Текст книги "Инсульт. Доступно и достоверно"

Курение ускоряет процесс поражения сосудов и усиливает влияние других факторов риска. Пассивное курение (наличие табачного дыма в окружающей среде) существенно увеличивает риск возникновения инсульта.

Риск, связанный с курением, существует для любого возраста, и не зависит от пола и расовой принадлежности.

Хронический алкоголизм является фактором риска для всех подтипов инсульта.

С медицинской точки зрения, злоупотреблением спиртным считается регулярное потребление в сутки более 50 мл алкоголя в пересчете на чистый этанол для мужчин и 30 мл для женщин.

Прием указанных лекарственных препаратов увеличивает вероятность развития нарушений мозгового кровообращения только в случае наличия других факторов риска.

Поведенческие особенности играют важную роль в увеличении вероятности возникновения инсульта[29]29
  Gianturco D. T. et al. Personality Patterns and Life Stress in lschemic Cerebrovascular Disease // Stroke, 1974; 5:453.


[Закрыть]. В зависимости от предрасположенности к нарушениям мозгового кровообращения и инфарктам миокарда различают несколько типов поведения: поведение типа А, Б и С. Наиболее подвержены заболеваниям лица с поведенческой моделью типа А.

Характерные черты поведения типа А[30]30
  При описании определений используется мужской род только для удобства изложения. Такие черты могут быть присущи и женщинам.


[Закрыть].

Отношение к другим (межличностное общение):

– потребность в одобрении;

– эмоциональность;

– раздражительность;

– агрессивность;

– воинственность;

– конфликтность;

– враждебность;

– гневливость;

– амбициозность;

– стремление быть лидером;

– склонность к соперничеству;

– ощущение постоянной необходимости подтверждать – свою значимость в обществе;

– убежденность, что окружающие настроены к нем враждебно.

Отношение к себе:

– импульсивность;

– беспокойство;

– обостренное чувство ответственности;

– деятельность «на износ» при максимальном напряжении своих душевных и физических сил;

– чрезмерная энергичность;

– повышенный уровень претензий;

– неспособность понизить активность;

– неумение отдыхать.

Отношение ко времени:

– нетерпеливость;

– стремление все успеть;

– желание идти в ногу со временем, интенсифицируя свою работу;

– отчаянное ощущение нехватки времени;

– торопливость;

– желание в кратчайшее время сделать как можно больше и добиться максимальных результатов.

Отношение к судьбе:

– уверен, что необходимо бросать вызов судьбе;

– считает, что именно он является вершителем своей судьбы и судеб других людей;

– убежден, что все, что происходит или должно происходить, зависит от его усилий, воли.

Отношение к религии:

– языческое;

– атеистическое.

По способу и степени проявления эмоций в поведении типа А различают три подвида:

1) редко выходит из себя, но когда разойдется, долго не может успокоиться («штиль – цунами»);

2) внешне спокойный, но внутри бушуют страсти («штиль снаружи – девятый вал внутри»);

3) эмоции не сдерживает и в тот же миг обрушивает их на окружающих («буря внутри – буря снаружи»).

Поведение типа Б характеризуется противоположными чертами – спокойствие, отсутствие напряжения, уверенность в себе, неторопливость, умение чередовать труд и полноценный отдых, удовлетворенность существующим положением.

Существует и поведение типа С, которому присущи следующие черты – робость, скованность, состояние постоянного ожидания неприятностей и ударов судьбы.

В современном обществе, для которого характерны урбанизация, индустриализация, высокие технологии и информатизация, этот постоянно нарастающий ритм жизни максимально благоприятствует повсеместному распространению поведения типа А. Даже лица, по темпераменту не склонные к такому поведению, стремятся не быть «белой вороной» и волей-неволей копируют этот стиль поведения. Общество навязывает стереотип личности с поведением типа А как наиболее «успешной» и «удачливой», как «счастливой» и «состоявшейся». Поэтому этот стиль поведения распространяется, как эпидемия, – люди хотят не только быть счастливыми, а обязательно счастливыми «как все».

Общепризнано, что негативный стресс, а также связанные с ним страхи, ощущение безнадежности и депрессия[31]31
  Jonas B. S., Mussolino M. E. Symptoms of Depression as a Prospective Risk Factor for Stroke // Psychosomatic Medicine 62: 463 – 471 (2000).


[Закрыть] существенно повышают вероятность возникновения инсульта. В настоящее время этот фактор становится все более актуальным, поскольку, по данным Центра демографии и экологии Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, более 70 % граждан России живет в условиях «затяжного психоэмоционального и социального стресса»[32]32
  http://babr.ru/index.php?pt=news&event=v1&IDE=15750


[Закрыть]. Данные заведующей лабораторией психофизиологии Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН Валерии Стрелец еще более пессимистичны, она утверждает, что «сейчас почти все население России живет в стрессовом или предстрессовом состоянии». Эпидемия стресса характерна не только для России, но и для всего мира. Как заявил директор Английского Национального института психического здоровья: «Весь мир испытывает стресс. Это одно из наиболее быстро распространяющихся заболеваний в мире»[33]33
  http://www.alfastress.ru/index.php?p=5&nid=2


[Закрыть].

Недостаток физической активности повышает риск развития инсульта в несколько раз. Минимальной физической нагрузкой считается 30 мин физической активности 5 раз в неделю.

В экономически развитых странах уровень физической активности у 2/3 населения ниже минимально допустимого уровня. В России 72 % мужчин и 86 % женщин ведут малоподвижный образ жизни.

Об опасности этого фактора риска писал еще Михаил Лермонтов в своем произведении «Герой нашего времени»: «Человек с могучим телосложением, при сидячей жизни и скромном поведении, умирает от апоплексического удара».

К весьма необычным факторам риска относится редкое бритье[34]34
  Shaving habits linked to stroke risk – BBC News, 05.01.2003. http:// news.bbc.co.uk/1/hi/health/2729457.stm


[Закрыть]. Как установили британские ученые, у тех, кому нет необходимости бриться часто, риск развития ОНМК возрастает на 70 %. Отсутствие необходимости в ежедневном бритье исследователи связывают с пониженным уровнем тестостерона (мужского полового гормона) в крови. Избыток этого гормона также вреден, поскольку может привести к болезням сердца. Это исследование было профинансировано Британской ассоциацией изучения инсульта и длилось около 20 лет.

* * *

Подводя итог обзору многочисленных факторов риска, необходимо отметить, что в 80 % случаев у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения ранее отмечались признаки следующих заболеваний (по убыванию частоты причины): артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, наличие источника кардиоэмболии, ТИА, сахарный диабет.

Факторы риска геморрагического инсульта

Факторами риска геморрагического инсульта являются следующие[35]35
  Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Ч. П. Ворлоу, М. С. Деннис, Ж. ван Гейн и др.; Пер. с англ. / Под ред. А. А. Скоромца и В. А. Сорокоумова. – СПб.: Политехника, 1998, 629 с.


[Закрыть]:

• Артериальная гипертензия.

• Морфологические изменения сосудов, кровоснабжающих мозг.

К этому виду патологии относятся различные виды изменения сосудов вследствие врожденных или приобретенных аномалий.

• Изменение системы свертывания крови.

Изменение системы свертывания крови может произойти вследствие возникновения какой-либо патологии или употребления лекарственных препаратов, способствующих разжижению крови (антикоагулянты, антиагреганты, тромболитики).

• Чрезмерный прием алкоголя.

• Прием психостимуляторов (амфетамин, кокаин и т. п.).

Ситуации, которые могут спровоцировать наступление инсульта

Быстрый переход из лежачего положения в стоячее, плотная еда, очень жаркая погода, горячая ванна, интенсивная физическая и психическая нагрузка (в том числе и половой акт), нарушение ритмичной работы сердца, умывание лица горячей водой и вообще его нагревание, подъем тяжестей, резкое падение АД (последнее может спровоцировать чересчур интенсивное начало лечения артериальной гипертензии или смена антигипертензивных препаратов).

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ИНСУЛЬТОМ

Старый князь был в беспамятстве; он лежал, как изуродованный труп. Он не переставая бормотал что-то, дергаясь бровями и губами.

Л. Н. Толстой. «Война и мир», Том 3, Ч. II

Оценка состояния пациента с инсультом начинается с оценки жизненно важных функций человеческого организма. Это значит, что прежде всего нужно оценить степень нарушения сознания, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

После оценки степени нарушения жизненно важных функций организма оценивают состояние неврологического статуса, а именно определяют степень нарушения общемозговых функций и очаговые симптомы, а также оценивают высшую нервную деятельность.

Оценка степени нарушения сознания

Для оценки степени нарушения сознания наиболее популярной и простой является шкала Глазго (см. приложение № 1, табл. 1).

Состояние больного оценивают по трем признакам:

1) открывание глаз;

2) речевая реакция и характер словесных ответов;

3) двигательная реакция и активность.

Все эти признаки оцениваются в баллах в зависимости от степени поражения, после чего баллы суммируются. По сумме балов определяют уровень нарушения сознания.

Эта шкала была предложена шотландскими нейротравматологами из города Глазго (откуда и получила название) в 1974 г. и первоначально предназначалась для оценки сознания у пациентов с черепно-мозговой травмой. Из-за своей простоты и высокой надежности шкала стала впоследствии использоваться и у пациентов с различными типами инсультов.

Чем сумма баллов больше, тем меньше угнетено сознание, и наоборот, чем сумма меньше, тем больше угнетено сознание:

• 15 баллов свидетельствует о ясном сознании;

• 13 – 14 баллов означает оглушение;

• 9 – 12 баллов – сопор;

• 4 – 8 баллов – кома;

• сумма меньше 8 баллов говорит о клинической ситуации, связанной с непосредственной угрозой для жизни; • сумма баллов, равная 3, означает смерть головного мозга.

В нашей стране наряду со шкалой Глазго применяют классификацию нарушения сознания по А. Н. Коновалову[36]36
  Коновалов А. Н. и др. Градация тяжести пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для определения // Вопросы нейрохир., 1982. № 5. С. 11 – 16.


[Закрыть], которая отличается бóльшей доступностью и легкой запоминаемостью.

Ясное сознание характеризуется полной сохранностью всех функций с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее. Ведущими диагностическими признаками являются: полная ориентировка, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.

Оглушение – частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. Дезориентировка (частичная или полная) в месте, времени и ситуации, умеренная или глубокая сонливость, замедленное выполнение команд.

Сопор – выключение сознания в отсутствии словесного контакта при сохранности координированных защитных реакций на болевые раздражения. Выполнение словесных команд полностью отсутствует. Реакция на болевой раздражитель характеризуется координированными защитными движениями. Это означает, что при нанесении болевого раздражителя пациент способен совершать направленные к очагу раздражения защитные движения.

Кома – полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.

Кома 1-й степени – отсутствует способность к локализации боли (нецеленаправленная реакция на болевой раздражитель), некоординированные защитные движения.

Кома 2-й степени – отсутствие защитных движений на боль.

Кома 3-й степени, или запредельная кома, – сопровождается также дестабилизацией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Нарушения сознания встречаются в 15 – 40 % случаев всех инсультов, чаще при геморрагических инсультах.

* * *

Очень важно обратить внимание на такой редко встречающийся синдром, который называют синдромом «запертого человека» (в англоязычной литературе locked in[37]37
  Англ. locked – 1) (за)блокированный; 2) закрытый, запертый. Lock in – 1) запирать и не выпускать; 2) фиксировать.


[Закрыть]) – состояние, когда параличом полностью поражена вся двигательная мускулатура, за исключением мышц глаз. Сохраняется способность мигать и совершать движения глазами вверх-вниз. При этом сохраняется сознание и от окружающих требуется большая осторожность в высказываниях[38]38
  Это справедливо и для пациентов с утраченным сознанием.


[Закрыть].

Этот синдром встречается при обширных поражениях головного мозга.

Оценка состояния функции внешнего дыхания

Нарушение функции внешнего дыхания характеризуется изменением ритма, глубины и частоты дыхания. Такой тип дыхания называют патологическим. Чаще всего встречается патологическое дыхание, которое называют по имени авторов, его описавших, – дыхание Чейн – Стокса – серия постепенно увеличивающихся по глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания. При этом частота дыхательных движений достигает 30 в минуту. При очень тяжелых поражениях головного мозга возможна остановка дыхания.

Широкую известность дыхание Чейн – Стокса получило в начале 50-х гг. в связи со смертельной болезнью И. Сталина. Вот эта известная фраза, облетевшая весь мир[39]39
  Газета «Правда» от 6 марта 1953 года.


[Закрыть], – «В первые же дни были обнаружены признаки расстройства дыхания… они имели характер так называемого периодического дыхания с длительными паузами (дыхание Чейн – Стокса[40]40
  Позднее, словосочетание Чейн – Стокс, как говорится «пошло в народ». В 1991 г. на Ленфильме был выпущен фильм «Большой концерт народов, или дыхание Чейн – Стокса (песни олигархов)», есть даже рок группа «Чейн – Стокс».


[Закрыть])».

Дыхание также может быть нарушено вследствие попадания содержимого желудка в дыхательные пути, в результате этого происходит полная или частичная их закупорка.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы заключается в измерении АД и определении частоты сердечных сокращений.

Возможно падение или чрезмерное повышение АД, а также нарушение ритмичной работы сердца вплоть до остановки сердечной деятельности.

Оценка неврологического статуса

Выраженность общемозговой симптоматики во многом обусловлена масштабом поражения нервной ткани и сопутствующего ему отека мозга.

Общемозговой симптоматике присущи следующие признаки: нарушение сознания, субъективное ощущение «неясности», «затуманенности» в голове, головная боль, шум в голове, головокружение, заложенность в ушах, боль в глазных яблоках и болезненность при их движении, ощущение дурноты, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

При разрыве мозгового сосуда кровь может достигнуть мозговых оболочек и в этом случае появляются признаки раздражения мозговых оболочек. Совокупность таких признаков называют менингеальным синдромом: головная боль, тошнота, рвота, напряжение мышц затылка, появление патологического симптома Кернига (невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, если она согнута в тазобедренном и коленном суставах; при попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе при разогнутом колене нога рефлекторно сгибается в коленном суставе) и симптома Брудзинского (при пассивном сгибании вперед головы пациента, лежащего на спине, происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах).

К клиническим признакам очаговых симптомов относятся: нарушения чувствительности, двигательные расстройства и нарушения зрения, речи (афазия, дизартрия и др.), координации движений (атаксия, астазия, абазия и др.). Эти симптомы характеризуются большим разнообразием и зависят от того, какой участок головного мозга пострадал в результате нарушения кровообращения. В силу анатомических особенностей иннервации при поражении инсультом левого полушария неврологические симптомы появляются на правой стороне тела. И наоборот, при правостороннем инсульте неврологические симптомы появляются слева. Признаки повреждения черепных нервов при инсульте появляются на той же стороне тела.

Нарушения чувствительности

Появление так называемых парестезий – ощущений, возникающих без нанесения раздражений (чувство ползания мурашек, онемение, похолодание, покалывание). Могут отмечаться парестезии отдельных участков кожи лица и конечностей.

Двигательные расстройства проявляются в виде параличей или парезов конечностей или только части конечности, мышц мимической мускулатуры лица, языка. При детальном неврологическом обследовании могут быть обнаружены изменения сухожильных и кожных рефлексов, появление патологических рефлексов.

Наибольшую трудность в диагностике составляют не грубые нарушения движений, а едва уловимые. Они описываются пациентами как «тяжесть», «онемение» в пораженной конечности. Например, наиболее чувствительный тест на выявление двигательных нарушений – это тест на нарушение движения пальцев, при котором возникает неловкость при написании авторучкой, печатании на клавиатуре.

При параличе возможны автоматические движения – зевание, плач, кашель, движение парализованными конечностями, а также зеркальные движения, когда движения здоровой конечности повторяются парализованной.

Зрительные расстройства

Наблюдается выпадение, частичная или полная утрата зрения. При изучении нарушений зрения важно убедиться, что нет причин иного характера, влияющих на результаты тестирования. Например, грязные стекла очков, заболевания глаз – катаракта, глаукома, диабетическая ретинопатия.

Нарушение высшей нервной деятельности оценивают по степени изменения следующих признаков:

• Снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания (когнитивные нарушения).

При опросе пациента отмечают степень ориентации в себе, времени и пространстве.

Просят назвать пальцы на руке от первого к пятому и обратно, перечислить месяцы года или дни недели в обратном порядке.

Оценивают также:

– эмоционально-волевые расстройства;

– нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений;

– степень нарушения речевых функций – афазию. Она встречается более чем у трети пациентов с инсультом. Как правило, афазия сочетается с нарушением письма (аграфия), счета (акалькулия) и чтения (алексия).

• Утрата способности узнавания знакомых предметов, звуков, запахов, цвета и явлений – агнозия: может быть зрительная, слуховая.

• Нарушение последовательности сложных движений при сохранении составляющих их элементарных движений, потеря способности выполнять привычные действия при полной сохранности мышечной силы и координации движений – апраксия. Например, расчесывание волос не снимая шапки или зажигание спички другим концом.

• Нарушение схемы тела, дезориентировка в собственном теле. Отдельные части тела кажутся большими или маленькими, больной не отличает правую сторону от левой и т. д.

Предварительная оценка неврологического статуса дает возможность сориентироваться в локализации и объеме произошедшего поражения головного мозга.

Предварительное определение локализации и объема поражения головного мозга

Клинические синдромы могут быть сгруппированы[41]41
  Lindgren A., Norroving B., Rudling O., Johansson B. B. Comparison of clinical and neuradiological findings in firstever stroke: a population-based study. Stroke, 1994. 25: 1371 – 1377.


[Закрыть] по группам клинических симптомокомплексов, с большой долей вероятности показывающих локализацию поражения в каротидном или вертебробазилярном бассейне[42]42
  Об этих бассейнах см. раздел «Немного сведений об анатомии и физиологии головного мозга».


[Закрыть]:

1. Односторонняя слабость (и (или) нарушение чувствительности), вовлекающая лицо.

2. Односторонняя слабость (и (или) нарушение чувствительности), вовлекающая верхнюю конечность.

3. Односторонняя слабость (и (или) нарушение чувствительности), вовлекающая кисть.

4. Односторонняя слабость (и (или) нарушение чувствительности), вовлекающая нижнюю конечность.

5. Односторонняя слабость (и (или) нарушение чувствительности), вовлекающая стопу.

6. Афазия, алексия, аграфия.

7. Зрительно-пространственные нарушения, невнимание, расстройство внимания.

8. Нарушение зрения (гомонимная или квадрантная гемианопсия).

9. Симптомы поражения ствола мозга (мозжечка).

10. Другие нарушения.

При тотальном поражении в зоне каротидного бассейна встречается следующее сочетание синдромов 1 + 2 + 3 + 4 + + 5 + 6 + 7, при частичном поражении каротидного бассейна – все возможные комбинации, исключая 9 и 10.

Для лакунарного инсульта характерно сочетание нарушений 1 + 2 + 3 + 4 + 5 или 1 + 2 + 3 или 2 + 3 + 4 + 5. При поражении в вертебробазилярном отделе встречаются нарушения 8 и (или) 9.

В зависимости от клинического подтипа инсульта можно определить и объем поражения мозговой ткани в миллилитрах. Этот объем, по данным разных авторов[43]43
  Lindgren A., Norroving B., Rudling O., Johansson B. B. Comparison of clinical and neuradiological findings in firstever stroke: a population-based study. Stroke, 1994. 25: 1371 – 1377.
  Allen C. M. C. The accutrate diagnosis and prognosis of acute stroke. MD thesis. University of Cambridge, 1984.


[Закрыть], различен, однако в основном значения сходные:

• при тотальном поражении в зоне каротидного бассейна страдает 91,8 – 134,3 мл вещества головного мозга.

• при частичном поражении каротидного бассейна – 14,0 – 60,2 мл;

• при лакунарном инсульте – 4,2 – 3,0 мл;

• при поражении в вертебробазилярном отделе – 7,0 – 31,8 мл.

* * *

Клиническая оценка нарушений жизненно важных функций организма, оценка неврологического статуса, а также предварительная оценка объема и локализации поражения очень важны для ориентации в предварительном диагнозе. Все описанные признаки, их наличие и выраженность у каждого конкретного пациента встречаются в разнообразных комбинациях. Все зависит от того, какая артерия пострадала, в каком месте, и как хорошо компенсируется кровообращение запасными обходными путями – коллатералями (например, при помощи Виллизиева круга[44]44
  При врожденных дефектах развития он не всегда бывает замкнут.


[Закрыть]).

После такой предварительной оценки состояния необходимо провести инструментальные методы исследования, которые позволят уточнить тип нарушения мозгового кровообращения и его локализацию. Об этом речь пойдет в соответствующем разделе, но перед этим познакомимся с возможностью самостоятельной диагностики инсульта, а также клинической картиной различных видов инсульта.