Текст книги "Пищевая аллергия. Как с ней справиться?"

Глава 4. Аллергия на пищевые добавки, нитраты, пестициды

Нередко в поисках виновного в тех или иных жалобах люди обвиняют во всем аллергию и при этом, не найдя аллерген, приходят к выводу, что в таком случае во всем виноваты консерванты, добавки – одним словом, всяческая химия. Эта версия всплывает, например, если атопический дерматит, непрерывно обострявшийся зимой, вдруг перестал беспокоить во время поездки в Турцию. («Это там еда нормального качества, а у нас ужасная».) Или человек замечает, что от привозных красивых яблок рот чешется, а от местных неказистых нет. («Гадостью всякой их обработают! А свои с огорода ем, и все в порядке».) Или родители замечают, что после активного употребления конфет, разноцветных чупа-чупсов и всяческих сладостей у ребенка появляются высыпания. («В школе вечно наестся «запрещенки», ну вы же понимаете, там же натурального ничего».)

Действительно, аллергия может развиваться при употреблении в пищу некоторых пищевых добавок, однако встречается она достаточно редко. Диагностировать аллергию на пищевые добавки сложно, потому что пока не существует качественных лабораторных тестов для этого. Кроме того, некоторые исследователи склоняются к тому, что реакции, связанные с действием некоторых красителей, вкусовых добавок и консервантов, скорее относятся к псевдоаллергическим, так как эти вещества напрямую вызывают выброс биологически активных веществ тучными клетками, минуя этап распознавания иммунной системой. В этом случае лабораторная диагностика невозможна, так как при псевдоаллергической реакции IgE к этим веществам не образуется. [291, 345]

Из-за этих особенностей исследования, посвященные аллергическим и псевдоаллергическим реакциям на пищевые добавки, основаны на самодиагностике и на провокационных оральных тестах, в ходе которых пациент пробует подозреваемые добавки, а врачи отслеживают, какие реакции у него возникают. Провокационные тесты могут быть открытыми, когда пациент знает, что пробует, и двойными слепыми плацебо-контролируемыми, когда ни пациент, ни врач не знают, пробует пациент исследуемое вещество или плацебо.

Одно из наиболее крупных исследований проведено в Великобритании, в нем участвовали 11 000 человек. На основании этого исследования предположили, что частота аллергии на пищевые добавки составляет около 0,026 %. [351] В Дании в ходе исследования частоты непереносимости пищевых добавок было выявлено, что у здоровых детей такие реакции составляют примерно 1 %. При этом среди детей-атопиков частота реакций составляла от 2 %, по данным двойного слепого плацебо-контролируемого провокационного теста; и до 7 %, по данным открытого провокационного теста. [124] Еще одно немецкое исследование с участием 4093 человек было посвящено изучению частоты аллергических и псевдоаллергических реакций на пищу. По результатам этого исследования частота непереносимости пищевых добавок составила 0,18 %, при этом преимущественно речь шла о псевдоаллергических реакциях на них. [356] Кроме того, согласно этим исследованиям, реально встречающаяся частота аллергических реакций на пищевые добавки гораздо ниже, чем предполагают пациенты на основании самодиагностики.

В таблице 2 собраны данные о том, какие пищевые добавки способны, по мнению исследователей, вызывать аллергические и псевдоаллергические реакции.

Таблица 2

Пищевые добавки, способные вызывать реакции непереносимости (по Valluzzi и др. 2019)

Антиоксиданты

Пищевые добавки – антиоксиданты добавляют в продукты, чтобы жиры в их составе не окислялись. Антиоксиданты могут входить в состав продуктов, содержащих маргарин, растительные масла, животный жир, в состав мясных и рыбных изделий, в хлебобулочные и картофельные изделия, в готовые салатные заправки.

В двух исследованиях были описаны обострения хронической крапивницы в ответ на бутилированный гидроксианизол (BHA) и бутилированный гидрокситолуол (BHT). [131, 165] Описаны контактные аллергические реакции (отек языка, воспаление губ) в ответ на употребление продуктов, содержащих пропилгаллат. [154]

Стабилизаторы

Камеди – это вещества, которые добавляют при приготовлении пищи для придания большей вязкости и густоты без изменений вкуса блюда. Гуаровая камедь – это вещество растительного происхождения, которое выделяют из растения под названием Гуар, или Циамопсис четырехкрыльниковый (Cyamopsis tetragonolobus). Гуар растет преимущественно в Индии, но культивируется и в других регионах с похожим климатом.

Описаны случаи профессиональной аллергии на гуаровую камедь в виде аллергического ринита и астмы. Такая форма аллергии развивается у работников на производстве гуаровой камеди из-за ее вдыхания. [188] Известен случай анафилаксии при одновременном употреблении ацетилсалициловой кислоты и гуаровой камеди, входящих в состав заменителя еды (это такие препараты для замены обычного питания, обычно используются спортсменами с целью набора или снижения веса). [236]

Пропиленгликоль, по данным исследования Североамериканской группы, изучающей контактный дерматит (North American Contact Dermatitis Group (NACDG)), входит в тройку самых частых причин системного контактного дерматита. [330] Системный контактный дерматит – это аллергическое заболевание, развивающееся при попадании веществ, на которые первично сенсибилизация развилась через кожу, альтернативным путем (внутрь, путем ингаляции или инъекции).

Пропиленгликоль может входить в состав косметических средств (кремов, шампуней, помад) и лечебных кремов, таким может быть маршрут первичной сенсибилизации к нему. В пищевой промышленности пропиленгликоль используется как влагоудерживающий агент при изготовлении слабоалкогольных (пиво), газированных, энергетических напитков, кондитерских изделий, конфет, колбас и пр. В связи с достаточно низкой температурой замерзания он применяется для экстренной заморозки свежих фруктов, овощей, мяса.

Вкусовые добавки

Глутамат натрия – широко используемый усилитель вкуса, придающий характерный «мясной» вкус блюдам, также известный как вкус умами. Чаще всего он вызывает неаллергические дозозависимые реакции, например, чувство жара, сердцебиение, головокружение, головную боль, также известные как «синдром китайского ресторана». Название связано с тем, что глутамат натрия активно используется в азиатской кухне.

Описаны случаи обострения хронического ринита при употреблении глутамата натрия, механизм этого процесса пока неизвестен. Были попытки связать употребление глутамата натрия с обострением астмы, аллергического ринита, хронической крапивницы, но во всех этих исследованиях при проведении двойной слепой плацебо-контролируемой оральной провокации все пациенты переносили глутамат натрия в составе пищи без реакций. [128, 317]

Специи

Чаще всего аллергия на специи связана с перекрестной аллергией между пыльцой и родственными с ней растениями. Например, между полынью и зонтичными (фенхель, кориандр, анис), горчицей, перцем и паприкой. Кроме того, причиной аллергии на специи может быть перекрестная аллергия между белками хранения в составе разных семян, а также nsLTP синдром, в ходе которого у человека, сенсибилизированного к персику, пыльце или марихуане, может развиться аллергия на фенхель и горчицу (более подробно мы говорили об этом в прошлой главе).

Сахарозаменители

Аспартам – подсластитель, широко используемый при приготовлении разных продуктов. В двух исследованиях при проведении двойных слепых плацебо-контролируемых оральных провокационных тестов не было найдено отличий между аспартамом и плацебо у людей, предполагающих у себя аллергию на него. Иными словами, в двух качественных исследованиях не подтвердилась вероятная аллергия на аспартам. [127, 258] Известен всего один случай аллергии на аспартам в виде крапивницы, подтвержденной двойным слепым плацебо-контролируемым оральным провокационным тестом. [182]

Консерванты

Бензоаты (соли и эфиры бензойной кислоты) используются в качестве антимикробных компонентов в пище и напитках. Их нередко пытаются связать с обострениями атопического дерматита, хронической крапивницы, хронического ринита и бронхиальной астмы. При этом в нескольких исследованиях хорошего качества было показано, что бензоаты не влияют на течение атопического дерматита и хронической крапивницы. [237. 258] В другом исследовании диета с исключением бензоатов не приводила к улучшению самочувствия пациентов с бронхиальной астмой. [306] В одном итальянском исследовании, в котором принимали участие 226 человек с хроническим ринитом, у 20 человек удалось подтвердить связь его обострений с употреблением бензоатов при проведении двойного слепого плацебо-контролируемого орального провокационного теста. [235]

Парабены – консерванты, широко используемые в производстве косметических средств и лекарственных препаратов для местного применения. Однако они могут входить в состав пищи, в том числе в некоторых овощах и фруктах есть парабены естественного происхождения. Предположили возможную связь между употреблением парабенов в составе пищи и обострением хронической крапивницы, развитием анафилаксии и ангиоотеков, однако имеющиеся на сегодняшний день данные ее не подтверждают. [293] При этом парабены способны вызывать контактный дерматит, но и это их свойство проявляется при применении содержащих их кремов, а не пищи. [293]

Нитрат натрия и нитрит натрия – консерванты, предотвращающие рост микробов в мясных и рыбных продуктах. Они же придают цвет колбасам и другим мясным деликатесам. Описаны два случая псевдоаллергических реакций, в которых нитраты и нитриты вызывали хронический зуд у пациента. Реакция была подтверждена элиминацией и последующей провокацией: на фоне диеты с исключением пищевых добавок жалобы полностью исчезли, при проведении провокационной пробы с разными видами пищевых добавок и плацебо зуд возобновился после употребления нитритов. Кроме того, описан случай вызванной нитритами анафилаксии, подтвержденный двойной слепой плацебо-контролируемой провокационной пробой. [40, 147]

Сульфиты – консерванты, используемые при изготовлении разных напитков, вин, сухофруктов, мясных продуктов. Наиболее известная реакция при непереносимости сульфитов – обострение бронхиальной астмы. По разным данным, частота непереносимости сульфитов среди пациентов с бронхиальной астмы может колебаться от 3 до 10 %. [318, 319] При этом в исследовании с участием 24 пациентов с реакциями непереносимости сульфитов в анамнезе только у четырех человек она подтвердилась при провокационном тесте с одной дозой вина, содержащего сульфиты. Это означает, что, возможно, реакция может иметь дозозависимый эффект. [318, 319]

Помимо обострения бронхиальной астмы, сульфиты могут вызывать крапивницу. По данным корейского исследования, возможно, существует два фенотипа реакций гиперчувствительности к сульфитам: с развитием обострений астмы (69,2 %) и с развитием крапивницы (30,2 %). [43] Помимо прочего, известны единичные случаи анафилаксии. [83, 94] Механизмы реакций непереносимости сульфитов пока остаются неясными. Обострения астмы связывают с вдыханием оксида серы при употреблении сульфитов. [260] Описан возможный IgE-зависимый механизм реакций [349], другой возможной причиной может быть дефицит сульфит-оксидазы (фермента, участвующего в разрушении сульфитов) [286] или выброс биологически активных веществ (лейкотриенов) при употреблении сульфитов. [130]

Красители

Красители, способные вызывать аллергические реакции, могут иметь натуральное происхождение – кармин, шафран и аннатто.

Кармин – красный краситель, который получают из высушенных насекомых Dactylopius coccus. Он может входить в состав пищевых продуктов и напитков. Кармин способен вызывать немедленные реакции по типу анафилаксии и реакции замедленного типа в виде контактного дерматита, а также обострений атопического дерматита с вовлечением реакций обоих типов. По некоторым данным, аллергические реакции на кармин чаще могут встречаться у женщин, поэтому исследователи подозревают, что сенсибилизация к нему в случае аллергии чаще развивается через кожу, а источником сенсибилизации служит косметика. [273, 303]

Аннатто – это желто-оранжевый краситель, который получают из семян растения Bixa orellana. Он часто входит в состав выпечки, молочных продуктов, растительных масел, напитков. Описаны случаи крапивницы и анафилаксии при употреблении аннатто.

Шафран – это желтый краситель, который получают из цветков Crocus sativus. В составе шафрана есть белок-профилин Cro 2 и белок семейства LTP Сro 3, в связи с чем он может участвовать в перекрестных реакциях с разными видами пыльцы или с другими белками LTP. Описаны дыхательные симптомы (обострение аллергического ринита) при употреблении шафрана, а также анафилаксия.

Тартразин – это искусственный краситель желтого цвета, который используется в составе напитков, сладостей, спредов и других самых разных продуктов. Несмотря на попытки связать различные симптомы (крапивница, аллергический ринит, обострения астмы) с употреблением тартразина, пока не удалось подтвердить, что он способен вызывать подобные реакции. [38, 243]

В основе диагноза лежит подробная оценка истории заболевания. При каких обстоятельствах возникают жалобы, сколько времени проходит между употреблением продукта и появлением жалоб, зависит ли их возникновение от количества употребляемого продукта, есть ли переносимая порция. В случае, если врач подозревает аллергию немедленного типа на красители натурального происхождения и специи, он может порекомендовать тесты на IgE к подозреваемым добавкам и даже их отдельным молекулам для прогноза тяжести реакций и возможной перекрестной реактивности с другими аллергенами. При возникновении контактного аллергического дерматита может быть проведен патч-тест с подозреваемыми добавками. Нередко может помочь пробная элиминация: исключение подозреваемых добавок на продолжительное время. Правда, при проведении такого теста результаты могут исказиться из-за субъективных ожиданий пациента. Поэтому во всем мире золотым стандартом диагностики являются провокационные пробы с подозреваемыми аллергенами, в том числе их можно проводить с добавками. Более подробно обо всех методах диагностики мы поговорим в посвященной ей главе.

Как и с другими видами пищевой аллергии, в случае если аллергия подтверждена, единственный способ предотвратить появление симптомов – диета со строгим исключением аллергена.

Если аллергия на пищевые добавки проявляется анафилаксией и сохраняется вероятность случайного употребления этих добавок с пищей, врачи рекомендуют иметь при себе адреналин в виде аутоинжектора. Очень надеюсь, что в нашей стране такая форма адреналина скоро появится.

В случае псевдоаллергии можно оставить в рационе добавки в переносимом количестве (как в случае с сульфитным вином, например). [319]

Важно: накопленные к сегодняшнему дню знания свидетельствуют о том, что аллергические (связанные с ошибочной реакцией иммунной системы на безопасные вещества) и псевдоаллергические (связанные с прямым действием этих веществ на кожу и слизистые) реакции на пищевые добавки существуют, но встречаются очень редко. Гораздо реже, чем принято считать.

Исключение пищевых добавок «на всякий случай» при атопическом дерматите, хроническом рините, бронхиальной астме, хронической крапивнице, бронхиальной астме не рекомендуется. [96, 237, 258, 317, 345]

Исключение пищевых добавок в качестве пробной диеты при хронической крапивнице, устойчивой к терапии антигистаминными препаратами, может быть проведено с обязательной оценкой эффективности такой диеты в течение двух – четырех недель. Если интенсивность крапивницы не снижается, диета нецелесообразна. [96, 198, 355]

Пестициды часто обвиняют во всех грехах. Например, в случае если человек начал замечать у себя зуд во рту, отек языка или высыпания при употреблении фруктов и овощей, которые до этого ничего подобного не вызывали. Или, например, человек замечает у себя такую реакцию на привозные яблоки и не замечает на местные, из своего сада. Неужели все дело в обработке?

Чаще всего мы имеем дело с перекрестной аллергией между пыльцой и фруктами или овощами (я подробно рассказывала о ней в третьей главе). Перекрестная аллергия на некоторые фрукты и овощи может развиваться у человека, у которого до этого возникла аллергия на пыльцу. Субъективно это выглядит так: еще месяц назад ел свежую морковку и яблоки без проблем, а сейчас вдруг начал чесаться рот. Действительно, впору подумать о недобросовестных фермерах, которые неизвестно чем обрабатывают свои растения.

Однако причина такой реакции в похожести между некоторыми молекулами пыльцы и фруктов, и овощей. Обычно это связано с их родственными связями (например, букоцветные, к которым относится береза, и розоцветные, к которым относятся яблоки, груши, косточковые и миндаль), но может возникать и между неродственными видами пыльцы, овощей и фруктов, если причиной перекрестной аллергии стали белки-профилины (они есть у огромного числа растений). Иногда такие симптомы возникают только в сезон цветения соответствующей пыльцы, при этом в течение остального года человек может есть те же фрукты и овощи без проблем. В этом случае симптомы возникают из-за постоянного контакта с пыльцой, непрерывного сражения иммунной системы с ней и повышения чувствительности к похожим на нее молекулам в других растениях.

Как объяснить отсутствие аллергической реакции на яблоки из своего сада и наличие реакции на покупные яблоки? Одна из возможных причин этого феномена заключается в том, что при хранении в яблоках в несколько раз увеличивается количество аллергенного белка Mald1, с которым связана перекрестная аллергия между пыльцой березы и яблоками. Кроме того, его концентрация сильно отличается между разными сортами яблок, поэтому человек может реагировать на одни из них и не реагировать на другие в зависимости от своего порога чувствительности (рис. 18). [201] Помимо прочего, аллергенные белки в яблоках расположены ближе к кожуре, поэтому некоторые люди не реагируют на фрукты, если их почистить. [26]

Рис. 18. Аллерген яблока Mald1

Действительно, на сегодняшний день нет убедительных данных о том, что пестициды способны вызывать аллергические или псевдоаллергические реакции. Они имеют слишком маленький размер и не способны распознаваться иммунной системой. Есть отдельные исследования, в которых были получены интересные данные о том, что у людей с пищевой аллергией и бронхиальной астмой с мочой выделяется больше дихлорфенолов (это одни из распространенных пестицидов).

Среди возможных механизмов, связывающих употребление в пищу обработанных дихлорфенолами овощей и фруктов и развитие этих заболеваний, авторы предполагают гигиеническую теорию. Согласно их предположению, пестициды уничтожают микробы в составе растительной пищи, и употребление таких продуктов делает нашу микрофлору более скудной, что, в свою очередь, активирует аллергический тип иммунного ответа. Однако этого наблюдения недостаточно, чтобы утверждать, что обработка пестицидами каким-то образом повышает вероятность развития пищевой аллергии или бронхиальной астмы. Требуются более глубокие исследования, чтобы говорить о возможной взаимосвязи между дихлорфенолами и другими пестицидами и повышением риска развития аллергии.

РЕЗЮМЕ

1. Пищевые добавки способны вызывать аллергию, но встречается она очень редко, поэтому при хронической крапивнице, атопическом дерматите, аллергическом рините, бронхиальной астме исключать из рациона продукты только из-за наличия в них пищевых добавок в профилактических целях не нужно.

2. Тщательный анализ истории болезни может позволить заподозрить такую аллергию. Врач может посоветовать пробную диету. Для выявления аллергии на некоторые виды пищевых добавок существуют лабораторные обследования, которые могут помочь установить диагноз. При этом наиболее показательным методом исследования служит провокационная проба с подозреваемыми добавками (к сожалению, в нашей стране такие тесты пока не проводятся, но будущее не за горами).

3. Пищевые добавки могут вызывать псевдоаллергические реакции, в этом случае симптомы развиваются только при употреблении добавок в больших порциях, а в переносимой порции их можно спокойно употреблять, не опасаясь реакций.

4. Пестициды не способны вызывать аллергию сами по себе. Возможно, их употребление может повышать вероятность развития аллергии на другие аллергены, но мы пока этого точно не знаем.

5. Аллергия на овощи и фрукты чаще всего развивается из-за перекрестной аллергии с пыльцой, а не из-за их неправильного хранения или обработки.