Текст книги "Сердце. Как у тебя дела?"

Часть большого кровообращения

Пока играла музыка нашего оркестра, кровь в своем путешествии продвинулась дальше: от правого предсердия (бросим взгляд на ушко, здесь оно тоже есть!) через клапан в желудочек, а оттуда через легочную артерию во все больше разветвляющиеся капилляры. Места в «шлюпках» занимает новый кислород.

Настало время попрощаться с нашей каплей крови. Всего лишь через минуту она закончит свой путь по организму. Пару станций мы пропустили, но мы вернемся к ним позднее. Ваше сердце за эту минуту сделало около 70 ударов, потому что вы спокойно читали книгу. Семьдесят раз сокращался правый желудочек, выталкивая в артерию каждый раз примерно по 70 миллилитров крови, что на круг выходит около пяти литров. За час это будет уже 300 литров, за день – больше 7 000 литров. Вот такие объемы двигает сердце. А поскольку вы, я надеюсь, не весь день валяетесь с книжкой на диване, ваше сердце ежедневно прокачивает по организму до 10 000 литров крови.

Теперь углекислый газ оставляет кровяную каплю. Он уходит в альвеолы, оттуда в бронхи, трахеи и покидает тело через рот или нос. Если вы гуляете по лесу, то этот выдох может приземлиться на какой-нибудь зеленый листок, который умеет вдыхать углекислый газ. Такие листья усваивают углекислый газ и используют его как строительный материал. А их строительным мусором станет потом как раз кислород. Таким образом, наше кровообращение и наше дыхание связаны с гораздо более масштабным кругом – круговоротом веществ в природе.

Вопрос: Полезно ли быть донором?

Врачеватели античной Греции, средневековой Испании или Древней Индии ответили бы на этот вопрос одинаково: разумеется, сливание крови полезно. На протяжении столетий кровопускание было очень популярным методом лечения, но применяли его не для дальнейшего использования взятой крови, а с целью просто «разгрузить» кровообращение пациента. Была ли от этого польза? Вот вопрос.

В наши дни у доноров-добровольцев берут по пол-литра жидкости. Это ненадолго понижает кровяное давление, поскольку в сосудах становится несколько просторнее. Меньше жидкости – меньше давление. Есть даже свидетельства, что у гипертоников при регулярных донациях давление в долгосрочной перспективе снижается. Но однозначного подтверждения этому предположению врачи пока не дают. При донации забирается не только жидкость, но и большое количество кровяных клеток. Так что в результате снижается и уровень железа в крови. Железо, составляющее сердцевину транспортирующего кислород гемоглобина, необходимо для жизни, но его избыток тоже вреден, потому что лишнее железо может разъедать сосуды и способствовать кальцинозу артерий. Однако пока еще никто не заметил, чтобы доноры крови были лучше застрахованы от болезней сердца. Так что оздоровительный эффект кровопусканий ограничен определенными рамками. Женщины раз в несколько недель теряют железо с менструальной кровью. Поэтому дефицит железа наблюдается у них чаще, чем у мужчин. Кто хочет быть донором, несмотря на низкий уровень железа, должен принимать железосодержащий препарат.

У донорства есть и неприятные побочные явления. Когда из-за потери крови проседает кровообращение, возможны головокружение и даже обморок. Поэтому донорам после забора крови дают что-то поесть и попить, а также предлагают немного отдохнуть.

После донации крови в организме происходит следующее:

• Через 20 минут: кровообращение полностью стабилизируется.

• Через 24 часа: организм компенсирует потерю жидкости в крови.

• Через 48 часов: белки в крови восполняются.

• Через две недели: на смену утраченным кровяным клеткам приходят новые.

• Через восемь недель: у мужчин полностью компенсируется потеря железа. У женщин это может длиться до 12 недель; у вегетарианцев и веганов – еще дольше.

Прежде чем снова сдавать кровь, надо дождаться регенерации запасов железа в организме, поэтому мужчины могут сдавать кровь, как правило, не больше шести раз в год, а женщины – и вовсе не больше четырех. Такое расписание установлено во благо здоровья как донора, так и реципиента: зачем ему кровь, бедная железом, а значит, гемоглобином и эритроцитами?

Сейчас врачи редко рекомендуют кровопускание, однако при некоторых болезнях это правильный терапевтический прием. К таким заболеваниям относится Polycythaemia vera (истинная полицитемия): у больных в крови образуется слишком много красных кровяных телец. Кровь становится густой и вязкой. Кровоток замедляется, и органы в результате недополучают кислорода. К тому же возникает угроза образования тромбов. Поскольку при заборе крови организм быстрее компенсирует потерю жидкости, чем восстанавливает клетки, регулярные кровопускания препятствуют загустению крови. В начале терапии заболевшим и по сей день действительно пускают кровь, то есть уменьшают ее количество. Со временем число красных кровяных клеток нормализуется, и промежутки между кровопусканиями могут быть увеличены.

Периодические кровопускания помогают также людям, у которых нарушен метаболизм железа и вследствие этого в организме есть его переизбыток. Я, конечно, не верю, что в Средневековье, когда так любили пускать кровь, у всех был избыток красных кровяных телец или слишком много железа в организме. В качестве вывода я хочу сказать, что очень рад иметь в распоряжении современные диагностические и терапевтические возможности, и слава богу, что я не родился в Средние века. Впрочем, возможно, лет через 500 люди будут то же самое говорить про современную медицину…

Глава 2
Сердце на жизненном пути

Информация к размышлению: Сердце младенца

Его самое большое преимущество

К началу жизни сердце величиной всего с грецкий орех. Маленькие размеры оно компенсирует интенсивностью ритма: как правило, сердце новорожденного стучит примерно 140 раз в минуту. Даже притом, что оно заставляет родительские сердца биться чаще от радости, рекорд скорости все равно остается за сердцем младенческим. До 170 ударов в минуту – для новорожденных такой показатель еще в пределах нормы. Такой темп сердце держит для того, чтобы маленький человек мог расти и развиваться. Младенческий организм нуждается в особенно большом количестве питательных веществ, в огромных объемах кислорода и, соответственно, в быстром кровотоке, чтобы все его участки в достатке получали и то и другое.

Еще одна причина, почему сердце новорожденного так торопится, заключается в соотношении объема и поверхности тела младенческого организма. Поверхность тела у маленького человека сравнительно бо́льшая, и потому он быстро теряет тепло. Чтобы ножки у младенца не мерзли, нужно, чтобы кровь быстрее добиралась до конечностей. А еще маленькому организму для поддержания комфортной температуры в грудной клетке и в брюшной полости требуется сжигать больше питательных веществ.

Кстати, в животном мире этот эффект соотношения объема с поверхностью выражен еще сильнее, чем при сравнении младенца со взрослым человеком. Так, сердце этрусской землеройки бьется примерно 1 000 раз в минуту. Зверек весит около двух граммов – это чуть меньше, чем монета в один цент. А синему киту весом больше 100 тонн хватает всего лишь шести ударов в минуту.

Со временем детское сердце немного успокаивается: в первый год жизни средний его ритм около 120 ударов в минуту, во второй – 110, с четвертого по шестой год – 100; и так постепенно оно доходит до 70–80 ударов в минуту, что считается нормой для взрослого человека.

Его злейший враг

Примерно один из 100 младенцев приходит в этот мир с врожденным пороком сердца. Чаще всего это дефект межжелудочковой перегородки: на стенке, отделяющей левый желудочек сердца от правого, красуется дырка. Если отверстие маленькое, оно не доставляет особых проблем: чаще всего оно затягивается или зарастает само по себе. А вот если дырка большая, то это очень опасно, потому что происходит следующее. Сильный левый желудочек должен закачивать в организм поступающую из легких богатую кислородом кровь. Но часть этой крови через отверстие попадает прямиком в правый желудочек. Он слабее своего левого товарища, поскольку призван качать кровь только в малый круг кровообращения, в легкие, и сильного давления оказывать не умеет.

При дефекте межжелудочковой перегородки правый желудочек обречен на сизифов труд. С левой стороны к нему постоянно возвращается кровь, которую он только что направил в легкие! И тогда он прилагает еще больше усилий: ведь он же мышца, а значит, не сдается и принимает вызов. От подобного усердия страдает не только легочная артерия, которая должна теперь постоянно выдерживать высокое кровяное давление. Катастрофа наступает, когда правый желудочек догоняет левый по производительности и силе оказываемого давления. Потому что в этот момент меняется направление, в котором кровь течет через отверстие в перегородке. Теперь кровь уже не возвращается в легкие. Вместо этого бедная кислородом кровь попадает из правого желудочка в левый, а он гонит ее дальше в организм. Не успел ребенок родиться, и тут нате вам такой кавардак – увы, долго это продолжаться не может. Губы ребенка синеют: не потому что он замерз, а потому что теперь в сосудах на губах течет более темная, бедная кислородом кровь. Но это еще наименьшая из проблем. Руки, ноги, все без исключения органы недополучают кислорода. Ребенок истощен, растет медленно. Когда возможности исправить этот порок сердца еще не существовало, у такого ребенка не было шансов на долгую жизнь. В наши дни хирурги, специализирующиеся на детской кардиологии, умеют закрывать такие врожденные дырки на стенке сердца. Это, однако, не простая операция, в такой ситуации следует еще выждать подходящий момент – сделать ее как можно позже, но до того, как наступит опасное и необратимое изменение потока крови. Сам я работаю только с взрослыми пациентами и преклоняюсь перед моими коллегами-педиатрами. Я думаю, это одна из самых непростых, амбициозных и в то же время ответственных областей медицины.

Советы по уходу

Когда ребенок появляется на свет со здоровым сердцем, этот маленький орган поначалу не требует особого ухода. Он растет вместе со своими задачами.

Еще до первого вздоха

Сконцентрируйтесь ненадолго на своем дыхании. Вы почувствуете, как вдыхаемый воздух расширяет легкие и грудную клетку. Может быть, вы дышите больше животом, и тогда он у вас еще больше выпячивается. Или воздух уходит в плечи, и они поднимаются. Как наше сердце стучит непрерывно, так и наше дыхание работает без устали, не требуя от нас концентрации на этом процессе.

Но сердце начинает работать раньше, чем легкие. Оно пульсирует в материнском чреве начиная примерно с 22-го дня беременности. К этому моменту эмбрион величиной всего пару миллиметров. Его сердце – это крошечная точечка, желудочки вообще еще не сформировались. Вот почему проходит еще пара недель, прежде чем мать начнет ощущать постоянное биение мини-сердца, и его можно будет разглядеть на ультразвуке. Таким образом, ко времени родов сердечко уже достаточно натренировано: к моменту, когда легкие делают первый полноценный вдох, оно уже справилось с 50 миллионами ударов.

Два предсердия, два желудочка, два створчатых клапана, два полулунных клапана; вены, ведущие к сердцу, и артерии, отходящие от него… При наличии большого числа элементов конструкции и соединительных компонентов в ходе развития, прямо в материнской утробе, что-то может пойти не так. А пороки сердца – это и есть дефекты развития, и именно они чаще всего портят жизнь новорожденным.

На отверстии в стенке между желудочками сердца мы останавливались в разделе с информацией о сердце младенца. Удивительное дело, но в одном случае этот порок может оказаться полезным, а именно тогда, когда одновременно с ним присутствует другой порок – транспозиция магистральных артерий: это когда слесарь (в ходе строительства) неправильно подключил трубы. Маршрут нашей кровяной капли должен проходить от легких через левую часть сердца в организм, а затем обратно в легкие, на этот раз через правую половину сердца. При транспозиции вместо этого возникают два параллельных кровотока. Правая половина сердца качает в легкое кровь, которая тут же возвращается обратно в легкое. Левая половина посылает кровь в организм, а она снова оказывается в левой половине сердца. Так что теоретически кислород в органы вообще не поступает.

А практически организм все же как-то «дышит». С одной стороны, у новорожденных есть проток в стенке предсердия, а с другой – еще и небольшой мостик между легочной артерией и аортой. Эти соединения были целесообразны в пору внутриутробного развития, после родов они постепенно дегенерируют. Но теперь, при наличии отверстия в стенке желудочка, соединяющего малый и большой круги кровообращения, ситуация немного разряжается тем, что через вышеупомянутый мостик возможен обмен между двумя кругами, которые иначе были бы изолированы друг от друга. Но в любом случае детские кардиохирурги должны прооперировать маленького пациента. Врачи присоединят артерии к тем половинкам сердца, где их законное место.

И мусор забери, мама!

В животе матери легкие ребенка могут тренироваться, но только там у них, как говорят в спорте, сухое плавание (хотя на самом деле это скорее «мокрое дело», поскольку легкие наполнены жидкостью). Ведь неродившийся ребенок не бывает на воздухе! Кислород и питательные вещества он получает через пуповину непосредственно из кровообращения мамы.

При этом развивающееся дитя ведет себя как пугливый клиент, заказывающий что-то в службе доставки: внутрь он пустит только пиццу, а курьер должен остаться за дверью. Дверью служит плацента, она разделяет кровообращение матери и ребенка. Конечно, мама намного обходительнее любого доставщика пиццы. Она и мусор сразу заберет – его потомство оставляет за дверью. Углекислый газ и другие отходы неродившийся ребенок утилизирует через материнское кровообращение.

Мы уже знаем, каким образом мама получает кислород для своих клеток: она вдыхает его с воздухом, и, попав в мелкие сосуды в легких, молекулы кислорода усаживаются на гемоглобиновые подушки в красных кровяных тельцах и покидают их только тогда, когда это средство передвижения добирается до всех регионов, где есть дефицит кислорода.

Как в этих условиях плод обеспечивает себе количество кислорода, достаточное для дыхания? С точки зрения молекулы кислорода, он просто переманивает кислород у матери благодаря особым свойствам своего гемоглобина. В лоне матери у ребенка фетальный (то есть плодный. – Примеч. пер.) гемоглобин, который еще более привлекателен для кислорода, чем гемоглобин взрослого человека, – он предоставляет более комфортные условия для путешествия. А какой путешественник откажется от бесплатного апгрейда до первого класса? По крайней мере, кислород-пассажир охотно делает пересадку из материнского кровообращения в кровообращение ребенка. Кроме того, у ребенка в крови содержится больше красных кровяных телец, то есть его кровь предлагает очень много мест повышенной комфортности. Вот какой трюк придумала эволюция для заманивания максимального количества кислорода в нужный район. Тут есть чему поучиться любому гуру маркетинга.

Антитела на пиратском рейде

Вместе с кислородом и питательными веществами в кровообращение неродившегося ребенка попадают и материнские антитела. Будучи частью иммунной системы, антитела умеют распознавать и задерживать возбудителей болезней. В нашей иммунной системе есть разные классы и типы антител, выполняющие различные задачи. Большинство из них плацента отвергает, но те, что относятся к классу IgG (иммуноглобулин G), пропускает.

После родов материнские антитела выполняют важную задачу. В отличие от сердца, иммунная система действует в замедленном темпе: в первые месяцы жизни она лишь понемногу учится, как правильно обороняться от возбудителей болезней и как самой вырабатывать достаточное количество антител. В этот период за борьбу с инфекциями отвечают материнские антитела. Молозивный иммунитет – так называют этот феномен. Им младенцы пользуются в первые три-шесть месяцев своей жизни.

В редких случаях мамины антитела могут нанести ущерб, атаковав кровяные клетки ребенка. Самый известный пример – резус-конфликт, или несовместимость по резус-фактору крови. Резус-фактор – это один из многих известных признаков, по которым различаются группы крови. Красные кровяные тельца – наши кислородные «шлюпки» – поднимают флаги как настоящие корабли. «Положительный резус» означает, что «шлюпка» идет под флагом с изображением обезьянки (название этой характеристике действительно дала обезьяна – макака-резус[1]1
   Макак-резус – мартышкообразная обезьяна (бенгальский макак), обитающая в Южной и Юго-Восточной Азии; резус-фактор в крови человека был обнаружен при использовании сывороток крови макаки-резуса. – Примеч. пер.


[Закрыть]). В Германии у 85 % населения резус положительный, у 15 % – отрицательный, то есть в организмах этих людей у эритроцитов нет флага с обезьянкой. Проблема возникает, если у женщины с отрицательным резус-фактором рождается ребенок, унаследовавший положительный резус-фактор от отца. Вообще-то, кровь матери во время беременности не смешивается с кровью ребенка. Но в большинстве случаев из-за небольших травм во время родов немного детской крови все же попадает в кровообращение матери.

Ее иммунная система распознает обезьяний флаг и тут же бьет тревогу. С этим флагом материнский организм пока еще не сталкивался, и потому он формирует антитела, которые штурмуют кровяные клетки ребенка и уничтожают их. Поскольку, сталкиваясь с опасностью, наша иммунная система всегда узнает что-то новое, она и в этом случае усовершенствует антитела. И в следующий раз на борьбу с непрошеными гостями пошлет уже не пару неотесанных новобранцев, а опытных вояк. Для только что родившегося ребенка проблемы никакой нет, обучение войска длится долго. Но проблемы будут у его братика или сестрички, если мама через год-другой решит родить второго ребенка и тот тоже будет с положительным резус-фактором.

Как уже говорилось, антитела матери через плаценту проникают в кровообращение ребенка. А там сплошь красные кровяные тельца под флагом обезьянки, так что антитела начинают свою разрушительную деятельность. У неродившегося ребенка развивается малокровие, и в худшем случае дело может дойти до выкидыша. Настолько безжалостно работает наша иммунная система.

Но в наше время этого можно избежать. Беременным с отрицательным резус-фактором, уже имеющим ребенка с положительным резусом, в период с 28-й по 30-ю неделю беременности вводят антитела, которые перехватывают принадлежащие ребенку красные кровяные тельца. Этот передвигающийся на скоростной лодке отряд быстрого реагирования, так сказать, камуфлирует вражеский флаг, пока его не запеленгует иммунная система матери. После родов матери снова делают профилактику резус-конфликта. Так вероятного следующего ребенка защищают от атаки материнских антител, которых в теле матери, сам того не ведая, натренировал старший брат (или сестра).

Теоретически все различия между десятками характеристик групп крови матери и ребенка могут создавать проблемы во время беременности. Но на практике это случается относительно редко, даже если у них разные группы крови: скажем, у матери кровь группы А, а у ребенка – В, что возможно. Спасибо плаценте, которая, как уже упоминалось, не пропускает бо́льшую и имеющую в этом случае решающее значение часть антител.

Кстати, по этому принципу образования антител работают прививки. Вакцина содержит или только флаги от вредных бактерий и вирусов, или возбудителей болезней (но ослабленных), выступающих под теми же флагами, что и их опасные сородичи с воли. Вакцина запускает в нашем организме реакцию: иммунная система сразу же начинает обучать соответствующие спецподразделения борьбе с войсками, идущими под этими опасными флагами. И когда далее в течение жизни, отвечая на вторжение подобных возбудителей болезней, эти хорошо обученные подразделения иммунной системы, чтобы предотвратить распространение инфекции, действуют уже очень быстро, целенаправленно и беспощадно.

Некоторые родители отказываются от этого замечательного механизма, что у меня лично вызывает недоумение. Большинство пап и мам, не желающих делать своим детям прививки, наверняка думают, что так будет лучше для ребенка, потому что им внушили, будто прививки опасны. Но на самом деле они тем самым подвергают свое дитя напрасному риску заполучить воспаление мозга (в случае с корью), бесплодие (свинка у мальчиков) и многие прочие неприятности. По сравнению с этим вред от самой прививки минимален.

Кроме того, бывают дети, которым прививки из-за хронических заболеваний противопоказаны, и они могут рассчитывать только на то, что все окружающие будут привиты. В этом смысле вакцинация – это акт служения всему обществу, во имя защиты самых слабых.

Боюсь, нам по этой причине потребуется ввести обязательную вакцинацию: она бы защитила детей от жестоких, но предотвратимых заболеваний.