Текст книги "Биомедицинская этика"

Аборт как этическая проблема

Следующей важной моральной проблемой является прерывание беременности. В 1999 году доля родов среди всех исходов беременности составила 36,3 %, абортов – 61,4 %, прерывание беременности в сроки 22–27 недель – 0,9 %, внематочной беременности – 1,4 %. Указанная структура практически не изменилась в последующие годы.

Данные по Ивановской области, которые приведены в следующей таблице, составленной авторами по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Ивановской области, подтверждают приведенные цифры.

Исходы беременностей в 2001–2003 годах

Аборты, особенно повторные, увеличивают частоту невынашивания беременности, воспалительных заболеваний гениталий, приводят к бесплодию, дисфункции яичников, различным эндокринным нарушениям и, как следствие, к бесплодию.

Ответственность за аборт следует возлагать и на мужчин. Результаты изучения репродуктивного поведения мужчин показали, что 30 % из них никогда не применяют методы контрацепции, почти 40 % мужчин считают аборт приемлемым методом при возникновении непланируемой беременности, более 40 % возлагают ответственность за решение о сохранении или несохранении беременности только на женщин[20]20
  Биомедицинская этика. Вып. 2 / Под ред. В. И. Покровского. – М.: Медицина, 1999. – С. 182.


[Закрыть]. Эти данные свидетельствуют о необходимости усиления работы с мужским населением по воспитанию ответственности за наступление беременности. Прерывание беременности – большая психологическая и физическая травма для женщины. Но запрещение абортов поставит многих из них в очень сложное положение. Можно согласиться с мнением православной церкви о необходимости нравственного воспитания женщин в семье в пользу рождения детей. Однако государство должно обеспечить экономические условия этого выбора. Юридическим запрещением абортов желательного результата не добиться.

В России на протяжении ее существования юридический статус аборта менялся. Практически до начала ХХ века аборт был запрещен. В последующие периоды он был легализован с различными ограничениями. В настоящее время правовые основы аборта определяет Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В ст. 36 говорится: каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке до 22 недель, а при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности.

Необходимо отметить, что в настоящее время социальные показания для искусственного прерывания беременности определены постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2012 года № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности», в п. 1 которого указано: «Установить, что социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации». Статья 131 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за изнасилование.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 года № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 года № 1661н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 “Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности”».

В 2011 году в России введены неделя тишины при сроке беременности до 11 недель и 48 часов тишины при сроке 11–12 недель. Это значит, что врач не имеет права прерывать беременность в день обращения, он обязан дать женщине время на обдумывание решения.

Законодательство в Европе

Приведем данные E. Ketting, заместителя директора Нидерландского института социально-сексологических исследований и консультанта МФПС (Международного фонда планирования семьи), о законодательстве в Европе («Планирование семьи в Европе», 1994).

Во всех европейских странах, за исключением трех (Ирландская Республика, Северная Ирландия и Мальта), искусственный аборт юридически разрешен при определенных условиях. Законы об аборте могут быть разделены на четыре типа.

1. По просьбе: женщина имеет юридическое право на прерывание беременности. В большинстве случаев это право касается только прерывания беременности в первом триместре (3 месяца), хотя имеются и определенные исключения (например, Швеция и Нидерланды).

2. Довольно свободные: аборт разрешен как по медицинским, так и по социально-медицинским или социальным показаниям. Такими показаниями могут быть низкий доход, плохие жилищные условия, юный или пожилой возраст, наличие определенного числа детей.

3. Довольно строгие: производство аборта разрешается только при некоторых строго определенных обстоятельствах. Чаще всего такими обстоятельствами являются угроза для физического и психического здоровья женщины, дефекты плода и юридические показания (изнасилование и т. д.).

4. Очень строгие: аборт не разрешен ни при каких обстоятельствах или допустим только в случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины.

В большинстве стран Европы законы об аборте относятся к первой категории. Шесть государств имеют законы, которые разрешают аборт по широким показаниям. В четырех странах существуют более строгие критерии и в трех странах аборт полностью или почти полностью запрещен.

Массовое бесплодие как феномен современного общества – результат массового применения искусственного прерывания беременности. Ограничение этих процессов – путь к решению демографических проблем.

Задачу преодоления демографического кризиса посредством вспомогательных репродуктивных технологий не решить. Запускать механизм развития вспомогательных репродуктивных технологий – значит вступить в противоречие с естественным механизмом нравственных отношений, встать на путь разрушения традиционной семьи. К тому же требует внимания неудовлетворительное состояние здоровья детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Тема 7. Эвтаназия

Сущность эвтаназии

Термин «эвтаназия» предложил английский философ Фрэнсис Бэкон (1561–1626) для обозначения легкой и безболезненной смерти (в переводе с греч. eu – «хорошо» и thanatos – «смерть»).

Эвтаназия – умерщвление неизлечимого больного, находящегося в терминальном состоянии, с целью прекращения его страданий.

Часто дискуссии вокруг проблемы эвтаназии сводятся к вопросу о том, кто должен ее проводить. Возложение этой обязанности на врача, как считают некоторые исследователи, разрушит суть самой врачебной профессии, врачебного долга. В Этическом кодексе российского врача, принятом в ноябре 1994 года, в ст. 14 «Врач и право пациента на достойную смерть» говорится: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопустим, в том числе и в форме пассивной эвтаназии».

Предоставление права принятия решения об эвтаназии родственникам больного может быть связано с грубыми нарушениями морали и прав самого пациента. Предоставление права решения самому больному не всегда возможно, кроме того, в данном случае можно проводить определенную параллель с суицидом.

Согласимся, что проблема, кто должен принимать решение об эвтаназии, действительно является непростой. Но это не главное. Суть проблемы в том, что в особых случаях необратимой и мучительной болезни смерть может считаться благом для умирающего.

Проблема эвтаназии новая в масштабах общества. Можно назвать несколько причин ее выделения как общественной. Отметим основную: развитие фармакологии и медицинских технологий позволяет довольно долго поддерживать жизнь смертельно больного и мучительно страдающего пациента. Природой человека предусмотрено, что невыносимые боли либо бывают кратковременными, либо заканчиваются летальным исходом. Врачей с древних времен учили распознавать знаки смерти – показатели не самой кончины, а ее приближения, не для того чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после обнаружения названных признаков прекращать лечение. Это мотивировалось тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, неэтичны. Современные же средства и технологии позволяют растягивать такое состояние на годы и десятилетия. Здесь мы сталкиваемся с проблемой колоссального разрыва между возможностями организма человека и современных технологий.

Следует подчеркнуть, что суть проблемы эвтаназии как этической состоит не в том, каким образом умертвить больного и кто примет решение об его умерщвлении, а в том, насколько решение о смерти является для него благом. Или, проще говоря, что лучше для больного – уход из жизни или то состояние, в котором он находится, предоставить ли больного технике и природе, обрекая его на тяжелую, долгую и болезненную смерть, или путем эвтаназии помочь ему спокойно умереть. Эвтаназия рассматривается как конкретное выражение гуманного, нравственного отношения к тому, кому помогают умереть. Она представляет собой исключительный случай, когда принцип гуманизма удается утвердить через внешнее отступление от него.

Проблема жизни и смерти. Право на жизнь и право на смерть

В рамках проблемы эвтаназии можно выделить несколько проблем, каждая из которых чрезвычайно сложна и не имеет однозначного решения.

Проблема жизни и смерти. Что считать жизнью и когда можно считать человека умершим?

Традиционно смерть определялась по следующим критериям: необратимая остановка дыхания и сердцебиения. Прогресс медицины в XX столетии привел к тому, что человек может быть возвращен к жизни после прекращения дыхательной и сердечной деятельности. Даже при серьезных поражениях жизненно важных органов, что ранее приводило к гибели человека, стало возможным на длительный срок продлевать его существование путем применения аппаратов искусственного дыхания, искусственной почки, кардиостимуляторов, протезов клапанного аппарата сердца и т. д. Тем самым появилась возможность спасать жизни множеству пациентов, которые прежде были обречены.

Однако эти же научно-технические достижения привели к появлению трудностей морального и юридического характера. Действительно, если дыхание и сердечная деятельность могут поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекращение того или другого однозначным критерием смерти. Поэтому вводится понятие «клиническая смерть», при которой отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная деятельность и дыхание, угасают функции центральной нервной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от биологической смерти, с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой.

Таким образом, возникает ситуация, когда не только появление знаков смерти, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекращения борьбы врачей за жизнь пациента. Возникает вопрос: до каких пор целесообразно бороться за продление жизни, то есть, по сути, вопрос об определении критерия смерти. Определение критерия смерти важно для того, чтобы предотвратить ситуации, когда оттягивание смертного часа превращается в самоцель. В этом случае пациента можно рассматривать как участника эксперимента. Такое вполне возможно, и мотивом может быть исследовательский интерес медиков, изучающих процесс умирания человеческого организма, либо (если лечение оплачивается) коммерческий интерес.

Проблема реализации права на смерть. Человек имеет право как на жизнь, так и на достойный уход из жизни. Но признать право на смерть – значит признать и право на самоубийство. Признавая самоубийство, мы тем самым признаем право на безответственность. Человек не может или не хочет отвечать за что-то, ему проще избавиться от всех проблем сразу, но при этом он автоматически перекладывает их решение на кого-то другого. Сейчас медики ушли от однозначной позиции, согласно которой всех самоубийц признавали людьми с нарушенной или неустойчивой психикой. И это правильно. Здесь речь может идти лишь о безволии и отсутствии твердости характера.

Конечно, эвтаназия и суицид – не одно и то же. Но если мы признаем право на смерть при физических страданиях (эвтаназию), почему бы не признать это право при страданиях душевных, потере смысла жизни, утрате любви, близких? Вряд ли мы получим однозначный ответ на вопрос: «Что тяжелее переносить – физическую боль или душевную пустоту?» Иначе говоря, очень опасно признавать отправную точку, ибо дальнейшее развитие может пойти несказанно далеко.

Убедительным примером может служить практика применения эвтаназии в нацистской Германии. Началом явилось принятие немецкими врачами идеи, что некоторым людям лучше умереть, чем жить. С момента, когда впервые был убит человек, живущий в умственном отношении растительной жизнью (вегетативной), врачи фашистской Германии скатывались все ниже. Далее для осуществления программы, обеспечивающей чистоту арийской нации, последовало устранение людей из-за предполагаемой умственной или физической неполноценности, затем уничтожение 6 млн евреев, 600 тыс. поляков, тысяч цыган. Следующий этап – это уничтожение тысяч гомосексуалистов и, наконец, умерщвление здоровых в физическом и умственном отношениях людей в концентрационных лагерях и проведение на них опытов.

Виды эвтаназии

Различают эвтаназию пассивную и активную (критерий – позиция врача), добровольную и недобровольную (критерий – позиция пациента).

Пассивная эвтаназия заключается в том, что врач не предпринимает кардинальных мер для улучшения состояния больного, ограничиваясь общими мероприятиями, поддерживающими жизнь, и тем самым санкционирует умирание, нередко мучительное.

При активной эвтаназии врач предпринимает определенные действия, приближающие смерть.

Добровольная эвтаназия выполняется по просьбе больного или при наличии документа, подтверждающего его согласие. В настоящее время в странах Западной Европы и США стала широко распространяться практика юридического оформления документов, подтверждающих желание пациента уйти из жизни в случае необратимой комы.

Недобровольная эвтаназия производится без непосредственного согласия больного. Это не означает, что в данном случае эвтаназия противоречит его воле. В случае недобровольной эвтаназии пациент из-за болезни не может выразить свою волю и не сделал этого заранее. Предполагается, что, если бы пациент мог выразить свою волю, он принял бы решение в пользу эвтаназии.

Аргументы за и против эвтаназии

Чтобы определить свою позицию в отношении эвтаназии, рассмотрим аргументы за и против.

Основные аргументы, высказываемые в пользу эвтаназии, можно свести к следующим.

1. Жизнь есть благо только тогда, когда в целом удовольствия преобладают над страданиями, положительные эмоции – над отрицательными. В ситуации эвтаназии это соотношение необратимо нарушается. Жизнь становится сплошной мукой и уже не может быть благом.

Этот аргумент является очень сильным. Действительно, у человека должно быть желание жить, а не наоборот. Тем не менее против этого аргумента есть возражения.

В случае эвтаназии происходит выбор не между жизнью-страданием и жизнью-благом, а между жизнью в форме страдания и отсутствием жизни вообще. Понятно, что страдания хуже удовольствий, а отрицательные эмоции хуже положительных. Но можно ли сказать, что жизнь в страданиях хуже отсутствия жизни, а отрицательные эмоции хуже отсутствия всяких эмоций? Если признать, что сама жизнь как таковая есть благо (а именно так мы оцениваем жизнь по отношению к смерти), то она будет благом независимо от того, как в ней соотносятся удовольствия и страдания.

2. Жизнь можно считать благом до тех пор, пока человек остается человеком, существует в области нравственных отношений. Деградировав до вегетативного (растительного) уровня, человек может рассматриваться как вещь. Но, помимо внешней стороны человеческой жизни, существует ее внутренняя сторона. И до какого бы растительного уровня человек ни деградировал в физиологическом, медицинском плане, это вовсе не значит, что он готов относиться к себе как к вещи. Разумеется, жизнь культурно-нравственная и жизнь физическая – не одно и то же. Этика начинается со сделанного Сократом признания, что жизнь хорошая, достойная выше, чем жизнь сама по себе. Однако первое не существует вне второго. Кроме того, нравственно-ценностный мир всегда дан в чувственно-конкретной, вещественной форме. Нет матери, нет друга самих по себе, вне телесной индивидуальности данной женщины или данного мужчины. Эта связь морального смысла с вещью, в которой он воплощен, является настолько плотной, что сама вещь предстает уже не как вещь, а как носитель (символ) смысла. Здесь уместно напомнить об отношении человека к мертвым останкам своих собратьев: могилы, хранящие безжизненные кости, являются предметом поклонения, а отношение к ним рассматривается как показатель отношения к тем людям, напоминанием о которых они являются. Если нравственное отношение к человеку распространяется на его останки, то тем более оно должно распространяться на живое тело, пусть даже исковерканное болезнью.

Жизнь даже в форме растения вызывает определенное благоговение. И вряд ли правильно отказывать в этом людям, оказавшимся на растительном уровне жизни.

3. Поддержание жизни на стадии умирания осуществляется с помощью сложных технологий и обходится слишком дорого. Средств, которые тратятся на поддержание жизни безнадежных больных, хватило бы на лечение тысяч людей.

Этот аргумент особенно уязвим. Речь идет о перераспределении средств на лечение от одного больного к другому. Получается, что жизнь одного человека мы признаем более ценной, чем жизнь другого. Мы рассматриваем эвтаназию не с точки зрения финансовой или социальной целесообразности, а с этической позиции. Для нас важно определить, можно ли считать эвтаназию нравственным актом.

Таким образом, аргументы в пользу эвтаназии не являются бесспорными. Кроме того, можно привести дополнительные аргументы против законодательного разрешения этой процедуры. Разрешение эвтаназии увеличивает опасность злоупотреблений со стороны врачей и родственников.

Практика применения эвтаназии и законодательство по проблеме

Проанализируем практику применения эвтаназии и законодательства по этой проблеме в некоторых странах. Позиция по отношению к ней неоднозначна.

Нидерланды были первой страной, которая исключила поддерживаемое врачом самоубийство из числа уголовно наказуемых деяний. Произошло это в послевоенный период. В 1971 году врач Г. Постма умертвила свою тяжело больную мать, затем сообщила об этом властям. По ее словам, мать неоднократно просила о смерти. Врач была признана виновной в убийстве, но ей вынесли только условный приговор.

В 1973 году Королевская голландская медицинская ассоциация выработала следующие руководящие принципы, которые были приняты голландскими обвинителями и использовались голландскими врачами в течение последних двух десятилетий.

• Только врачи могут практиковать добровольную эвтаназию.

• Просьбы должны быть сделаны компетентными пациентами.

• Решения пациентов должны быть недвусмысленными, неоднократными и хорошо документированными.

• Практикующий врач должен консультироваться с другим врачом.

• Пациент не должен испытывать давления при принятии им решения.

• Пациент должен испытывать невыносимую боль или страдание без перспективы их устранения.

• Никакие другие меры, которые улучшили бы состояние и были бы также приемлемы для пациента, не могут быть доступны.

По следующим причинам данные руководящие принципы не могут быть легко применимы в России, большинстве европейских стран и Соединенных Штатах.

1. Характерной особенностью голландского права является то, что судебные дела в Нидерландах решаются не присяжными, а профессиональными судьями, назначенными на всю жизнь. Правовая система, таким образом, неуязвима.

2. В Нидерландах все имеют бесплатное медицинское обслуживание, оплаченное большими налогами; таким образом эвтаназия не может быть продиктована финансовыми проблемами.

3. Голландский пациент имеет семейного врача, который знал его многие годы и у которого больше возможностей адекватно оценить ситуацию и принять правильное решение относительно конкретного случая и конкретного пациента.

С 1973 года Нидерланды двигались по пути легализации эвтаназии. Голландские врачи ежегодно помогали уйти из жизни 2–3 тысячам пациентов (население Нидерландов составляет 15 млн). Общество считает эту практику приемлемой. В конце ноября 2000 года эвтаназия в Голландии была узаконена. В настоящее время эвтаназия законодательно разрешена также в Швеции, Бельгии.

В советском законодательстве почти год существовала статья о ненаказуемости убийства, выполненного по просьбе убитого (примечание к ст. 143 Уголовного кодекса РСФСР 1922 года). 11 ноября 1922 года сессия ВЦИК постановила исключить это примечание, чтобы избежать злоупотреблений.

Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержит ст. 45, регламентирующую отношение к эвтаназии.

«Статья 45. Запрещение эвтаназии

1. Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращение искусственных мер по поддержанию жизни.

2. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии или осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

В Уголовном кодексе РФ 1996 года существует ст. 124 «Неоказание помощи больному».

«Статья 124. Неоказание помощи больному

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать, наказывается исправительными работами на срок до одного года.

То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет».

Различают несколько видов врачебных правонарушений: умышленные, неосторожные действия, врачебные ошибки, несчастные случаи. По этой классификации эвтаназия относится к умышленным правонарушениям.