Текст книги "0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия"

Современный научный интерес к эффекту плацебо возник благодаря американскому анестезиологу Генри Бичеру. Во время Второй мировой войны Бичер служил военным врачом и время от времени сталкивался с нехваткой морфина для обезболивания. От безысходности Бичер заменял инъекции морфина уколами физраствора[62]62
  Физиологический раствор (физраствор) – нейтральный 0,9 %-й водный раствор хлорида натрия, используемый в медицине для восполнения потерянного объема жидкости и в качестве растворителя инъекционных препаратов.


[Закрыть], который не имеет никакого обезболивающего действия, и говорил раненым, что это анальгетик. Некоторые пациенты после укола утверждали, что им стало лучше.

По возвращении с фронта Бичер не утратил интереса к этому феномену и в 1955 году опубликовал статью “Могущественное плацебо”. В ней он проанализировал результаты пятнадцати плацебо-контролируемых исследований и пришел к выводу, что хотя в среднем улучшение в экспериментальных группах было выражено больше, в получавших плацебо контрольных группах тоже наблюдалось некоторое улучшение. Бичер приписал его эффекту плацебо. Большая часть отобранных Бичером экспериментов касалась боли, но были среди них и исследования кашля и простуды.

Статья вызвала интерес к эффекту плацебо и моду на него. Из-за нее сложилось ошибочное представление, будто он влияет практически на любые заболевания и является чем-то вроде мобилизации внутренних ресурсов организма, помогающей излечиться от самых разных болезней. Однако Бичер допустил серьезную ошибку, называя эффектом плацебо разницу в состоянии пациентов до того, как им давали плацебо, и после. Такой подход не позволял отделить вызванные пустышкой ожидания от естественного выздоровления. Корректнее было бы сравнить группу, где пациенты получали плацебо и думали, что их лечат, и группу, где пациенты оставались нелечеными.

Такие исследования тоже проводились, и самое авторитетное из них было опубликовано в 2001 году датскими исследователями Петером Гётцше и Асбьёрном Хробьяртссоном. Они обнаружили, что разница между такими группами есть, но только в случае субъективных симптомов – то есть таких симптомов, которые мы никак не можем измерить извне и о которых знаем только со слов пациента, например боли, тошноты и страха. Получается, никакого чуда мобилизации внутренних ресурсов и самоизлечения от любой болезни при приеме плацебо не происходит[63]63
  Справедливости ради надо отметить: Бичер писал в своей работе, что эффект плацебо касается лишь субъективных ощущений. Но некоторые примеры из той же статьи создавали у читателей ошибочное впечатление, что субъективными симптомами дело не ограничивается.


[Закрыть].

Результаты следующей версии исследования, опубликованной теми же авторами в 2010 году, были похожи, но Хробьяртссон и Гётцше добавили к прежним выводам пару фраз, которые на некоторое время толкнули маятник в противоположную сторону, создав новую моду – утверждать, что никакого эффекта плацебо не существует. Во-первых, датчане назвали субъективные симптомы не важными. Это неожиданное заявление: вряд ли кто-то из страдающих от сильной боли пациентов согласится, что субъективный характер симптомов делает их несущественными.

Второе дополнение поднимает любопытную проблему. Исследователи указали на то, что мы не можем отделить реальное уменьшение боли от ответов “из вежливости”. Считается, что пациенты могут чувствовать такую же боль, как и раньше, но им кажется невежливым отрицательно ответить на вопрос врача, помогло ли лечение. Действительно, поскольку мы знаем об изменениях субъективных симптомов пациентов только с их слов, отделить одно от другого в ходе контролируемых клинических экспериментов очень сложно. Но есть достаточно данных из исследований других типов, показывающих, что как минимум часть эффекта плацебо обусловлена реальным изменением самочувствия.

Например, это удалось показать при помощи экспериментов с системами контролируемой пациентом анальгезии. Подключенный к такой системе пациент сам дозирует подаваемое через внутривенную систему обезболивающее, поэтому мы узнаем об интенсивности его болевых ощущений по количеству израсходованного анальгетика, не задавая вопросов. Кроме того, данные функциональной томографии[64]64
  Метод, измеряющий активность мозга путем оценки изменения кровотока.


[Закрыть] демонстрируют, что активность связанных с обработкой боли участков мозга изменяется в соответствии с тем, что говорит о своих ощущениях пациент. При некоторых состояниях проявления эффекта плацебо поддаются и объективной оценке. Одно из них – сопровождающаяся двигательными нарушениями болезнь Паркинсона. В исследовании 2016 года с помощью эффекта плацебо удалось изменить видимые и измеряемые проявления некоторых ее симптомов.

Пока данных за то, что изменения субъективных ощущений пациента под влиянием эффекта плацебо реальны, больше, чем за то, что мы имеем дело исключительно с социально ожидаемыми ответами. К тому же первое объяснение полностью укладывается в современные представления о том, как работает наш мозг.

Боль возникла в процессе эволюции для того, чтобы мы избегали травм. Благодаря ей мы отдергиваем руку от раскаленной сковородки и избегаем более серьезного ожога, а после травмы бережем пострадавшую часть тела, способствуя заживлению раны. Боль помогает нам выжить. У людей с редким генетическим заболеванием, проявляющимся врожденной нечувствительностью к боли, продолжительность жизни намного меньше, и они часто погибают в детстве. Но далеко не любая боль полезна. Назойливая головная боль или хроническая боль в спине мешают работать, отдыхать, радоваться жизни, не давая при этом никакой полезной информации и не играя защитной роли. Увы, просто выключить такую бесполезную боль за ненадобностью не получится. Сильная хроническая боль может быть невероятно мучительной – настолько, что порой побуждает покончить жизнь самоубийством.

Боль схожа с такими видами восприятия, как зрение, вкус и слух: она тоже возникает под влиянием внешнего стимула в окончаниях нервных клеток, рецепторах, и передается по чувствительным нервным волокнам в головной мозг, где мы ее осознаем. Переживание боли очень индивидуально: вызываемая одинаковым воздействием боль будет по-разному ощущаться разными людьми. И даже ощущения одного человека могут отличаться от раза к разу, поскольку ноцицепция, то есть восприятие боли – результат сложного процесса, на который влияет сразу несколько факторов.

Болевые рецепторы, или, как их еще называют, ноцицепторы, представляют собой окончания нервных клеток. Они расположены в коже, мышцах и некоторых внутренних органах. От остальных рецепторов ноцицепторы отличаются тем, что реагируют только на стимулы угрожающей интенсивности – простое прикосновение или нажатие не вызовет боли. Представьте, что вы неосторожно схватили слишком горячую металлическую кружку. Сила теплового воздействия превысит пороговую и вызовет реакцию расположенных в коже ноцицепторов. Они тут же отправят в центральную нервную систему[65]65
  То есть в спинной и головной мозг.


[Закрыть] электрический импульс, который уже через 0,03 секунды достигнет заднего рога спинного мозга.

Там произойдут две вещи. Во-первых, замкнется рефлекторная дуга: сигнал будет передан моторному нейрону, выходящему из переднего рога спинного мозга, вернется к мышцам руки и вызовет их сокращение. Задача этой мгновенной неосознанной реакции – защитить вас от дальнейшего повреждения, как можно быстрее увести находящуюся в опасности руку из зоны поражения. Вы выроните кружку еще до того, как осознаете, что произошло.

Во-вторых, болевой импульс будет передан вторичным нейронам. Их функция – доставить сигнал по спинному мозгу вверх – к отделу головного мозга, называемому таламусом. Таламус – ретрансляторная станция мозга, он обрабатывает чувствительную и двигательную информацию, соединяя разные участки центральной нервной системы. Из таламуса болевой сигнал поступит в кору, где произойдет осознание боли, а также в создающую эмоции лимбическую систему и в систему вознаграждения, отвечающую за мотивацию и обучение. Роль этих систем – скорректировать наше будущее поведение так, чтобы избегать повторения неприятного опыта. А также сделать все возможное для устранения последствий поражения.

Долгое время считалось, что боль зависит только от интенсивности посылаемого рецепторами сигнала: чем сильнее травма, тем больше ноцицепторов активируется и тем интенсивнее они сигнализируют о повреждении в мозг. Но это представление изменили два важных открытия.

Во-первых, оказалось, что боль состоит из двух относительно независимых друг от друга компонентов. Первый – чувствительный. Это непосредственно само болевое ощущение – понимание, где, как и насколько сильно у вас болит. Второй – эмоциональный, вызванное болью страдание. Такое разделение может показаться неожиданным: мы привыкли считать, что боль – это и есть страдание. Но это не совсем так, при определенных условиях человек может испытывать боль без дискомфорта. Например, это происходит при некоторых врожденных заболеваниях, опухолях и травмах мозга определенной локализации.

У этого разделения есть анатомический субстрат: чувствительный компонент боли идет через боковые отделы таламуса в соматосенсорную кору, отвечающую за осязание. А эмоциональный – через центральную часть таламуса в переднюю поясную кору, работающую с эмоциями. Важно понимать, что именно эмоциональный, а не чувствительный компонент определяет, насколько легко мы переносим боль.

В 50-е годы XX века эту анатомическую особенность пытались использовать, делая пациентам с сильной неизлечимой болью операцию лоботомии[66]66
  Боль была не единственным и даже не основным показанием для лоботомии. Операцию делали пациентам с шизофренией, депрессией, паническими атаками и другими психическими нарушениями.


[Закрыть]. Хирург вводил инструмент через глазницу и разрушал связь между таламусом и передней поясной корой. Прооперированные по-прежнему ощущали боль, но не испытывали сопряженного с ней страдания. Боль становилась им безразлична – правда, в силу повреждения передней поясной коры безразлична становилась не только она. Серьезные побочные эффекты, приводящие к изменениям личности, вынудили прекратить эту практику. Лоботомию перенесла, в числе прочих, Эвита Перон – жена аргентинского диктатора Хуана Перона (известная благодаря мюзиклу Эндрю Ллойда Уэббера “Эвита”), страдавшая от мучительной боли.

Боль не обязательно неразрывно связана со страданием не только у больных редкими заболеваниями, но и у здоровых людей. Накапливая опыт, мы в течение всей жизни учимся интерпретировать боль и реагировать на нее. В 60-е годы XX века была проведена серия экспериментов на собаках, выращенных в условиях сенсорной депривации[67]67
  Сенсорная депривация – лишение органов чувств внешнего воздействия. При абсолютной сенсорной депривации вы полностью изолированы от каких-либо внешних раздражителей: звуков, запахов, визуальных образов или тактильных ощущений. Полная сенсорная депривация достигается в специальных депривационных камерах.


[Закрыть]. Впервые столкнувшись с болью, выросшие без этого ощущения животные не умели на нее реагировать: не пытались уклониться или предотвратить повторение. А в экспериментах, поставленных физиологом Иваном Павловым, собак кормили сразу после того, как экспериментатор наносил им порез на определенном участке кожи[68]68
  Я полностью разделяю ваше негодование. В главе 8 мы подробно поговорим об использовании животных в медицинских экспериментах.


[Закрыть]. После многократного повторения этого сочетания боли и еды, подопытные животные начали реагировать на боль как на пищевой стимул: при очередном порезе у них выделялась слюна, они не пугались и не пытались избежать травмы. Смысл боли для них изменился.

Второе открытие показало, что интенсивность боли зависит не только от масштаба повреждения. Довольно давно известен механизм, временно подавляющий боль при сильной травме, – стресс-индуцированная анальгезия. Генри Бичер описывал, как иногда после серьезных ранений солдаты какое-то непродолжительное время почти не испытывали боли, хотя, судя по характеру травмы, она должна была быть ужасающей. Подобные описания можно найти и в воспоминаниях других врачей, работавших на поле боя или на месте катастроф. Стресс-индуцированная анальгезия есть у большинства млекопитающих, и ее эволюционная роль вполне ясна: она дает шанс убежать от напавшего хищника или отразить нападение.

В середине 70-х годов XX века выяснилось, что похожий эффект можно вызвать электростимуляцией участка головного мозга, называемого центральным серым веществом. Эффект оказался настолько сильным, что в этом состоянии крыс удавалось оперировать без дополнительной анестезии: они не выказывали беспокойства и, судя по всему, не испытывали дискомфорта. Электростимуляция центрального серого вещества активирует нервные пути, которые спускаются к задним рогам спинного мозга, где подавляют передачу болевого сигнала от ноцицепторов к мозгу.

Самые яркие иллюстрации того, насколько сложны механизмы боли, неизбежно трагичны. 11 июня 1963 года на оживленный перекресток недалеко от президентского дворца в Сайгоне вышла процессия буддистских монахов. Их ждали приглашенные журналисты, которых, впрочем, было немного: к этому времени протесты буддистов против политики президента Южного Вьетнама Нго Динь Зьема уже успели всем надоесть. Зьем принадлежал к католическому меньшинству и после прихода к власти урезал права представителей других религиозных общин. Выдвигаемые буддистами требования игнорировались, а их демонстрации разгоняли с применением силы. Президент Зьем обвинял протестующих в том, что они агенты внешнего врага – коммунистического Северного Вьетнама, а значит, с ними не может быть компромисса. Никто не верил, что очередная демонстрация буддистов может что-то изменить. Никто не мог и подумать, что она запустит процесс, который приведет к падению режима Зьема.

Из сопровождавшего процессию автомобиля вышли трое монахов. Один положил на землю принесенную с собой подушку, другой, самый старший из них, сел на нее в позу лотоса и начал медитировать, после чего третий облил его бензином из канистры и поднес спичку. За несколько минут 66-летний Тхить Куанг Дык сгорел заживо. Вплоть до момента смерти он сохранял абсолютное спокойствие и не издал ни звука. Присутствовавший при самосожжении американский журналист Дэвид Халберстам записал:

Его тело медленно засыхало и сморщивалось, голова темнела и обугливалась. В воздухе ощущался запах горящей человеческой плоти, люди горят на удивление быстро. За своей спиной я слышал рыдания вьетнамцев, которых собиралось все больше. Я был слишком шокирован, чтобы плакать, слишком растерян, чтобы что-то записывать или задавать вопросы, слишком ошарашен, чтобы думать… Пока он горел, он не пошевелил ни одним мускулом, не издал абсолютно ни одного звука, его самообладание составляло разительный контраст с воплями людей вокруг.

Самопожертвование Тхить Куанг Дыка потрясло мир. Президент Кеннеди сказал о фотографии охваченного пламенем монаха, что “ни одно фото из новостей еще не вызывало в мире столько эмоций, как это”. Запущенная цепочка событий лишила президента Зьема поддержки союзников, что через несколько месяцев привело к военному перевороту, в ходе которого он потерял власть и погиб.

Мы не знаем, какие именно нейрофизиологические процессы позволили монаху перенести невероятно мучительную для большинства людей боль. Вероятно, медитация как эффективная техника управления вниманием может регулировать болевые ощущения. Это косвенно подтверждается тем, что после многомесячной ежедневной практики у медитирующих снижается реакция таламуса и передней поясной коры на болевые стимулы. Меняется только эмоциональный компонент боли, но мы уже знаем, что именно он определяет, насколько боль мучительна.

☛ Внимание – важная психическая функция, которая обеспечивает фильтрацию поступающей информации, выделяя важную и отсекая ту, что не играет в данный момент большой роли. Это позволяет расставлять приоритеты и рационально использовать ограниченные ресурсы нашего тела: мозг не может обрабатывать сразу всю поступающую информацию, а тело – реагировать на все стимулы одновременно. В зависимости от потенциальной опасности источника боли внимание повышает или понижает приоритет болевого сигнала. А это влияет на то, в какой степени он проходит через бутылочное горлышко восприятия. И жизненный опыт, и исследования в лабораторных условиях подтверждают, что отвлечение внимания уменьшает боль, а концентрация внимания на боли – усиливает ее.

В эту модель хорошо вписывается и тот факт, что боль усиливается повышенной тревожностью. Будучи эмоциональным проявлением негативных ожиданий, тревожность направляет внимание на их причину и повышает приоритет болевого сигнала. Мы поговорим о влиянии тревожности на боль чуть подробнее, когда будем обсуждать обратную сторону эффекта плацебо – эффект ноцебо.

Информация, которую мы осознаем, может заметно отличаться от той, что изначально поступила в наш мозг. Головной мозг достраивает полученную информацию, заполняя лакуны и устраняя неопределенность. Это происходит и со зрительными образами, и с прочитанным текстом, и с воспринятой на слух речью, и с ощущением положения тела в пространстве. Благодаря этому обработка происходит быстрее и, как правило, дает более точный результат. Чтобы достроить информацию, мы используем любые доступные подсказки и ключи. И процесс этот тем интенсивнее, чем неопределеннее полученная информация, то есть чем больше разных способов ее интерпретировать.

Один из самых наглядных и изученных примеров – обработка информации о вкусе еды и напитков. Известно, что на вкусовые ощущения влияют бренд, упаковка и размещенные на ней сведения о составе пищи. Именно поэтому профессиональные дегустации вина проводят вслепую: это помогает устранить влияние ожиданий, вызванных указанными на этикетке брендом, сортом винограда и годом урожая. Попробуйте поэкспериментировать над кем-нибудь из считающих себя винными экспертами друзей. Вы увидите, что при тестировании вслепую не каждый ценитель вин сможет отличить Château Pétrus 1961 года от недорогого итальянского из соседнего универмага. Эффект будет еще ярче, если вы тайком перельете недорогое вино в бутылку из-под дорогого и известного бренда.

Боль даже больше, чем другие ощущения, подвержена такому влиянию. Особенно наглядно это показал любопытный эксперимент, в котором участников приучили к определенной связи между силой боли и нейтральным сигналом. Добровольцы получали вызывающий боль тепловой стимул, при этом он был слабым, если перед этим загоралась зеленая лампочка, и сильным, если красная. На следующем этапе они, сами того не зная, подвергались болевому воздействию средней интенсивности вне зависимости от того, какая лампочка, зеленая или красная, загоралась перед этим. Испытуемые по-прежнему описывали боль, возникшую после зеленой лампочки, как слабую, а после красной лампочки – как сильную. В условиях болевого сигнала незнакомой интенсивности мозг использовал для формирования ощущения те подсказки, что были в его распоряжении.

Можно предположить, что на втором этапе варьировались только ответы экспериментатору, а ощущения испытуемых соответствовали интенсивности болевого стимула, то есть были одинаковыми. Но функциональная томография показала более выраженную активацию связанных с болью участков мозга в тех случаях, когда горела красная лампочка. Это дает основания предполагать, что разница в ответах отражала разницу в ощущениях. Интересно, что подсказки, полученные от других людей, влияли не меньше, чем собственный опыт. В одном из вариантов эксперимента испытуемые наблюдали на первом этапе подсадных уток, которые изображали сильную боль после красной лампочки и слабую – после зеленой. Интерпретация болевого ощущения незнакомой интенсивности на следующем этапе тоже зависела от цвета лампочки.

С учетом принципов обработки мозгом входящей информации эффект плацебо перестает быть чем-то удивительным. Мозг дополняет получаемые от тела сигналы в зависимости от ожиданий, продиктованных в том числе и представлениями об эффективности того или иного лечения. Если мы ожидаем от лекарства облегчения, то можем ощутить, как неприятные ощущения или нежелательные эмоции отступают.

В ходе клинического эксперимента участников разделили на две группы: одну лечили иглоукалыванием, а другую – с помощью плацебо-имитации, создающей лишь иллюзию прокола кожи иголкой. Перед экспериментом участников предупредили, что они могут получить как настоящее иглоукалывание, так и подделку, но не будут знать, в какой группе окажутся. По окончании процедуры у них поинтересовались, было это, по их мнению, настоящее иглоукалывание или подделка, а затем попросили оценить обезболивающий эффект. Снижение боли в обеих группах было одинаковым. Но и в той и в другой те, кто верил, что подвергся настоящему иглоукалыванию, сообщили о большем улучшении, чем те, кто думал, что попал в группу плацебо.

Таким образом, единственное условие для возникновения эффекта плацебо – наши позитивные ожидания. Они могут опираться на опыт, обещания врача или полученную от других людей информацию. Интересно, что обезболивающий эффект плацебо усиливается, если до того пациенту несколько раз вводили настоящий анальгетик. Этот феномен можно объяснять и тем, что опыт успешной анальгезии повышает ожидания от следующего приема лекарства, и тем, что тело в некотором смысле учится обезболиванию.

В этом случае об эффекте плацебо допустимо рассуждать в терминах возникновения условного рефлекса. Условный рефлекс – это формирование реакции на стимул, который изначально был нейтральным, но перестал быть таким из-за того, что мозг связал его с врожденным безусловным рефлексом. Например, выделение слюны от запаха и вида еды – безусловный рефлекс. Если, как в знаменитом эксперименте Павлова, многократно сопровождать прием пищи звонком, возникнет условный рефлекс – слюна будет выделяться при звуках звонка, изначально нейтрального стимула.

Когда речь идет о людях, этот процесс чаще называют ассоциативным научением, подчеркивая, что, в отличие от животных, у нас это не бессознательный автоматизм. Однако вопреки тому, чему нас учили в школе, и у животных условные рефлексы тоже возникают при участии высших отделов головного мозга, связанных с когнитивными процессами. Их можно рассматривать как изменение смысла ранее нейтрального стимула.

☛ Один из распространенных аргументов против психологического характера эффекта плацебо состоит в том, что его наблюдают даже у животных и грудных детей. Логика здесь такова, что животные и маленькие дети неразумны, не могут понимать, что их лечат, а значит, не могут ожидать улучшения. Из этого делается вывод, что эффект плацебо работает каким-то иным, волшебным образом.

На самом деле эти наблюдения никак не противоречат современному пониманию механизмов эффекта плацебо. Еще Павлов описал, как после нескольких инъекций морфина у собак развивались морфиноподобные реакции, когда их снова помещали в ту же обстановку. И если нам комфортнее считать, что животные и маленькие дети не способны сознательно ждать улучшения, эффект плацебо в их случае может быть полностью описан в терминах формирования условных рефлексов.

Однако в первую очередь нужно помнить о том, что эффект плацебо у маленьких детей и животных – это изменение субъективных симптомов у тех, с кем мы даже не можем поговорить. И все сообщения о нем вызваны исключительно тем, как наблюдатели (родители, хозяин животного) интерпретировали изменение поведения пациента. Такая интерпретация может быть глубоко ошибочной. Во-первых, на нее может повлиять то, что наблюдатель всегда знает, что пациент получил плацебо, и ждет признаков улучшения[69]69
  Подробнее об этом в главе 5.


[Закрыть]. Во-вторых, без контролируемых экспериментов мы не можем быть уверены, что не приняли за эффект плацебо естественное выздоровление.