Текст книги "Биомедицинская этика"

Поведение врача во время обследования больного

Очень важной является первая встреча больного с врачом. Здесь нет мелочей, все имеет значение: внешний вид врача, его общая культура.

Беседа врача с пациентом – это целая наука. Будущему врачу должны быть известны слова психиатра В. М. Бехтерева, ставшие афоризмом: «Если больному после беседы с врачом не становится легче – это не врач». Поэтому студенту медицинского вуза необходимо учиться вести беседу, знать определенные правила и им следовать.

1. Нужно хорошо владеть литературным языком (обладать культурой речи). Для этого в процессе обучения в школе и вузе необходимо читать много классической литературы.

2. Нужно уметь формулировать свои мысли и излагать их литературным языком, то есть обладать хорошо развитым логическим мышлением. Подчеркнем, что это обязательное условие для всех студентов, а не отличительная особенность хороших студентов. Поэтому странно слышать от студента фразу: «Я знаю, но сказать не могу». Высшее образование предполагает в том числе и умение внятно выражать свои мысли. Логике мышления надо учиться. Не случайно в медицинском вузе введен как электив предмет «Логика».

3. Следует заранее продумывать беседу с больным. Основная задача врача – оградить пациента от лишних и порой напрасных волнений. Не нужно в беседе затрагивать вопросы, которые еще не решены, например: «…возможно, вам придется делать операцию». Следует решать проблемы по мере их поступления. Когда необходимость операции специалистами будет точно определена, тогда и возможно обсуждение с пациентом. Не стоит пугать его заранее.

4. Нужно уметь слушать больного. Известные врачи посвятили этому умению, которое они называют искусством, целые исследования. Это книги Б. Лоуна «Утерянное искусство врачевания», первая глава которой называется «Искусство постановки диагноза, или Как слушать пациента», М. Я. Мудрова «Избранные произведения», Г. А. Захарьина «Клинические лекции». Есть латинская поговорка: «Сказал и облегчил свою душу» (Dixi et salvavi animam meam). Способность врача услышать все, что сказал ему пациент, – это тоже лечение. Поэтому недопустимы такие ситуации, когда во время беседы с пациентом постоянно звонит телефон, кто-то заходит, врач постоянно отвлекается и пациенту непонятно, зачем он рассказывает о своей болезни и слышит ли его врач вообще.

5. Беседовать с пациентом нужно один на один. Недопустимо делать это в общей палате в присутствии других пациентов, в ординаторской – в присутствии других врачей и т. д.

6. Нельзя поручать сбор анамнеза кому-либо (другому врачу, ассистенту, ординатору, студенту и т. д.). Во-первых, скорее всего, пациент не захочет посвящать в подробности своей жизни и заболевания всех и каждого, во-вторых, у него наверняка возникнет недоумение: «Зачем я буду говорить одному, когда лечить будет другой?» Когда впоследствии лечащий врач уточняет то, о чем пациента уже спрашивали, больному становится ясно, что с собранной информацией он не знакомился. Поэтому даже с точки зрения психологии очевидно: анамнез должен собирать лечащий врач.

7. Необходимо помнить один из законов этики: норма всегда среднее. Напомним изречения древнегреческих мудрецов: «Соблюдай меру» (Фалес), «Ничего слишком» (Солон), «Мера – это лучшее» (Клеобул). Фамильярность при общении с больным неуместна. Такие обращения, как «ты», «мать», «отец», «бабушка» и т. д., недопустимы и могут отдалить пациента от врача.

8. Необходимо избегать высокомерия. Выстраивать отношения с пациентом нужно на основе уважения.

Следование перечисленным правилам будет способствовать улучшению результатов лечения.

Этические особенности поведения врача на основных этапах лечебного процесса

Первый этап лечебного процесса – лабораторные и диагностические исследования. Основные этические правила, которые необходимо соблюдать в ходе них, следующие.

1. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни. То есть надо помнить о законе адекватности и по возможности пользоваться более простыми, неопасными методами исследования.

2. Нужно проводить только те исследования, которые необходимы для установления диагноза. Все дополнительные исследования (например, для научных целей) могут производиться только по согласованию с пациентом в рамках информированного согласия.

3. Между врачом и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Необходимое условие этого контакта – доверие пациента к медицинскому работнику. Пациент должен быть уверен в том, что ему не навредят. Все манипуляции, выполняемые средним медицинским персоналом, врач обязан уметь делать на более профессиональном уровне и при необходимости заменить медицинскую сестру, если она неквалифицированно выполняет свою работу. (Самый распространенный случай – выполнение внутривенной инъекции. Иногда неумелая медицинская сестра делает больше десяти неудачных попыток, превращая медицинскую помощь в медицинскую пытку.)

Второй этап лечебного процесса – установление диагноза.

Греческое слово diagnosis означает «распознавание, определение», то есть установление причин страдания. Методологии установления диагноза обучают на пропедевтических кафедрах. С этических позиций важно лишь подчеркнуть, что ввиду высокой действенности современной терапии риск причинения вреда пациенту при неправильном диагнозе очень высок. Поэтому диагностика должна быть максимально ранней и точной.

Лечащий врач не должен препятствовать желанию пациента уточнить диагноз у другого врача, а напротив, сам должен этому способствовать (консультироваться сам, устраивать консультации больного у других специалистов). Наконец, ему не следует воспринимать дополнительные консультации пациента у других врачей как личное оскорбление или недоверие.

Третий этап лечебного процесса – собственно лечение пациента.

Лечить быстро, безопасно и приятно призывал коллег древнеримский врач Асклепиад (128–56 годы до н. э.). Лечение должно быть своевременным, максимально ранним и максимально скорым. Врач должен ценить каждый день, каждый час и каждую минуту. Однако в реальной жизни пациент часто сталкивается с медлительностью.

Для эффективного лечения больного важно правильно определить, какая форма лечения: в условиях стационара или амбулаторная – для него является наилучшей. В современных условиях акцент делается на амбулаторном лечении, в стационарах все шире распространяется форма дневного пребывания пациента, а основное внимание уделяется обследованию, а не лечению, тогда как именно лечение – главная задача и смысл врачебной деятельности. Часто для сокращения времени пребывания в стационаре пациента обследуют, назначают лечение и готовят к выписке, а лечиться или долечиваться он должен амбулаторно или вообще без контроля врача. Именно наблюдение врача-специалиста за динамикой состояния пациента, изменение схемы лечения важны для выздоровления. Для пациента очень важно чувствовать заинтересованность врача в его выздоровлении.

Лечить больного, а не болезнь – важнейшее правило. Его соблюдение очень важно потому, что пациент, как правило, страдает от нескольких недугов. В стационаре его лечат лишь от той болезни, которая относится к профилю данного отделения (лег в гастроэнтерологическое отделение – лечи желудок, а то, что есть еще и кардиологическое заболевание, нас не волнует – не наш профиль). В результате лечение получается некомплексным, а пациент нередко покидает лечебное учреждение, не чувствуя облегчения.

В условиях стремительного развития медицины, медицинских технологий необходимо строго соблюдать принцип информационного согласия. Пациент должен быть уверен, что все назначенные ему препараты и процедуры необходимы для его лечения. Если врач назначает что-то сверх необходимого (с исследовательской целью, для уточнения действия каких-то препаратов, чтобы впоследствии назначать их другим пациентам), он обязан проинформировать больного об этом. Разъяснить ему все возможные последствия и получить не просто согласие, то есть расписку, а согласие на основе полной и достоверной информации, или так называемое информированное согласие. Пациент вправе такого согласия не давать.

В рамках информированного согласия и расширения прав пациента больной может корректировать лечение вплоть до отказа от него. Врач обязан с этим считаться. Но при этом он должен выполнить свою профессиональную обязанность – вылечить пациента или хотя бы улучшить его состояние. Поэтому такая позиция, как «Не хотите лечиться – не надо», «Мы вас сюда не звали» для хорошего врача недопустима. Хороший врач всегда найдет нужные слова для убеждения пациента, обратится за помощью к коллегам.

В заключение напомним слова известного психотерапевта М. Балинта: «Врач – это лучшее лекарство». Необходимо добавить: если это хороший врач.

«Быть приятным для больных» – одно из обязательных требований, предъявляемых к врачу Древнего Тибета. И сегодня оно не утратило своего значения. Обаяние врача – не искусственно созданный образ, а внешнее проявление его моральной сущности. Культура – основное, что необходимо врачу, ибо знания – это только часть культуры.

Для врача способность к восприятию искусства важна как одно из средств формирования клинического мышления. Развивая воображение, интуицию, фантазию, художественное восприятие, он вырабатывает навыки мыслить ассоциативно. Это помогает более точно и быстро воссоздать по отдельным симптомам целостную картину болезни. Искусство вносит гармонию в жизнь самого врача, успокаивает, разрешает душевные конфликты. Оно не позволяет превратить его жизнь в однообразную суету повседневных дел. Русский врач Н. В. Даль успешно использовал свои способности виолончелиста как метод психотерапии. Врач А. Швейцер (1875–1965) был известен как органист. Известный хирург С. С. Юдин поражал всех не только своим профессиональным мастерством, но и уровнем культуры. Перед сложной операцией он читал партитуру Шестой симфонии П. И. Чайковского. В своих книгах он неоднократно подчеркивал, что «монотонная работа без живительных встрясок искусства и путешествий вырабатывает постепенно не интерес к жизни, а заинтересованность в ее призраках: деньгах, чинах, орденах и сплетнях. Мы видели столько раз, – отмечал он, – как угасали даже яркие таланты, как гибли они не от алкоголя, а от скуки и однообразия».

Если врача перестают интересовать поэзия, живопись, гуманитарные науки, то можно не сомневаться в том, что угасает его интерес к окружающему миру и, в частности, к больному человеку.

Тема 5. Эксперименты на людях

Этика проведения эксперимента на человеке

В медицине и биологии невозможно проводить фундаментальные научные исследования и применять их результаты на практике без проведения эксперимента на человеке. Однако возникает проблема защищенности человека, причем острота этой проблемы возрастает с развитием медицины и усложнением медицинского эксперимента. Эти действия получили название клинических испытаний или опытов на человеке. Они необходимы на заключительном этапе конкретного исследования.

Общие требования к экспериментам, проводимым на человеке, были сформулированы в Нюрнбергской декларации 1947 года: «Проводить на человеке какие-либо эксперименты можно лишь при условии полной осведомленности человека об эксперименте и при наличии его согласия на эксперимент, полученного в условиях свободного волеизъявления».

Сегодня особенно остра проблема соблюдения этических норм при апробации новых лекарственных препаратов. Широко известно, что фармацевтические компании часто ставят свои эксперименты в других странах. При этом они пользуются тем, что законодательство этих стран не запрещает проведение тех экспериментов, которые запрещены их собственным законодательством. Так, при апробации противозачаточных вакцин «Антибэби» исследования на людях проводились в Индии, так как в США это было невозможно.

При экспериментах допускаются и другие серьезные нарушения. Например, в группы испытуемых могут включать беременных, в результате возможен риск появления у их детей врожденных дефектов. Если в эксперименте участвуют аллергические больные, возникает опасность развития у них анафилактического шока. Этично ли включать их в испытания?

Часть больных не может дать сознательного согласия на участие в испытании. В эту группу входят лица с психическими расстройствами, несовершеннолетние.

Этично ли предлагать льготы лицам, давшим согласие на участие в экспериментах? Как считают ученые, в этом случае на результат испытаний оказывает влияние предубеждение, особенно в случае привлечения добровольцев из числа заключенных. Например, заключенные могут пойти на эксперимент в обмен на улучшение условий содержания.

Этично ли использовать двойной слепой метод, когда ни врач, ни больной не знают о применении нового лекарства? Часть ученых считает, что по методическим соображениям для гарантии объективности результатов необходимы исследования именно на вдвойне неосведомленных. Так, например, в США одно время в 75 % случаев согласия пациентов, подвергавшихся эксперименту, никто не спрашивал.

Этика исследований на людях получила дальнейшее развитие в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, принятой в 1964 году. Согласно этому документу научно обоснованный эксперимент должен проводить квалифицированный специалист. В декларации есть важное положение, определяющее права человека, участвующего в медицинском эксперименте: «Интересы испытуемого всегда должны превалировать над интересами науки и общества». Весьма существенным является и положение, касающееся недееспособной группы населения, под которой понимаются дети и психически больные. Предусматривается возможность участия членов этой группы в медицинских экспериментах при условии получения согласия у их законных представителей, родителей или ближайших родственников. Хельсинкской декларацией разрешается проведение экспериментов на военнослужащих и заключенных, хотя ясно, что трудно гарантировать подлинную добровольность согласия этого контингента испытуемых.

Одним из последних документов в области этики экспериментов на человеке является конвенция «О правах человека и биомедицине», принятая в 1996 году Парламентской ассамблеей Совета Европы. Главнейшее требование конвенции состоит в том, чтобы фундаментальные проблемы прогресса биологии и медицины, а также практическое использование достижений науки были подвергнуты широкому общественному обсуждению и надлежащим консультациям. В 1997 году был принят Дополнительный протокол к этой конвенции, запрещающий клонирование человека.

Сегодня задача состоит не в том, чтобы остановить научные исследования – это невозможно, а в осуществлении контроля над экспериментальными методами. И делать это нужно до того, как они станут предметом коммерции.

Использование органов и тканей человека

Вследствие широкого внедрения метода искусственного оплодотворения появился довольно легкий доступ к живым человеческим эмбрионам. Это немедленно стимулировало у ученых, работающих в этой области, желание использовать для опытов и исследовательской работы лишние эмбрионы, полученные методом искусственного оплодотворения, которые не предназначались для имплантации. Дальнейшее развитие исследований по культивированию клеток и тканей породило этико-юридические проблемы, касающиеся собственности на клетки и ткани, культивируемые in vitro. Являются они собственностью донора или тех, кто участвовал в их культивировании?

Усложненный вариант этого вопроса является особенно спорным, если ткань принадлежит плоду или если новорожденный ребенок служит донором кровяных клеток, жизненно необходимых другому индивиду.

В комитетах и комиссиях, занимающихся вопросами биоэтики, разгорались горячие споры по данному поводу. В Великобритании было разрешено свободно использовать для научных исследований живые эмбрионы не старше 14 дней со дня зачатия. Во Франции и США это запрещено.

В то же время большое количество искусственных абортов здоровых зародышей, которые сегодня делают по всему миру, также утвердило ученых в мысли о возможности использования тканей и органов извлеченных зародышей. Ткани человеческого зародыша можно использовать при лечении ряда тяжелых заболеваний: некоторых типов иммунодефицита, болезней Паркинсона и Альцгеймера. С этической точки зрения это было бы приемлемым, если бы зародыш умер до исследования и если бы не существовало связи между спросом на аборт и просьбами о получении зародышевых тканей.

Как видно, проблемы собственности тесно связаны с вопросом о законности или незаконности торговли человеческими органами и тканями. Так, например, в Великобритании человеческие почки покупают в больницах по цене от 2500 до 3000 фунтов стерлингов за один орган. В настоящее время имеется тенденция к тому, чтобы ввести запрет на продажу и покупку человеческих органов и тканей. Однако альтернативных путей обеспечения человеческим материалом тех, кто в них нуждается, пока не разработано.

При заборе одного из парных органов врач обязан проинформировать донора о возможном риске и получить его информированное согласие, которое заключается в предоставлении донору полной и достоверной информации о предстоящих манипуляциях и их последствиях. Донор почки остается с единственной почкой после того, как операция пересадки состоится. Врач должен считать своей морально-юридической обязанностью проинформировать добровольца о возможном риске, связанном с трансплантацией органа, независимо от того, был ли он привлечен денежным вознаграждением или хотел спасти своего родственника. Так, девушка, которая спасла жизнь сестре, отдав ей свою почку, должна считаться с возможными последствиями для себя, например вероятностью тяжелого токсикоза при беременности. Информированное согласие оформляется документально.

При трансплантации жизненно важных органов, не являющихся парными, также возникают серьезные биоэтические проблемы.

• Пациент, включенный в лист ожидания для пересадки органа, фактически ждет чьей-то смерти.

• Можно ли считать тело человека, деятельность мозга которого не может быть восстановлена, своеобразным банком органов, необходимых для пересадки другому человеку?

Еще более остро встают биоэтические вопросы в связи с возможностью использования методов генетической инженерии. Речь идет о технике рекомбинантной ДНК, которая позволяет «пересаживать» ДНК одного вида другому. Возникает проблема ограничений этих исследований по этическим соображениям. Следует ли сначала осуществить идею создания гибрида человека и обезьяны, а потом уже беспокоиться по поводу этичности этого?

Некоторые исследователи пытаются обосновать создание такого гибрида потребностью в получении «банка органов», необходимых для трансплантации. Вероятный контроль над подобными экспериментами должны осуществлять специальные комиссии, в состав которых следует включать не только биологов и врачей, но и специалистов в области права, теологии.

Проблема использования человеческих органов и тканей может быть частично решена за счет применения искусственных органов. Действительно, эта сфера прошла колоссальный путь развития от создания искусственной почки до искусственного легкого и сердца, проводятся исследования возможности получения искусственных органов зрения, слуха, печени, поджелудочной железы.

Стоимость этих аппаратов постоянно снижается. Так, искусственная почка стала одной из обязательных принадлежностей нефрологических отделений, где она более или менее доступна всем. В целом же искусственные органы все еще на стадии разработки и экспериментального применения, а стоимость их клинического использования остается очень высокой.

Требуют решения следующие этико-правовые вопросы, возникающие при трансплантации искусственных органов.

1. Должны быть четко разработаны критерии отбора больных для клинической апробации искусственного органа.

2. Требует уточнения, какое влияние на человека оказывают материалы, из которых изготовлен искусственный орган, при длительном нахождении в организме.

3. Следует получать согласие потенциального донора не в виде расписки, а в виде информированного согласия.

Таким образом, как только в результате научных исследований появляются новые возможности использования достижений медицины, они быстро внедряются в практику без каких-либо раздумий об этической стороне дела. Эффективным барьером, препятствующим этому, кроме стоимости и выгоды, должны быть нравственность и закон.