Текст книги "Организм-камикадзе. Как распознать начинающееся аутоиммунное заболевание и вовремя принять меры"

Основу специфического иммунитета составляют лимфоциты, циркулирующие в крови, лимфе и других жидкостях организма, а также находящиеся в органах лимфатической системы. Лимфоциты относятся к группе лейкоцитов, или белых кровяных клеткок. Мы различаем В-лимфоциты и Т-лимфоциты, играющие особую роль в течении аутоиммунных заболеваний. Их можно дополнительно подразделить на:

• Т-киллеры (цитотоксические лимфоциты (Тс);

• Т-хелперы (помощники, Th);

• Т-супрессоры (регуляторные лимфоциты, Treg);

• В-лимфоциты (лимфоциты иммунной памяти).

К сожалению, лимфоциты могут проявлять также аутореактивные способности, то есть запускать иммунный ответ против собственных тканей.

T-хелперы (Th) имеют большое значение для поддержания равновесного состояния иммунной системы. Мы можем разделить их на три субпопуляции (то есть на лимфоциты, выполняющие в организме разные задачи):

• Th1;

• Th2;

• Th17.

При любом аутоиммунном заболевании преобладает одна из популяций лимфоцитов: Th1 или Th2. В то же время избыточное производство Th17 может еще больше усугубить воспалительный процесс в организме. Когда иммунная система находится в состоянии гармонии, количество Th1 и Th2 уравновешено. При нарушении равновесия организм пытается стабилизировать баланс с помощью регуляторных лимфоцитов (Treg-лимфоцитов). Длительный дисбаланс между Th1 и Th2 может привести к развитию аутоиммунных заболеваний. Количественную оценку этих субпопуляций производит врач-иммунолог на основании результатов цитокиного теста (цитокины – белки, продуцируемые лимфоцитами и участвующие в иммунном ответе).

Преобладание Th1 усугубляет воспаление в организме при бактериальных и вирусных инфекциях. Доминирование Th1-лимфоцитов и их цитокинов и естественных Т-киллеров (T-NK-клеток) может привести к таким заболеваниям, как:

• аутоиммунный тиреоидит Хашимото;

• псориаз;

• ревматоидный артрит;

• инфекция Helicobacter pylori;

• рассеянный склероз;

• синдром раздраженного кишечника (СРК);

• болезнь Леснёвского – Крона;

• целиакия;

• диабет I типа;

• синдром Шегрена.

Преобладание Th2 характерно в основном для паразитарных инфекций и аллергических реакций. В отличие от доминирования Thl в этом случае происходит подавление воспаления. Хотя это кажется позитивным процессом, в действительности ни одна из этих крайностей не полезна для организма.

Заболевания, ассоциированные с доминированием Th2, это:

• системная красная волчанка;

• болезнь Грейвса – Базедова;

• аллергия;

• астма;

• воспалительные заболевания кишечника;

• язвенный колит;

• новообразования;

• экзема.

Т-супрессоры (регуляторные лимфоциты)

Т-супрессоры отвечают за регуляцию (модуляцию) иммунной системы. В идеале нам нужно прийти к балансу между Th1 и Th2. Здесь поможет повышение уровня глутатиона (сильного антиоксиданта), обеспечение необходимого содержания в организме витамина D₃, жирных кислот омега-3 (альфа-линоленовой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой) и антиоксидантов, таких как куркумин или ресвератрол.

ВАЖНО!

Для корректной интерпретации анализов необходима консультация специалиста, который, сопоставив результаты и симптомы, сможет оценить, какая группа лимфоцитов доминирует.

Диагностика аутоиммунных заболеваний

Профилактическое обследование позволяет выявить заболевание на ранней стадии. Благодаря ему мы сможем отреагировать до того, как болезнь приведет к серьезным повреждениям в организме. У людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями, антитела в крови часто появляются за много лет (даже за десять!) до появления симптомов. Тогда мы говорим о начавшемся формировании аутоиммунных процессов. Пациенту необходимо получить и выполнять соответствующие рекомендации по питанию и пищевым добавкам, чтобы снизить вероятность развития заболевания. Есть шанс, что эти действия в будущем помогут избежать страданий и приема сильнодействующих лекарств.

Диагностику аутоиммунных заболеваний проводят в следующих случаях.

• Если симптомы становятся более частыми или усиливаются. Особое внимание стоит уделять таким симптомам, как хроническая усталость, мышечная слабость, проблемы с иммунитетом, перепады настроения.

• С целью профилактики, если вы давно не сдавали анализы. Все мы слышали о случаях, когда диагноз поставили слишком поздно и врачи оказались бессильны. Множества подобных ситуаций можно было бы избежать благодаря анализам, сдаваемым с профилактической целью. Разумеется, не всегда этого достаточно. Иногда болезнь прогрессирует так быстро и настолько агрессивна, что мы не успеваем поймать ее начало, даже если регулярно проверяемся. К счастью, это случается довольно редко. Своевременные проверки состояния здоровья и выполнение рекомендаций врача позволяют добиться значительного улучшения или даже полного выздоровления.

• С целью контроля – во время лечения или следования новым рекомендациям, касающимся приема лекарственных препаратов, пищевых добавок, схемы питания. Независимо от того, получаете ли вы медикаментозное лечение или вносите существенные изменения в свой рацион, обследование стоит пройти. Особенно через некоторое время после внесения изменений в лечение или рацион.

Какие анализы и обследования потребуются?

Ответ на этот вопрос зависит от многих факторов, включая симптомы, пол, потенциальную причину заболевания, а также финансовые возможности пациента. Чем более подробная диагностика проведена, тем раньше выяснится причина проблемы и будет назначено соответствующее лечение.

Лучше всего проводить обследования регулярно, минимум раз в год, даже если у вас нет никаких жалоб на здоровье или симптомов болезни. Если у вас проблемы со здоровьем или вы проходите курс лечения, стоит повторять проверки почаще.

Базовые исследования включают:

• общий анализ крови (с микроскопией мазка);

• общий анализ мочи;

• ТТГ;

• свободные гормоны щитовидной железы (FT3, FT4);

• липидограмму;

• глюкозу натощак;

• инсулин натощак.

Базовая диагностика, которую должна проходить женщина после достижения 20 лет:

• общий анализ крови, СОЭ, общий анализ мочи, липидограмма, уровень глюкозы в крови, креатинин;

• контрольный осмотр у гинеколога (желательно ежегодно) с цитологическим исследованием, то есть мазок из шейки матки;

• УЗИ молочных желез (первый раз по достижении 25 лет, если только не были выявлены изменения молочных желез в процессе самообследования, в этом случае – по рекомендации врача);

• трансвагинальное УЗИ (первый раз по достижении 25 лет, затем каждые два года);

• посещение стоматолога с целью осмотра и удаления зубного камня;

• дополнительно при использовании гормональной контрацепции: печеночные пробы, пробы на холестерин, уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ, FT3, FT4), ионограмма, антитела к токсоплазме и цитомегалии; женщины при подготовке к беременности: анти-HCV (антитела к вирусу гепатита С), анти-HIV (антитела к вирусу иммунодефицита человека), анти-HBe (антитела к HBе-антигену вируса гепатита B), анти-HBs (антитела к HBs-антигену вируса гепатита B), антитела к вирусу краснухи; возможна ревакцинация.

Базовая диагностика, которую должен проходить мужчина после достижения 20 лет:

• общий анализ крови, СОЭ, уровень глюкозы в крови, липидограмма, ТТГ, FT3, FT4, креатинин, ионограмма;

• тестикулярное обследование у врача, а также ежемесячное самообследование;

• посещение стоматолога с целью осмотра и удаления зубного камня.

После достижения 40 лет к вышеуказанной диагностике для обоих полов необходимо добавить:

• электрокардиограмму (ЭКГ);

• определение уровня электролитов и концентрации половых гормонов в крови;

• анализ на гормоны щитовидной железы;

• ректальное исследование простаты, а также определение антигена ПСА (мужчины).

Мужчинам после 40 лет и женщинам после 50 необходимо проведение колоноскопии. При отсутствии предраковых изменений в толстой кишке исследование проводят каждые десять лет либо можно контролировать состояние пациента, ежегодно назначая анализ кала на скрытую кровь.

Расширенная диагностика позволяет детально оценить состояние организма и выявить наиболее распространенные заболевания, так называемые цивилизационные. Эти исследования рекомендуется проводить не реже одного раза в год даже при отсутствии симптомов. К сожалению, они связаны с некоторыми затратами.

ВНИМАНИЕ!

Оптимальный список – дополнение к базовой диагностике, а не ее замена.

Рекомендуемые исследования:

БАЗОВАЯ ДИАГНОСТИКА

• общий анализ крови (с микроскопией мазка);

• общий анализ мочи;

• ТТГ;

• свободные гормоны щитовидной железы (FT3, FT4);

• липидограмма;

• глюкоза натощак;

• инсулин натощак.

ПЛЮС

• 25-OH D₃ (витамин D₃);

• тиреоидные антитела (АТ-ТГ, АТ-ТПО, АТ-рТТГ);

• АNA 1 (антинуклеарные, или антиядерные антитела);

• СРБ (C-реактивный белок);

• АСAТ, АЛАТ (печеночные пробы);

• гликированный гемоглобин;

• ферритин, железо;

• мочевая кислота;

• электролиты;

• гомоцистеин;

• общий IgE или скрининговая панель аллергенов (не обязательно каждый год, хотя бы один раз, если еще не делали);

• креатинин, eGFR (рецептор эпидермального фактора роста).

Также стоит проверить уровень фолиевой кислоты и витамина B₁₂. Однако зачастую результаты не отражают реальной ситуации в организме, точнее в клетке. Даже если уровень фолиевой кислоты и витамина B₁₂ в крови окажется в норме, нет гарантии, что он в норме в клетке.

Она рекомендуется людям, страдающим аутоиммунным заболеванием или подозревающим его. К сожалению, иногда даже этого списка может оказаться недостаточно и потребуется выполнить дополнительные действия, например, для определения конкретных антител. В этой ситуации важно найти специалиста, который даст направление на необходимые анализы, интерпретирует их результаты и подготовит соответствующие рекомендации.

Анализы, которые имеют особое значение для диагностики и контроля аутоиммунных заболеваний:

• протеинограмма;

• ANA 2 (делается в случае положительного результата тестов ANA 1);

• АСЛ-О (антистрептолизин-O);

• цитокины;

• конкретные антитела в контексте данного аутоиммунного заболевания (например, антитела ASCA и ANCA при болезни Крона).

ВАЖНО!

Не забудьте также пройти диагностику из базового и оптимального списков. Не игнорируйте получение консультации врача.

Интерпретация результатов анализов

Расшифровка результатов лабораторных исследований – дело непростое. Недостаточно лишь убедиться в том, что показатели находятся в пределах нормы. Чтобы связать результаты с причиной появления симптомов или потенциального заболевания, необходимы знания не только о самом заболевании, но и о его течении и происходящих в организме процессах. Это не означает, однако, что мы должны обращаться к узкопрофильному специалисту при каждом профилактическом осмотре. Вы можете, например, приобрести книгу «Это у тебя в крови. Как изучить свой организм по анализу крови, если ты не врач» Паулины Ихнатович и Эмилии Птак. Там собрана подробная информация о том, как интерпретировать результаты морфологических анализов крови, липидного профиля и показатели гормонов щитовидной железы.

К врачу нужно обратиться, когда:

• показатели значительно превышают норму или снижены;

• показатели в норме, но симптомы сохраняются;

• непонятна суть результатов;

• вы хотите пройти контрольное обследование.

Получив результаты общего анализа крови, Анджей был серьезно обеспокоен высоким гематокритом. Оказалось, что это результат обезвоживания, и, когда Анджей получил рекомендации, как с ним бороться, гемокрит быстро улучшился. Не всегда результаты вне нормы свидетельствуют о серьезном заболевании.

Матеуш долго не обращал внимания на тревожные симптомы, хотя результаты его анализов были плохими. На консультацию к врачу его отправила обеспокоенная жена. Тот заподозрил запущенный сахарный диабет. Матеушу была назначена дополнительная диагностика, чтобы оценить, в какой степени диабет влияет на внутренние органы, в том числе почки. Выходящие за пределы нормы результаты анализов часто указывают на то или иное конкретное заболевание. Тем не менее для выявления причины или определения тяжести состояния необходимо дополнительное обследование, особенно если есть конкретные симптомы, что и было предписано в случае Матеуша.

Анна обратилась к врачу с симптомами гипотиреоза. Она страдала от них так долго, что и речи быть не могло о временном ухудшении самочувствия, вызванном, например, плохой погодой или упадком сил по весне. Женщине было предписано выполнить диагностику щитовидной железы – сдать анализ на ТТГ, свободные гормоны щитовидной железы и антитела к щитовидной железе. Все результаты были в норме, однако Анне по-прежнему было плохо. Поговорив с врачом, она решила пройти диагностику и повторить анализы через определенный промежуток времени, что позволило найти причину ее недомогания. При первом обследовании значение ТТГ было в норме, а через месяц превысило ее. УЗИ щитовидной железы показало, что она слишком маленького объема, что могло быть причиной проблемы и симптомов заболевания. Кроме того, показатель свободных гормонов щитовидной железы находился в пределах референсных значений, установленных лабораторией, но был ближе к нижней границе, что свидетельствовало о том, что щитовидная железа вырабатывает их слишком мало.

Бывают случаи, что мы болеем, а анализы в норме. Поэтому мы часто игнорируем недомогания, а врач говорит, что мы здоровы. Нельзя недооценивать симптомы.

В таких ситуациях лучше всего:

• сделать повторное обследование (иногда результаты анализов бывают ошибочными, например, по причине недостаточного соблюдения норм гигиены);

• провести расширенную диагностику, предпочтительно сфокусированную на заболеваниях, о симптомах которых сообщает пациент;

• обратить внимание на референсные значения не только данной лаборатории. Функциональная норма – это норма «человеческая» с учетом возраста, роста, пола и заболеваний. Например, для 90-летнего человека результат теста на глюкозу натощак 99 мг/дл будет нормальным, а для 20-летнего человека, заботящегося о здоровом образе жизни, нормальный диапазон глюкозы составляет 75‒85 мг/дл.

Ян решил сходить к врачу после проведения липидограммы, т. е. определения уровня холестерина с разделением на фракции, такие как общий холестерин, ЛПВП и ЛПНП, не-ЛПВП и триглицериды. Общий холестерин был значительно выше нормы. Перед посещением врача Ян попытался самостоятельно расшифровать номенклатуру, используя информацию, которую нашел в интернете. Прочитав сообщения на форумах, он испугался, что ему может грозить атеросклероз, инфаркт или инсульт.

Когда же врач грамотно интерпретировал результаты его анализов, оказалось, что, несмотря на превышение нормы общего холестерина, пропорции между фракциями нормальные. Кроме того, благодаря возрасту, здоровому образу жизни, отказу от энергетиков, нормальному давлению и отсутствию иных заболеваний, по шкале SCORE у Яна низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Ян употребляет большое количество жиров, и в первую очередь полезных жиров, содержащихся в оливковом масле и авокадо. Мало того, что употребление такого типа жиров не приводит к инфаркту, оно даже может снижать его вероятность. Пациенту было рекомендовано проверить гомоцистеин, сделать повторную липидограмму, сдать дополнительные анализы на глюкозу и инсулин и снова обратиться к врачу.

ВНИМАНИЕ!

Биоматериал для некоторых анализов можно сдавать в течение всего дня и даже после еды. Подробную информацию о том, как подготовиться к сдаче анализов, предоставляют сотрудники лабораторий.

ВКРАТЦЕ О ПОДГОТОВКЕ К СДАЧЕ АНАЛИЗА КРОВИ

– Сдавать кровь лучше всего утром натощак, если требуется.

– Между последним приемом пищи и сдачей крови должно пройти время (предпочтительно 12 часов, хотя для некоторых анализов может быть достаточно двух часов).

– Последний прием пищи в день перед сдачей анализов не должен включать сладкую или жирную пищу. Рекомендуем крем-суп или салат.

– По возможности сдавайте анализы в одной и той же лаборатории.

– Если вы не занимаетесь спортом регулярно в течение длительного времени, за 12 часов до сдачи анализов избегайте физических нагрузок.

– За три-пять дней до сдачи анализов нужно прекратить прием пищевых добавок и лекарственных трав. Иногда необходимо также прекратить прием лекарств.

– Перед сдачей анализов важно избегать стресса.

– Женщинам не следует сдавать анализы во время менструауции.

При диагностике или контроле протекания аутоиммунного заболевания учитывается полная клиническая картина – как результаты диагностики, так и жалобы, предъявляемые пациентом. Диагноз может поставить только специалист. Он либо предложит лечение, либо исключит заболевание. К сожалению, бывает, что врачи игнорируют сообщаемые больным симптомы и ориентируются только на результаты анализов, забывая о важности полной клинической картины. Это серьезная и довольно распространенная проблема, поэтому нам нужно развеять несколько мифов, касающихся анализов, особенно на антитела, – анализов, чрезвычайно важных при диагностике аутоиммунных заболеваний.

Антитела

Антитела – часть иммунной системы и играют важную роль в защите организма от врагов – антигенов. Антитела подразделяются на классы IgG, IgA, IgM, IgE и IgD. У людей с аутоиммунными заболеваниями организм некорректно различает антигены и здоровые клетки. Как следствие, антитела могут связываться со здоровыми клетками и органами нашего тела, например, антитела АТ-ТПО связываются с пероксидазой щитовидной железы (находится в ткани щитовидной железы). Аутоиммунные заболевания диагностируют в зависимости от того, какие антитела появляются в крови. В таблице ниже перечислены примеры антител и состояния, при которых их уровень повышен.

ВАЖНО!

В профилактических целях стоит проверить титр, то есть количество, антител, которые могут свидетельствовать о наиболее распространенных аутоиммунных заболеваниях, в том числе АТ-ТПО, АТ-ТГ, АNA 1.

Помните, однако, что аутоиммунное заболевание означает проблему с иммунной системой, а не только с определенным органом. Сегодня иммунная система атакует, например, щитовидную железу (что можно обнаружить при определении АТ-ТПО, АТ-ТГ и АТ-рТТГ), а через год, если работа иммунной системы, как и прежде, нарушена, могут появиться антитела к поджелудочной железе, печени или другим органам или тканям. В результате некоторые пациенты приобретают второе аутоиммунное заболевание.

Может ли уровень антител в крови повыситься за много лет до начала заболевания?

Да. Если у пациента повышен уровень антител, но нет симптомов данного аутоиммунного заболевания, чаще всего мы говорим об аутоиммунитете. По прошествии многих лет (или раньше) это состояние может перейти в серьезное заболевание, активизировавшееся под воздействием тех или иных факторов, например, сильного стресса. Когда результаты анализов показывают повышенный титр антител, воспринимайте это как желтую карточку от организма. Подумайте о том, чтобы внести изменения в свой образ жизни: питаться здоровее, восполнять дефицит витаминов и минералов, увеличивать (или уменьшать) физическую активность, уменьшать воздействие токсинов, учиться справляться со стрессом и инфекциями.

Исключает ли отсутствие повышенного титра антител аутоиммунное заболевание?

Бывают случаи, когда результаты анализов крови на конкретные антитела отрицательные, а болезнь возникает и, хуже того, прогрессирует. Примером может служить болезнь Хашимото. Иногда при ее течении антитела к ТПО и ТГ вообще не повышены, но при УЗИ щитовидной железы выявляется обширное воспаление или другие изменения. Тогда основанием для диагностики заболевания становится гистологическое исследование биоптата щитовидной железы.

Чтобы свести к минимуму вероятность некорректной интерпретации результатов анализов, помните о:

• Полной серологической диагностике, т. е. определении всех антител, связанных с данным заболеванием.

• Других вероятных диагнозах – часто жалобы могут отсылать к нескольким разным аутоиммунным заболеваниям. Например, на основании одних только симптомов ревматоидный артрит легко спутать с системной красной волчанкой или болезнью Лайма.

•  Симптомах и не относитесь к ним легкомысленно. Возможно, через какое-то время стоит повторить диагностику. Лучше всего предвосхитить события и внести соответствующие коррективы до повышения уровня антител в крови.

Всегда ли повышенные антитела указывают на заболевание?

Даже если самочувствие хорошее и нет никаких симптомов, указывающих на аутоиммунное заболевание, в организме может запуститься аутоиммунный процесс. Физиологически, то есть естественно для организма, антитела имеют тенденцию к незначительному повышению во время беременности, а также у детей и пожилых людей. Так что это не всегда повод для беспокойства. Самое главное в такой ситуации – оставаться под наблюдением врача, который соберет подробный семейный анамнез с учетом и результатов лабораторных исследований, и клинических симптомов. Возможно, он назначит расширенную диагностику, чтобы подтвердить или исключить диагноз.

Может ли уменьшение количества антител в результатах анализов означать, что болезнь отступает?

Обычно да, хотя и не всегда это так. Бывает, на начальном этапе лечения или после введения соответствующей диеты уровень антител повышается, хотя самочувствие больного неуклонно улучшается, а симптомы заметно ослабевают.

Чаще всего это временное состояние – через какое-то время организм адаптируется к новой ситуации и количество антител начнет снижаться. Может случиться и наоборот, когда количество антител снижается, а самочувствие больного ухудшается. Поэтому при оценке эффективности применяемых методов мы должны ориентироваться на самочувствие. На данный момент нет веских научных доказательств того, что снижение антител всегда означает ремиссию, но можно предположить, что воспалительный процесс идет на спад (хотя для подтверждения этого потребуется больше данных). Кроме того, снижение титра антител какого-то одного класса, например lgM, может свидетельствовать о смене класса антител и происходящего параллельно увеличения продукции антител IgG.

Аутоиммунные заболевания неизлечимы?

К сожалению, да. На это указывает современный уровень знаний. Болезнь может быть приведена в состояние ремиссии, или «спящего» состояния на долгие годы, но это не означает полного выздоровления. Ремиссия – это период, характеризующийся отсутствием симптомов болезни и ее последствий, негативных для здоровья, самочувствия, что отражается в результатах диагностики. Это состояние может длиться годами, даже до конца жизни. При этом мы не в состоянии полностью вылечить аутоиммунное заболевание, в основном по той причине, что оно затрагивает работу иммунной системы. Заболевание это может снова активизироваться, например, под влиянием сильного стресса или других факторов.