Текст книги "Как похудеть. И избавиться от ожирения самому, а также помочь своему ребенку обрести стройное и здоровое тело"

Хирургические аспекты лечения морбидного ожирения

Бояринов Дмитрий Юрьевич, врач-хирург, онколог, эндоскопист, кандидат медицинских наук. Доцент кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

«Если хочешь удлинить свою жизнь, укороти свои трапезы»

Бенджамин Франклин

Дорогой читатель, в этой статье я раскрою вопросы хирургического лечения морбидного ожирения. Прочитав этот раздел книги Вы узнаете:

– Показания для хирургического лечения ожирения.

– Почему важно полноценное предоперационное обследование пациентов с ожирением?

– Какие операции на сегодняшний день применяются в бариатрической хирургии наиболее часто?

– Надо ли обследоваться после операции?

– Какой эффект от хирургического лечения ожидается?

– Когда можно делать косметические операции после бариатрических процедур?

Согласно официальным данным ВОЗ по состоянию на 2023 год:

– ожирением страдал каждый восьмой человек в мире.

– с 1990 г. показатели ожирения среди взрослых увеличились более чем вдвое, а среди подростков – в четыре раза

– избыточную массу тела имели 2,5 миллиарда взрослых людей (в возрасте 18 лет и старше). Из них 890 миллионов человек страдали ожирением

– избыточную массу тела имели 43% взрослых в возрасте 18 лет и старше, а 16% страдали ожирением.

– избыточную массу тела имели 37 миллионов детей в возрасте младше 5 лет.

– избыточную массу тела имели более 390 миллионов детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет; из них 160 млн страдали ожирением.

Столь неутешительная статистика заставляет пересматривать подходы к лечению пациентов с ожирением.

Для правильного понимания этого раздела книги важными являются вопросы терминологии. Так, избыточная масса тела – это состояние, характеризующееся наличием избыточных жировых отложений в организме. Избыточная масса тела не относиться к заболеванию и достаточно легко обратима.

При этом, ожирение – это комплексное хроническое заболевание, при котором избыточное накопление жировых тканей может отрицательно влиять на состояние здоровья. Ожирение может повышать риск или приводить к развитию сахарного диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний, дыхательной системы, иметь негативные последствия для состояния опорно-двигательного аппарата и репродуктивной функции, а также повышает риск развития некоторых видов рака. Ожирение влияет на качество жизни, в частности на сон и подвижность.

Диагнозы «избыточная масса тела» и «ожирение» ставятся путем измерения веса и роста человека и расчета индекса массы тела (ИМП) по формуле: вес (кг) /рост² (м²). На сегодняшний день в интернете можно найти калькулятор ИМТ и быстро его посчитать. Критерии ИМТ для определения ожирения у младенцев, детей и подростков различаются в зависимости от возраста и пола.

ИМТ для диагностики ожирения не может быть использован у беременных, атлетов, борцов и пациентов с известной акромегалией, так как у вышеперечисленных категорий людей увеличение веса связано с избытком других тканей, а не жировой.

В норме ИМТ должен составлять от 18,5 до 24,9. ИМТ от 25,0 до 29,9 (повышенный) указывает на излишнюю массу тела и наличие предпосылок к ожирению. ИМТ от 30,0 до 34,9 (высокий) – ожирение I-й степени. ИМТ от 35,0 до 39,9 (очень высокий) – ожирение II-й степени. ИМТ от 40 и более (чрезмерно высокий) – ожирение III-й степени (суперожирение).

Стоит отметить, что ожирение – это не просто результат переедания и недостаточной физической активности. Ожирение имеет под собой сложную патофизиологическую основу, связанную с гормональными изменениями, (гиперпродукция грелина, колебания уровня половых гормонов), анатомическими изменениями (увеличением объема резервуара для еды, удлинения времени насыщения и укорочения его продолжительности), психологическими нарушениями («заедание стресса», компульсивное переедание, восприятие еды как награды).

Бариатрическая хирургия – это раздел хирургии, занимающийся лечением ожирения.

По современным представлениям, цель бариатрической хирургии – не просто уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализация гликемии, липидного обмена). В этой связи большинство современных бариатрических вмешательств объединяются термином «метаболическая хирургия»

Часто пациенты путают бариатрическую хирургию и косметологические операции, например, липосакцию (удаление подкожной жировой клетчатки) или абдоминопластику. Липосакция влияет на эстетику, но не воздействует на механизмы, которые первично приводят к ожирению. В отличие от липосакции бариатрическая хирургия ведет к уменьшению потребления и всасывания избыточных питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, тем самым влияя на причину и патогенез ожирения. Поэтому и результаты таких операций различные.

Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения. Диетотерапия – основа лечения ожирения. Однако, для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. На фоне традиционной терапии не более 10% больных ожирением могут достичь желаемого результата лечения. Результаты длительного наблюдения за большими группами пациентов показывают, что, несмотря на применение различных программ снижения веса, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но может отмечаться ее увеличение.

Бариатрическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний.

Основная цель лечения ожирения – это отнюдь не быстрое снижение веса и обретение красивой фигуры, обещанные пациентам с рекламных плакатов, видеороликов и постов в социальных сетях. Прежде всего, мы ставим перед собой цель именно удержать вес на протяжении длительного промежутка времени в пределах нормальных значений. Только такой результат значимо влияет на общее здоровье пациента и может ослабить или вовсе устранить симптомы осложнений ожирения. На сегодняшний день мы имеем множество путей решения проблемы ожирения, для каждого пациента они индивидуальны. В первую очередь, конечно же, применяются диетотерапия, модификация образа жизни, психотерапия, физические нагрузки. К сожалению, такая стратегия эффективна в отношении очень узкого круга пациентов. Следующей ступенью является таблетированная терапия, которая зачастую показывает эффективность выше и быстрее в сравнении с предыдущим методами. Проблема в том, что, что по данным проведенных в последнее десятилетие исследований, пациенты с ИМТ более 40 кг/м2, могут снизить массу тела только на короткий промежуток времени, а затем приходят к прежнему или еще большему весу.

Оптимальный возраст для проведения бариатрических операций от 18 до 60 лет. На сегодняшний день в связи с увеличением количества детей с морбидным ожирением, возрастной коридор был расширен с 14 до 60 лет, однако при наличии дополнительных показаний, операции могут выполняться в возрасте старше 60 лет.

Показания к бариатрической хирургии согласно национальным клиническим рекомендациям по лечению морбидного ожирения и метаболических нарушений, принятым в России являются:

1. ИМТ более 40 кг/м²

2. ИМТ 35—40 кг/м² при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, ассоциированные психологические проблемы).

3. В расчет может браться как текущий ИМТ, так и максимальный, имевший место ранее.

Важно:

а) потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения перед бариатрической операцией, и снижение ИМТ ниже 35—40 кг/м² не является противопоказанием для операции

б) бариатрическая хирургия показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35—40 кг/м2). В качестве кандидатов на операцию могут рассматриваться пациенты, которым не удалось снизить или удержать вес, несмотря на проводимое лечение.

в) необходимо учитывать, что для пациентов азиатского происхождения норма ИМТ может быть снижена на 2,5 пункта. Это связано с тем, что наличие избыточного веса у азиатов связано с большей вероятностью возникновения ассоциированных заболеваний, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев.

Помимо показаний к бариатрическим операциям, имеются противопоказания:

1. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Беременность

3. Неустраненные онкологические заболевания

4. Психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий) и пищевого поведения (если они не связаны с ожирением, по мнению психиатра)

5. Заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, а также необратимые изменения со стороны жизненно важных органов.

6. Неготовность пациента к лечению и выполнению всех рекомендаций лечащего врача!

Все пациенты с морбидным ожирением должны пройти обследование для выявления возможных других причин ожирения, что встречается нередко, и его осложнений. Частой причиной ожирения может быть патология эндокринной системы. В таких случаях лечение нарушений функции эндокринной системы может привести к нормализации ИМТ и коррекции сопутствующей патологии без хирургического вмешательства. Полноценное обследование пациентов с морбидным ожирением в предоперационном периоде является важным этапом, необходимым для прогнозирования и предотвращения послеоперационных осложнений.

Всем пациентам должны быть исключены заболевания углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе) в соответствии с современными стандартами.

При наличии нарушений функции щитовидной железы, они должны быть устранены или максимально скомпенсированы перед операцией

При выявлении любых гормональных отклонений пациент дополнительно должен быть консультирован эндокринологом для исключения вторичного ожирения, то есть увеличения массы тела на фоне гормонального заболевания. Примеры таких заболевания: гипотиреоз, пролактином, синдром поликистозных яичников и другие.

Всем пациентам следует рекомендовать определение уровня общего и ионизированного кальция, а также уровня 25 (OH) D и ПТГ крови для диагностики дефицита витамина D, исключения вторичного гипопаратиреоза.

Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально c возможностью выполнения следующих исследований:.

ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда)

Допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда

Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз)

С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия артериальной гипертензии, ИБС и хронической сердечной недостаточности. Рациональная фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию АД, структурных изменений сердца, профилактику ИБС.

Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени. Жировой гепатоз довольно часто развивается практически у всех пациентов с любой степенью ожирения. При выявлении его ультразвуковых признаков и значимого увеличения печени в рамках предоперационный подготовки требуется особая диетотерапия. В особых случаях оперативное вмешательство может быть прекращено сразу же после его начала только из-за неудовлетворительного качества и размера печеночной ткани.

В связи с высокой частотой мочекаменной болезни у пациентов с ожирением при проведении УЗИ необходима оценка состояния почек.

У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови.

При морбидном ожирении распространённость синдрома обструктивного апноэ сна может достигать 50—98%, поэтому у всех больных необходимо выявление признаков наличия этого недуга? При выявлении комплекса синдрома обструктивного апноэ сна по данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной показано проведение полисомнографии. При выявлении по данным полисомнографии синдрома обструктивного апноэ сна средне-тяжёлого течения показано проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) в качестве предоперационной подготовки, а в ряде случаев постоянно.

Необходима оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии.

Все пациентки должны быть осмотрены гинекологом для исключения текущей беременности, а также гинекологических заболеваний, способных провоцировать развитие ожирения. Женщинам репродуктивного возраста необходимо использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12—24 месяцев после операции. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений терапия эстрогенами должна быть отменена не менее чем за 1 месяц до оперативного вмешательства.

Проведение гастроскопии и скрининг на хеликобактериоз необходимы для назначения превентивной терапии или лечения выявленной язвенной болезни.

Пациенты с ИМТ более 35кг/м² зачастую страдают от одышки, помимо прочего, одной из причин служит уменьшение легочного объема из-за давления органов грудной клетки со стороны живота. Поэтому пациентам выполняется исследование функции внешнего дыхания. Возможно введение комплекса дыхательных упражнений или значительное снижение массы тела в рамках предоперационный подготовки во избежание проблем с дыханием в раннем послеоперационном периоде.

NB!!! Перед бариатрической операцией пациенту следует заранее отказать от курения табачных изделий, так как это достоверно увеличивает риск несостоятельности шва желудка и ранних послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Обязательным условием перед проведением оперативного вмешательства является снижение массы тела. Даже уменьшение массы тела на 5 кг позволяет значимо снизить риск интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

При невозможности самостоятельного минимального снижения массы тела пациентам в стратегии предоперационной подготовки может быть выполнена эндоскопическая установка баллона в желудок сроком от 1 до 6 месяцев. На сегодняшний день установка баллона в желудок как самостоятельный метод лечения ожирения не используется. Применяется только как подготовительный этап в предоперационной подготовке. Процедура заключается в установке в желудок специального баллона с помощью гибкого эндоскопа и заполнения его раствором от 400 до 500 мл, для создания ощущения наполненности желудка. Таким образом, у пациента уменьшается желание принимать пищу, а заполнение объема желудка на 2/3 уменьшает количество потребляемой пищи. Перед операцией баллон удаляют также с использованием эндоскопа.

Метод бандажирования, который был популярен 10 лет назад во многих европейских и американских центрах, а также в России, ввиду своей низкой эффективности и большого количества осложнений в отдаленном периоде, почти не используется в настоящее время, поэтому я не буду на нем подробно останавливаться.

На сегодняшний день все бариатрические вмешательства можно условно разделить на рестриктивные (уменьшение в размерах желудка), мальабсорбтивные (уменьшение всасывания различных питательных веществ, за счет выключения различных отделов тонкой кишки из пищеварения) и смешанные.

За время существования бариатрической хирургии разработано, модифицировано и выполнено множество различных операций. Часть из них сегодня имеет историческое значение, некоторые выполняются только в клиниках, где они были разработаны, также появляются новые разновидности хирургических вмешательств.

На начальном этапе бариатрические операции выполнялись из открытого лапаротомного доступа, что, конечно, влияло на результаты лечения, выраженность болевого синдрома и количество послеоперационных осложнений. Внедрение и широкое применение лапароскопического доступа (при отсутствии противопоказаний к нему) позволило увеличить количество бариатрических операций и значимо снизило количество послеопераицонных осложнений.

На сегодня в нашей стране и в мире наиболее часто выполняются следующие оперативные вмешательства.

– Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (Sleeve Gastrectomy): удаление большей части желудка, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом 60—150 мл, расположенной вдоль малой кривизны.

– Желудочное шунтирование (Gastric Bypass) предусматривает создание малого желудка объемом до 20—30 мл, которую сшивают непосредственно с тонкой кишкой. Мальабсорбтивный компонент гастрошунтирования обусловлен выключением из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки, а также ускорением транзита химуса.

Мини – гастрошунтирование (Mini– Gastric Bypass)

При мини-гастрошунтировании из желудка выкраивается тонкая узкая трубка объемом около 50 мл, аналогичная желудочному рукаву при продольной резекции желудка и накладывается один анастомоз между этим рукавом и петлей тонкой кишки на расстоянии 150—200 см от связки Трейтца. Около двух метров тонкой кишки выключается из пищеварения. В отличие от гастрошунтирования сохраняется пилорический жом желудка, препятствующий обратному забросу желчи.

В настоящее время не существует точных критериев для назначения определенному пациенту того или иного вида операции. Пациент участвует в выборе операции вместе с врачом. Выбор операции зависит от многих факторов. В том числе курения, степени ожирения, наличия изжоги, наличие оперативных вмешательств на органах брюшной полости и т. д. Нет плохой или хорошей операции, подход к выбору вида операции должен быть индивидуальным.

Динамическое наблюдение после выполненной операции является обязательным, позволяет добиться максимально хорошего результата и должно проводиться в следующие сроки: 1 раз в 3 месяца в течение первого года после операции, 1 раз в 6 месяцев в течение второго года после операции, далее 1 раз в год.

Такие меры необходимы для профилактики и своевременной коррекции дефицита витаминно-минерального баланса.

– назначение витаминных и минеральных препаратов для предотвращения возможного дефицита микронутриентов

– ежегодный лабораторный контроль должен включать в себя следующие показатели: глюкоза и (+HbA1c для больных диабетом), печеночные ферменты, фитамины В1, В9 (фолат), В12, 25 (OH) витамин D3, ферритин, паратгормон, белок, Hb, Ca2 +, гемоглобин, электролиты

– согласно результатам анализов может проводиться корректировка доз витаминных и минеральных препаратов, а в ряде случаев их внутривенное назначение

– в случае появления непереносимости лактозы – прием лактазы в таблетках

– при развитии раннего демпинг-синдрома – прием жидкости перед едой и исключение из рациона продуктов с высоким гликемическим индексом

– в случае развития позднего демпинг-синдрома необходимо иметь в виду возможность развития гипогликемии с необходимостью соответствующей диагностики и внесений изменений в лечебную тактику.

После гастрошунтирования необходимо пожизненное назначение поливитаминов, препаратов кальция (1000 мг/сут), витамина В₁₂, сульфата железа. Индивидуально назначается профилактическая противоязвенная терапия.

Каких эффектов мы ожидаем от бариатрической хирургии:

– Снижение массы тела. Снижение веса начинается уже на следующий день после операции и продолжается примерно на протяжении 12—18 месяцев, потеря избыточной массы тела должна достигнуть 60—80%.

– Воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний. После операции большинство пациентов отказываются от гипогликемических препаратов и гипотензивных средств, нормализуется липидный обмен, что ведет к профилактике и замедлению развития генерализованного атеросклероза, снижается нагрузка на опорно-двигательный аппарат, что приводит к уменьшению или купированию хронического болевого синдрома в суставах и позвоночнике, купируются явления синдрома ночного апное, что улучшает насыщение крови и тканей кислородом и уменьшает синдром хронической усталости, улучшает трофику тканей. Новый вес позволяет пациентам пройти комиссию на долгожданную ортопедическую операцию, допуск к которой не выдается при ИМТ свыше 35кг/м2. Многие пациенты отказываются от гипотензивных препаратов в связи с нормализацией артериального давления. У пациентов повышается фертильность.

– Изменение качества жизни: восстановление нормальной самооценки, открытие новых возможностей для занятия спортом, доступ к физически активным профессиям, возвращение к половой жизни.

Эффектов от бариатрической хирургии великое множество и каждый пациент находит свои по истечении времени, необходимого на снижение массы тела.

К сожалению, значительная потеря в весе часто приводит также к непривлекательным изменениям тела, включая провисшую кожу, обильные кожные складки и морщины. Это может сравниться с чувством, когда на Вас надет костюм больших размеров, который искажает общую форму тела, внешность и возраст. Кроме того, между складками и морщинами накапливается влага, вызывающая раздражения и воспаления, что является серьёзной проблемой для здоровья. Все это накладывает негативный психологический отпечаток на здоровье пациента.

Количество провисшей кожи зависит от количества веса перед процедурой, а также от метода и времени снижения веса. Более того, это также может зависеть от индивидуальных особенностей пациента, таких как возраст, неправильное питание после бариатрической хирургии и другие факторы, влияющие на эластичность кожи.

В каких случаях следует прибегать к хирургии после бариатрической операции?

В случае если пациент доволен результатом операции по снижению веса, но все же чувствует себя непривлекательным, рекомендуется дополнительная косметическая операция. Важно дождаться момента, когда стабилизируется вес. Рекомендуется выполнять косметические процедуры не ранее 18 месяцев после операции.

Для достижения оптимальных результатов после бариатрических операций и его удержания требуется обязательное пожизненное наблюдение пациентов в центре бариатрической хирургии, регулярные контакты с врачами. По данным литературы, в ряде случаев после бариатрических оперативных вмешательств потеря веса бывает недостаточной, или через некоторое время после операции происходит рецидив ожирения. По желанию пациента в этом случае возможно проведение другого варианта бариатрического вмешательства.

Решение о проведении бариатрической операции должно приниматься пациентом взвешено и осознанно. Немаловажно полное принятие того факта, что и сама операция, и подготовка к ней, и послеоперационный период требуют от пациента много сил, труда и целеустремленности. Бариатрия – это не волшебная палочка, способная вмиг создать Вам новую жизнь, но это тот фундамент, который позволит Вам ее построить совместно с командой врачей-специалистов.

«Тело – ваш друг. Не обращайтесь с ним, как с врагом»

Эрик Берн – американский психолог и психиатр 1910—1970