Текст книги "Биомедицинская этика"

Тема 6. Этико-правовые проблемы репродуктивных технологий и аборта

Демографическая проблема в России

К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся новые медицинские технологии, связанные с рождением человека.

В настоящее время Россия находится в состоянии глубокого демографического кризиса, что угрожает как ее территориальной целостности, так и сохранению ее государственности. С 1992 года до настоящего времени смертность в стране превышает рождаемость. Убыль составляет 1,5 млн человек в год. По данным переписи 2010 года, население России составляет 142,9 млн человек. Надо учитывать, что в это количество входят не только россияне, но и мигранты, число которых огромно. Еще Д. И. Менделеев рассчитал, что для освоения российской территории необходимо 1,5 млрд человек.

Суммарный коэффициент рождаемости ниже 2,15 свидетельствует о сокращении населения[18]18
  См.: http://ru.wikipedia.org/wiki/Воспроизводство_населения.


[Закрыть]. По данным переписи 2010 года, в России средний суммарный демографический показатель – 1,5 ребенка на женщину (в Центральной России еще меньше). В Ивановской области, по данным последней переписи, смертность в 1,8 раза превышает рождаемость. Число потенциальных родителей все время сокращается. В связи с этим анализ реализации репродуктивной функции женщинами России имеет большое значение, в том числе с позиций этики.

Беременность и рождение ребенка – важнейшее биологическое и социальное явление, поэтому общество и медицинские работники должны обеспечить выполнение этой социальной функции.

В последние годы в России от 10 до 15 % супружеских пар (каждая седьмая) являются бесплодными. Бездетность стала не только медицинской, но и большой социальной проблемой, отрицательно воздействующей на институт современной семьи. Появление новых методов лечения бесплодия в браке стало возможным благодаря стремительному научно-техническому прогрессу последних десятилетий XX столетия, прежде всего появлению высокотехнологичного оборудования: ультразвуковой аппаратуры, СО₂-инкубаторов, культуральных сред и других средств, позволяющих получать и поддерживать вне организма жизнедеятельность половых клеток и эмбрионов. Нетрадиционный характер способов преодоления бесплодия с позиций веками сложившихся представлений о «таинстве зачатия», невмешательстве человека в «божьи дела» вызвал большое число дискуссий среди специалистов по юриспруденции, теологии, этике, врачей и ученых, что привело к необходимости нового осмысления целого ряда прежних этических, моральных и правовых представлений об отношениях между пациентом, обществом и врачом, а также всеми лицами, вовлекаемыми в сложные процессы вспомогательной репродукции (доноры половых клеток и эмбрионов, биологические и юридические родители, суррогатные матери, дети, родившиеся в результате использования методов новых репродуктивных технологий, и др.).

К новым репродуктивным технологиям относят:

• искусственную инсеминацию спермой мужа или донора;

• оплодотворение вне организма (экстракорпоральное, in vitro) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;

• суррогатное материнство.

Метод искусственной инсеминации

Этот метод заключается во введении сперматозоидов в матку при отсутствии полового контакта, то есть с помощью технических средств. Искусственное осеменение в биологии и медицине имеет давнюю историю. Впервые в 1780 году итальянский аббат Спаланцани провел искусственное оплодотворение собаки, а в 1799 году англичанин У. Хантер применил искусственное оплодотворение к женщине.

Искусственная инсеминация может быть гомологичной – с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной – с использованием спермы донора (ИОД). Это же различие проводят и в том случае, когда речь идет о яйцеклетке. При успешном применении ИОМ биологические и социальные родители ребенка – одни и те же лица, и поэтому такой метод вызывает сравнительно мало этических возражений и, как правило, не противоречит устоявшимся правовым нормам семейно-брачных отношений. Рождение же ребенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречиями морального порядка и, как показал опыт последних десятилетий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику. Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть названо методом терапии.

В России интерес к искусственному оплодотворению врачи проявляли еще в начале XX века, однако более или менее широкое применение искусственной инсеминации началось в 1980-е годы. В 1987 году Минздрав СССР разрешил применение искусственной инсеминации одиннадцати ведущим акушерско-гинекологическим учреждениям, а в 1989-м существенно расширил эту практику: вплоть до 1993 года применение этого метода лечения бесплодия имело в СССР, а затем в России юридический статус расширенного эксперимента, важными задачами которого были решение правовых вопросов и создание службы донорства спермы.

В первой половине 90-х годов XX века ИОД уже применялось на половине территорий РФ. Согласно инструкции Минздрава РФ донорами спермы могут быть здоровые мужчины в возрасте 20–40 лет, не имевшие урологических, венерических, андрологических и наследственных заболеваний, прошедшие полное обследование и имеющие фертильную сперму.

Следует обратить внимание на понятие «активный донор». Активным называется донор, согласившийся регулярно сдавать сперму. Активным донором можно быть не более 5 лет, ежемесячно ему разрешается сдавать не более пяти образцов спермы.

В узкомедицинском плане институт активных доноров спермы, конечно, удобен хотя бы потому, что упрощается медико-клиническое обследование доноров, становится возможным довольно эффективное диспансерное наблюдение за состоянием их здоровья. В то же время возникает вопрос: насколько реальна опасность того, что современные методы искусственного оплодотворения могут стать причиной инцеста? Теоретически возможное число детей у некоторых активных доноров приближается к 100. Данный аспект ИОД совсем не обсуждается в нашей стране, хотя это может стать основой серьезной моральной проблемы.

В России донорами спермы могут быть как холостые, так и состоящие в браке мужчины. Однако отношение жены донора к данному явлению у нас не принимается во внимание. Это может стать причиной конфликтов и всевозможных недоразумений.

Другой современной репродуктивной технологией является оплодотворение «в пробирке» (in vitro fertilisation (IVF)), иначе называемое экстракорпоральным оплодотворением и переносом эмбриона (ЭКО и ПЭ). Идея оплодотворения вне тела женщины возникла еще в прошлом веке, практически к ее осуществлению приступили в 40-х годах XX столетия, когда американские ученые осуществили «зачатие в пробирке». Однако сохранить зародившуюся жизнь удалось лишь в течение нескольких часов. Честь создания метода IVF принадлежит английским ученым – эмбриологу Р. Эдвардсу и акушеру-гинекологу П. Стептоу.

Сложные философские, моральные и иные вопросы, сопровождающие применение этой новейшей технологии размножения человека, бурно обсуждались уже на стадии экспериментальной разработки метода. В 1971 году Британский комитет по медицинским исследованиям отказался финансировать программу Р. Эдвардса и П. Стептоу, сочтя их исследования противоречащими этическим нормам. В 1978 году в клинике Кембриджского университета родился первый ребенок «из пробирки» – Луиза Браун.

В России исследования в рассматриваемой области начинают целенаправленно вести с 1965 года. Первый «пробирочный» ребенок появился в нашей стране в 1986 году. В России 12 репродуктивных центров (данные на апрель 2010 года), в мире же их около 300. Динамика в цифрах такова: в 1982 году в мире было всего 74 ребенка «из пробирки», в 1990 году их насчитывалось около 20 тыс., а с 2005 по 2010 год только в Московском перинатальном центре родилось 13 тыс. детей. Оценка эффективности этого метода у разных специалистов в разных странах различная. Наши специалисты сходятся на цифре 10–18 %.

Метод ЭКО не только дорогой, но и небезопасный. Риск многоплодной беременности при его применении в 20 раз превышает вероятность ее возникновения при традиционном способе зачатия. Специалисты относят к допустимым осложнениям (употребляется именно такая терминология) при использовании этого метода преждевременные роды, малую массу детей, отклонения детей в развитии и даже возможную смерть новорожденных и рожениц. С моральных позиций с этим нельзя согласиться.

Сравнение естественного зачатия и применения указанных методов показывает, что в последнем случае количество выкидышей возрастает в 2–3 раза, внематочных беременностей – в 2–5 раз, многоплодных беременностей – в 20–27 раз. В более чем половине случаев дети, зачатые in vitro, появляются на свет с помощью кесарева сечения, риск недоношенности у них увеличен в 3 раза, врожденных дефектов – в 2 раза.

Применение новых репродуктивных технологий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и моральными проблемами, которые не имеют однозначного решения. Морально-этические проблемы применения репродуктивных технологий концентрируются в основном вокруг следующего.

• Каков статус эмбриона человека?

• Правомочно ли проводить манипуляции на половых клетках человека и эмбрионе как с медицинскими, так и с исследовательскими целями?

• Правомочно ли замораживание (криоконсервация) эмбрионов человека и использование их для реципиентов?

• Каковы этические аспекты донорства половых клеток?

• Каковы права доноров и детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий?

• Правомочно ли использование суррогатной матери?

• Этично ли родителям выбирать пол ребенка без медицинских показаний?

Этические аспекты, связанные с определением статуса эмбриона и возможностью исследовательских манипуляций с ним

Проблема определения статуса эмбриона связана с проблемами сущности жизни и ее начала и относится к самым трудноразрешимым. Здесь существует множество философских, религиозных, психологических подходов.

Медицинской наукой разработан ряд методов лечения бесплодия, в том числе экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ). Применение техники ЭКО и ПЭ предполагает неизбежность манипуляций с половыми клетками и эмбрионами человека. Этические проблемы применения данной технологии требуют решения.

Четкой регламентации по поводу допустимых пределов манипуляций с половыми клетками и эмбрионами на сегодняшний день не существует. Выделим два противоположных подхода к решению проблемы.

Первый основан отчасти на религиозных принципах, согласно которым нарушается «таинство» рождения. Любые манипуляции с клетками и эмбрионами считаются недопустимыми, так как за начало жизни принимается момент зачатия. То есть первый уровень, на котором идентифицируется начало человека, есть уровень клетки. В результате успешного оплодотворения яйцеклетка приобретает полный набор генов, то есть возникает достаточное условие для существования биологического индивида. Сторонники этой точки зрения считают момент оплодотворения началом собственно человеческой жизни.

Сторонники противоположной позиции допускают широкое внедрение искусственного оплодотворения, то есть манипуляций с эмбрионами, и рассматривают такое оплодотворение как один из способов размножения людей. Понятия «эмбрион» и «человек» не отождествляются. На эмбрион не распространяются права индивида. Таким образом, отрицательное или положительное отношение к методам репродуктивной технологии и манипулирования с гаметами и эмбрионами зависит от того, в какой срок развития эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищаемую законодательством.

Необходимо определить критерий, отделяющий «человека в потенции» от непосредственно человека. В качестве такого критерия предложено считать чувствительность плода, его реакцию на раздражение. Ведущие эмбриологи мира отмечают принципиальное различие между ранним эмбрионом (до 14-го дня развития) и собственно эмбрионом. Указанный срок совпадает с моментом образования у эмбриона «первичной полоски». В период до 14-го дня развития манипуляции с эмбрионом считают допустимыми.

Эта точка зрения вызывает некоторые возражения: нечувствительность к боли в сущности не может служить основанием для отказа в защите прав личности. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства. И потому любые действия по отношению к нему подлежат моральной оценке. Плод оказывается включенным в моральные отношения, которые возникают в момент выбора, сделанного матерью, когда она проявляет (или не проявляет) фундаментальные моральные качества, такие как любовь, милосердие, долг, ответственность.

Криоконсервация

Не менее противоречивы мнения ученых по проблеме глубокого замораживания и хранения эмбрионов.

Один из первых этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов – гормональная стимуляция овуляции, в результате которой у пациентки может образоваться десять и более ооцитов. Их все отбирают и оплодотворяют, но трансплантируют в дальнейшем 3–4 эмбриона. Оставшиеся эмбрионы должны быть криоконсервированы. Это необходимо для возможного использования эмбрионов для этой же пациентки в следующем цикле оплодотворения, если первая попытка не увенчалась успехом.

Судьба замороженных эмбрионов оказывается неопределенной. Не решены вопросы о том, что делать с неиспользованными эмбрионами: уничтожить, трансплантировать другой женщине, использовать в экспериментах? Как долго их сохранять? Кто должен решать их судьбу?

Те, кто началом жизни признает момент оплодотворения, считают криоконсервацию недопустимой процедурой. Значит, недопустимым будет и оплодотворение in vitro, так как оно, безусловно, связано с криоконсервацией.

Суррогатное материнство

В п. 1 ст. 55 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (см. с. 147) «Применение вспомогательных репродуктивных технологий» суррогатное материнство определено как метод лечения бесплодия. Закон определяет, что «суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям (ст. 55, п. 9).

Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки (ст. 55, п. 10)».

Таким образом, суррогатной матерью называют женщину, которая вынашивает, рожает и передает ребенка на воспитание другой женщине, а сам процесс рассматривается как вид помощи пациентам, страдающим бесплодием.

Оценивая проблему с моральных позиций, можно выделить три основных аспекта:

• правомочность использования суррогатной матери;

• целесообразность суррогатного материнства в качестве новой репродуктивной технологии;

• проблемы ребенка, рожденного таким способом (его моральное самосознание, социальный статус).

Моральная проблема, на наш взгляд, состоит в том, что женщина, которой природой предначертано быть матерью, а не вынашивающей машиной, изначально не собирается ею быть. Она берет на себя обязательство родить ребенка, но не предполагает возлагать на себя ответственность за него, тогда как согласно принципам морали способность женщины давать жизнь (определенная природой) и ответственность за эту жизнь неразделимы. Появление новой жизни как бы утрачивает свою значимость и подменяется выполнением определенных функций, в данном случае вынашиванием ребенка. Можно соблюдать определенный режим, диету и т. д. и расценивать это как работу. Работу по производству себе подобного.

Смысл суррогатного материнства – дать ребенка бездетной паре или женщине. Но какой ценой? Ценой товарных отношений?

Вернемся к закону. Он предусматривает заключение договора между суррогатной матерью и потенциальными родителями, но конкретизация условий договора в законе отсутствует (ст. 55, п. 9). Для сравнения отметим, что в законодательной практике ряда зарубежных стран суррогатное материнство запрещено либо строго запрещена оплата этой услуги.

Если допустить, что суррогатное материнство возможно как способ решения репродуктивных проблем, то моральный ущерб от такого способа будет очень велик. Женщина до рождения ребенка и после его рождения – это две разные женщины с разным уровнем индивидуальной морали. Мать настоящая (не суррогатная) вынашивает ребенка, личность, а не плод, и вместе с ним она вынашивает, формирует в себе иную мораль или формирует себя с новой моралью. Это иное отношение к жизни, однозначное признание ее ценности.

Общество, разрешая суррогатное материнство законодательно либо просто считая его приемлемым в современной жизни, по сути дает добро на безответственность матери. Ситуацию можно сравнить с нарастающим снежным комом. Женщина продает новорожденного, далее общество допускает продажу детей старшего возраста, до года и т. д. Следующий этап – торговля взрослыми людьми. Однако этап работорговли человечество уже проходило и отвергло его.

Решая проблему конкретной женщины или отдельной семьи, не создадим ли мы проблему для общества в целом, когда вынашивание и рождение ребенка отдельным слоем женщин будет рассматриваться как источник дохода? Можно провести аналогию с проституцией: когда общественная мораль осуждала этот промысел, он существовал не так открыто и не в таких масштабах, как сегодня.

Другая серьезная проблема, которую следует выделить, – это проблема ребенка. Две женщины договариваются между собой: одна не хочет или не может выносить ребенка, другая, делая это, желает получить материальное вознаграждение. Рождается ребенок. Интересы обеих женщин соблюдены, а интересы ребенка? В реальной жизни ребенку, вероятно, станет известно, что его родила другая женщина. Это создаст для него сложную моральную проблему. Последующее поведение ребенка и выстраивание отношений в данной семье невозможно спрогнозировать. Получается, что две женщины, решая свои проблемы, создают проблемы для третьего лица – ребенка. Может ли общество дать им такое право?

Недавно появилась возможность определять пол будущего ребенка на стадии доимплантированного эмбриона либо на ранних сроках беременности. Эта практика широко распространилась и вызывает беспокойство и возражения. Решение вопроса о желательности или нежелательности ребенка, исходя из результатов определения пола, вызывает множество проблем и, по мнению многих специалистов, должно быть запрещено. Необоснованный выбор может нарушить естественное соотношение полов с трудно предсказуемыми последствиями – биологическими, демографическими, социальными.

Методы новых репродуктивных технологий вторглись и в сущность семьи. Действительно, генетические и биологические родители, доноры, суррогатные матери – все это изменяет веками сложившиеся представления о семье. В одну семью теоретически могут входить сразу пять родителей: юридические отец и мать, донор спермы (биологический отец), донор яйцеклетки (биологическая мать), суррогатная мать. При криоконсервации нескольких эмбрионов и постепенном их использовании близнецы могут быть разного возраста. Возможны ситуации (при беременности у пожилых женщин), когда внуки будут старше детей и т. д. Все это позволяет говорить, что использование методов вспомогательной репродукции может изменить природу семьи, а внесение чужого генетического материала – породить сложности юридического характера.

Семья должна быть в поле внимания и опеки государства. Все члены семьи должны быть уверены: государство поддержит их и детей, которые могут родиться. Разрыв между новейшими научными достижениями, сложнейшими и дорогостоящими технологиями и реальной жизнью, реальными затратами государства на поддержку семьи, в частности детей и беременных женщин, должен не увеличиваться, а сокращаться, ибо он и так уже очень велик. Обществу необходимо повернуться к семье, которая сама сейчас переживает кризис. Внебрачные отношения, сожительство – то, что не так давно обществом осуждалось, сейчас воспринимается как должное. Поддержка семьи и конкретно детей со стороны государства привела бы к увеличению рождаемости традиционным способом, а это, в свою очередь, сняло бы множество моральных проблем.

Еще один аспект проблемы – здоровье детей, рожденных с использованием новых методов искусственного оплодотворения. По данным исследования В. О. Бахтиаровой «Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭО) и искусственного осеменения (ИО)», 44 из 82 детей «из пробирки» имели неврологическую симптоматику. Наиболее часто встречающиеся расстройства: задержка внутриутробного развития – 29,3 % от общего числа обследованных детей, зачатых методом ЭО, и 28,3 % от общего числа обследованных детей, зачатых методом ИО; асфиксия при рождении – 89,4 % (ЭО), 90,5 % (ИО), неврологические изменения – 53,6 % (ЭО), 38,3 % (ИО)[19]19
  Бахтиарова В. О. Состояние здоровья детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения // Дис. на соискание степени канд. мед. наук / НЦАГ и ПРАМН. – М., 1993. – С. 123–125.


[Закрыть]. Такие данные вызывают беспокойство за здоровье «пробирочных» детей и заставляют задуматься о том, в какой степени из-за их рождения ухудшается генетическая основа популяции.