Текст книги "500 ответов невролога. Надо ли бить тревогу? Настольная книга для осознанных родителей"

Такие странные дети!

Мне постоянно кажется, что с моим ребёнком что-то не так: ему ещё нет месяца, но он очень странно двигается, кожа «в сеточку». Это нормально?

Наше обучение на кафедре педиатрии начиналось с фразы: «Ребёнок – это не взрослый в миниатюре!» У младенцев другие пропорции тела, нормы температуры и артериального давления, иные показатели анализов. А особенности нервной системы маленьких детей выглядят уж очень необычно и часто пугают взрослых.

Кожа «в сеточку» или мраморность кожных покровов – это абсолютно нормально – так проявляется незрелость автономной нервной системы, примерно до 6 месяцев. У некоторых людей такой рисунок может проявляться и позже на фоне стресса или в прохладном помещении. Это никак не мешает жить.

Тремор (дрожание) подбородка, нижней губы, конечностей на фоне плача, раздевания, перемены положения тела также говорит о незрелости, только другого отдела нервной системы – экстрапирамидной. Постепенно угасает к 3–4 месяцам. Иногда задерживается подольше, особенно на фоне плача. При отсутствии других жалоб тремор не является патологией.

Движения ребёнка становятся более-менее целенаправленными после 3 месяцев. До этого они хаотичны и очень не похожи на активности взрослого.

Глаза – тема отдельных страхов всех родителей новорождённых детей. Глазные мышцы ещё не окрепли, поэтому глазки у ребёнка до 3–6 месяцев могут периодически скашиваться, особенно при засыпании. После полугода у многих детей встречается ложное косоглазие – из-за складки у внутреннего уголка глаза. Можно воспользоваться фонариком или сфотографировать ребёнка со вспышкой и отметить отражение света относительно зрачков. При истинном косоглазии оно несимметрично.

Моя мама и свекровь советуют не приучать ребёнка к рукам. Дочке 1 месяц, и я заметила, что чем больше ношу, тем больше ей нужно, иногда по несколько часов не могу её положить. Только отпускаю руки – крик. Как отучить ребёнка от этого?

Отвечая на некоторые вопросы родителей, я люблю проводить аналогии со взрослыми людьми. Так становится сразу нагляднее и понятнее. Представьте свою свадьбу, на которой мама и свекровь говорят жениху:

– Ты жену к любви и подаркам не приучай – а то ещё привыкнет, разбалуется! Прямо сейчас домой придёте – заставляй полы мыть!

Первые месяцы жизни малыша, как и первые месяцы брака, – это максимальная концентрация милоты и нежности. Ребёнок только родился, и ему важно дать понять, что он под защитой, он любим. В этом возрасте он не манипулирует и не капризничает просто так. Если ваш ребёнок требует внимания – значит, оно ему нужно. Детей невозможно «приучить» к рукам. Да, в период младенчества и раннего возраста дети более «ручные». И это нужно для того, чтобы сформировать связь с опекающими родителями. Но когда им нужно будет бегать по детской площадке, гулять с друзьями и ходить на свидания, им точно будет не до ваших ручек. Так что наслаждайтесь моментом, когда придёт время – отучатся сами.

Как понять, почему ребёнок плачет – он же не может ещё сказать?

Действительно, не может. Поэтому давайте учиться догадываться.

Самая важная причина, которую нужно исключить, – это боль. Поскольку указать, где именно болит, ребёнок не может, нужен очень внимательный осмотр: не вздут ли живот, не возникло ли грыжевых выпячиваний, нет ли опрелостей, покраснений под подгузником и в области кожных складочек, обязательно нужно разжать кулачки и осмотреть ладошки, у мальчиков – обратить внимание на мошонку. Выраженное беспокойство может возникнуть из-за заложенного носа или отита, а может быть реакцией на прорезывание зубов. Как-то коллега-невролог рассказывал о совсем уж неочевидной причине – вросшая ресница. Тогда родители обошли врачей всех специальностей: от педиатра до стоматолога и на всякий случай посетили и офтальмолога.

Обычно если причиной беспокойства является боль, ребёнок не перестаёт плакать и на руках, но не в ста процентах случаев. Наверняка все мы сможем вспомнить ситуации, когда положительные эмоции или важные дела могли отвлечь нас от боли.

Вторая причина беспокойства – это дискомфорт. Почему-то бытует миф о том, что ребёнка нужно закутывать – чтобы вдруг не простыл, окна – закупоривать, и никаких кондиционеров. В результате: в детской нечем дышать, сама мама раскрасневшаяся и без конца вытирающая пот со лба, а малыш лежит в кроватке с бортиками, в шапке, комбинезоне, да ещё и одеялом накрытый. Ну как тут оставаться спокойным?.. Температура воздуха в помещении не должна быть выше +24 °C, влажность 55–60 %, одежду нужно подбирать удобную – ребёнку чаще достаточно майки/футболки/боди и подгузника (можно и одного подгузника). Кстати холодные ноги – это не признак того, что ребёнок замёрз. Ориентироваться нужно на температуру кожи в шейной складке. Также дискомфорт ребёнку может доставлять переполненный подгузник. Так наш средний ребёнок при любом беспокойстве младшего всегда говорит, что «Павлику попку щиплет». Но современные мамы, как правило, исполнительно следят за гигиеной, как и за кормлением.

Третья причина – ну, конечно же, сон! Длительный плач перед засыпанием – верный признак так называемого перегула. Позже, отвечая на вопрос по сну, я приведу таблицу с примерным временем бодрствования, регулировать которое должны родители. Сам младенец, к сожалению, не может закрыть глаза и тут же уснуть. Кроме того, короткие сны не обеспечивают полноценного отдыха, и после них невыспавшийся малыш также может капризничать.

Ещё одной причиной является период «фиолетового» плача. Услышав это название впервые, я подумала, что оно связано с цветом кожи ребёнка на фоне длительной истерики. Но на самом деле не всё так страшно. Это аббревиатура из английских букв – PURPLE.

P – peak – нарастающий. Такой плач усиливается с двухнедельного возраста и достигает своего пика к 2 месяцам, окончание может быть в 4–4,5 месяца.

U – unexpected – неожиданный. Как правило, видимые причины как развития, так и прекращения плача установить не удаётся.

R – resists soothing – не поддаётся успокоению. Если раньше ребёнка удавалось успокоить прикладыванием к груди, покачиванием, пеленанием. Здесь ничего не работает.

P – pain-like – зачастую выражение лица и тембр голоса ребёнка наводят родителей на мысль, что крик обусловлен какой-либо болью.

L – long lasting – длительный. Фиолетовый плач продолжается несколько часов.

E – evening – вечерний. В большинстве случаев плач возникает в вечернее время.

При этом ребёнок здоров и вне эпизодов «фиолетового плача» вполне спокоен и миролюбив. Точную причину сего перформанса определить не удалось. В общем, если вы столкнулись с таким плачем, но педиатр говорит, что никаких объективных причин не видит, скорее всего нужно просто потерпеть.

В качестве пятой причины можно выделить потребность в физическом контакте. Малыш не может включить себе сериальчик или почитать книжку, и единственное развлечение для него – побыть на ручках у старших родственников. Про миф о приучении к ручкам мы с вами уже упоминали.

Детский крик бывает настолько пронзительный, что родители могут связывать его именно с заболеваниями головного мозга. Да и Неврины Дементовны, не желая тратить время на поочерёдное исключение вероятных причин, грешат на какие-то зажимы, внутричерепное давление или недостаточное поступление крови в мозг. На самом же деле одним плачем нервные болезни не проявляются. Им сопутствуют более серьёзные проявления-нарушения движений, изменения уровня сознания, судороги и прочее. Но об этом мы обязательно поговорим позже.

Доктор, я просто с ума схожу! С момента рождения дочери я забыла про сон и отдых – она постоянно кричит. В коляску уложить невозможно. Кроватку – вообще не знаю, зачем мы покупали. Спит только на руках, с грудью, и то очень сложно найти удобное для неё положение. У нас очень хороший педиатр. Говорит, что с дочерью всё хорошо, и на какое-то время после приёма я и сама успокаиваюсь, отпускаю ситуацию. Но потом снова начинается этот дикий крик, и я не знаю, чем помочь и себе, и ребёнку.

Поверьте, у вас действительно здоровый ребёнок, только с повышенными требованиями. Удовлетворить их – это нечто невероятное! Такие граждане способны успокоиться только на руках, с укачиванием в ритме сальсы, вальса, а то и лезгинки под определённым углом поданной груди и чтобы молоко поставлялось с оптимальной скоростью.

Требовательные дети могут отказываться от коляски, кроватки, очень чутко спать, не отпускать маму ни на секунду, отказываться от прикормов.

В зарубежной литературе довольно часто упоминается термин high-need baby. И это не диагноз, это скорее особенность темперамента. У нас же, к сожалению, таким детям ставят диагноз – тот самый непонятный «синдром повышенной нервной возбудимости» и назначают какое-то лечение. Однако родителям от этого не легче! Плюс всегда находятся доброжелатели: «Это вы его приучили к рукам!», «Видимо, у вас такая генетика!», «Не нужно было нервничать во время беременности!», «Ему/ей нужно полечить голову!»

Своевременный «непосыл» всех куда подальше может усугубить и без того удручённое состояние матери. Как писал в своей книге педиатр Уильям Стил, «ребёнок кричит из-за своего темперамента, а не потому, что вы плохие родители». Наш средний – сын Игорь – был именно таким! Он начал кричать сразу после рождения, и мне казалось, что он делал это лишь с редкими перерывами. Это единственный из кельнят, с которым я находилась в декрете аж до шести месяцев (поверьте, для меня это было ещё то испытание!) – потому что ночи были без сна, дни тем более – тут уж не до работы. Но постепенно дела налаживались, поэтому я могу смело сказать: дорогие мамы требовательных детей! Это не навечно! В среднем к году этих истерик становится меньше. Если ваши силы на исходе и хочется ударить ребёнка, бросить, встряхнуть, не поддавайтесь этим чувствам! Оставьте ребёнка в кроватке на минутку. Несколько глубоких вдохов и выдохов. Глоток воды. И порыв гнева должен пройти. Не нужно стесняться просить о помощи родных и близких. Помните про резерв мамы – обязательно нужно отдыхать, уделять время себе и своему здоровью. При признаках депрессии обязательно обратитесь к психотерапевту: ребёнку нужна здоровая мама, а не мама-герой с трясущимися от недосыпа и стресса руками.

Ещё раз повторю – это пройдёт! Поверьте, я знаю, о чём говорю, не только из книжек!

Дочь странно вздрагивает. Сначала нас с мужем это пугало, но мы видим, что она активная, в её поведении вроде ничего не меняется, и сейчас мы уже в шутку говорим, что это похоже на то будто рюмку опрокинула. Что это на самом деле?

Долго думала, как оригинально назвать Shuddering attacks, и решила воспользоваться описанием родителей. Да, так обычно и говорят: «как будто съел лимон» или «выпил спиртного», то есть происходит вздрагивание, передёргивание.

Shuddering attacks (приступы дрожания/тряски) – это ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ эпизоды у младенцев и детей раннего возраста: дрожательные движения не обязательно «лимонно-спиртовые», возможно, просто дрожание конечностей или туловища, продолжительностью 5–15 секунд, без нарушения сознания; в бодрствовании.

Появляются они при кормлении, связаны с мочеиспусканием или дефекацией (как пишут на мамских форумах, «на пописы»), на фоне эмоций.

Поскольку shuddering attacks обычно кратковременны и не выглядят устрашающе, по поводу них обычно консультируются во время плановых приёмов. Однако в литературе описаны случаи, когда таких эпизодов бывает до 100 в сутки. Тут уж, думаю, повод для обращения в приёмное отделение.

Очень желательно прийти к врачу с видеозаписью эпизода для точного понимания, что это на самом деле. В сомнительных случаях может понадобиться ЭЭГ – электроэнцефалография (та самая «шапочка»), но при shuddering attacks мы там не увидим ничего, кроме двигательных артефактов.

Проходит самостоятельно, без какого-либо лечения – обычно к двум годам.

На что обратить внимание в поведении и движениях ребёнка, чтобы не пропустить эпилепсию?

Помню давний разговор с одной своей родственницей: я сказала, что работаю детским эпилептологом, а она очень удивилась:

– Как это? Разве эпилепсия бывает у детей?

На самом деле дебют эпилепсии происходит чаще именно в детском возрасте. И вопреки расхожему мнению, приступ – это не обязательно судороги и пена изо рта. Это может быть замирание, подёргивание лицевой мускулатуры или ритмичные движения.

С другой стороны, мы с вами ранее уже говорили, что активность ребёнка в принципе может выглядеть немного странно и не похоже на активность взрослого. Как же тогда отличить норму от патологии? Лучше всего фиксировать эпизоды на видео для того, чтобы показать врачу.

Но на самом деле бывают случаи, когда и врачи отличить не могут. Но при подозрении на эпилепсию нужно сделать исследование ЭЭГ. Это безболезненно для ребёнка. Просто на голову надевается шапочка с электродами, фиксирующими активность коры головного мозга. Сразу скажу, что не всегда удаётся поставить диагноз и по результатам ЭЭГ, приходится повторять эту процедуру и делать другие анализы.

Но всё же попробую сформулировать, когда можно заподозрить эпилепсию: ребёнок не реагирует на внешние раздражители – на ваш голос, тактильное воздействие; взгляд «неживой», «стеклянный», на лице – выражение испуга; поза неестественная, подёргивания ритмичные, либо туловище и конечности сильно напряжены. Приступы могут сопровождаться хрипящим дыханием, жевательными или сосательными движениями, криком, плачем. За редким исключением приступы неспровоцированные – то есть не вызваны ни падением, ни эмоциями, ни приёмом пищи. Если всё происходит именно так, необходимо вызывать «скорую помощь».

Важно знать, что делать: уложить ребёнка на бок, на ровную поверхность. Не нужно разжимать челюсти, пытаться залезть в рот. Обычно приступы заканчиваются в течение 1–2 минут. И после приступа ребёнок «обмякает», засыпает. После первого приступа нужен осмотр невролога, в идеале – проведение КТ головного мозга в приёмном отделении.

Незаслуженное награждение диагнозами

Как проявляется родовая травма шейного отдела? У моей подруги вроде всё было хорошо в родах, выписали из роддома на третьи сутки. А потом оказалось, что в шее не заметили зажим, и от этого ребёнок не разговаривал. Посоветовали исправлять у остеопата. Как не пропустить такое состояние?

Начнем с анатомии: сосуды, нервы, позвонки (а в позвоночном канале – спинной мозг) расположены в непосредственной близости. Что скрывается под понятием «зажим», я никогда не понимала.

И если уж в родах произойдёт какое-то физическое воздействие на сосуды из-за смещённого позвонка, то спинной мозг не сможет остаться невредимым. А травмы спинного мозга – это КРАЙНЕ ТЯЖЁЛЫЕ СОСТОЯНИЯ. Возникают они в результате чрезмерного сдавливания или растяжения шейного отдела позвоночника. При самопроизвольных родах в головном предлежании подобные травмы встречаются крайне редко, риск возрастает при родах в тазовом предлежании, применении акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. В настоящее время эти акушерские пособия используют ограниченно, по чётким показаниям; оказываются квалифицированным персоналом для того, чтобы риск травмы был минимальным.

Травма обычно поражает нижнюю шейную область (от C5 до C7). Это чревато развитием вялости, отсутствием движений в ручках и ножках, затем формируется спастичность. То есть в ЛУЧШЕМ случае исход родовой травмы шейного отдела – это тяжёлый вариант детского церебрального паралича – тетраплегия. И даже если допустить возможность «поставить позвонки на место», целостность спинного мозга этой манипуляцией не восстановить. Травмы выше уровня пятого шейного позвонка обычно заканчиваются летальным исходом.

И если вы внимательно прочли всё вышесказанное, то ни за что не поверите в родовую травму как причину задержки речевого развития или нарушений сна. И сохраните свою энную пятизначную сумму.

Правда ли, что у «кесарят» обязательно ППЦНС? У нас почти все врачи ставят этот диагноз, а по факту в областном городе сказали, что это бред и ребёнок здоров.

Неправда. Операция кесарево сечение производится акушерами-гинекологами по показаниям, когда самостоятельные роды могут быть опасны для матери и ребёнка. Рождённые оперативным путём дети по неврологическому статусу ничем не отличаются от остальных. Если говорить о ППЦНС – перинатальном поражении центральной нервной системы (синонимы: перинатальная энцефалопатия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия), то это патология, возникшая во внутриутробном периоде, во время родов или в первые 7 дней после рождения. И как у каждой патологии, здесь должны быть свои симптомы. Рождение путём кесарева сечения само по себе не является симптомом никакой патологии.

Чем чреват диагноз ППЦНС? Я сама не замечала чего-то необычного в ребёнке. В месяц проходили невролога – сказали, здоров. А в три месяца попали к другому врачу, она сказала, что у ребёнка тонус, и поставила ППЦНС. Сейчас лечимся. Скажите, это пройдёт?

Если ребёнок был благополучно выписан из роддома, здоров в 1 месяц, то ППЦНС в 3 месяца у него уже никак не может возникнуть. Либо он здоров, ибо тонус у всех людей ДОЛЖЕН быть, либо это нельзя называть ППЦНС.

Кого ни послушаю – все лечат гипертонус. Может, и моему ребёнку нужно? Сейчас 1,5 месяца.

Я уже упоминала автономную и экстрамидную нервные системы. Также существует пирамидная нервная система, отвечающая за активные движения. Головной мозг передаёт сигналы мышцам по двигательным нервам. Можно представить их подобными электрическим проводам. И каждый такой «провод» покрывается оболочкой – миелином. К моменту рождения этот процесс (миелинизация) не завершён. Поэтому у здоровых новорождённых отмечается физиологический гипертонус (напряжение конечностей). У взрослых такое же состояние называлось бы центральным парезом и указывало на поражение центральной нервной системы. А младенцам до 3–4 месяцев это позволительно. По мере взросления малыша «проводки» покрываются оболочкой, и тонус становится нормальным.

Ещё хочу обратить ваше внимание: тонус – дело произвольное. А осмотр врача – ситуация стрессовая, ребёнок может напрягаться во время приёма и рискует получить тот самый «гипертонус». Если ребёнка отвлечь, подержать на руках, то можно будет достоверно оценить неврологический статус.

Здравствуйте, я недавно на вас подписана и не совсем поняла, почему в роликах вы иронизируете на тему внутричерепного давления. Я помню, что в детстве мне ставили этот диагноз, и многие знакомые говорят, что лечили внутричерепное давление своим детям.

Признаюсь честно: мне тоже в детстве ставили диагноз «внутричерепная гипертензия»! Хотя это была мигрень (но в 7–8 лет я этого ещё не знала). Но это были холодные 1990-е, и мы лечились, как могли. В настоящее же время очень печально осознавать: ребёнок не говорит? Капризничает? Плохо спит? Это из-за ВЧД! И всё лечение складывается из препаратов, это самое ВЧД якобы снижающих.

Пожалуйста, сознательные мои, перестаньте верить в это мифическое ВЧД как причину всех бед.

Давление ВНУТРИ полости ЧЕРЕПА есть у всех живых людей. Оно создаётся и поддерживается с участием:

1. Ликвора – жидкости, которая «омывает» головной мозг.

2. Самого́ вещества головного мозга.

3. Объёмного кровотока головного мозга.

А вот повышается ВЧД из-за нарушений работы вышеперечисленных «товарищей».

1. Ликвор. Его может вырабатываться больше или же всасываться меньше. Вот тогда повышается ВЧД!

2. Вещество головного мозга – может возникнуть его отёк или объёмное образование. Вот тогда повышается ВЧД!

3. Кровоток. При возникновении венозного застоя – истинного, например, из-за тромбоза венозного синуса. Вот тогда повышается ВЧД!

Повышение ВЧД – это не само по себе заболевание, а проявление:

• энцефалита/менингоэнцефалита

• опухоли головного мозга

• отправления (например, свинцом, инсектицидами)

• черепно-мозговой травмы

• внутримозгового кровоизлияния

• острой гипоксии (например, при утоплении)

• тромбоза венозного синуса.

И это всё тяжёлые состояния, требующие госпитализации, а то и реанимации! Если ничего подобного с ребёнком не происходило, он активен и бодр, то ни о каком «повышенном ВЧД» не может идти речи!

На профилактическом осмотре невролог обратила внимание на то, что плечики у ребёнка расположены на разном уровне, и есть изгиб спинки. Диагноз мышечная дистония. Назначены ноотропы, но из Вашего блога я знаю, что они неэффективны. А чем тогда лечить правильно?

Описываемые вами нарушения тонуса чаще всего являются результатом того, что ребёнка редко выкладывают на живот, чрезмерно используют шезлонг, автолюльку или эргорюкзак, отчего напряжение распределяется между мышцами неравномерно. Но это совсем не дистония.

Дистония – это гиперкинез, двигательное расстройство, характеризующееся постоянным или эпизодическим сокращением мышц и формированием повторных стереотипных движений или поз. Дистонии относятся к группе гиперкинезов (как и всем знакомые тики или тремор). У детей могут быть проявлением большого числа неврологических болезней, в том числе гиперкинетической формы ДЦП и наследственных заболеваний.

А причём тут младенцы с их поджатыми пальчиками, поднятыми плечиками (синдром «короткой шеи») и изгибом туловища на одну сторону (тот самый «бананчик»)? Ни при чём! Скорее это даже не заболевание, а нарушение, при котором необходимо следить за положением тела, могут быть назначены массаж или кинезиотерапия.

У меня очень беспокойный ребёнок! Невролог поставил диагноз «синдром нервно-рефлекторной возбудимости». Назначил… (гомеопатический препарат). Сомневаюсь в назначении.

Синдром повышенной (нервно-рефлекторной) возбудимости это: беспокойство, плач, нарушения сна, колики, срыгивания – этакая «медицинская помойка»! Да у 99,9 % детей этот синдром! Вопрос в «возбудимометре» каждой мамы. И можно «шлёпнуть» диагноз, а можно подумать, патология это или вариант нормы.

Возбуждение характерно для первой стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии. В нашей стране с этим диагнозом перебор. И если ваш ребёнок имел оценку по Апгар выше 3 баллов через 5 минут после рождения и выписан из роддома на 3–4 сутки, то это НЕ ВАША история.

Может также проявляться абстинентный синдром. Если вы не принимали во время беременности психоактивных веществ, то и эта история НЕ ВАША.

Хирургическая, инфекционная патология, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, проблемы вскармливания в первую очередь могут вызвать беспокойство у ребёнка. Эти ситуации лучше обсудить со специалистами по профилю.

Поведенческая инсомния – нарушения сна и дневного бодрствования вследствие неправильных установок и ассоциаций на засыпание. Тут нужен долгий разговор о режимных моментах.

«Фиолетовый плач» в период с 2 недель до 3–5 месяцев, неожиданный, в вечернее время, длится от 35 минут до 5 часов. И это временное явление, связанное с таким ЕСТЕСТВЕННЫМ процессом, как младенческие колики.

High-need baby – «высокотребовательный младенец». Почему-то взрослые имеют право на характер, могут быть конфликтными, раздражёнными, своенравными. А у детей это сразу считается болезнью.

И главное, не забывать, что плач – это форма «младенческой речи». Так ребёнок может сообщать, что хочет есть, спать, испытывает неудобство.

Получилось множество разных причин у этой «медицинской помойки».

И можно лечить эффектом плацебо – препаратами на основе трав, гомеопатией или небезопасными препаратами из группы седативных или ноотропов; а можно правильно поставить диагноз и правильно лечить.