Текст книги "Желудок и кишечник. Советы и рекомендации ведущих врачей"

Глава 3
Непереносимость продуктов питания

Актуальные вопросы сегодняшней гастроэнтерологии включают в себя пищевую непереносимость, такие заболевания, каклактазная недостаточность и целиакия, скрытые формы ферментопатии, лечебное питание, набирающая популярность в мире палеодиета. На эти и другие темы в программе «Посоветуйте, доктор!» мы говорили со специалистами Московского клинического научно-практического центра Департамента здравоохранения Москвы: заслуженным врачом Российской Федерации, вице-президентом Научного общества гастроэнтерологов России, руководителем отдела патологии кишечника, доктором медицинских наук, профессором Аскольдом Ивановичем Парфеновым; доктором медицинских наук, старшим научным сотрудником отдела патологии кишечника Еленой Анатольевной Сабельниковой; заведующим лабораторией биотерапии отдела патологии кишечника, доктором медицинских наук Олегом Владимировичем Князевым.

Предки современного человека были охотниками и собирателями. Более двух миллионов лет назад, в эпоху палеолита они питались кореньями, плодами, травами и мясом животных, которых добывали на охоте. И только в десятом тысячелетии до нашей эры происходит неолитическая сельскохозяйственная революция. Начинают развиваться земледелие и скотоводство, благодаря чему в рационе нашего пращура появляются два новых продукта: зерновые и молоко домашних животных.

Именно с этими продуктами связаны наиболее распространенные ферментопатии и болезни, развивающиеся из-за отсутствия или недостатка в организме ферментов, необходимых для переваривания того или иного продукта. По мнению некоторых ученых, за 12 тысяч лет система пищеварения человека так и не успела полностью приспособиться к молоку и зерновым.

Таким образом существуют некоторые продукты питания, которые человек употребляет ежедневно, но в отношении которых не всегда задумывается о том, что они могут вызывать неприятные симптомы и пищевую непереносимость.

Лактазная недостаточность

Далеко не все продукты в одинаковой степени могут вызывать неприятные симптомы – аллергические реакции или ферментопатии. Важно выяснить, употребление в пищу каких продуктов чаще всего нарушает пищеварение и какие именно проблемы они вызывают.

Чаще всего из ферментопатий встречается лактазная недостаточность – гиполактазия, непереносимость молока. Молоко – это первый продукт питания, с которым человек встречается в своей жизни. Постепенно к нему может развиваться непереносимость. Выдающийся физиолог Александр Михайлович Уголев считал, что природа распорядилась так, что младенец, достигший года, сам начинает отказываться от питания, а не продолжает употреблять грудное молоко. Постепенно активность лактазы – фермента, расщепляющего молочный сахар, – угасает. Тогда ребенок постепенно сам менее охотно начинает пить грудное молоко. Такая гипотеза до сих пор не потеряла значимости. Но все-таки активность лактазы достаточно высокая, поэтому человек может практически всю жизнь употреблять этот продукт.

Считается, что у человека гиполактазия, когда он может переносить менее одного литра молока в сутки. Это большая доза – 50 граммов лактозы. Если человек ее переносит, значит, его пищеварительная система отлично справляется. На свете немного людей, которые могут переносить больше литра молока в день. Взрослые стараются сами отходить от молока.

От врачей можно услышать, что молоко в пожилом и особенно старческом возрасте употреблять вообще вредно. Но никакого вреда молоко не приносит. Оно содержит исключительно полезные компоненты: кальций, связанный с белком. Если человек не будет употреблять молоко и молочные продукты, то ему обеспечен остеопороз – ломкость костей. Если человек переносит молоко, то он должен его пить – в тех разумных пределах, которые не вызывают у него неприятных симптомов, таких как вздутие, урчание, внезапный понос. Так проявляется гиполактазия. Эта ферментопатия может проявляться в разной степени – от непереносимости большого количества молока до полной его непереносимости.

Непереносимость, вызванная углеводами

Углеводы расщепляют ферменты – дисахаридазы[2]2
  Дисахаридазы – группа ферментов, ответственных за расщепление сахара; локализуются в слизистой оболочке тонкой кишки. – Прим. ред.


[Закрыть]. Они тоже быстро могут выходить из строя при различных патологических состояниях. И тогда может появляться непереносимость определенных продуктов, содержащих углеводы.

Непереносимость грибов

Нередко встречается непереносимость грибов. Случается, что больные попадают в инфекционные больницы или токсикологические центры с подозрением на острое отравление грибами. На самом деле может и не быть никакого отравления. Так может протекать непереносимость грибов.

Просто переварить их человек не может. Есть такой фермент – трегалаза. Трегалаза – специфический фермент, осуществляющий гидролиз углевода трегалозы, который содержится в грибах, водорослях и насекомых.

В пище европейского населения источником трегалозы являются грибы и водоросли.

Многие люди знают, что грибы они употреблять не могут, и объясняют это «аллергией на грибы». На самом деле речь идет не об аллергии, а о ферментной недостаточности.

Непереносимость зерновых продуктов

Очень актуальна проблема с неперевариванием зерновых продуктов. Сейчас много говорят о глютеновой недостаточности. Все чаще у людей выявляют глютеновую непереносимость. Поражает статистика: в США, например, шесть человек из 100 страдают глютеновой непереносимостью.

После того как в США и Европе стала модной безглютеновая диета, знаменитые люди соблюдали ее и худели на ней, они начали прислушиваться к себе и заметили, что те продукты, которые содержат зерновые, – хлеб, мучные продукты – на них плохо влияют. Без них многие стали чувствовать себя значительно лучше!

Зерновые продукты убирают из рациона или ограничивают в том случае, если человек хочет соблюдать низкокалорийную диету. Эти продукты не показаны при ожирении.

На пике моды диет для похудания выяснилось, что зерновые еще и ухудшают самочувствие и что без них многим гораздо легче. Люди сами себе начали назначать эту диету. Когда же решили посчитать, сколько на самом деле людей, которые не обследованы, а просто на практике убедились, что им от зерновых становится хуже, таких оказалось очень много! Отсюда и появились эти 6 %, в действительности четких статистических данных пока нет. Больше известна распространенность заболевания под названием «целиакия». И эти данные подтверждены исследованиями. Но это совершенно другое заболевание.

Целиакия

Механизм развития целиакии не связан с ферментами. Это заболевание больше связано с поломкой иммунной системы. Это тоже непереносимость глютена, но здесь уже задействован кишечник и имеется серьезная воспалительная реакция.

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, – это заболевание, характеризующееся нарушением пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определенные белки – глютен (клейковину) и близкие к нему белки злаков (авенин, гордеин и др.). Они содержатся в пшенице, ржи, ячмене, овсе. Заболевание аутоиммунное, может передаваться по наследству.

Целиакия распространена достаточно широко. В Европе в последнее время проводилось много эпидемиологических исследований. По данным таких исследований, в среднем 1 % населения в Европе и Америке страдает целиакией. То есть болен один человек из 100.

Это заболевание за рубежом хорошо изучено, выработана система его лечения. Там хорошо известно, что такое безглютеновая диета. В любом ресторане или кафе есть безглютеновое меню, в обычных магазинах представлена масса безглютеновых продуктов. В силу серьезности заболевания строго отслеживается соблюдение производителями кодекса, который обязывает их проверять любой продукт на глютен и его следы, обязательно давать информацию об этом на этикетке.

Целиакия впервые была описана ведущими педиатрами мира – ведь это заболевание в основном встречается в активной форме у младенцев, когда их отнимают от груди и они начинают питаться прикормом. Появляется первый контакт с глютеном – с пшеницей, рожью, ячменем, – и развивается тяжелейший недуг, который проявляется проливными поносами, истощением, большим животом.

Ранее считалось, что ребенок страдает рахитом, но сейчас стало понятно, что под диагноз «рахит» могла попасть и нераспознанная целиакия. У детей целиакия проявляется в тяжелой форме достаточно редко, это примерно один больной на тысячу, а у взрослых заболевание протекает в более мягкой форме, развивается на фоне стрессов, других заболеваний, инфекций. Начало заболевания у взрослых проявляется, как правило, в острой кризовой форме с поносом, истощением и синдромом нарушенного всасывания. Часто заболевание остается нераспознанным. Больному ставят диагноз «хронический гастроэнтерит», и он с ним живет всю жизнь, не подозревая, что у него целиакия.

Специалисты подчеркивают, что 20 лет назад больным ставили в основном два диагноза – колит и энтерит.

Сейчас появился третий диагноз – целиакия. Это заболевание лечится диетой – только диетой. Однако нельзя себе это лечение назначать самостоятельно. Врач может узнать, есть ли у человека целиакия, только в том случае, если пациент перед этим не сидел на безглютеновой диете.

Есть, правда, формы целиакии, которые резистентны к диете (не поддаются лечению диетой), но из всех больных целиакией это всего 5 %. А 95 % прекрасно себя чувствуют на диете. Но вот решить, у человека непереносимость глютена или имеется целиакия – аутоиммунное заболевание, ауто-агрессия, можно только после специального обследования.

Что произойдет, если человек, начитавшись советов в Интернете, сам назначил себе безглютеновую диету и убрал из своего меню зерновые? И решил, что, если ему станет легче, он на правильном пути и врач ему не нужен? К сожалению, такое самоназначение может исказить результаты дальнейшего исследования в медучреждении и плохо повлиять на организм.

Если человек без медицинского исследования садится на безглютеновую диету, будет очень сложно и даже невозможно установить, что у него на самом деле имеет место непереносимость злаков без аутоагрессии или развивающаяся целиакия. И чтобы в этом разобраться, людям, которые начали самостоятельно соблюдать диету, приходится вновь возвратиться к обычному питанию, соблюдать его до полугода, хотя минимальные изменения слизистой можно заметить и через более короткий срок.

Но если мы хотим наверняка подтвердить диагноз «целиакия», то приходится человека возвращать к старому рациону, а это очень сложно, тем более если он стал себя чувствовать лучше. Фактически его приходится возвращать в клиническую картину заболевания с теми симптомами, которые ему мешали жить, чтобы развились характерные для целиакии признаки.

Непереносимость продуктов питания у ребенка

Когда родители сталкиваются с пищевой непереносимостью у ребенка, они прежде всего думают об аллергии. Обращаются к аллергологу. Делают анализ на десятки продуктов. Предположим, даже выясняется, что имеет место пищевая аллергия. Из рациона исключают подозрительный продукт питания, а несварение остается. В результате продолжаются поиски пищевого аллергена. При этом мало врачей понимают, что дело не только в аллергии и, возможно, не столько в аллергии, а что нужно искать пищевую непереносимость, ферментную недостаточность. Если ребенку ставят диагноз «дисбактериоз», то это повод задуматься, нет ли у него ферментной недостаточности, нет ли пищевой аллергии. Потому что дисбактериоз на пустом месте не возникает. Это следствие болезни, при каждом заболевании кишечника есть дисбактериоз.

Безусловно, есть разница в проявлениях аллергии на продукт питания и симптомов непереносимости продукта по причине ферментной недостаточности.

Проявления целиакии известны 2000 лет, но медики не могли догадаться, что причиной всех недомоганий является хлеб. Почему? Потому что нет немедленной реакции на съеденный хлеб. Ответ проявляется медленно в отличие от аллергии. Во время Второй мировой войны, когда люди голодали, голландские педиатры вдруг заметили, что исчезла целиакия у детей. А потом, когда война закончилась и люди стали нормально питаться, она появилась вновь. И тогда врачи поняли, что виной всему хлеб. При аллергии все просто: типичные признаки аллергической реакции, например высыпания, появляются сразу после употребления пищевого продукта. Аллергию выявить клинически просто. Существует множество иммунологических методов, позволяющих это сделать. Смотрят большой спектр продуктов питания и ответ на них со стороны иммунной системы, в частности специализированных фракций иммуноглобулина Е, отвечающих за каждый продукт. После такого обследования родителям ребенка дается список продуктов, которые он не переносит. Если все эти продукты исключить, проявления аллергии пройдут.

Риски развития аутоиммунных заболеваний ЖКТ

Если человек не знает, что у него ферментопатия, и все время ест то, что ему нельзя, могут ли развиться аутоиммунные заболевания желудочно-кишечного тракта? В такой ситуации пациента могут постоянно беспокоить раздражение кишечника, дисбактериоз. На этом неблагополучном фоне может развиться рано или поздно более тяжелое воспалительное заболевание, такое как болезнь Крона, язвенный колит или целиакия.

Если говорить о целиакии, то нужно соблюдать диету 95 % больным, и они будут здоровы. Что касается язвенного колита и болезни Крона, это тоже аутоиммунные заболевания, но они требуют длительного и достаточно сложного лечения.

Пищевая аллергия или ферментопатия может быть провоцирующим моментом, который может привести либо к обострению заболевания, которое уже имеется, либо к первой атаке. Но никак не является самостоятельным фактором, приводящим к развитию заболевания. Здесь механизм развития несколько иной. Это тяжелое иммунное воспаление, которое при язвенном колите приводит к разрушению слизистой оболочки толстой кишки, а при болезни Крона – к поражению всего желудочно-кишечного тракта. Появились новые биологические препараты, которые действуют непосредственно на какое-то из ключевых звеньев в развитии воспаления. Например, препарат, который может быть использован и для лечения рефрактерных (тяжело поддающихся лечению) форм целиакии и также широко используется для лечения воспалительных заболеваний кишечника – язвенного колита и болезни Крона. Это один из методов биологической терапии, использующийся в лаборатории биотерапии отдела патологии кишечника Московского клинического научно-практического центра. Там же проводятся экспериментальные работы по применению клеточной терапии – стволовых клеток – для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника – болезни Крона и язвенного колита. Было пролечено больше 100 больных, к которым применили этот метод. У этих больных он доказал свою эффективность.

За последние десять лет, по результатам эпидемиологических исследований, в США, например, в три раза выросла заболеваемость язвенным колитом и болезнью Крона. Это болезнь молодых людей. Средний возраст – 30 лет. Пик заболеваемости – от 20 до 40 лет. Заболевания эти в конечном итоге приводят к инвалидизации. У нас в стране, например, 40 % больных болезнью Крона и 30 % больных язвенным колитом имеют инвалидность. Важно подчеркнуть, что в 20 % случаев заболевание дебютирует с некишечных проявлений. Это могут быть поражения глаз, полости рта, кожные проявления, боли в суставах; больные могут обращаться к врачам других специальностей. От момента первых кишечных симптомов с поносами и внекишечных симптомов до момента постановки диагноза иногда проходят годы. Например, в среднем для язвенного колита – это год, а для болезни Крона дело доходит до пяти-семи лет. При этом чем позже поставлен диагноз, тем труднее лечить заболевание, тем больше развивается осложнений, тем больше страдает качество жизни. Учитывая удручающую статистику, врачи-гастроэнтерологи должны быть настороженными в отношении развития этих болезней.

Вопросы – ответы

Существует ли зависимость от дозы продукта питания, на который есть аллергия или к которому имеется пищевая непереносимость? И можно ли употреблять хотя бы небольшое количество зернового продукта, если есть целиакия?

Что касается целиакии, то при этом заболевании диету придется строго соблюдать всю жизнь. Не должно быть употреблено ни капли глютена. Даже при небольшом загрязнении продуктов глютеном – а им загрязнены многие продукты, даже колбаса (!) – все равно разовьется эта болезнь. Ее симптомы появятся вновь, потому что в основе ее лежит атрофия, то есть истончение слизистой оболочки тонкой кишки. Тонкая кишка не работает, а значит, ничего не всасывает – и появляются все симптомы заболевания.

Когда же мы говорим не о целиакии, а о ферментной недостаточности, то тут связь с количеством употребляемого продукта очевидна. Чем больше скушал, тем более яркую реакцию получил. А если немножко поел, как мы уже говорили о молоке, то может и не быть негативной реакции. Не всегда вообще у человека нет ферментов, иногда их просто мало. В этом случае небольшие порции продуктов, по которым имеется ферментопатия, допустимы.

Надо отличать аллергию от ферментопатии. При ферментопатии существует дозозависимость. Если фермента мало, то немножко он все-таки переваривает. Например, нельзя употреблять цельное молоко, но можно употреблять сыры. В отношении же аллергии ситуация иная. Даже минимальное количество продукта может вызвать бурную реакцию.

У меня выявили целиакию только в 18-летнем Чх? возрасте. До этого врачи не могли установить причину моей болезни. К этому моменту уже развились остеопороз и другие осложнения. Сейчас я придерживаюсь безглютеновой диеты, мне лучше, но полностью я еще не восстановился. Каковы мои шансы на восстановление здоровья?

Это заболевание, к сожалению, плохо известно нашим врачам, даже гастроэнтерологам. Должен быть очень опытный патоморфолог, поскольку диагноз ставится на основании биопсии и не все патоморфологи это заболевание знают. Так как они не встречались раньше с такими больными, они плохо знают, как это заболевание выглядит под микроскопом. Поэтому часто к специалистам в Институт гастроэнтерологии попадают больные с диагнозом «целиакия», а на самом деле это что-то другое. Или, наоборот, диагноз не ставят там, где уже явно есть запущенная целиакия. Вообще целиакия может долго быть нераспознанной. У этого заболевания множество проявлений, кроме кишечной симптоматики. Целиакию можно заподозрить даже по состоянию зубов! Был в Московском клиническом научно-практическом центре, например, пациент, у которого были нарушения эмали – черные пятнышки на зубах, а это один из признаков целиакии.

Если у больного подтвержденный морфологически и серологически диагноз целиакии, то ему становится лучше на диете буквально через несколько дней ее соблюдения. Естественно, такое проявление, как остеопороз, уходит позже, потому что для восстановления костей нужно достаточно длительное время. Потребуется вспомогательная терапия в виде препаратов кальция и других лекарств. Но основное – это все равно безглютеновая диета. Как правило, в течение двух-пяти лет на строгой диете происходит полное восстановление слизистой оболочки кишки, но здоровым пациент уже начинает себя чувствовать буквально в течение месяца от начала диеты. Появляется прилив энергии, исчезает усталость. 18 лет – это не критический возраст для постановки диагноза. И пожилым людям тоже устанавливают этот диагноз. В Институте гастроэнтерологии наблюдался больной в возрасте 65 лет, которому был установлен этот диагноз. Он долго не верил, что всю жизнь прожил с целиакией, но через год на контрольном обследовании выяснилось, что его уровень жизни наконец-то стал высоким. Он полностью выздоровел и даже смог есть острые продукты – все то, что не мог есть в молодом возрасте, так как тогда он не понимал, что именно у него не переваривается, и исключил на всякий случай все острое. Убрав зерновые из рациона, человек выздоровел!

Девушка на протяжении трех лет испытывала проблемы с кожей на руках. Были высыпания, кожа трескалась, сдавали анализы на аллергены, но в итоге выявилась непереносимость к молоку и творогу – очень высокий показатель ферментопатии. Полностью исключили из рациона содержащие молоко продукты. Спустя полтора месяца проявления на коже исчезли. Вопрос: как восполнить те элементы питания, которые девушка потеряла с молоком? Сможет ли она выносить и родить ребенка?

Это лактазная недостаточность. Планировать беременность можно, на ребенке это никак не отразится. Употреблять молочные продукты можно, но нужно знать степень гиполактазии. В Московском клиническом научно-практическом центре проводится исследование, при котором выявляется степень лактазной недостаточности. В зависимости от этого можно употреблять то или иное количество молочных продуктов. Если это тяжелая степень, конечно, придется ограничить все молочные продукты. Если же это небольшая степень, то тогда некоторые молочные продукты употреблять можно.