Текст книги "Диабет. Советы и рекомендации ведущих врачей"

Пониженная толерантность к глюкозе

Есть пациенты, которым ставят диагноз «пониженная толерантность к глюкозе». Это еще не диабет, но у такого пациента есть все шансы заболеть им в ближайшее время. Можно ли в таком случае избежать развития серьезного заболевания?

Выше уже было сказано, что объективным признаком сахарного диабета является повышение уровня глюкозы в крови до 6,1 ммоль/л. Если вы получаете такой результат трижды, диагноз ясен и дополнительные исследования не нужны.

Если у человека нарушенная гликемия, то можно провести пробу с нагрузкой глюкозой или пробу на «толерантность к глюкозе». С помощью этих видов исследования проверяется, как организм реагирует на 75-граммовую дозу глюкозы, определяется уровень сахара до нагрузки и после, через 2 часа. Показатель должен быть меньше 7–8 ммоль/л. При уровне более 7,0, но менее 11,0 ммоль/л, диагностируют нарушение толерантности к глюкозе. При уровне глюкозы в крови более 11,0 ммоль/л диагностируют сахарный диабет.

У некоторых больных пониженная толерантность к глюкозе может сохраняться на протяжении нескольких лет, не переходя в сахарный диабет. Это состояние можно отнести к сравнительно легким.

Более серьезный предвестник сахарного диабета – нарушенная гликемия натощак. Если утренние показатели гликемии у вас от 5,6 до 6,0 ммоль/л, это еще не сахарный диабет. Больному с гликемией врач предписывает диету, физическую активность и нормальный образ жизни.

Как себя вести при проведении глюкозотолерантного теста:

• в течение не менее 3 дней до пробы питаться как обычно (с содержанием углеводов > 125–150 г в сутки) и придерживаться привычных физических нагрузок;

• исследование проводят после ночного голодания не менее 10–14 часов (в это время не есть, не курить, не принимать алкоголь, не пить лекарства);

• во время проведения пробы человек должен отдыхать – при этом не курить, не заниматься физической работой, не переохлаждаться;

• тест не рекомендуется проводить после болезней и операций, во время менструации, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы.

Ложнопозитивные результаты теста возможны при гипокалиемии, дисфункции печени, эндокринопатиях.

Питание при диабете

При диабете часто случается, что разные специалисты дают противоречивые рекомендации. На самом деле есть можно практически всё, что ест здоровый человек. Исключение составляют легкоусваиваемые, рафинированные углеводы. К ним относятся газированные напитки, сладости (торты, пирожные, мороженое и др.).

Вам наверняка известно, что все сладкое вызывает чувство удовольствия. Даже у коров, которым дают шоколад, увеличиваются надои молока! Но у человека, одержимого страстью к сладкому, существует еще и предрасположенность к сахарному диабету.

Если вы любите сладкое и тем более позволяете себе за раз съедать большие порции десерта, сходите к врачу. Вам просто необходимо следить за уровнем сахара в крови!

Очень важно скорректировать не только содержание рациона, но и режим питания. Прием пищи должен быть как минимум трехкратным, а лучше и пятикратным – при условии, что вы будете принимать пищу маленькими порциями.

Легкоусваиваемые углеводы – это сахар, мед, шоколад, все сладкое. Но есть еще и нерафинированные углеводы, полезные при сахарном диабете. В рационе 55–60 % должно отводиться углеводам, но углеводам нерафинированным. Такие сложные углеводы содержатся в овощах, бобовых, орехах, семенах и цельнозерновых. Сложные углеводы превращаются в простые сахара. Важно то, что это происходит очень медленно, и это защита для диабетика.

Больным сахарным диабетом нужны углеводы, как и всем здоровым людям. Но углеводы особенные – те, которые всасываются достаточно медленно. Диетологи предлагают больным сахарным диабетом неочищенные злаки, отруби, любой хлеб из муки грубого помола.

При диабете, не являющемся инсулинозависимым, врачи советуют употреблять много овощей, фруктов, соки. Конечно, и фрукты, и соки бывают разные, среди них есть очень сладкие. Что можно, что нельзя?

Если приготовить из 100 г винограда сок, выпить его, а затем проверить содержание сахара в крови, показатель будет очень высокий. Если те же 100 г съесть целиком с кожурой, уровень глюкозы не повысится. В кожуре ягод винограда содержатся вещества, которые замедляют всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте!

Тут все дело в количестве. Современные ученые пришли к выводу, что здоровому человеку нужно съедать в день 5 различных фруктов.

Но история того, как человечество пришло к рафинированному питанию, весьма поучительна. Петр I считал, что суточный рацион солдат должен включать 1 кг 300 г черного хлеба и 500 г мяса. Правда, оказывается, в таком количестве хлеба, приготовленного по старой технологии, на самом деле содержался весь суточный набор витаминов и микроэлементов, необходимых человеку. А в сегодняшнем хлебе содержится всего 10 % от прежней нормы всех витаминов и микроэлементов.

Многое зависит и от формы, в которой употребляются в пищу фрукты. Некоторые люди предпочитают чистить фрукты, считая, что кожура вредна. В случае с сахарным диабетом это не так.

Количество фруктов тоже нужно ограничивать: например, сегодня вы съедаете яблоко, завтра апельсин.

Что касается здоровых людей, фрукты для них – замечательный источник микроэлементов и витаминов, отказываться от них нельзя.

Здоровому человеку необходимы витамины и минералы, а больному сахарным диабетом их нужно даже чуть больше – чтобы снизить окислительный стресс, который человек испытывает вследствие повышенной гликемии. Витамины в организме больного человека быстрее разрушаются.

Среди больных диабетом, перешагнувших 40-летний рубеж, больше женщин, чем мужчин.

В последние годы диабет резко «помолодел». Среди заболевших немало школьников и даже детей дошкольного возраста.

Характерными признаками диабета являются ощущения слабости и усталости, быстрая утомляемость и сухость во рту, жажда, потеря веса при повышенном аппетите, ожирение, медленное заживление ран, головокружения, понижение температуры тела ниже средней отметки и хорошо ощутимый запах ацетона изо рта.

Регулярное потребление редьки, плодов грейпфрута, ягод брусники, свежевыжатого свекольного сока, а также настоя из листьев черники и березовых почек способствует понижению уровня сахара в крови.

Довольно типичный вопрос, который задают многие больные диабетом и лица, предрасположенные к развитию этого заболевания: «Я очень много весила. В течение трех месяцев сидела на диете и похудела на 15 кг. Недавно я была у врача, и у меня обнаружили повышенный сахар в крови. Объясните, пожалуйста, как это могло произойти, неужели из-за диеты? Ем я сейчас очень мало».

Тут нужно обязательно предупредить людей, желающих похудеть, что оптимальная потеря веса – 500 г в неделю. Если уходит килограмм в неделю, то это происходит не за счет потери жировой ткани, а за счет потери мышц. И это плохо. Быстрая потеря веса – стресс для организма. В случаях, подобных описанному, снижение веса часто происходит уже не за счет физических нагрузок и ограничений в пище. Скорее всего, человек уже был болен сахарным диабетом, и немощь бета-клеток уже имела место ранее. А стресс от драконовской диеты просто обострил проблему и заставил человека обратиться к врачу.

Больные сахарным диабетом выделяют много сахара с мочой – иногда даже шутят, что организм диабетика работает практически как сахаропроизводящий завод. А ведь человеку нужна энергия, чтобы жить, и тогда энергия идет за счет сгорания жировой ткани. Этим объясняется резкое падение веса у больных сахарным диабетом 1-го типа.

Физическая нагрузка

Кроме диеты, для больного сахарным диабетом очень важна физическая нагрузка. Еще совсем недавно среди врачей бытовало мнение, что при сахарном диабете нельзя заниматься спортом, физические нагрузки противопоказаны.

Но вот, кстати, Федор Иванович Шаляпин болел диабетом 2-го типа. В те времена сахарный диабет еще не лечился инсулином, и врачи советовали великому певцу… колоть дрова перед едой.

С позиций современной медицины эта рекомендация верная. Попытка избежать нагрузки чревата проблемами для здоровья, особенно это опасно для больного сахарным диабетом. Сейчас известно, что работающая мышца способна утилизировать глюкозу. То есть физическая активность, сокращения мышц способствуют утилизации глюкозы. Появились данные исследований по профилактике сахарного диабета у больных с ожирением, а процент таких больных сейчас очень высок.

В исследованиях принимали участие группы больных, которые занимались физкультурой; больные, которые только сидели на диете; больные на диете с физической нагрузкой; больные с ксеникалом; больные, принимающие другие лекарства. Исследование проводилось на протяжении 3–5 лет. В результате оказалось, что самые хорошие показатели были в группе пациентов, у которых диета сочеталась с физической активностью.

Отдельный вопрос – какой должна быть физическая нагрузка у больного диабетом? Как контролировать свою двигательную активность? О людях, которые «сидят» на инсулине, нужно говорить отдельно. Это особый разговор, поскольку при диабете 1-го типа и использовании инсулина физическая нагрузка допустима только под контролем врача и при определенных показаниях. Есть также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых многое противопоказано.

Но у людей, страдающих диабетом 2-го типа и не использующих инсулин, на исходном этапе более или менее сохранное здоровье, нормальное артериальное давление, нет ишемической болезни.

В таком случае и можно, и нужно подвергать себя физическим нагрузкам, потому что двигательная активность для диабетика – это тоже «таблетка». Но нагрузка должна быть дозированной, преимущественно аэробной. Не надо увлекаться тренажерами, а вот ходьба, плавание и регулярные прогулки (не меньше получаса в день) вполне подойдут.

Так что глубоко заблуждаются те, кто злоупотребляет медикаментозными средствами. Стратегия «Дайте мне любое лекарство, но разрешите есть сосиски и пить пиво после работы» не работает! Конечно, и физические нагрузки, и диета требуют от человека волевых усилий. Что касается объема физической нагрузки, то здесь все зависит от возраста. Девяносто процентов больных со 2-м типом сахарного диабета страдают ожирением, поэтому физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Можно начать с ходьбы, затем ввести в переменную ходьбу небольшие отрезки бега трусцой и так далее. Многие больные диабетом 2-го типа, адекватно воспринимающие советы доктора и начинающие двигаться, даже если они поначалу принимали какие-то лекарства, постепенно отказываются от их употребления! Но для этого нужно потрудиться.

Инсулинотерапия и питание

Иногда больным рекомендуют так называемую гибкую инсулинотерапию, однако профессионально этот термин не применяется.

Традиционная инсулинотерапия – это лечение, назначенное адекватно состоянию больного, его уровню сахара.

Бывает, что у пациента очень насыщенные будни, и нет возможности питаться часто и одинаково, потому что нет стабильности. В таких случаях доктор может порекомендовать инсулинотерапию (введение инсулина) соответственно нагрузкам.

Больной сахарным диабетом всегда должен знать, сколько он планирует получить граммов углеводов, то есть хлебных единиц. И если он съест меньше углеводов, а доза инсулина будет обычная, у него будет гиполикемия. Если съест больше – будет гипергликемия. Что лучше? Лучше иметь небольшую гипергликемию, чем гипогликемию.

Что такое гипогликемия?

Такой вопрос задают многие люди. Гипогликемия – это острое состояние, которого больным сахарным диабетом нужно стараться избегать. Оно особенно опасно для пациентов, получающих инсулиновую терапию.

При гипогликемии происходит снижение уровня глюкозы в крови ниже нижней границы нормы. Нижняя граница нормы для здорового человека – 3,3. Снижение показателей ниже этой границы чревато вот какими процессами. Глюкоза так распределяется в человеческом организме, что ее основное количество питает мозг. Глюкоза – фактически единственный источник энергии для нашего тела. Только в самых запущенных случаях организм утилизирует энергию из кетоновых тел. При этом происходит снижение температуры тела, человек впадает в предкоматозное состояние. Если в этот период больной не может принять углеводы (не успевает поесть), может начаться судорожный период с потерей сознания.

Это состояние очень тяжелое. Каждые 10 минут пребывания в гипогликемической коме чреваты гибелью нескольких тысяч нейронов. От количества нейронов зависят наши умственные способности, так что легко представить, какие могут быть последствия, если человек впадал в кому не один раз.

Возможности компенсации

Несмотря на грустную статистику (число больных сахарным диабетом в мире все время растет), радует то, что продолжительность жизни этих людей увеличивается. Диабетиков можно встретить и на горнолыжных курортах. В их числе путешественники-спортсмены, и возраст этих туристов частенько и под 70, и под 80. То есть компенсировать сахарный диабет можно.

В 1988 году в нашей стране была утверждена программа «Сахарный диабет». С тех пор показатель средней продолжительности жизни населения России значительно уменьшился, однако средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов увеличилась на несколько лет! Объяснить это можно тем, что диабетики вынуждены все время контролировать состояние своего здоровья, поддерживать его, вести здоровый образ жизни, а так называемые здоровые люди следят за своим здоровьем значительно хуже.

В связи с этим возникает вопрос – можно ли в наше время радикально вылечить сахарный диабет 1-го и 2-го типа? К сожалению, на сегодняшний день это заболевание неизлечимо. И если диабет пришел, как говорится, «надо идти с диабетом под ручку», в содружестве, и соблюдать предписания врача.

Глава 2. Инсулин: мифы и реальность

У канадского физиолога Фредерика Гранта Бантинга были свои счеты с сахарным диабетом – от этой болезни умер его друг. Бантинг поклялся, что во что бы то ни стало найдет средство от этого недуга. Для обеспечения своих исследований ученый продал все свое имущество. В августе 1921 года ему и его коллегам удалось выделить сахароснижающую субстанцию. Ее назвали инсулином. Бессребренник Бантинг передал права на патент на новое лекарство Торонтскому университету, получив за это один символический доллар. В 1923 году за создание инсулина 32-летний Бантинг и его коллега Джон Маклеод получили Нобелевскую премию.

Благодаря инсулину были спасены миллионы жизней. Так почему же пациенты и даже врачи сегодня порой отказываются от лечения диабета инсулином? Что изменилось за девяносто лет в тактике лечения диабета, и есть ли надежда, что врачи найдут способ полного излечения этого недуга?

На многие из этих вопросов в программе «Посоветуйте, доктор!» отвечал известный российский эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор, завкафедрой клинической эндокринологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического институтаимени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, главный эндокринолог Московской области Александр Васильевич Древаль.

Стоит ли бояться инсулина?

В наше время пациенты боятся переходить на инсулин, а некоторые врачи (диабетологи и эндокринологи) стараются избегать его назначения при лечении сахарного диабета 2-го типа. Почему так происходит?

Этот вопрос довольно сложный. Есть разные категории больных. Есть сахарный диабет 1-го типа, который возникает относительно быстро, остро. При этой форме заболевания в организме практически отсутствует инсулин. Тогда уже недуг требует назначения инсулинотерапии – до такой степени требует, что тут и вопроса о том, лечится или не лечится инсулином, быть не может.

Такой формой диабета обычно страдают дети и молодые люди в возрасте до 30 лет. Здесь проблема выбора почти не стоит: как только возникает сахарный диабет, сразу назначается инсулин.

Нежелание лечиться инсулином касается прежде всего другой категории больных – это лица с сахарным диабетом 2-го типа, или, как его называют, диабетом взрослых. Он возникает после 40–50 лет, в более старшей возрастной группе распространенность этого заболевания больше.

Когда возникает диабет 2-го типа, как правило, на начальном этапе достаточно таблеток (не содержащих инсулин). Потом, через какое-то время (через 5, 7, максимум 10 лет) необходимо назначать инсулин, потому что все равно поджелудочная железа истощается и инсулин вырабатывать прекращает.

За проблемой нежелания лечиться инсулином стоит еще и психологическая проблема. Одно дело, когда пациент лишь принимает таблетки и его организм еще сам справляется, дополнительно помогает привести обмен веществ в норму. Другое дело, когда назначается инсулин: это уже другая степень ответственности.

Тут уже нужно регулярно соблюдать диету и больше внимания уделять своему заболеванию.

Второй момент – то, что касается врача. Тут есть другие обстоятельства, которые влияют на назначение инсулина. Во-первых, необходимо убедить человека в том, что ему требуется инсулинотерапия. На каждого больного приходится 3–5 минут, поэтому выбора, какие использовать методы убеждения, практически нет. А ведь надо пациента убеждать, а не принуждать. Если врач начинает принуждать и говорить, что вот только так, а не иначе, начинается дискуссия, уходит драгоценное время.

Выходом из этой ситуации могли бы стать школы больных сахарным диабетом и тому подобные обучающие, информирующие пациентов об их заболевании программы. Мешают этому в основном психологические проблемы и врача, и больного. Сказывается, безусловно, и то, что и по международным, и по российским рекомендациям при сахарном диабете сейчас рекомендуется начинать инсулиновую терапию гораздо раньше, чем предлагалось по прежним стандартам.

Осложнения инсулинотерапии

Сейчас медики предлагают начинать инсулиновую терапию при меньших показателях содержания сахара, чем прежде. В настоящее время установлено, что чем ближе уровень глюкозы крови к нормальным показателям, тем лучше. Но, правда, не для всех.

Если у человека был инфаркт или инсульт, то нужно быть поаккуратнее с назначением инсулиновой терапии. Если держать уровень глюкозы в крови слишком близко к норме, возникает опасность резкого снижения сахара, а это повышает риск повторения инфаркта или инсульта. Также вообще может ухудшиться общее состояние.

Ранее многие научные разработки были посвящены осложнениям инсулинотерапии, в частности, иммунным, аллергического плана побочным эффектам. Сейчас эта проблема уже не так актуальна, потому что для инсулинотерапии используются сверхчистые, синтетические инсулиновые препараты. Выработка антител больше не вызывает осложнений, как прежде. В этом отношении проблем нет, а вот гипогликемия – это проблема каждого эндокринолога и каждого человека, который страдает сахарным диабетом. Для того чтобы устранить эти осложнения, существуют определенные подходы.

Сейчас не все врачи разделяют точку зрения, что чем раньше поставлен диагноз и начато лечение таблетками, тем лучше прогноз пациента. Некоторые специалисты советуют, если возник сахарный диабет, сначала попробовать диету, а потом таблетированные препараты и так далее.

«Медовый месяц» сахарного диабета

Конечно, подобные «эксперименты» возможны только при диабете 2-го типа. Если говорить о диабете 1-го типа, то там альтернативы инсулину нет: как только поставлен диагноз, сразу назначается препарат. Но есть проблема другого рода – это так называемый «медовый месяц» сахарного диабета.

Когда возникает диабет 1-го типа, то назначается инсулин, и работа поджелудочной железы в той или иной степени восстанавливается. Для того чтобы регулировать обмен веществ, достаточно примерно 10–20 % функции поджелудочной железы.

После того, как поставлен диагноз «диабет», назначается инсулин. Функция поджелудочной железы частично восстанавливается, и пациенту кажется, что инсулина не нужно. И так может быть на самом деле. Чем моложе больной, тем чаще возникает так называемый медовый месяц. И в общем-то в такой ситуации действительно можно обойтись минимальными дозами инсулина: 1–2 единички.

Длится этот «медовый месяц» на протяжении 1-3-х месяцев. Обычно, если речь идет о детях и молодых людях, родственники тут же начинают искать возможности излечения сахарного диабета. Такой «успех» окрыляет и дает больным и их родственникам ложные надежды.

Многие начинают обращаться к рекламе, которой полна желтая пресса. Газетные объявления обещают излечение от сахарного диабета. И если в период, когда болезнь вроде бы отступила, пациент с диабетом обращается к знахарю и отменяет прием инсулина, ничего хорошего это не сулит.

Врачи предупреждают: у сахарного диабета 1-го типа есть коварная фаза – так называемый «медовый месяц». Это временное улучшение, и не надо думать, что если в это время вы обратились к знахарю и он дал вам какую-то «волшебную» микстуру, то это именно его микстура помогла. Это просто совпадение.

Ведь временное восстановление функции поджелудочной железы не означает, что сахарный диабет прошел. Это просто наступил «медовый месяц» сахарного диабета. Об этом знают и терапевты, и эндокринологи – грамотные и информированные врачи. А пользуются этим как раз люди недобросовестные или добросовестно заблуждающиеся.

В образе «целителя» ведь нередко выступают и те, кто не открывал медицинских учебников и не знает всего того, что знает медицинская наука, в частности, того, что сахарный диабет имеет такую коварную фазу.

Что касается лечения сахарного диабета 2-го типа, то в настоящее время считается, что лучше сразу после постановки такого диагноза начать принимать сахароснижающие таблетки из группы бигуанидов.

Существует много различных лекарственных препаратов этого типа, но они действуют по похожему принципу. Это не инсулин, а таблетированные сахароснижающие препараты. Но, как выяснилось, они не только снижают уровень сахара в крови. Оказывается, они обладают уникальными свойствами: во-первых, не вызывают гипогликемию и потому могут считаться безопасными, во-вторых, снижают риск развития сосудистых заболеваний. Назначение таких препаратов благоприятно сказывается на протекании заболевания.

В медицинском сообществе обсуждается вопрос о взаимосвязи рака и сахарного диабета. При сахарном диабете риск рака действительно выше – это общеизвестный факт. Однако при назначении препарата из группы бигуанидов снижается даже риск развития рака. Поэтому этот препарат считается стартовым.

Как только взрослому человеку поставлен диагноз «сахарный диабет 2-го типа», врачи рекомендуют диету (это само собой) и лекарство на основе бигуанидов. Это такой «старт», неотъемлемая часть лечебного стандарта-алгоритма, актуального на сегодняшний день.