Текст книги "Сердце. Как у тебя дела?"

Печень младенца перегружена

Во время родов гемоглобин у ребенка в основном еще фетальный, но постепенно ему на смену приходит тот самый, более жалкий, вариант, предусмотренный для взрослых. Этот процесс замещения завершается примерно через три месяца.

Часто бывает, что при взгляде на младенца через несколько дней после его рождения сразу замечаешь, что он в материнском чреве хватил лишку эритроцитов и теперь у него неонатальная желтуха. Причина этого феномена в отмирании ненужного избытка кровяных клеток, в процессе чего красный гемоглобин – посадочное место для кислорода – преобразуется в желтый пигмент, билирубин. Дальше дело за печенью: она должна переработать билирубин и направить его в кишечник, который затем выведет его из организма. Так что, по идее, после родов дитячий обмен веществ должен исправно работать.

Но огромное количество образующегося пигмента быстро перегружает печень ребенка. Поэтому избыточный билирубин откладывается в коже и глазных белках, окрашивая их в желтый цвет. Пусть при этом младенец выглядит не совсем красиво, но чаще всего это все безобидно. Это безобразие, которое начинается на второй или третий день жизни, проходит максимум через две недели. И все же врач должен определить концентрацию билирубина в крови. Если она очень высока, то пигмент угрожает атаковать мозг и может причинить непоправимый ущерб или даже привести к летальному исходу. По приблизительным оценкам, в Германии в год бывает от двух до семи таких случаев. Своевременное вмешательство врачей может уберечь таких детей от тяжелых последствий этого заболевания. Лечится желтуха новорожденных очень просто: малыша кладут под лампу синего света – под его воздействием билирубин разлагается на составные части, что непосредственно разгружает печень. Как же мы, медики, рады, что у нас есть коллеги-химики…

Бурная юность

В первые годы жизни сердце постоянно растет, так же, как и его обладатель. Зачастую стучит оно при этом неравномерно. Довольно у многих детей и подростков наблюдается респираторная аритмия, то есть изменение сердечного ритма, связанное с дыханием. При вдохе, когда грудная клетка наполняется воздухом, кровь в венах лучше течет назад к сердцу. А оно тогда увеличивает количество ударов и все быстрее качает дальше; повышается пульс. При выдохе все происходит наоборот, и пульс замедляется.

Ученые предполагают, что респираторная аритмия усовершенствует и без того хорошо отлаженное взаимодействие легких и сердца. Когда при вдохе в легкие вливается свежий кислород, чаще бьющееся сердце убыстряет кровоток и тем самым направляет в сосуды больше красных кровяных телец, задача которых – собирать в легких этот кислород. А при выдохе повышенный кровоток, наоборот, не нужен, и сердце, чтобы сэкономить энергию, немного снижает обороты. У взрослых тоже наблюдают такую неравномерность ритма, но не так часто, как у детей или подростков.

Хотя слово «аритмия» – нарушение сердечного ритма – звучит так, будто налицо проблема, этот феномен не является болезнью. Медики говорят про него «в пределах нормы, без патологий». Если повезет, то сердце остается в состоянии без патологий на многие десятилетия. Занятия спортом будут приумножать его силу. Однако сердца лежебок тоже стабильно работают сами по себе долгие годы и не жалуются.

Вирусы и бактерии опасны для молодого сердца

Наверняка все мы в юности отдавали кому-то сердце или теряли свое, а может, и разбивали чье-то. Но мало кто в молодости задумывается о здоровье сердца. А на самом деле в этот период жизни сердцу, помимо любовных переживаний, грозит одна большая опасность: воспаление, спровоцированное возбудителями болезней.

Когда инфекция атакует сердечную мышцу, медики диагностируют миокардит. Его чаще всего вызывают вирусы, которые себя уже обнаружили, проявившись, например, в виде простуды или желудочно-кишечного гриппа.

Когда организм ослаблен инфекцией, а перенесший заболевание перегружает себя, скажем, спортом, возбудители по кровеносным путям способны добраться до сердечной мышцы и поразить ее. Врачи могут облегчить симптомы, но не побороть саму инфекцию – остается только ждать и надеяться. В этом заключается коварство вирусных инфекций, начиная с безобидного насморка и заканчивая смертоносной лихорадкой Эбола: у нас и по сей день, еще в слишком большом количестве случаев, нет средств борьбы против вступивших на тропу войны вирусов. Но все же от некоторых опасных вирусных инфекций можно защититься прививкой.

Из-за опасности миокардита при острой инфекции не следует заниматься спортом. То, что обычно полезно для здоровья, в этом случае может нанести вред. И если вы, перенося инфекцию или в восстановительный период после нее, чувствуете одышку и усталость, пройдя пару ступенек по лестнице, пожалуйста, пощадите сердце. Оно будет вам за это благодарно.

Миокардит может настичь находящуюся в лучшей форме 18-летнюю девушку и так ослабить ее сердце, что ей какое-то время, а может, даже и всегда будет необходима искусственная помпа – это может быть, например, система поддержки левых отделов сердца, качающая кровь из перегруженного левого желудочка в аорту.

Воспаление может также привести к опасной для жизни аритмии, а в некоторых случаях сердце ослабевает настолько, что полностью отказывает. И тогда даже при наличии медицинской помощи все может закончиться летальным исходом.

Если повезет, то сердце, оправившись после перенесенной инфекции, будет работать как раньше. Тогда имплантированный искусственный насос можно удалить. Но уверенности тут нет. Болезнь может развиться в необратимую сердечную недостаточность.

Никогда не забуду, как однажды, когда я первый год работал ассистентом врача, напротив сидела пациентка всего на два года моложе меня. Она только что перенесла очень тяжелое воспаление сердечной мышцы. К сожалению, осталась тяжелая сердечная недостаточность, и, чтобы защитить ослабленное сердце от угрожающей жизни аритмии, ей пришлось имплантировать дефибриллятор. Более того, ее поставили в очередь на трансплантацию сердца. Не буду скрывать, что беседа с пациенткой (а ей тогда было всего 25 лет) и с ее матерью далась мне очень трудно.

При общении именно с молодыми пациентами, с такими, с которыми я мог бы сидеть на одной школьной скамье, мне с большим трудом дается сохранять ожидаемый от врача и столь необходимый профессионализм. В таких ситуациях мне часто не удается сдерживать эмоции. Все время мучает вопрос, почему меня самого до сих пор такое миновало. Даже философия или религия редко подсказывают мне в таких ситуациях ясные ответы или слова утешения. Но такие случаи – часть моей профессии наряду с ощущением счастья, если я могу выписать казавшегося еще недавно безнадежным, но все равно выздоровевшего пациента.

Впрочем, вернемся к возбудителям болезней: еще они могут поражать эндокард, то есть слой тканей, который подобно обоям покрывает предсердие и сердечные клапаны. Эндокардит может полностью разрушить сердечный клапан, и тогда врачам приходится имплантировать заменяющий его протез. (Об этом подробнее в девятой главе.)

Если воспаление сердечной мышцы чаще всего вызывают вирусы, за эндокардитом, как правило, стоят бактерии, добравшиеся с током крови до сердца. «Путешествие» болезнетворных бактерий вместе с кровью – это причина распространения в организме многих инфекций, от простуды или воспаления мочевого пузыря до тяжелого воспаления легких. Кроме того, любые операции или лечение зубов тоже чреваты риском. И даже через маленькую ранку от пореза о лист бумаги в кровь могут попасть бактерии. В конце концов, на каждом сантиметре нашей кожи живет бесчисленное множество бактерий. Это абсолютно естественно.

Если взять весь организм в целом, то бактерии в нем чуть ли не преобладают. Например, как совсем недавно подсчитали ученые, в организме мужчины весом 70 килограмм около 30 миллиардов клеток. Одновременно наше тело дает приют приблизительно 39 миллиардам бактерий. Подавляющее большинство из них обитает в прямой кишке. (Кстати, как считают некоторые исследователи, после похода в уборную клетки, из которых состоит наш организм, могут вдруг оказаться в большинстве – по крайней мере, ненадолго, пока неутомимые кишечные бактерии снова не размножатся.)

Кишечнику без бактерий не обойтись, а вот в крови, и особенно в сердце, они непрошеные гости. Не случайно хирурги так педантично следят за гигиеной во время любых операций. Они, помимо прочего, стараются не допускать попадания в кровь бактерий.

При эндокардите, конечно, помогают те же медикаменты, что применяются и против других бактериальных инфекций, – антибиотики. Но даже этими средствами сложно избавить сердце от возбудителей болезни. Примерно каждый четвертый заболевший умирает.

пораженные сосуды

Хотя в молодые годы кровеносные сосуды обычно не доставляют проблем, кое на что уже тогда следует обратить внимание: в отдельных случаях первые тревожные признаки обызвествления сосудов, на медицинском языке – артериосклероза, наблюдаются даже у двадцатилетних. Артерии, транспортирующие к органам богатую кислородом кровь, сужаются и уплотняются.

Поначалу кажется, что проблем нет, ведь кровь же по-прежнему течет. Но со временем в артериях становится все теснее. Да еще отложения на стенках сосудов – кровяные бляшки – могут отрываться; для сравнения можно представить себе лопнувший прыщик или сдернутый с раны струп. И в том, и в другом приятного мало, но оторвавшаяся бляшка – дело совсем нехорошее. Прежде бляшка лишь сужала сосуд, а теперь она являет протекающей мимо крови свою уродливую сущность. И поскольку ткани ничем не прикрыты, то кровяные пластинки (тромбоциты) думают, что здесь рана, которую надо закрыть. Поэтому они тут же разворачивают строительные работы: цепляются к бляшкам и начинают коагулировать, в результате чего весь сосуд может оказаться перекрытым.

Если такая закупорка – дорожная радиослужба назвала бы ее «полным закрытием проезда из-за строительных работ» – затрагивает коронарный сосуд, то целые участки сердца оказываются отрезанными от поступления кислорода и питательных веществ. Клетки задыхаются и отмирают: инфаркт! Закупоренные коронарные сосуды могут к тому же заставить сердце спотыкаться, то есть вызвать аритмию, а то и привести к хронической сердечной недостаточности. В большинстве расстройств со стороны сердца обызвествление артерий и закупорка сосудов играют решающую роль.

Если артериосклероз затронул артерию в мозге, возникает угроза инсульта. Если пострадали артерии в ногах, то ноги будут болеть – сначала при ходьбе, а затем и без всяких нагрузок. Поскольку больные артериосклерозом при ходьбе часто останавливаются, выжидая, когда боль отступит, прежде чем двинуться дальше, то это явление часто называют «витринной болезнью». Но, увы, периферийное артериальное облитерирующее заболевание не имеет ничего общего с разглядыванием витрин и приятным шопингом. Прогрессируя, оно превращает конечности человека в «ноги курильщика»: без лечения ткань постоянно испытывает дефицит кислорода и отмирает. В самом печальном случае врачам приходится ампутировать палец стопы, стопу или даже всю ногу целиком. Диабет тоже часто приводит к снижению кровотока в стопах и ногах, то есть к симптому «ног курильщика», и даже без всякого никотина.

Вообще-то, общепринятый, а потому и здесь примененный термин «обызвествление артерий» вводит в заблуждение: отложения никоим образом не состоят из извести. Нет, на стенке сосуда собирается не известь, а жир, сахар, иммунные клетки, гладкомышечные клетки и соединительная ткань. А вот извести, то есть карбоната кальция, там нет и в помине. Так что идея как следует промыть сосуды моющим средством с содержанием уксуса не только абсурдна, но и являет собой надуманный грубый метод. К сожалению, еще не изобрели моющего средства, которое очищало бы сосуды от обызвествления, подобно тому, как мы прочищаем бытовой водопровод. Однако это предмет моих мечтаний: тот, кому удастся замешать в лаборатории питьевое «декальцинирующее» средство для удаления «извести» из артерий, мог бы разом помочь миллионам страдальцев, а многим даже спасти жизнь.

Довольно неаппетитной составной частью отложений являются пенистые клетки. Когда-то они были фагоцитами и относились к иммунной системе. Или, выражаясь языком более возвышенным, они были макрофагами, что в переводе с древнегреческого означает «большие пожиратели». Наверняка многие помнят «Пакман» – популярную в 1980-е годы видеоигру. Так вот макрофаги – это пакманы нашего организма; они в постоянном поиске подозрительных веществ, которые, как только найдут, они поглощают и переваривают. Как правило, их жажда справиться с вражескими интервентами нам на пользу. Но в этой своей страсти они похожи на нас, когда мы, бывает, зависаем перед телевизором с пакетиком чипсов и никак не можем оторваться: когда макрофаги, совершая свои вылазки, нарываются на стенки артерий, в которых скопилось много жира, на них нападает жор, и они не могут остановиться.

Каким образом жир оказывается на стенке сосуда? Ведь не намазывает же кто-то его туда, как масло на ломоть хлеба. Однако в крови постоянно циркулируют шарики, груженные жиром и холестерином. Одна из разновидностей таких шариков – ее называют ЛПНП-холестерином[2]2
   ЛПНП-холестерин – холестерин липопротеинов низкой плотности. – Примеч. пер.


[Закрыть] – любит наведываться в стенки артерий, особенно если в них, как это, например, бывает при гипертонии, уже есть маленькие трещины: это отличные входные ворота для жировых шариков. В ходе таких вылазок у жировых шариков может произойти чреватая последствиями встреча с одним нашим старым знакомым, о котором мы покамест читали только хорошее. Однако и у кислорода есть своя темная сторона. Когда клетки его перерабатывают, они превращают кислород не только в углекислый газ, который затем послушно течет к выходу. То и дело возникают и другие соединения кислорода – свободные радикалы. В самом названии есть намек на возможные неприятности, и эти молекулы действительно умеют их доставлять. Свободные радикалы оксидируют ЛПНП-холестерин в стенке артерий (и не только его), то есть изменяют его химический состав. Разрушительный потенциал свободных радикалов считается одной из причин, по которым мы стареем. И это, с другой стороны, объясняет добрую славу витамина С и других антиоксидантов: ведь они умеют обезвреживать коварные свободные радикалы.

Свой вклад в развитие артериосклероза свободные радикалы вносят благодаря тому, что оксидируют жировые шарики, а это, в свою очередь, провоцирует появление макрофагов: оксидированный жир они принимают за врага и одновременно за угощение. После сытного обеда они надуваются в пенистые клетки и, разморенные, остаются лежать, как мы после четырех серий любимого сериала вкупе с четырьмя упаковками чипсов. Если прежде макрофаги были частью решения, теперь они становятся частью проблемы. Разомлевшие жирдяи-макрофаги способствуют тому, что сосуд мало-помалу закупоривается.

Еще не до конца выяснено, как возникает артериосклероз. Поскольку здесь задействовано много видов клеток и сигнальных молекул, это в любом случае сложный процесс, который может иметь под собой самые разные причины. Но вот что нам известно: артериосклероз не является болезнью современности. Исследования мумий Древнего Египта показали, что у многих погребенных при жизни был артериосклероз. И вот как он выглядит:

Рис. 7

Причина смерти № 1: Сердечно-сосудистая система

Каждый год от острого сердечного инфаркта умирают почти 600 человек на 100 000. Сердечно-сосудистые заболевания у нас основная причина смертности. Из этого, однако, не следует, что все мы слишком мало заботимся о своем сердце. «Ведущее положение» сердечно-сосудистых заболеваний – это также отражение того, что другие причины смерти медицина смогла успешно отодвинуть на задний план. Уже несколько десятков лет никто больше не умирает от оспы, которую искоренили прививками; опять же благодаря вакцинации свинка, краснуха и столбняк тоже не представляют больше смертельной опасности. (Противники вакцинации эти факты предпочитают замалчивать.) Сегодня благодаря антибиотикам излечимы и прочие многие инфекционные заболевания, которые раньше часто влекли за собой смертельный исход или пожизненные печальные последствия. Короче говоря, сегодня у нас намного больше шансов дожить до того возраста, когда дают о себе знать изношенные сердце и сосуды. И именно поэтому здоровье сердца стоит поддерживать так долго, насколько это только возможно – для того, чтобы можно было наслаждаться дополнительно отвоеванными годами жизни.

С возрастом большинство людей набирают пару лишних килограммов, а иногда и больше, чем пару. Пожалуй, это даже хорошо: по крайней мере, многие крупные исследования свидетельствуют, что на старости лет небольшой излишек веса способствует продлению жизни. Сердце с годами тоже становится толще, мышечная масса растет, стенки уплотняются. Такое наблюдается, прежде всего, у гипертоников. Больше всего увеличивается выполняющий основную работу левый желудочек. Так что же, в результате получается большая и хорошо натренированная мышца? Звучит, казалось бы, неплохо, но в случае с сердцем это, увы, не так. Дело в том, что, утолщаясь, сердце теряет эластичность, оно уже не может так хорошо расслабляться, и потому страдает функция наполнения, то есть диастола. Следовательно, недостаточно наполняясь, сердце с каждым ударом качает в организм все меньше крови. Это дает о себе знать, например, одышкой. Из-за увеличения размеров сердечной мышцы коронарным сосудам (которые не растут вместе с сердцем) становится сложнее снабжать этот разросшийся орган достаточным количеством кислорода. Мышца как бы давит на коронарные сосуды, ее же саму и обеспечивающие. Вследствие этого из-за повышенного сопротивления (то есть из-за давления сердечной мышцы на внешние стенки сосудов) по ним протекает меньше крови, и растет риск возникновения инфаркта, особенно учитывая, что в подавляющем большинстве случаев наличествует еще и высокое кровяное давление.

В течение жизни могут отмирать маленькие участки сердечной мышцы, что поначалу бывает незаметно. На этих местах сердце зарубцовывается – точно так же, как и любая видимая на теле рана. У рубцов на коже и на сердце есть еще кое-что общее: новообразованная ткань не выполняет задачи своей предшественницы. Однако в то время, как менее эластичный рубец на коже чаще всего не сильно мешает, потерю некоторых участков сердца из-за неподвижных рубцовых тканей перенести сложнее. Поэтому с годами растет риск сердечной недостаточности.

Удар за ударом – и так всю жизнь

Ученые только начинают исследовать, в какой мере сердце способно образовывать новые клетки сердечной мышцы. Недавно было установлено, что в раннем детстве заменяется больше клеток, чем в более позднем возрасте. У 20-летнего человека ежегодно заменяется 0,8 % клеток сердечной мышцы, в возрасте 75 лет – всего лишь 0,3 % в год. Это значит, что большинство клеток сердечной мышцы фактически сопровождают нас всю жизнь. Так, 75-летний человек более 60 % этих своих неутомимых клеток получил еще в материнской утробе, а бо́льшая часть остальных сформировалась в детские годы.

Сосуды со временем теряют эластичность. В результате основная артерия – аорта – перестает выполнять свою буферную функцию так, как она это делала в молодые годы. Ведь аорта раздувается как воздушный шар непосредственно за сердцем, когда оно закачивает в нее кровь, и медленнее отдает свое содержимое, чтобы таким образом уменьшить перепад давления между фазой накачивания и фазой расслабления. Поэтому с возрастом разница между систолическим и диастолическим давлением увеличивается.

Я часто слышу высказывания типа: «Но я никогда не болел и не принимал таблеток». К сожалению, на это я ничего не могу ответить, кроме: «Да, не болел и не принимал – в прошедшем времени. Поскольку, даже если мы нынче со всех сторон слышим рекомендации здорового образа жизни, якобы обещающего возможность контролировать риски, мы никогда не сможем руководить самым большим для здоровья фактором риска, а именно старением. Даже если кому-то и трудно с этим смириться».

И тем не менее: в сердце очень многое остается неизменным всю жизнь. Желудочки едва ли меняются в размерах с возрастом, разве что эти чуть заметные перемены были спровоцированы большими спортивными нагрузками. И количество крови, которое сердце за раз закачивает в аорту, из-за возраста тоже поначалу не меняется.