Текст книги "Без права на ошибку. Как на самом деле работают нейрохирурги"

Наутро, едва я переступил порог ординаторской, другой дежурный врач встретил меня словами: «Первый блин в коме». Но мне было как-то не до смеха. Мое первое, но, самое главное, единственное фиаско на тот момент. Я готов был провалиться сквозь землю и винить весь мир вокруг.

Пациенту сделали контрольные снимки, показавшие, что гематома только увеличилась. На самом деле, такое возможно. Из-за косяков хирурга действительно может возникнуть новая субдуральная гематома, а также могут произойти нарушение в свертывающейся системе и повышение давления.

Как бы там ни было, через час я уже стоял с другим хирургом за операционным столом над тем же больным и получал первые и главные уроки нейрохирургии. Как велика цена обучения хирурга! Мало кто об этом задумывается, и мало кто может ее сосчитать. Но тем страшнее звучит фраза для хирурга, что мы учимся только на СВОИХ ошибках. На следующее утро пациент, перенесший две операции, бодро ходил по коридору в подгузнике и искал, у кого бы прикурить. И я с облегчением выдохнул, увидев знакомый бритый череп в белых памперсах (все пациенты в коме поступают в отделение реанимации без одежды, при поступлении одежда сдается на склад).

Было ли мне страшно? Да, было. И не только во время этой операции. Ведь ошибка может стоить пациенту если не жизни, то серьезных осложнений точно. Страх – это хорошее, правильное чувство для хирурга, без него легко потерять концентрацию и почувствовать себя всемогущим и всезнающим. А в нашем деле это недопустимо, мы ювелиры без права на ошибку.

Но нельзя страху позволить завладеть собой. Это должен быть разумный, обоснованный страх. Во время учебы он неизбежен – делая что-то новое, ты всегда испытываешь страх. Это не синдром отличника, это забота о пациенте, чувство, которое заставляет не делать лишнего, следовать протоколу, держаться границ, отмерить семь раз и только потом сделать разрез, обратиться к более опытному хирургу, если в чем-то сомневаешься. Так что страх – это нормально, так и должно быть. Но лишь до того момента, когда он становится ограничителем. Многие не справляются со страхом фатальной ошибки и уходят из медицины. Только когда ты на здоровой грани между мучительной фобией и чрезмерной уверенностью, можно качественно и с любовью лечить своих пациентов.

Поэтому на вопрос о том, какими качествами должен обладать хирург, я всегда искренне отвечаю, что хирургом может стать любой человек, неважно – мужчина или женщина, левша или правша, близорукий или дальнозоркий, с татуировками и без. Для меня главное качество нейрохирурга – умение идти на оправданный риск. Когда ты идешь на риск, но знаешь, как справиться с непредвиденными обстоятельствами.

В жизни всегда есть место чуду

У нейрохирургов есть свои заклятые враги. Глиобластома – один из них. Это одно из самых страшных слов в нейрохирургии. Самая «злая» опухоль. Врачи очень любят упрощать и наделять всякого рода патологии эпитетами. Так вот, «злая» – это точно про нее. То, с каким аппетитом и скоростью она пожирает мозг вокруг себя, вызывает трепет нейрохирургов и онкологов по всему миру. Самая жестокая, но, к сожалению, и самая частая опухоль мозга. Каждый нейрохирург рано или поздно сталкивается с ней. Она очень явно отличается от ткани мозга. В отличие от нежно-розоватой ткани мозга, она есть воплощение зла с точки зрения анатомии. Даже школьник, увидев ее в экране микроскопа, скажет, что здесь этого не должно быть. Пропитанная патологическими сосудами и с кровоизлияниями внутри себя, убивая окружающий мозг, глиобластома убивает и саму себя. Еще ни одному хирургу не удавалось удалить все до единой клетки этой опухоли, ведь, чтобы это сделать, пришлось бы удалить весь мозг целиком. А после такой процедуры, как несложно догадаться, теряется смысл любого лечения.

В ординатуре профессора и врачи в один голос твердят всем молодым хирургам, что их время еще впереди, что до того уровня, когда дипломированный нейрохирург сможет самостоятельно прооперировать опухоль мозга или аневризму, должно пройти много лет. Это никак не укладывалось в моей голове, потому что от тех же профессоров я слышал, как рано они начали оперировать. Тем не менее, во время ординатуры хирургические навыки уходили на второй план и приходилось накапливать клинический опыт и смотреть, как старшие выполняют сложные операции, иногда совершают ошибки. Все врачи совершают ошибки. И на своем примере я могу точно сказать, что на чужих ошибках не научишься. Личная ошибка хирурга оставляет после себя маленький рубец на сердце, как после перенесенного микроинфаркта. На конференциях врачи с огромным опытом часто рассказывают о своих ошибках, желая уберечь от них поколение молодых хирургов. Но прослушанный доклад – это всего лишь доклад, его не пропускаешь через душу и сердце, как свои собственные ошибки.

После завершения ординатуры я сразу начал работать как дневной врач стационара в отделении нейрохирургии. У меня появились собственные палаты, собственные пациенты, собственные операции и, конечно, собственная ответственность, возросшая в десятки раз. Приучившись не ждать больших операций, я готовился ассистировать и начинать нарабатывать опыт на маленьких операциях. Но большой бонус работы в экстренной больнице, работающей в режиме 24/7 и принимающей почти всех пациентов миллионного города, – это то, что в твоей палате часто меняются больные и появляются пациенты, которые в случае плановой ситуации, возможно, выбрали бы другого врача, но судьба распорядилась иначе, отдав главный орган человека в руки молодого доктора.

Эта девушка попала в нашу больницу на скорой с диагнозом инсульт: внезапно она начала себя вести очень странно, изменилась речь, и по всем признакам ей требовалась экстренная помощь врачей.

Обычно такие ситуации показывают в более яркой, утрированной форме в начале серий «Доктора Хауса», чтобы завлечь зрителей сюжетом. По секрету скажу, что диагностика и лечение интересных пациентов увлекают врачей ничуть не меньше, чем американский сериал.

После проведения нейровизуализации (методы диагностики, с помощью которых мы можем видеть мозг как картинку, – компьютерная и магнитно-резонансная томография) было установлено, что у пациентки не инсульт, а внутримозговая опухоль левой лобной доли. Часто нельзя распознать у себя опухоль, а впервые узнаешь о ней, когда жизнь резко меняется, как во время инсульта. Поэтому такое течение болезни называют апоплексическим, а инсульт раньше называли апоплексическим ударом. Но в случае этой пациентки все осложнялось кровоизлиянием в самом центре опухоли. Этот признак говорил о злокачественности и очень серьезных изменениях структуры опухоли, в результате чего сосуды внутри нее становятся хрупкими и извилистыми и опухоль, не успев убить человека, убивает себя изнутри, когда достигает больших размеров. Все указывало на то, что это глиобластома.

После установления первичного диагноза всегда следует беседа с пациентом и его родственниками. Характер этих бесед обычно отличается. Если с пациентом ведется беседа серьезная, но с намеками на возможный хороший исход, то родственники часто задают вопрос, сколько ей или ему осталось. В кино доктор всегда называет четкие цифры, но в реальной жизни с математикой у врачей не так уж хорошо. Но, исходя из статистики, я сказал маме и мужу пациентки, что при условии лечения после установления диагноза она проживет 1,5 года. С одной стороны, множество цифр, фактов и терминов пугает родственников, с другой – дает им хоть какое-то представление о происходящем. Но больше всего успокаивают и пациентов, и родственников слова: «Окончательный диагноз будет выставлен по результатам гистологии, и тогда уже будет определена тактика дальнейшего лечения». Эти слова внушают веру, и люди готовы молиться днями и ночами, чтобы на клочке бумаги было написано хоть что-то, отдаленно напоминающее доброкачественное. Но, увы, среди внутримозговых опухолей нет доброкачественных, да и в их случае доброкачественность имеет очень большую относительность.

Есть одно правило, которое работает всегда. В лечебном процессе есть три игрока: пациент, врач и болезнь. Если пациент встает на сторону врача и борется вместе с ним, то болезнь уходит, если же пациент погружается в свой недуг, тогда у врача нет шансов. В тот раз я встретил настоящего бойца, у нее были силы спасти не только себя, но и еще нескольких человек. У нее не было никаких сомнений в успехе грядущего мероприятия, чего нельзя было сказать обо мне. Успев потерять в ординатуре веру в то, что я стану хорошим нейрохирургом, я мучился страхом неизвестности. Так уж получается: чем больше входишь в профессию, изучаешь, тем больше понимаешь, что ничего не знаешь. Что ждало меня там? Там, где мало пространства, много сосудов и миллион возможностей сделать из человека инвалида. Тем не менее, заведующий отделением сказал настраивать рабочую часть микроскопа. Это поддержало меня и дало уверенность, так необходимую хирургу, даже когда он плохо знает, с чем может столкнуться.

После несложного доступа моим глазам предстал отекший мозг. Мое сердце всегда сжимается, когда я вижу мозг, немного выпирающий в отверстие в черепе. Пару раз я видел, как из трепанационного отверстия вылезает «гриб» из мозга. Это может выдержать человек только с очень крепкой психикой. После коагуляции небольшой полосочки поверхности мозга я принялся искать опухоль. Всегда жалко нарушать нежную, безупречно созданную природой ткань невероятно красивого мозга, но в данном случае это было единственным спасением. К тому же в этой области не было важных физиологически зон, затронув которые, можно невосполнимо навредить человеку. Опухоль была настолько велика, что найти ее среди нетронутого мозга было несложно. Вскрыли и удалили гематому и затем, по стеночкам образовавшейся полости, эвакуировали кусочки оставшейся опухоли. Место, где была опухоль, было вычищено, как гостиная в дорогом доме горничной класса «люкс». Когда зашивали твердую мозговую оболочку, ритм сердца замедлился, и в душе ощущалась безмятежность. Мысли о злокачественности опухоли ушли в сторону – главный этап был пройден, и пройден успешно. Можно было выдохнуть.

После операции я рассказал родственникам о том, что все прошло спокойно и теперь нужно дождаться гистологического ответа. Получив диагноз глиобластома, я расстроился, но убедил родственников, что все будет хорошо, если пациентка вовремя обратится к онкологу для проведения адъювантной терапии.

Адъювантная терапия – лечение, которое проводится после первоначальной терапии, например, химиотерапия или лучевая терапия после хирургического лечения. Целью адъювантной терапии является предотвращение рецидивов появления раковых клеток.

После в моей практике было еще много операций по поводу опухолей, и исход у всех был разный. Но эта пациентка запомнилась надолго не только потому, что была первой, но и потому, что уже больше четырех лет ходит ко мне показывать контрольные снимки, где нет продолженного роста опухоли. После пересмотра анализов все оказалось не так плохо, и вовремя проведенное дополнительное лечение в онкологии дало результат. Везде есть место для чуда, и нельзя отнимать у себя веру в него.

Бомба с часовым механизмом

Когда я был на учебе в НИИ им. Бурденко, один доктор говорил нам: «Ни в коем случае не называйте аневризму бомбой в присутствии больного, ведь она в тот же момент может разорваться». Позже нам рассказали, что именно этот доктор называл аневризму бомбой чаще других. Тем не менее, это определение как нельзя лучше подходит к этой удивительной патологии.

Глядя на сосуды головного мозга вживую или на 3d-снимках компьютерной ангиографии (исследование сосудов головного мозга), можно представить ветви дерева, расходящиеся в стороны, или реки, вытекающие из одной и соединяющиеся с другими, или многоугольные узоры, придуманные природой. Но когда встречаешь на картинке монитора аневризму, то сразу понимаешь, что с этой веточкой что-то не так или река образовала затон. Но чаще мне представляется лягушка, чей подбородок увеличивается во время исполнения брачной песни. Я никогда не надувал лягушек, а говорят, что они могут лопнуть, прям как аневризма в нашем воображении. В любом случае аневризма – это расширение сосуда, которое возникает из-за слабости сосудистой стенки. При этом кровь ударяет с частотой пульса об эту слабую стенку, все больше расширяя просвет артерии. Чаще всего это происходит в местах, где артерии разделяются. Пульсовая волна крови бьет и бьет в истонченный купол аневризмы, и в один момент тот разрывается и кровь вырывается в щели мозга, причиняя сильнейшую головную боль. Так что бомба – очень подходящее описание. Но все же лучше избегать таких определений, потому что, если постоянно думать о бомбе, давление поднимется, а это непременно приведет к взрыву.

Я работаю в больнице скорой помощи, поэтому мне часто приходилось оперировать аневризмы. Но все эти случаи были уже после разрыва. А когда аневризма разорвалась, и ответственность снижается, и оперировать проще, но 50 процентов пациентов после разрыва не выживают, и в этот момент ты упорно спасаешь жизнь, планомерно идя к цели по веточкам сосудов и дезактивируя бомбу уже после детонации.

Хирургия аневризм у людей, которые пришли в клинику своими ногами, в ясном сознании и могут двигать руками и ногами, и даже говорить, другая. Трудно донести сложность операции до человека, ни разу не видевшего аневризму в микроскоп. Что он может понять? Но еще сложнее почувствовать уверенность в своих силах. И вот, чтобы укрепить свою стойкость и смелость, мы на листке рисуем для больного предстоящую операцию, закрашивая выключенную из кровотока аневризму. Мы повторяем весь ход операции от доступа до клипирования с закрытыми глазами, до сна в ночь перед днем операции. И вот эта операция уже снится, и ты готов.

Клипирование аневризмы – в черепе вырезается отверстие, через которое вводят специальную металлическую клипсу и пережимают стенку поврежденного сосуда. Этот хирургический метод позволяет исключить аневризму из кровотока.

Один раз мне снился сон, будто я превратился в крошечного полусантиметрового человечка и стою на переднем наклоненном отростке (выступ черепа между передней и средней черепными ямками рядом с внутренней сонной артерией и зрительным нервом), и меня словно волной цунами накрывает теплый ликвор. Я прыгаю на сонную артерию, как на горку в аквапарке, и качусь далеко, пока не проснусь. Не думаю, что этот сон что-то значил, скорее всего, лишь то, насколько сильно мне хотелось оказаться внутри черепа, что я готов был нырнуть в него с головой.

Нейрохирург и любой другой хирург не могут себе позволить быть пессимистами. Только оптимист может спокойно готовиться к стайерской дистанции с кучей препятствий, не сильно задумываясь о том, сколько всего нужно сделать, до того как увидишь долгожданную цель. Причем цена этой гонки дороже олимпийского золота или чемпионского кубка Формулы-1. Цена – человеческая жизнь.

Одна из моих пациенток была готова к давно запланированной операции. К счастью, у пациентки не было кровоизлияний, хотя аневризма достаточно крупная и не подходила под эндоваскулярное закрытие, то есть без трепанации черепа не обойтись. Это была аневризма средней мозговой артерии. Посмотрев снимки, я четко решил, что операцию можно сделать из key-hole доступа, то есть с помощью маленькой трепанации, после которой, как через замочную скважину, будут проводиться все манипуляции. Если раньше хирурги действовали по принципу «большой хирург – большой разрез», то сейчас развитие идет в другом направлении, многое можно сделать с помощью эндоскопов. Онкологи удаляют гигантские опухоли через проколы в животе, а эндоваскулярные хирурги всего лишь через одно отверстие достают самые потаенные сосуды организма. В нейрохирургии не все так однозначно с мини-доступами, но если есть такая возможность, то для пациента это, однозначно, лучше. Я был знаком с такими разрезами и мини-трепанациями по видеоматериалам и медицинской литературе, да и мои учителя из ординатуры их активно пропагандировали. И вот после дня раздумий я спланировал операцию и был на 99 процентов уверен в результате.

Надев микроскоп и обработав операционное поле, перед этим нанеся зеленкой предполагаемую линию разреза длиной около 4–5 см, я разрезал кожу, и работа пошла в привычном темпе. Коагулирование, разрез, снова коагулирование, сепарация тканей и, наконец, трепанация. Когда ты делаешь трепанацию, «включаешь» рентгеновское зрение и проникаешь под кость взглядом, определяя нахождение сильвиевой щели и спрятанной в ее глубине средней мозговой артерии и, естественно, самой аневризмы. После вскрытия твердой мозговой оболочки уже нет места рутинным манипуляциям, и у меня появились первые признаки волнения. В такие минуты, бывает, мелькнет мысль: зачем я здесь и не лучше ли убежать, ведь было так хорошо в ординаторской или на диване дома. С годами легче контролировать это желание, но до конца подавить его в нашем хитром мозгу невозможно. Проходя все этапы во сне или на бумаге, не принимаешь во внимание твердость руки, а ведь она так важна, когда заходишь на новую территорию. Я должен был пробраться к аневризме через небольшой участок щели между лобной и височной долями, хотя в другой раз я бы предпочел взять на ретрактор лобную долю, найти сначала зрительный нерв, затем внутреннюю сонную артерию, а уж потом, имея пути для отступления и временного пережатия сосудов, дошел до такой нужной в тот день средней мозговой. Проходя сразу через щель, я рисковал наткнуться на купол крупной аневризмы и иметь недостаточно пространства для маневра. То подцепляя острым крючком, то рассекая микроножницами арахноидальную оболочку и освобождая капли чистейшего ликвора, я проникал глубже и глубже, пока не увидел красный, надутый как воздушный шар, купол аневризмы.

Это была только часть работы. Следовало найти одну артерию, откуда исходила аневризма, и две выходящих из нее артерии. Сделав крохотную передышку, на один вдох, я поменял положение микроскопа и продолжил. Нужно было срочно подавить желание сразу наложить клипс, ведь еще ничего не было ясно, а ситуацию осложнила маленькая артерия, лежащая прямо на аневризме. Несмотря на маленький диаметр, она могла нести в себе очень важную функцию, насыщая кислородом глубокие отделы мозга, как и все перфорантные артерии. Одна попытка, вторая, третья. Нейрохирургическая выдержка очень сильна, но прочность стенки аневризмы оказалась несколько слабее. Как сапер, я должен был дезактивировать эту бомбу, но она сдетонировала у меня в руках. Вместо красивой анатомической картины в микроскопе начало набираться кровавое озеро.

Первая реакция хирурга во время интраоперационного разрыва аорты – отдернуть руки. В тот момент я думал только о плохом. Что сказать племяннику? Что сказать сестре пациентки? Как оправдать себя после всего этого? Секундный стресс сменился быстрыми четкими движениями, работой отсоса и наложением клипса на место разрыва. Поняв, что не хочу рассказывать плохие новости родственникам, я принялся за дело. Остановив кровотечение, я нашел приводящую артерию, пережал ее последовательно временным клипсом. Затем быстрая работа с аневризмой. Шейка верифицирована и подготовлена к клипированию.

Теперь само клипирование. Снять временный клипс. Все мысли там, в ране, где наконец-то остановлено кровотечение. Операция ускорилась и сократилась на полчаса-час. Освободив пространство от оставшихся сгустков и убедившись в состоятельности клипирования, я почувствовал неимоверное облегчение. После ушивания раны я дождался пробуждения пациентки. Она могла двигать руками и ногами, что является показательным для бассейна средней мозговой артерии. Прошептала «Спасибо!», после чего я пошел вздремнуть в ординаторскую. Сон после такой встряски самый крепкий.

Лечить или не лечить?

Трепанация черепа – одна из самых древних операций, которую выполнял человек. Черепа, подвергшиеся трепанации, находят в местах обитания древних племен с завидным постоянством. И если посмотреть на края трепанационных дефектов, можно с абсолютной точностью сказать, что некоторые «пациенты» выживали после этой страшной, казалось бы, процедуры. Конечно, сомнительно, чтобы во времена инков и ацтеков у людей были глубокие познания о физиологических и патофизиологических аспектах функционирования нервной системы. Выполнялись эти непростые операции в ритуальных целях. Выпустить злого духа из головы – самый действенный метод лечения психических заболеваний, скорее всего, именно так думали древние.

Примерно такую же терминологию используем и мы, нейрохирурги, когда удаляем какой-то патологический очаг из полости черепа. Конечно, с тех пор поменялось многое, и трепанацию черепа, или, как ее можно называть на латинский и английский манер, «краниотомия» или «краниэктомия» (разница между этими определениями лишь в том, убран ли после операции кусочек черепа, который был отпилен, или оставлен на месте и закреплен), используют как доступ для последующего оперативного приема: удаления опухоли или клипирования аневризмы. Но в некоторых случаях сама по себе эта операция может стать спасением для пациента. Отек мозга, распространяющийся на целое полушарие, непременно сдавит ствол головного мозга, ущемив его между выростами твердой мозговой оболочки и в большом затылочном отверстии (не такое уж оно и большое, как можно было бы предположить) на основании черепа, где ствол мозга переходит в спинной мозг. И даже несмотря на множество новых лекарств, консервативное лечение помогает не всегда, и мозг вспучивается, как губка, безостановочно набирающая в себя жидкость. Скорее всего, в ближайшем будущем все можно будет решить, вливая один за одним препарат в вену и не заботясь о решении вопросов об оперативном вмешательстве. Но сейчас мы всегда должны думать о том, что такое лечение может быть неэффективным и есть необходимость решиться на радикальные меры. Это бесконечно трудный вопрос: надо или не надо? Поможет операция или нанесет только вред и ускорит кончину? Стоит ли тратить драгоценное время операционной бригады и слушать недовольного анестезиолога или остаться в ординаторской за чашкой чая и сложить с себя всю ответственность?