Текст книги "Биомедицинская этика"

Тема 3. Этико-правовое регулирование медико-биологических экспериментов на животных

Сегодня самые элементарные представления о физиологических функциях человека и животных, которые имеет даже школьник, получены на основе данных, добытых в экспериментах на животных.

Гиппократ (около 460–377 годы до н. э.) считал, что артерии несут воздух, отсюда их название, образованное от латинских слов aer – «воздух», tereo – «несу». Так же считал и Эразистрат (350–300 годы до н. э.), полагая, что кровь течет только по венам. Это заблуждение продержалось почти 500 лет, до гениальных биомедицинских экспериментов Клавдия Галена (около 130–200 года) Используя живых собак и обезьян, он наложил две лигатуры на участок артерии. Затем вскрыл этот участок и обнаружил в нем не воздух, а кровь. Таким образом, Клавдий Гален явился основоположником экспериментальной медицины.

Безраздельное господство церкви в эпоху раннего феодализма тормозило прогресс в странах Европы. Расцвет науки начался в эпоху Возрождения. Известный ученый и философ Рене Декарт (1536–1650), опираясь на положения механистической философии, считал, что реакции животных на боль не сопровождаются страданиями. Так было получено нравственное обоснование болезненных экспериментов без наркоза на живых животных. Сейчас трудно сказать, скольким людям спасло жизнь знание того, что нарушение целостности грудной клетки приводит к спадению легкого (пневмотораксу) и смерти. Именно этот факт установил А. Везалий, проводивший опыты на живых собаках, свиньях и других животных. Немногие знают, что У. Гарвей, доказавший, что кровь движется по замкнутому кругу, установил это в экспериментах на животных. Опубликованный им в 1628 году труд так и называется: «Анатомические исследования о движении сердца и крови у животных». К. Бернар (1813–1878), ставя опыты на собаках, кроликах и голубях, установил механизмы развития гипертермии.

Многие из этих экспериментов, особенно те, которые проведены в донаркозную эпоху, сегодня иногда расценивают как неоправданно жестокие. Общественность с готовностью подняла голос против проявления жестокости по отношению к животным. В Великобритании уже в 1824 году было создано Королевское общество по предупреждению жестокого обращения с животными, тогда как Национальное общество по предупреждению жестокого обращения с детьми – только через 60 лет.

Борьба против жестокого обращения с экспериментальными животными нередко принимает экстремистские формы. В 80-х годах прошлого столетия в США группы защитников животных осуществили 29 налетов на исследовательские учреждения. Они выкрали 2000 животных, нанесли материальный ущерб на сумму 7 000 000 долларов. Пропали результаты многих лет научных исследований. В странах Западной Европы, Канаде, Австралии группы борцов за права животных взрывали машины, учреждения, частные дома исследователей. Такой экстремизм нельзя оправдать ни с этических позиций, ни с точки зрения закона[4]4
  Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. – Киев, 1996. – С. 45.


[Закрыть].

Необходимо сказать и о терминологии, используемой защитниками прав животных. До сих пор по отношению к опытам на животных они применяют термин «вивисекция». Действительно, 500 лет назад он был правомочен, так как означает «живосечение», то есть операцию без анестезии. Сейчас в научной терминологии применяется термин «биомедицинский (медико-биологический) эксперимент». Здесь хотелось бы провести аналогию с термином «лейкемия», предложенным Р. Вирховом в середине XIX века и применяющимся в XXI веке средствами массовой информации. Любой врач знает, что такого термина в медицинском научном языке нет, а есть термин «лейкоз». Конечно, термин «живосечение» несет большую эмоциональную нагрузку, но он слишком далек от научного подхода к проблемам медико-биологического эксперимента.

Отношение общества к животным в западном мире формировалось под воздействием философии Древней Греции. Миропонимание в Древней Греции развивалось от равноправного, справедливого отношения к животным в учениях орфиков и пифагорейцев до антропоцентризма Аристотеля (384–322 годы до н. э.). В течение многих веков философские идеи антропоцентризма являлись ведущими, дававшими философскую основу для проведения экспериментов на ненаркотизированных животных. Однако уже И. Кант (1724–1804) считал, что, хотя человек ни в чем не ответственен перед животными, он обязан соблюдать нравственные принципы, присущие человеку.

Его современник И. Бентам (1748–1832) разрабатывал идеи философии утилитаризма. Согласно его взглядам, все действия должны оцениваться с точки зрения их последствий для людей. Если человек намеревается совершить действие, он должен оценить сумму полезного и плохого от этого действия. Если полезные последствия перевешивают плохие, то такое действие будет правильным. Признавая, что животное может чувствовать боль и способно к отрицательным эмоциям, И. Бентам призывал не совершать действий, вызывающих страдания животных, а если это невозможно, то стремиться к уменьшению этих страданий.

Величайший гуманист XX века А. Швейцер обосновал новую универсальную этику – этику «благоговения перед жизнью»[5]5
  Швейцер А. Культура и этика. – М., 1973.


[Закрыть]. Стремление жить заслуживает глубокого уважения независимо от того, человек это или одноклеточное существо.

На смену антропоцентризму приходит философская идея А. Швейцера биоцентризм. Согласно биоцентрическому мировоззрению считаются неэтичными пагубные или разрушительные действия со стороны моральной личности, то есть человека. Предположим, волк напал на зайца – ничего аморального не случилось. Хотя поведение волка и можно рассматривать как преднамеренное действие, но он не является моральной личностью[6]6
  Тейлор П. Этические правила отношения к природе // Гуманитарный экологический журнал. – 2004. – Т. 6, вып. 1. – С. 71–84.


[Закрыть].

Наиболее крайняя позиция защитников прав животных изложена в работах T. Regan[7]7
  Regan T. Animal rights and human obligations. – Englewood Cliffs, 1976; Regan T. The case for animal rights. – London, N. Y., 1984.


[Закрыть]. По его мнению, почти все взаимоотношения человека с животными носят эксплуататорский характер. Самоценность живого существа определяется не его полезностью, а способностью к субъективному восприятию своей индивидуальной жизни и степени ее благополучия. Коротко концепцию прав животных можно описать так: каждое животное имеет право на жизнь, свободу и избавление от страданий.

Теория прав животных принимается далеко не всеми. В связи с этим T. Regan отмечает, что «истина никогда не совпадает с мнением большинства».

Одно из основных положений, выдвигаемых защитниками прав животных: не ешьте мясо, поскольку это не необходимо. Это пример того, как любую хорошую идею можно довести до абсурда. Достаточно вспомнить биологию человека, который является всеядным существом. Мясо, как и растительная пища, является для него необходимым компонентом роста, развития и нормальной жизнедеятельности.

Предлагаемая нами концепция анализа действий человека в биологии с точки зрения принципов морали и нравственности предполагает условное разделение животных на две группы. В первую входят дикие, домашние, бездомные и сельскохозяйственные животные. Во вторую – лабораторные животные.

В настоящее время нет общепризнанного базисного подхода для выработки единого мнения по отношению к экспериментам на животных.

В 1959 году английские исследователи W. M. S. Russel и L. R. Burch[8]8
  Russel W. M. S., Burch L. R. The porinciples of humane experimental technique. – London, 1959.


[Закрыть] предложили биоэтические принципы трех Rs: replacement – замена, reduction – сокращение и refinement – усовершенствование.

Замена (replacement). Исходя из соображений гуманности, экспериментатор должен, насколько это возможно, заменить позвоночных животных более низкоорганизованными – беспозвоночными. К альтернативным методам можно отнести использование органов, культур клеток, наконец, микроорганизмов и растительных объектов. Большие успехи достигнуты исследователями при применении альтернативных методов для определения общей токсичности химических соединений, нефротоксичности, нейротоксичности, канцерогенности. Также альтернативным методом является создание математических и компьютерных моделей. Сюда можно отнести и широкий обмен информацией об экспериментах на животных путем создания банков данных, дабы избежать их неоправданного дублирования.

Аргументом против этого принципа можно считать мнение Г. Селье[9]9
  Селье Г. От мечты к открытию. Как стать ученым. – М., 1987.


[Закрыть]. Небезосновательно он полагает, что реакция мышцы в пробирке будет иной, нежели в естественном состоянии, где она испытывает постоянные нервные и гуморальные влияния, приходящие из других частей тела. В другом случае[10]10
  Иванов К. П. Проблемы биоэтики в современной физиологии // Успехи физиологических наук. – 2002. – Т. 33, № 3. – С. 97–110.


[Закрыть] сообщается об ошибке математической модели снабжения кислородом нейрона из капиллярной сети. Контрольные опыты на животных показали, что из капилляров нейрон получает лишь 50–60 % кислорода от расчетных величин. Оказалось, что остальной кислород поступает к нейрону через стенку артериол. Это коренным образом изменило представление о транспорте кислорода вообще из крови в ткани.

Сокращение (reduction). В соответствии с этим принципом необходимо использовать минимальные количества экспериментальных животных. Если необходимость проведения опытов на живых животных очевидна и необходима, то со стороны экспериментатора будет этичным получение воспроизводимых результатов с использованием минимального количества животных. Это достигается путем правильного планирования эксперимента, широкого использования методов математической статистики, а в эксперимент берутся стандартные (линейные) животные с заданными свойствами. Так, например, работа на генетически однородных животных позволяет сократить их использование в токсикологическом эксперименте до 2–5 особей. В связи с этим интенсивно развивается специальная область животноводства по выращиванию лабораторных животных. Однако и этот принцип не лишен противоречий. Он не решает принципиального вопроса уменьшения страданий животного от боли: уменьшение количества экспериментальных животных не снижает, естественно, степени индивидуальной болевой чувствительности.

Усовершенствование (refinement). Этот принцип включает большую группу мероприятий по улучшению содержания экспериментальных животных. Транспортировка, пищевой рацион, температура среды, световые и звуковые раздражители должны максимально соответствовать биологии вида подопытных животных. Еще одна группа мероприятий связана собственно с экспериментом и включает применение высококачественной хирургической техники, местной или общей анестезии, высококачественный послеоперационный уход.

Конечно, проведение экспериментов на живых животных само по себе негуманно. Однако надо четко отделить боль и страдания животного, возникающие в ходе научного эксперимента, от негуманности, вызванной неквалифицированным или безответственным обращением экспериментатора с подопытными. Необходимо избавить их от неоправданных страданий и боли.

Однако в ряде случаев проведения медико-биологических экспериментов применение этого принципа является проблематичным. Так, например, в лаборатории К. П. Иванова[11]11
  Иванов К. П. Указ. соч. – С. 97–110.


[Закрыть] установлено, что даже легкий наркоз снижает число чувствительных к температуре нейронов центра терморегуляции в гипоталамусе у кролика почти на 50 %. В конце концов задача была решена путем укрепления миниатюрного стереотаксического аппарата на голове кролика, а не укрепления головы животного в стереотаксическом аппарате.

Анализ принципов трех Rs лишний раз показывает, что в биоэтике больше вопросов, чем ответов на них. Разумное совмещение принципов биоэтики и интересов развития науки предотвратит возврат медико-биологических наук в раннее Средневековье.

В течение многих столетий наиболее просвещенная часть общества боролась против жестокого обращения с животными. Наконец в 1822 году в Великобритании, впервые в мире, был принят закон, защищающий животных от жестокости. Хотя он и касался только домашних животных, это был важный шаг в преобразовании этических норм в юридические законы. Закон дал толчок появлению подобных законов в странах Европы и Америки.

Через 54 года парламентарии Великобритании, опять первыми в мире, сделали следующий шаг. В 1876 году был принят закон о защите экспериментальных животных. В мае 1986 года Британский парламент утвердил Акт о научных процедурах на животных – Animal (Scientific Procedures) Act, 1986. По многим позициям он является одним из лучших из подобных документов. Закон настолько полно определяет условия работы с экспериментальными животными, что здесь придется упомянуть только его основные положения.

Закон включает статьи об условиях содержания животных как в питомниках, так и в научных учреждениях. Представлена система снабжения животными исследовательских учреждений. Запрещается использование в экспериментах бродячих животных. Им определяется то, что крупные животные (кошки, собаки, обезьяны) и крупные птицы должны иметь индивидуальную регистрационную карту, которая сохраняется в течение 5 лет после использования животного. Закон требует информационного поиска возможностей применения альтернативных методов исследований. Важнейшим новшеством является внедрение лицензий:

• лицензии на вид деятельности и помещение;

• лицензии на проект работ;

• персональной лицензии (сертификат компетентности).

В Российской Федерации сейчас отсутствует закон об экспериментальных животных. Частично этот пробел восполняет приказ министра здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года № 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных». В нем регламентированы порядок работы и все виды использования экспериментальных животных в медико-биологической практике: для научного эксперимента, учебного процесса, биологического тестирования и т. п. В приказе № 755 оговариваются и этические принципы использования животных.

К сожалению, медико-биологические эксперименты нередко заканчиваются умерщвлением животного. Применявшийся ранее термин «забой животных» уходит в прошлое, уступая место термину «эвтаназия». Главными критериями эвтаназии животного являются следующие:

• безболезненность, то есть животное должно находиться в состоянии, когда оно не будет чувствовать боли при умерщвлении;

• сведение к минимуму беспокойства и стресса, что достигается гуманными правилами переноски и фиксации животных;

• скорость и эффективность метода, что достигается быстрым выполнением процедуры и надежным наступлением смерти животного;

• простота применения, которая обеспечивается общедоступными и мобильными орудиями;

• безопасность для оператора, связанная с использованием препаратов и аппаратуры, не вызывающих нарушения его собственного здоровья;

• эстетичность. Трудно себе представить ее при убийстве животного, но тем не менее даже в этом случае есть альтернативы.

Согласно рекомендациям Рабочей группы Федерации Европейского сообщества методы эвтаназии экспериментальных животных делятся на три категории[12]12
  Копаладзе Р. А. Методы эвтаназии экспериментальных животных – этика, эстетика, безопасность персонала // Успехи физиологических наук. – 2000. – Т. 31, № 3. – С. 79–90.


[Закрыть]:

• категория А – методы, приемлемые для животных, находящихся в сознании или после легкого седативного воздействия;

• категория Б – методы, приемлемые только для животных, находящихся в бессознательном состоянии;

• категория В – неприемлемые методы эвтаназии.

Рекомендации по эвтаназии экспериментальных животных являются довольно обширными. Они предоставляют экспериментатору широкую возможность выбора метода эвтаназии в зависимости от целей и задач эксперимента.

В 1985 году Совет международных медицинских научных организаций (СММНО) опубликовал итог трехлетней работы – Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных. Они не дублировали законы или кодексы отдельных стран. Перед советом стояла цель: сформулировать теоретические принципы и этические правила деятельности международной научной общественности и групп защиты животных. Они могли бы лечь в основу разработки любых регламентирующих документов по использованию животных в научных экспериментах, которые пожелает принять любая страна. Рекомендации имеют следующие положения.

1. В принципе использование животных для научных целей нежелательно.

2. По возможности следует применять методы, не требующие использования животных.

3. При существующем уровне знаний использование животных является неизбежным.

4. Моральный долг ученых – гуманно относиться к подопытным животным, по возможности не причинять им боли и неудобства и постоянно стремиться изыскивать способы получения того же результата без привлечения живых животных.

Представляется бесспорным, что работа с экспериментальными животными должна быть построена в соответствии с принципами Международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с использованием животных СММНО. Проблемы получения инбредных линий животных, улучшения содержания животных в виварии, повышения техники проведения эксперимента, внедрения и использования альтернативных методов требуют принятия законов, регламентирующих проведение экспериментов на животных, на уровне правительственных и парламентских органов. Однако следует помнить, что в соответствии с этическим кодексом проведения экспериментальных исследований на людях, равно как и в соответствии с национальным законодательством, испытывать новые лекарственные вещества или приспособления на людях нельзя до исчерпывающей проверки их безопасности на животных.

Тема 4. Этика взаимоотношений врача и больного

Значение этики для врача

Профессия врача как ни одна другая требует гуманного отношения к человеку и тесного контакта с ним. Больной человек доверяет врачу не только здоровье и жизнь, но и свои чувства и мысли. Вот почему обязательным условием является их полное взаимопонимание. Огромная вера больного человека в своего «спасителя» возлагает на врача колоссальную ответственность, и не только как на специалиста-медика, но и как на тонкого психолога, порядочного, интеллигентного человека. Врач – особенная профессия. Она требует от человека, посвятившего ей свою жизнь, полной отдачи сил, знаний, энергии во имя больного. Характер врача, все его личностные качества должны быть воплощением гуманности по отношению к больному.

Гиппократ в труде «Закон» утверждал: тому, кто хочет посвятить себя медицине, «необходимо иметь природное расположение» [3], если его нет, все напрасно. «Природное расположение» важно для любой профессии, ибо профессия – дело всей жизни человека. В любой области из человека не получится хорошего профессионала, если он по своей природе не склонен к данной деятельности, не любит заниматься ею. Избранная профессия для такого человека является не делом всей жизни, а насилием над собой всю жизнь. Во врачебной профессии в силу ее сложности и многогранности предрасположенность человека имеет большее значение, чем в какой-либо другой. Общение со студентами показывает, что многие из них уже в процессе обучения изменяют свое решение стать врачом. Поэтому не удивляют данные, приведенные в работах профессора Н. В. Эльштейна, где он отмечает, в частности, что во Франции пригодность к врачебной деятельности проверяют уже на первом курсе медицинского факультета. По результатам тестирования отсеивают почти половину студентов[13]13
  Эльштейн Н. В. Медицина и время. – Таллин, 1990. – С. 352.


[Закрыть].

Поэтому очень важно, чтобы абитуриент, поступающий в медицинский вуз, правильно оценил свои стремления и естественные возможности. Получать специальность врача «на всякий случай» (может быть, когда-нибудь пригодится) нет никакого смысла. Врачом в истинном смысле слова такой студент все равно не станет. Как отмечал Гиппократ в труде «Закон», «по званию их (врачей. – Примеч. авторов) много, на деле же – как нельзя менее». Со времен Гиппократа многое изменилось, но и сегодня очевидно, что далеко не каждого получившего диплом и надевшего белый халат можно назвать врачом. И дело не только в том, что он не сможет оказать пациенту должной помощи, но в том, что велика опасность вреда, который он может причинить. «Врач посредственный более вреден, чем полезен»[14]14
  Мудров М. Я. Избранные произведения. – М., 1949. – С. 296.


[Закрыть] – с этим утверждением известного врача, профессора М. Я. Мудрова, нельзя не согласиться.

Не случайно врачи древности со времен Гиппократа на первое место ставили выполнение этических требований. В этическом кодексе древних тибетских врачей, изложенном в трактате «Жуд-ши» (его перевел на русский язык в конце XX столетия врач П. Бадмаев), отмечено: «Традиции врачебного сословия требуют соблюдения шести условий: 1) быть способным к врачебной деятельности; 2) быть гуманным; 3) понимать свои обязанности; 4) быть приятным для больных и не отталкивать их своим обхождением; 5) быть старательным; 6) быть ознакомленным с науками»[15]15
  Бадмаев П. Основы врачебной науки Тибета Жуд-ши. – М., 1991. – С. 160.


[Закрыть]. За тысячелетия эти требования к врачу не устарели.

По средневековому кодексу китайских врачей, изложенному в книге «Тысяча золотых лекарств», считалось обязательным, чтобы врач был справедливым и неалчным. «Он должен испытывать чувство сострадания к больным и торжественно обещать облегчить страдания больных независимо от их состояния. Аристократ или простой человек, бедняк или богач, пожилой или молодой, красивый или уродливый, враг или друг, уроженец этих мест или чужеземец, образованный или необразованный – всех следует лечить одинаково. Он должен относиться к страданиям пациента как к своим собственным и стремиться облегчить его страдания, невзирая на собственные неудобства, например ночные вызовы, плохую погоду, голод, усталость.

Тот, кто следует этим правилам, – великий врач, в противном случае – он великий негодяй»[16]16
  См.: Яровинский М. Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Вып. 1. – М., 2001. – С. 92.


[Закрыть].

Сегодня в реальной жизни все чаще наблюдается явное разделение пациентов: во-первых, на богатых и бедных; во-вторых, на имеющих определенный статус, положение и не имеющих; в-третьих, на знакомых, приятных врачу, и незнакомых. Такие отношения сложились не сегодня. Ярко проявлялись они и в советское время. Не случайно появились работы, посвященные особым правилам лечения и обслуживания VIP-больных[17]17
  Чазов Е. И. Здоровье и власть. Воспоминания «кремлевского врача». – М., 1992.


[Закрыть].

Сегодня коммерциализация в медицине приводит к тому, что пациенты разного материального и социального уровня получают медицинскую помощь разного качества. Еще более удручает тот факт, что врач и медицинский персонал в целом к ним по-разному относится (а вот это уже ничего не стоит, это вопрос общей культуры врача).

Выбирающий профессию врача должен сознавать, что его деятельность будет протекать в такой области, где полная оплата совершенно невозможна. Нельзя оценить моральные качества в денежном эквиваленте.

История сохранила для нас имена врачей, которые своей жизнью утвердили законы медицинской этики: бескорыстие, справедливость, высокий профессионализм, сочетающиеся с добротой и любовью к людям. Это Ф. П. Гааз, А. Швейцер, М. Я. Мудров и многие другие. Известный офтальмолог профессор Л. Л. Гришман работал под девизом: «У меня нет последнего часа работы, а есть последний больной, ожидающий приема».

Хотелось бы напомнить это правило современным врачам и медицинским администраторам, увлекающимся талонной системой. Ведь нередко больной нуждается в немедленном осмотре, а ему предлагают попытаться получить талон, который выдается один раз в неделю.