Текст книги "Бронхиальная астма. Доступно о здоровье"

Что происходит во время приступа бронхиальной астмы

В результате чрезмерной реакции бронхиального дерева на различные раздражающие факторы возникает спазм мускулатуры бронхов и выделение густой слизи, которая скапливается на поверхности дыхательного эпителия.

По этой причине возникает кашель, одышка и хрипы. Проходимость дыхательных путей резко снижается, нарушается газообмен в легких, что выражается в недостаточном поступлении кислорода и накоплении избыточного количества углекислого газа. Организм пытается восстановить нарушенный газообмен усиленным дыханием, что выражается в виде одышки, и вывести мокроту, которая мешает дыханию, при помощи кашля. При прохождении воздуха в бронхах с мокротой возникают звуковые колебания – хрипы, которые слышны даже на расстоянии.

При недостатке кислорода организм переключается на малопродуктивные бескислородные процессы, что дает возможность поддерживать жизнь на весьма незначительный промежуток времени. Если приступ удушья длится недолго, то никаких серьезных осложнений не бывает и последствия приступа быстро проходят. Если приступ удушья затягивается и переходит в астматический статус, то постепенно развивается повреждение всех органов и систем в результате кислородного голодания. Кроме того, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Если помощь оказана несвоевременно или болезнь не поддается лечению, может наступить гибель.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Около VIII в. до н. э. – в произведении Гомера «Илиада» упоминается о заболевании, проявляющемся периодическими приступами затрудненного дыхания. В качестве средства, предотвращавшего приступ, рекомендовалось носить амулет из янтаря. С этим заболеванием сталкивается один из персонажей произведения врач и военачальник Махаон. Необходимо отметить, что в те времена врачи пользовались большим уважением и почетом. Как писал Гомер: «Опытный врач драгоценнее многих других человеков…»[40]40
  Гомер «Илиада» (пер. с древнегреч. Н. Гнедича).


[Закрыть].

V в. до н. э. – историк Геродот в своем труде «История в девяти книгах» предположил, что между приступами удушья и временем года существует тесная взаимосвязь.

Самый знаменитый врач древности Гиппократ[41]41
  Гиппократ (ок. 460 г. до н. э., остров Кос – около 377 г. до н. э.) – древнегреческий врач, «отец медицины», которая выделилась из философии в отдельную науку.


[Закрыть] назвал периодически возникающие приступы затрудненного дыхания «астмой», что в переводе с греческого означает «удушье». Он считал, что такие приступы провоцируются сыростью и холодом. В качестве лечения предлагал вдыхать дым, который дает при сжигании трава эфедры. Этот метод лечения остается актуальным до настоящего времени как прообраз ингаляционной терапии, т. е. вдыхание лекарственных средств с лечебной целью. Эфедрин[42]42
  Эфедрин используют в качестве бронхорасширяющего средства.


[Закрыть], который входит в состав травы эфедры, применяется до сих пор для лечения бронхиальной астмы.

Конец I – начало II в. – греческий врач Аретей[43]43
  Аретей – известный врач, родом из Каппадокии, жил в конце I или в начале II в. по Р. Х.; пользовался у древних славою лучшего после Гиппократа исследователя болезней.


[Закрыть] предложил первую классификацию астмы. Он различал две формы: при первой форме приступы удушья провоцируются холодным и влажным воздухом, при второй – физической нагрузкой. Аретей считал, что у мужчин астма имеет более тяжелое течение и они чаще умирают от астмы, хотя болеют реже, чем женщины. Наиболее благоприятно, считал Аретей, протекает астма у детей, которые имеют хорошие шансы выздороветь.

Середина II в. – римский врач Гален[44]44
  Гален (Клавдий) – после Гиппократа знаменитейший врач древности, род. в 131 г. по Р. X.


[Закрыть] изучает в эксперименте механизм возникновения астмы и причины, вызывающие приступы удушья.

XVI в. – итальянский врач и математик Джироламо Кардано (1501 – 1576) в одном из своих трудов описывает случай удачного излечения английского священнослужителя. В качестве лечения были предписаны диета, физические упражнения и замена пуховой перины, на которой пациент спал, на подстилку из обычной ткани.

XVII в. – голландский врач ван Гельмонт (1579 – 1644) описывает приступы астмы у пациентов, возникающие при вдыхании домашней пыли, дыма и при употреблении рыбы. Им было высказано предположение, что астма – это болезнь, протекающая в бронхах.

Английский врач Томас Сиденхем (1624 – 1689) считал причиной бронхиальной астмы «засоренность» бронхов.

XVIII в. – английский анатом и хирург Джон Хантер (1728 – 1793) предположил, что приступ астмы возникает в результате сокращения мышц бронхов.

Лечение астмы в то время состояло из кровопускания, прикладывания пиявок и шпанских мушек[45]45
  Шпанская (от нем. spanisch – «испанский») – мушка, насекомое отряда жесткокрылых. «Шпанской мушкой» называют и само насекомое, и различные препараты, изготовленные из него, – порошок, настойки и мази. В теле насекомого содержится до 5% кантаридина, сильного раздражающего вещества.


[Закрыть].

XIX в.

1820 – 1830 гг. – французский врач Р. Лаэннек (1781 – 1826) и русский врач М. Е. Мудров (1772 – 1831) почти одновременно публикуют работы, в которых причиной бронхиальной астмы назван невроз.

1830 г. – американский врач Дж. Эберли высказал предположение, что в возникновении бронхиальной астмы большую роль играет наследственность.

1838 г. – русский терапевт Г. И. Сокольский (1807 – 1881) в своем труде «Учение о грудных болезнях» впервые в отечественной медицине дал классическое описание приступа бронхиальной астмы. Он считал, что причиной развития астмы является воспалительный процесс в бронхах.

Первая половина XX в.

1906 г. – австрийский врач-педиатр Клеменс фон Пирке[46]46
  Он же придумал кожную пробу на туберкулез (реакция Пирке).


[Закрыть] (1874 – 1929) предложил термин «аллергия» для обозначения иммунных реакций, сопровождающихся не защитой, а повреждением организма.

1910 – 1920 гг. – русские врачи Е. О. Манойлов, Н. Ф. Голубов и американский физиолог С. Дж. Мелтц высказали предположение об аллергическом происхождении бронхиальной астмы.

В начале XX в. в организме человека обнаружено химическое вещество, снимающее приступы бронхиальной астмы, которое назвали адреналин. Впоследствии это вещество было синтезировано искусственным путем и применялось некоторое время как основное лекарственное средство для лечения астмы.

В первой половине XX в. бронхиальная астма не была распространенной болезнью – уровень заболеваемости составлял менее 1% населения.

Вторая половина XX в. – характеризуется стремительным ростом заболеваемости бронхиальной астмой. Причинами считают глобальное ухудшение экологии, повальное курение, неправильное употребление антибиотиков (при котором происходит не излечение, а переход из острого в хронический процесс). Лавинообразное увеличение случаев бронхиальной астмы побудило исследователей начать интенсивное изучение этого заболевания.

1980-е гг. – в различных странах появились руководства по лечению бронхиальной астмы. Однако в связи с повсеместным ростом заболеваемости возникла необходимость объединения усилий по изучению бронхиальной астмы в глобальном мировом масштабе.

Поэтому в начале 1990-х гг. под эгидой ВОЗ была создана международная организация под названием «Глобальная инициатива по борьбе с астмой» (англ. – Global Initiative for Asthma или сокращенно – GINA). В эту организацию вошли ведущие специалисты в области лечения бронхиальной астмы из многих стран.

Результатом деятельности GINA явился доклад рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Необходимо отметить, что создание такого руководства по важнейшим вопросам борьбы с астмой было бы невозможно без развития доказательной медицины[47]47
  Подробнее о доказательной медицине см. раздел «Общие сведения о лекарственных препаратах».


[Закрыть]. В этом докладе был представлен всесторонний план лечения бронхиальной астмы, направленный на снижение инвалидизации и частоты преждевременной смерти от этого заболевания, рекомендации, позволяющие пациентам вести полноценную и активную жизнь. Была разработана программа развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями с целью распространения информации о подходах к лечению, а также для того, чтобы обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения бронхиальной астмы. На основе доклада рабочей группы были подготовлены публикации, переведенные на разные языки для укрепления международного сотрудничества в области лечения бронхиальной астмы и распространения информации. Эти рекомендации регулярно пересматриваются с учетом накопленного опыта и достижений современной медицины. В настоящее время действуют рекомендации 2007 г., дополненные в 2008 г.

С целью привлечь внимание общественности всего мира к проблеме бронхиальной астмы и возможностям ее решения совместными усилиями в 2001 г. «Глобальная инициатива по борьбе с астмой» стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (первый вторник мая). Впервые Всемирный день астмы отмечался в 1998 г. 35 странами в рамках первой Всемирной встречи по проблемам астмы, состоявшейся в Барселоне (Испания).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В ЦИФРАХ

Сухие цифры убеждают в серьезности и важности проблемы бронхиальной астмы быстрее и эффективнее, чем водопады эмоциональных речей. А цифры эти таковы.

Сегодня в мире насчитывается около 300 млн больных бронхиальной астмой. К 2025 г., по мнению экспертов, эта цифра увеличится до 400 млн[48]48
  Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. http://www.ginasthma.org (last accessed 25 March 2008).


[Закрыть]. По распространенности астма превосходит такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (в 300 раз), рак легких (в 33 раза), рак молочной железы (в 20 раз), инсульт (в 15 раз) и ВИЧ-инфекция (в 5 раз)[49]49
  Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA). Available from http://www.ginasthma.org


[Закрыть]. Большую тревогу вызывает тот факт, что бронхиальной астмой болеют более 10% детей.

Распространенность заболевания в разных странах колеблется в широких пределах. Наибольшее количество заболевших в Шотландии – 18,4% от всего населения страдает бронхиальной астмой. Наименьшее – в Макао[50]50
  Особый административный район Китайской Народной Республики, европейская колония в Китае. Совместное китайско-португальское правление.


[Закрыть] – 0,7% заболевших от всего населения.

Заболеваемость в России на первый взгляд не очень большая – 2,2% (около 7 млн человек), однако имеет место значительное количество смертных случаев – 28,6 случаев на 100 тыс. населения[51]51
  Медицинские статистические показатели стандартно рассчитывают на 100 тыс. населения. При дальнейшем изложении эта цифра будет опускаться.


[Закрыть]. Это означает, что около 43 тыс. человек в России ежегодно погибает от бронхиальной астмы. Россия занимает печальное второе место в мире после Китая, где смертность еще больше – 36,7 случаев. Наименьшая смертность, вернее, полное ее отсутствие в небольшом африканском государстве – Кабо-Верде, расположенном к югу от Сахары (при показателе заболеваемости – 4,2%). К странам с наименьшей смертностью относятся Финляндия и Канада – 1,6 случаев, при заболеваемости в Канаде 14,1% и Финляндии – 8,0%[52]52
  http://www.ginasthma.org/download.asp?intId=29 GINABurdenReport.pdf


[Закрыть] соответственно.

В мире ежегодно:

• около 2 млн пациентов с бронхиальной астмой нуждаются в лечении в реанимационных отделениях;

• умирают от бронхиальной астмы более 250 тыс. человек[53]53
  Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report // Allergy, 2004. 59 (5): 469 – 78.


[Закрыть];

• затраты на болезни, связанные с астмой, составляют около 6,2 млрд долларов США (в одной только Великобритании тратится почти 1 млрд фунтов стерлингов на борьбу с астмой);

• дети и подростки в возрасте от 5 до 17 лет теряют 10 млн школьных дней, что обходится их опекунам в 726 млн долларов США из-за отсутствия на работе[54]54
  http://www.emedicine.com/ped/topic152.htm


[Закрыть].

К сожалению, бронхиальная астма эффективно лечится только у 5 – 20% пациентов.

Причинами недостаточного лечения являются[55]55
  Beasley R. The Global Burden of Asthma Report, Global Initiative for Asthma (GINA). Available from http://www.ginasthma.org


[Закрыть]:

• недостаточная диагностика (плохая выявляемость) заболевания, ввиду низкого уровня доступности медицинской помощи;

• высокая стоимость препаратов для лечения астмы;

• неадекватное лечение, не соответствующее современным рекомендациям;

• недостаточное использование ингаляционных кортикостероидов в схемах базисной терапии астмы;

• недостаточная информированность больных – многие пациенты с астмой не понимают, как правильно использовать лекарственные препараты для лечения, или не понимают самой концепции контроля астмы;

• продолжающееся ухудшение экологической ситуации – во многих регионах мира пациенты с астмой подвергаются воздействию воздушных поллютантов, табачного дыма, профессиональных факторов, которые ухудшают течение заболевания.

Такая катастрофически удручающая статистика заставила ведущих ученых мира объединить свои усилия в борьбе с бронхиальной астмой. Поэтому в конце XX в. была создана международная организация под названием «Глобальная инициатива по борьбе с астмой»[56]56
  Подробнее об этой организации и истории ее создания рассказывается в разделе «История изучения бронхиальной астмы».


[Закрыть].

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Такое явление, как болезнь, чрезвычайно многообразно, и необходимо несколько классификаций, которые рассматривают ее с различных сторон, по возможности, стараясь охватить во всем разноличии. Классификация[57]57
  От лат. classis – «разряд, класс, группа» и facio – «делать».


[Закрыть], как пишут в словарях, это разделение неоднородной совокупности предметов на однородные группы по какому-либо существенному, внутреннему признаку. Таких существенных признаков у любой болезни много. Поэтому в медицинской литературе существует много классификаций. Для того чтобы медики всего мира говорили на одном языке, более 100 лет назад была создана и внедрена в практику единая классификация болезней, или как ее официально называют – Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). Эта классификация является главным документом, которым пользуются для проведения статистических исследований, формирования единого подхода к патологическим состояниям, для сопоставления оценок здоровья населения и международного сотрудничества в диагностике, профилактике и лечении заболеваний.

Однако эта классификация не учитывает всех нюансов патологического процесса при бронхиальной астме, поэтому для наиболее полного описания этой болезни пользуются и иными классификациями, а именно:

• по тяжести течения до начала лечения;

• по тяжести течения с учетом начальной терапии;

• по степени контроля заболевания, т. е. как проводимая терапия позволяет воздействовать на заболевание в течение длительного времени и какими средствами это достигается в зависимости от индивидуальной реакции организма на лечение;

• по фазам течения;

• по клиническим вариантам течения заболевания – особенности протекания болезни в зависимости от причин, которые вызывают бронхиальную астму;

• по наличию осложнений.

Все эти классификации не существуют отдельно друг от друга, а сводятся в единое целое в диагнозе, который позволяет наиболее полно и точно описать состояние пациента на текущий момент.

Рассмотрим подробнее вышеперечисленные классификации и начнем с той, которая отражает единую точку зрения на бронхиальную астму.

Международная классификация болезней

Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) была разработана и предложена французским ученым Ж. Бертильоном в 1893 г. для повсеместного использования. Для того чтобы в классификации были учтены современные достижения медицины, с начала XX в. она регулярно пересматривалась примерно каждые 10 лет под эгидой Международного статистического института. После создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1946 г., пересмотром этой классификации занимаются эксперты ВОЗ. К 1948 г. ими была подготовлена и увидела свет МКБ 6-го пересмотра. В настоящее время используется МКБ 10-го пересмотра в редакции 2007 г.[58]58
  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision Version for 2007. http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/


[Закрыть].

МКБ – это компромиссное решение на основе объединенной точки зрения на диагноз. Она учитывает причину заболевания и механизм его развития с учетом локализации патологического процесса.

Согласно этой классификации, выделяют следующие формы бронхиальной астмы:

• преимущественно аллергическая астма, при которой причиной развития заболевания являются аллергические процессы и удается выявить внешний аллерген;

• неаллергическая астма, при которой причиной развития заболевания не являются аллергические процессы;

• смешанная астма – сочетание признаков аллергической и неаллергической астмы;

• неутонченная астма, при которой причину заболевания установить не удается.

После того как установлена форма бронхиальной астмы, необходимо оценить тяжесть состояния пациента до начала лечения. Для этого применяют классификацию по тяжести течения до начала лечения.

Классификация по тяжести течения до начала лечения

Степень тяжести заболевания до начала лечения определяется по следующим показателям[59]59
  Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. http://www.ginasthma.org


[Закрыть]:

• частота дневных симптомов обострения в день и в неделю;

• частота ночных симптомов обострения в неделю;

• влияние обострения на качество жизни;

• значение показателей внешнего дыхания (ПСВ и ОФВ₁)[60]60
  Объяснение терминов см. в разд. «Диагностика бронхиальной астмы».


[Закрыть], а также их вариабельность (процентное соотношение с должным или наилучшим значением).

В зависимости от тяжести течения различают две стадии заболевания. Первая стадия, когда симптомы появляются время от времени, называется интермиттирующей, или эпизодической бронхиальной астмой. Вторая стадия, когда симптомы присутствуют длительное время или постоянно, называется персистирующей (постоянной) бронхиальной астмой. В зависимости от выраженности симптомов эта стадия имеет три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (табл. 3).

Таблица 3

* * *

После того как определена тяжесть состояния, назначают соответствующую терапию. После начала лечения тяжесть течения заболевания, как правило, изменяется и состояние улучшается. Но для этого могут понадобиться различные средства терапии, малые или большие дозы лекарственных препаратов. Для того чтобы учесть, какими средствами достигается терапевтический эффект (улучшение состояния), применяют классификацию по тяжести течения с учетом начальной терапии.

Классификация по тяжести течения с учетом начальной терапии

После начала лечения состояние оценивают по тем же признакам, что и до начала лечения, но с учетом ступени начального лечения[61]61
  The Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma – Full Report, 2007.
  Подробнее о лечении см. в разделе «Лечение бронхиальной астмы».


[Закрыть] (табл. 4).

Таблица 4

* * *

Поскольку астма является хронической патологией, необходимо отслеживать динамику заболевания и подверженность лечению на протяжении длительного времени. В этом случае говорят о степени контроля заболевания и применяют соответствующую классификацию.

Классификация по степени контроля

Для того чтобы охарактеризовать особенности течения заболевания и степень индивидуальной восприимчивости к применяемому лечению, которая может варьировать в течение месяца-года, пользуются классификацией по степени контроля заболевания. Согласно этой классификации, различают контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму. Состояние оценивают по степени выраженности дневных и ночных симптомов, ограничении активности, потребности в препаратах неотложной помощи, функции внешнего дыхания и частоте обострений[62]62
  Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. http://www.ginasthma.org


[Закрыть] (табл. 5).

Таблица 5

* Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой бронхиальной астмы.

Оценить степень контроля бронхиальной астмы можно самостоятельно по простому тесту (см. Приложение 1).

Классификация по фазам течения

В зависимости от фазы течения патологического процесса различают обострение заболевания и ремиссию, которая может быть стойкой, если заболевание не рецидивирует более 2 лет, и нестойкой, если на протяжении этого времени обострения происходят. Тяжесть обострения заболевания характеризуют по следующим признакам: возникновение одышки в зависимости от степени физической нагрузки, особенности разговора (способность сказать на выдохе предложение, фразу или только отрывистые слова), положение в постели, частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхательных движений (ЧДД) за 1 мин, а также показатель насыщения крови кислородом (SpO₂) и ПСВ (табл. 6).

Таблица 6

Классификация по клиническим вариантам

Как следует из Международной классификации болезней, по сути, различают два вида бронхиальной астмы: аллергического происхождения и неаллергического. Третий вариант является смешанным, когда имеет место аллергический компонент в сочетании с неаллергическим.

В зарубежных странах астму аллергического происхождения относят к экзогенной, т. е. связанной с воздействием внешних факторов (аллергенов). Астму неаллергического происхождения относят к эндогенной, т. е. связанной с внутренними причинами.

Некоторые авторы при эндогенной астме выделяют различные формы заболевания[63]63
  Федосеев Г. Б. Бронхиальная астма. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1996. Библиотека врача общей практики. Т. 2.


[Закрыть]: инфекционно-зависимую, первично измененную реактивность бронхов, профессиональную, атипичную.

Такая классификация дает возможность максимально учесть индивидуальные особенности патологического процесса и сделать терапию более эффективной.

Синонимы: экзогенная, атопическая, атоническая, +неинфекционно-аллергическая бронхиальная астма.

При аллергическом варианте бронхиальной астмы удается выявить аллерген (один или несколько), который эту астму вызывает.

Встречается в 20% всех случаев бронхиальной астмы.

Синонимы: неаллергическая, эндогенная бронхиальная астма.

Этот вариант бронхиальной астмы развивается в том случае, когда инфекционное заболевание (вирусной или бактериальной природы) дыхательных путей инициирует внутренние патологические процессы неаллергического характера, приводящие к развитию астмы.

Встречается в 50% всех случаев бронхиальной астмы.

К этому варианту бронхиальной астмы относится аспириновая бронхиальная астма. При аспириновой бронхиальной астме предполагается четкая взаимосвязь приступов с приемом аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств.

Для этого вида астмы характерно сочетание трех симптомов: непереносимость нестероидных противовоспалительных средств + рецидивирующий полипозный риносинусит + приступы удушья.

В большинстве случаев эта форма может сочетаться с аллергической или с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

Большинство исследователей считает, что это проявление бронхиальной гиперреактивности, а не самостоятельная разновидность бронхиальной астмы.

Встречается в 7% всех случаев бронхиальной астмы. Чаще встречается у женщин 30 – 50 лет.