. До настоящего времени психическая травма рассматривается вне контекста специальной психологии, она не включена ни в одну из существующих психологических типологий. В то же время именно с ней работают психологи и психотерапевты. Мы рассматриваем психическую травму как вариант отклоняющегося развития еще и по следующим причинам:

• Таким детям необходимы специализированные образовательные условия, особое отношение со стороны участников образовательного процесса, особый образовательный маршрут и специфичная коррекционная психологическая работа.

• Это область деятельности психолога, в том числе психолога образования, поскольку дети с острой психической травмой, в посттравматическом состоянии, в ситуации хронической психической травматизации развиваются, учатся в школе.

• Это состояние может встречаться при определенных вариантах дефицитарного развития (в частности, при дефицитарности опорно-двигательного аппарата без снижения интеллектуальных возможностей), при серьезных травмах иного рода, тяжелых соматических заболеваниях. Трагические переживания часто возникают на терминальной стадии жизни, к которой привело заболевание или повреждение, если ребенок способен осознавать свое состояние. Часто он при этом остается в образовательной среде и нуждается в специальной помощи психолога.

Мы считаем, что наша модель может оказаться эвристичной для анализа различных вариантов посттравматического стресса и психологической помощи детям с психической травмой. В этих случаях можно говорить о деформации или даже своеобразной ситуативной, временной поломке аффективной организации поведения и сознания, которая будет приводить к изменению структур произвольной регуляции и глубинных подуровней пространственно-временных репрезентаций. То есть в целом будет изменяться вся уровневая система базовой структурной организации психики, приводя к широко известным поведенческим и когнитивным эффектам.

В рамках дефицитарного развития в соответствии с принятой в коррекционной педагогике и специальной психологии психолого-педагогической классификацией выделяют детей с различной степени нарушениями формирования сенсорных (в первую очередь, слуховой и зрительной) и двигательных функций. В эту группу включают также детей с множественными нарушениями, когда отклонения присутствуют в различных сочетаниях, иногда с присоединением дисфункций других психических и соматических систем ребенка. Эта категория детей получила еще не устоявшееся определение «дети с сочетанным (множественным, комплексным) дефектом», в нормативно-правовых актах эта группа именуется «дети со сложной структурой дефекта».

Основным критерием выделения этого типа отклоняющегося развития является возникшая в раннем возрасте (или даже пренатально) недостаточность отдельных анализаторных систем (или их сочетание) или центрального звена обеспечения двигательного развития (например, нарушения опорно-двигательного аппарата, возникшие при детском церебральном параличе). Предполагается, что дефицитарность существует на всем протяжении формирования психических функциональных систем и процессов, то есть с самого раннего возраста. Случаи же органических повреждений анализаторных систем, произошедших в более позднем возрасте, когда соответствующие психические системы уже в целом сформированы, должны быть отнесены к группе поврежденного развития (локально поврежденному развитию). Однако часто они рассматриваются в рамках дефицитарного развития, что методологически не всегда оправдано.

Основные критерии отнесения типа психического развития к дефицитарному:

• Наличие той или иной степени дефицитарности периферического и/или центрального звена анализаторной или двигательной системы или сочетанность этих дефицитов.

• Дефицитарность систем должна быть либо врожденной, либо приобретенной в раннем возрасте – до 2–2,5 лет, когда все функциональные системы, в состав которых включены дефицитарные звенья, с самого начала развиваясь при дефиците информации соответствующей модальности, оказываются сформированы специфично.

Таким образом, основные причины возникновения вариантов дефицитарного развития – нейробиологические особенности развития: врожденная недостаточность или раннее повреждение одной или нескольких сенсорных систем или опорно-двигательного аппарата, в том числе его центрального звена.

В зависимости от того, какая система дефицитарна, выделяются следующие виды нарушений (рис. 2.5):

• Дефицитарность дистантных анализаторных систем.

• Дефицитарность опорно-двигательного аппарата.

• Сочетанная (множественная) дефицитарность.

• Дефицитарность иных функциональных систем.

Рис. 2.5. Виды дефицитарного развития

Существование дефицитарности не только сенсорных и опорнодвигательной но и иных функциональных систем (например, различных иммунодефицитов, врожденной дефицитарности болевой и холодовой чувствительности и т. п.) можно предположить гипотетически, однако сейчас еще не накоплено достаточно данных по этим видам дефицитарности.

Каждый вид подразделяется на разные варианты и формы.

Дефицитарность дистантных анализаторных систем подразделяется на варианты:

• дефицитарность слухового восприятия;

• дефицитарность зрительного восприятия.

По существующей в нашей стране психолого-педагогической классификации Р.М. Боскис (1988) приняты критерии, учитывающие своеобразие развития детей с нарушениями слуха: степень поражения слуховой функции; уровень развития речи при данной степени поражения слуховой функции; время возникновения нарушения слуха.

В соответствии с этими критериями выделяются:

• Глухие (неслышащие) дети – это дети, нарушение слуха которых не позволяет естественно воспринимать речь и самостоятельно овладевать ею. В зависимости от состояния речи среди глухих выделены дети:

– без речи – ранооглохшие, родившиеся с нарушенным слухом или потерявшие слух до начала речевого развития,

– с речью – позднооглохшие, потерявшие слух в период, когда речь была сформирована[12]12
  В рамках нашей типологии эту категорию детей следует отнести к категории локально поврежденного типа развития.


[Закрыть].

• Слабослышащие – дети с частичным нарушением слуха, при котором возможно самостоятельное речевое развитие хотя бы в минимальной степени. Состояние слуха слабослышащих детей характеризуется большим разнообразием: от небольшого нарушения восприятия и понимания шепотной речи до резкого ограничения восприятия и понимания речи разговорной громкости. В зависимости от состояния речи выделяются две категории слабослышащих детей:

– с тяжелым недоразвитием речи (произносят отдельные слова, короткие, неправильно построенные фразы, есть грубые нарушения лексического, грамматического, фонетического строя речи);

– с незначительным недоразвитием речи (владеют развернутой фразовой речью с небольшими отклонениями в грамматическом строе, фонетическом оформлении).

Существует и более дробная дифференциация категорий детей с нарушениями слуховой функции.

Критерии, учитывающие своеобразие развития детей с нарушениями зрения (см. «Основы специальной психологии», 2002): уровень снижения остроты зрения; время возникновения дефекта; другие (помимо нарушения остроты зрения) дефекты зрения.

К категории детей со зрительной дефицитарностью, являющихся объектом детской тифлопсихологии относят:

• невидящих (слепых);

• слабовидящих;

• детей с амблиопией и косоглазием.

В зависимости от времени возникновения нарушения зрения дети делятся группы:

• слепорожденные (с врожденной тотальной слепотой или ослепшие в возрасте до трех лет);

• ослепшие (утратившие зрение в дошкольном возрасте и позже).

Категория детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата чрезвычайно широка. Каждая группа патологических состояний (заболевания нервной системы, врожденная патология опорно-двигательного аппарата, приобретенные заболевания, деформации и повреждения опорно-двигательного аппарата) насчитывает большое число вариантов врожденных, рано приобретенных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата, где ведущим является двигательный дефект.

В зависимости от причины и времени поражения (что позволяет относить эту категорию детей к дефицитарному либо поврежденному варианты развития) отмечаются самые разнообразные виды патологии опорно-двигательного аппарата. Большинство детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата составляют дети с церебральным параличом (89 %) (Левченко, Приходько, 2001). На настоящий момент используется классификация форм детского церебрального паралича, разработанная К.А. Семеновой (1968), которая очень удобна в практической работе врачей, логопедов, педагогов-дефектологов, психологов.

Согласно этой классификации выделяют пять форм ДЦП:

• спастическая диплегия;

• двойная гемиплегия;

• гемипаретическая форма;

• гиперкинетическая форма;

• атонически-астатическая форма.

Не все эти варианты нарушений опорно-двигательного аппарата и в частности, ДЦП приводят к особенностям психического развития. Степень сформированности познавательной деятельности варьирует от условно-нормативной до выраженного недоразвития психических функций. В грубых случаях не представляется возможным оценить уровень развития той или иной психической сферы ребенка.

Группа сочетанного (множественного, комплексного) дефекта, включает в себя детей с одновременным повреждением разных систем организма. Одновременное поражение нескольких функций внутри одной системы организма можно назвать осложненным дефектом (Основы специальной психологии, 2002).

В настоящее время мы используем классические подходы, изложенные еще в работах И.А. Соколянского и А.И. Мещерякова, согласно которым множественный дефект представляет собой не просто сочетание двух и более дефектов развития, а является качественно своеобразным, имеющим особую структуру, отличную от составляющих его аномалий. Соответственно, могут быть выделены различные причины эндогенного или экзогенного характера, приводящие к тому или иному варианту множественного дефекта.

Основными критериями выделения вариантов сложного дефекта являются:

– сочетанность нарушений;

– их выраженность;

– время (возраст) возникновения каждого из дефектов и/или их сочетания;

– одновременность или разновременность возникновения дефектов;

– уровень сформированности психических функциональных систем к моменту возникновения сложного дефекта или его составляющих.

Только по сочетанности нарушений выделяется более 20 вариантов множественной дефицитарности (Основы…, 2002). Это могут быть самые разные сочетания сенсорных, двигательных, речевых, интеллектуальных и аффективных нарушений.

Также возможны различные варианты одновременности или разновременности потери слуха и/или зрения, нарушений опорнодвигательного аппарата. Аналогично может быть рассмотрен и фактор времени возникновения подобного состояния, в соответствии с которым выделяются группы с множественной дефицитарностью – врожденной (раноприобретенной), проявившейся или приобретенной в более позднем возрасте (подростковом, юношеском, в зрелом). В последнем случае скорее всего можно говорить и о присоединившейся психической травме как еще одной составляющей комплексного дефекта.

Наиболее полный перечень возможных сочетаний приведен в учебном пособии «Основы специальной психологии» (2002). Отметим только, что, во-первых, необходимо учитывать условность подобного разделения и, соответственно, отнесения ребенка к той или иной категории, во-вторых – неоднозначность психического развития в такой ситуации, возможность перехода ребенка с комплексным дефектом из одной категории отклоняющегося развития в другую и соответственно изменения реабилитационных мероприятий и коррекционно-развивающей помощи.

Многообразие и нестабильность (динамизм) психического состояния, как отмечает Т.А. Басилова, является главной особенностью этой категории детей. Поэтому скорее всего ее следует рассматривать не как вид дефицитарного развития, но как отдельную смешанную группу, своего рода переходную между по крайней мере недостаточным, поврежденным и дефицитарным типами развития.

Поскольку мы не обладаем достаточным опытом работы с детьми с множественным, сочетанным дефектом, мы не можем в настоящий момент взять на себя ответственность и проанализировать этот тип развития в логике предлагаемого подхода.

Мы охарактеризовали четыре типа отклоняющегося развития, в этой книге будет подробно описан один их них – недостаточное развитие.

Раздел II
Недостаточное развитие

К этой типологической группе относятся виды отклоняющегося развития, для которых специфичной является именно недостаточность развития (по отношению к средненормативному) всех или отдельных психических процессов и функций (см. главу 2, рис. 2.2):

• Тотальное недоразвитие.

• Парциальное недоразвитие отдельных компонентов психической деятельности.

• Задержанное развитие.

Глава 3
Тотальное недоразвитие

К тотальному недоразвитию мы относим те варианты отклоняющегося развития, для которых характерна выраженная недостаточная сформированность практически всех психических процессов и функций и самой базовой структурной организации психического, определяющих психическое развитие ребенка. В первую очередь недостаточность распространяется на показатели развития познавательной деятельности и ее базовых структурных компонентов. Но и остальные компоненты психического развития (моторика, аффективно-эмоциональная сфера, личностные особенности) также сформированы недостаточно. Не соответствует нормативному и такой показатель, как обучаемость. При тотальной недостаточности градиент психического развития никогда не сможет даже приблизиться к нормативным показателям (как, например, в ситуации задержанного развития)[13]13
  Именно поэтому так важна дифференциация реально задержанного развития и даже легких (пограничных) вариантов тотального недоразвития.


[Закрыть]. И динамика психического развития может быть оценена как тотально недостаточная, никоим образом не соответствующая условно-нормативной. Именно такая ситуация с психологической точки зрения полностью оправдывает содержание термина «тотальное». Внутри этого типа отклоняющегося развития существует вариативность, которая определяется как механизмами, обеспечивающими сформированность непосредственно познавательной деятельности (регуляторным обеспечением психической активности и ментальными структурами), так и другими показателями.

В соответствии с этим могут быть выделены отдельные варианты, характеризующиеся выраженной недостаточностью произвольной регуляции и пространственно-временных представлений, что и определяет общую феноменологическую картину этой категории детей. Кроме того, для тотального недоразвития характерна своя специфика аффективной организации, что дает возможность в рамках отдельных вариантов разграничивать и особые формы.

Рассмотрим проблему выделения этой категории детей в ретроспективе. История описания и научного анализа этого типа дизонтогенеза достаточно богата: пройден огромный путь от представлений Ф. Пинель (Ph. Pinel, 1806) об «идиотии» и первых классификаций Дж. Эскироль (J. Esquirol, 1838) и П.П. Малиновского (1847) до современных представлениях об умственной отсталости в рамках клинического (Д.Н. Исаев, А.С. Тиганов) и психолого-педагогического подходов (Е.А. Стребелева, Г.В. Цикото, О.П. Гаврилушкина и др.). Наиболее полные и детальные исторические обзоры, посвященные проблеме умственной отсталости, представлены в работах Е.Н. Моргачевой (2003) и Д.Н. Исаева (2007), по этим монографиям мы и приводим основные исторические сведения.

Историческая справка

Попытки систематизации состояний психического недоразвития, разграничения врожденного или приобретенного слабоумия были предприняты отечественной наукой в первые годы XX столетия. Тогда же была введена градация недоразвития психики по степени тяжести и характеристика каждой из степеней (Корсаков, 1901). Отечественные исследователи использовали и зарубежные научные теории. Опираясь на опыт зарубежных коллег (Айрленд, Эскироль, Пинель, Солье, Вуазен), Корсаков выделял идиотизм, тупоумие, а также «слабые признаки умственной недостаточности» (цит. по Моргачева, 2003, с. 9). Понятие тотальности задержки психического развития, связанной с олигофренией (от греч. oligos – малый и phren – ум; термин введен Э. Крепелином), впервые было озвучено им же в 1915 году. Согласно этим представлениям, недоразвитие распространяется на всю иерархию психических процессов, в первую очередь процессы, определяющие познавательную деятельность. Именно тогда понятия «олигофрения» и «умственная отсталость» фактически стали синонимами[14]14
  В непсихиатрической литературе олигофрения часто определяется как форма умственной отсталости, что является скорее всего результатом терминологической путаницы.


[Закрыть]. В 1920-е годы укрепляется точка зрения, что олигофрению (врожденную тотальную задержку развития, психическую недостаточность) необходимо разграничивать с понятием «деменция», «слабоумие» (приобретенной недостаточностью), их терминологическое смешение недопустимо, о чем С.С.Корсаков говорил еще в начале века. Тогда же были получены доказательства, что олигофрения, помимо интеллектуального недоразвития, представляет собой недоразвитие всего организма в целом (М.О. Гуревич, Н.И. Озерецкий), то есть подтверждался вывод о тотальности данного типа психического недоразвития.

В целом можно выделить классификации, основанные на степени тяжести интеллектуального дефекта, морфологические классификации, созданные на основе сочетания психологических и клинических признаков, этиологические, этиопатогенетические и клинико-физиологические классификации, а также созданные для целей социального и педагогического прогноза (Исаев, 2007).

В сфере образовательной деятельности наибольшую распространенность получил подход, основанный на степени тяжести нарушения интеллекта.

Еще Ф. Пинель (Ph. Pinel, 1806) выделял четыре вида идиотии. Дж. Эскироль (J. Esquirol, 1838) создал первую классификацию, базирующуюся на степени выраженности интеллектуального дефекта, разделив его на идиотию, имбецильность и умственную отсталость. В дальнейшем это направление развивалось в контексте все большей дифференциации степеней интеллектуального недоразвития и продуктивности социальной адаптации. Так, в рамках официально признанной в нашей стране МКБ-10 предлагается четыре степени недостаточности, а в определении Американской ассоциации специалистов по психической отсталости вместо традиционных степеней умственной отсталости предлагаются периодическая, ограниченная, расширенная и глубокая формы, которые устанавливаются на основании изучения адаптивных навыков (цит. по Исаев, 2007, с. 110). В рамках предсказания способности к обучению и адаптации такое направление развития систематики присутствует и в работах отечественных авторов, например, Е.Л. Иден-баум (Шепко) (2002, 2008).

Еще в XIX веке Т. Мейнерт (T. Meynert, 1892) и Д. Бурнвиль (D. Bour-newille, 1894) выдвинули анатомический принцип классификации олигофрении. Они различали состояния психического недоразвития, связанные с гидроцефалией, врожденным отсутствием некоторых отделов головного мозга, «склерозом» всего мозга или отдельных его частей. Из более поздних работ можно назвать классификации Русских В.Н., Банщиков, Русских В.В. (1969); Л. Крома, Дж. Стерна (L. Crome, J. Stern, 1967). Для психолого-педагогического анализа они не столь важны.

С расширением знаний о причинах психического недоразвития возникали разнообразные этиологические и этиопатогенетические классификационные подходы.

Одной из первых основанных на клинических критериях классификаций является группировка форм психического недоразвития в зависимости от нарушений темперамента. Такую группировку предложил У Гризенгер (W. Griesinger, 1867), разделивший детей с врожденным слабоумием на апатичных и возбужденных. По этиологическому принципу впервые классифицировать формы психического недоразвития стал В. Айрленд (1880), который выделял психическое недоразвитие травматического, воспалительного происхождения, а также возникшее вследствие дистрофических нарушений. В последующем многие исследователи (A. Tredgold, 1956; G. Jervis, 1959; L. Penrose, 1959; C. Kohler, 1963; H. Bickel, 1976) подразделяли умственную отсталость на «первичную» (наследственную) и «вторичную» (экзогенную). Внутри каждой группы проводится дальнейшая дифференциация по клиническим проявлениям и степени интеллектуального недоразвития (цит. по Тиганов, Снежневский, Орловская, 1999. Т. 2). К числу наиболее детально разработанных этиологических классификаций А.С. Тиганов относит группировку умственной отсталости, предложенную Г. Джервис (G. Jervis, 1959). Последний выделял физиологические и патологические формы, а патологические, в свою очередь, делил на экзогенные и эндогенные. Эта классификация включает более 40 форм.

В классификации Г.Е. Сухаревой (1965) эндогенная, эмбриопатическая и экзогенная олигофрения выделяются в отдельные группы, которые дифференцируются по времени воздействия этиологического фактора, его качеству и тяжести. Помимо этих трех классических групп, автор выделяет и так называемые атипичные формы олигофрении, в клинической картине которых наряду с признаками слабоумия проявляются многочисленные очаговые симптомы. К атипичным формам Г.Е. Сухарева относит прогрессирующую гидроцефалию, локальные дефекты развития головного мозга, эндокринные нарушения.

В настоящее время в рамках клинического подхода благодаря успехам фундаментальной и прикладной медицины наибольшее распространение получили этиопатогенетические классификации.

В связи с огромным разнообразием симптоматики умственной отсталости появились различные классификации, основанные на сочетании психологических и клинических признаков (Michaux L., Du-che D., 1957; O’Connor G., 1966; Dingman H., 1966, и др.). В частности, О.Е. Фрейеров (1964) значительно расширяет имеющуюся клиническую синдромальную классификацию олигофрений по типам темперамента. Помимо ранее выделенных возбудимого, эретического, гипердинамического, вялого (торпидного), адинамического типов, автор дифференцирует эти группы по синдромальным признакам, характеризующим поведенческие особенности взрослых больных. На основании динамики состояния, клинико-психопатологической структуры дефекта и успешности социальной адаптации Д.Е. Мелехов (1970) предлагал деление олигофрений на две группы: недоразвитие с простым типом дефекта и сочетающееся с эмоционально-волевыми нарушениями, цереброастеническим синдромом и различными неврологическими нарушениями.

Появляется и клинико-физиологическое направление, в основу которого положен принцип корреляции клинических и патофизиологических данных. Это направление связано в первую очередь с именами С.С. Мнухина, М.С. Певзнер и Д.Н. Исаева. Так, С.С. Мнухиным (1961, 1968) в рамках впервые предложенного в нашей стране клиникофизиологического анализа было сформулировано представление об астенической, стенической и атонической формах олигофрении. Критериями в этой классификации, помимо клинических, являются конституциональные особенности высшей нервной деятельности, на основе которых и развивается та или иная форма психического недоразвития. Д.Н. Исаев (1976, 1982, 2007), помимо вышеуказанных, выделил еще одну форму психического недоразвития – дисфорическую, подробно описал клинические варианты (астеническая форма подразделяется им на дислексический, диспраксический, дисмнестический, основной и брадипсихический варианты; атоническая форма – на аспонтанно-апатический, акатизический и мориоподобный варианты; стеническая – на уравновешенный и неуравновешенный варианты), а также отметил системность поражения ЦНС в этих случаях[15]15
  В разделах, посвященных тотальному недоразвитию, даются соответствия между этими и выделяемыми нами вариантами и формами.


[Закрыть].

М.С. Певзнер (1959, 1966), не отвергая традиционного деления умственной отсталости по степени недоразвития, разработала собственную патофизиологическую классификацию, основанную на особенностях нейродинамики, диффузного поражения коры головного мозга (и ее отделов) и дополнительными локальными поражениями (анализаторных систем). Ею выделялась неосложненная (основная) форма олигофрении с нарушением процессов абстрагирования и обобщения, но без грубых нарушений анализаторной и эмоционально-волевой сфер и сохранностью способности к целенаправленной деятельности. В рамках другой – осложненной формы олигофрении рассматривалось сочетание основной формы с преобладанием процессов возбуждения или торможения, со слабостью обоих нервных процессов, а также сочетание диффузного поражения коры головного мозга с преимущественным поражением лобных долей или с анализаторной недостаточностью.

В МКБ-10 умственная отсталость выделена в отдельную ось (ось III) и описана в главе, касающейся психических и поведенческих расстройств, в рубрике F7 «Умственная отсталость» с подразделением по тяжести на легкую (F70), умеренную (F71), тяжелую (F72), глубокую (F73), другую (F78), (F79). При этом предусмотрено введение четвертого знака, обозначающего тяжесть поведенческих расстройств: минимальные поведенческие нарушения (0), значительные (1), другие (8), не уточнены (9). Если известна этиология умственной отсталости, используется дополнительный код, обозначающий соответствующее заболевание. Понятием «другая умственная отсталость» (F78) обозначают состояния психического недоразвития, осложненные другими нарушениями развития (нарушения зрения, слуха, речи, др.) и инвалидизирующими соматическими заболеваниями.

Остается актуальной и классификация тотального недоразвития психических функций с учетом особенностей поведения детей. В свое время для описания особенностей поведения, ассоциирующихся с определенными биологическими нарушениями, было введено понятие «поведенческий фенотип» – паттерн моторных, речевых и социальных отклонений (М. Bax). Характерно, что при значительном разбросе уровня интеллектуального развития в рамках одного синдрома поведенческий фенотип более стабилен, кроме того, он не является характеристикой, жестко закрепленной за определенным наследственным синдромом. Он допускает значительные различия как в когнитивной, так и в эмоционально-волевой сферах, в ряде нейродинамических характеристик. Часто специфичными оказываются отдельные характеристики движений (например, движения механической куклы при синдроме Ангельмана), восприятия (хороший музыкальный слух при синдроме Вильямса), характерные стереотипии («мытье рук» при синдроме Ретта). Следует отметить, что и современные западные классификации поведенческих нарушений строятся не столько на патогенетическом, сколько на феноменологическом принципе: «нарушения пищевого поведения», «нарушения социального поведения», «поведение с самоповреждением» (верхних, нижних конечностей и т. п.).