Читать книгу "Лекарственные средства. Справочник пациента"

Классификация

1. Калийнесберегающие диуретики:

1.1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.

1.2. Петлевые диуретики: фуросемид, торасемид и др., кислота этакриновая.

1.3. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид.

2. Калийсберегающие диуретики:

2.1. Ингибиторы натриевых каналов эпителия почек: триамтерен.

2.2. Антагонисты альдостерона (предпочтительная группа): спиронолактон, эплеренон.

Механизм действия

Диуретики, способствуя выведению жидкости из организма, помогают уменьшить отечный синдром – один из основных признаков СН.

Показания к применению

Артериальная гипертензия; сердечная недостаточность, сопровождающаяся симптомами задержки жидкости.

Нежелательные реакции

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия и др.), подагра, аллергические реакции и др.

Механизм действия

Ингибиторы НГЛТ-2 оказывают комплексное воздействие на организм пациентов с сердечной недостаточностью, включая улучшение обмена веществ в сердце и мышцах, улучшение функции почек, а также оказывают легкий диуретический эффект, что может уменьшить симптомы застоя жидкости при сердечной недостаточности.

Показания к применению

Сахарный диабет 2-го типа, сердечная недостаточность.

Нежелательные реакции

Диабетический кетоацидоз (состояние редко наблюдается у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа), ангионевротический отек, инфекция мочевыводящих путей и др.

Механизм действия

Действие направлено на коррекцию последствий эндотелиальной дисфункции, воспаления, оксидативного стресса и других нарушений, свойственных сердечной недостаточности и связанных с дефицитом биодоступного оксида азота (NO) и подавлением активности биохимического каскада NO[1]1
  Оксид азота.


[Закрыть]-рГЦ[2]2
  Растворимая гуанилатциклаза.


[Закрыть]-цГМФ[3]3
  Циклический гуанозинмонофосфат.


[Закрыть].

Показания к применению

Выраженные проявления СН.

Нежелательные реакции

Головная боль, постуральное головокружение, гипотензия, диспептические нарушения.

Механизм действия

Снижает частоту ритма синусового узла, расположенного в правом предсердии сердца, и контролирует частоту сердечных сокращений.

Показания к применению

Стабильная стенокардия, симптоматическая сердечная недостаточность с нормальным синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений >70 ударов в минуту.

Нежелательные реакции

Фотопсия, снижение частоты сердечных сокращений.

Кардиотонические лекарственные средства – это вещества, стимулирующие работу сердца.

Классификация

1. Лекарственные средства гликозидной структуры (сердечные гликозиды).

2. Лекарственные средства негликозидной структуры.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды – лекарственные средства растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием. Введены в медицинскую практику в 1785 году Уильямом Уитерингом в качестве антиотечных средств. Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянке, строфанте, ландыше, горицвете, олеандре и др.

Классификация

Сердечные гликозиды традиционно классифицируют по источникам получения:

1. Гликозиды наперстянки: дигоксин, ланатозид Ц.

2. Гликозиды строфанта: уабаин, строфантин К.

3. Гликозиды ландыша: коргликон.

4. Препараты горицвета весеннего: экстракт травы горицвета весеннего.

Механизм действия

Молекула сердечного гликозида состоит из гликона (сахаристой части) и агликона, или генина (несахаристой части). Гликон состоит из моносахаридов (от 1 до 4 у разных гликозидов). При попадании в организм происходит последовательное отщепление сахаров от гликона и образование вторичных гликозидов, также обладающих фармакологической активностью. Агликон имеет стероидную структуру и способен легко преодолевать гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический барьер), вызывая различные фармакологические эффекты.

При действии на сердце сердечные гликозиды вызывают положительный инотропный эффект (увеличение силы сердечных сокращений, кардиотоническое действие), отрицательный хронотропный эффект (уменьшение частоты сердечных сокращений, брадикардия), отрицательный дромотропный эффект (снижение атриовентрикулярной проводимости), а также положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости при применении в высоких дозах).

В основе механизма положительного инотропного действия лежит способность сердечных гликозидов ингибировать транспортный фермент магнийзависимую К⁺-Na⁺-АТФазу. В норме этот фермент выводит Na⁺ из кардиомиоцитов в обмен на ионы К⁺. Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами К⁺-Na⁺-АТФазы, нарушая ее транспортную функцию. К⁺ перестает доставляться в кардиомиоциты, и его концентрация в клетке снижается. Na⁺ перестает выводиться из кардиомиоцитов, и его концентрация увеличивается. Накопление Na⁺ в кардиомиоцитах приводит к тому, что в результате работы Na⁺-Са2⁺-транспортера Са2⁺ накапливается в цитоплазме кардиомиоцитов.

Накопление внеклеточного кальция стимулирует выделение Са2⁺ из саркоплазматического ретикулума и ингибирование тропонина С (белка, который препятствует взаимодействию актина и миозина). В результате увеличивается взаимодействие актина и миозина, что приводит к повышению силы сердечных сокращений. Систола становится более интенсивной и короткой, что приводит к увеличению сердечного выброса и восстановлению насосной функции сердца. Кардиотоническое действие проявляется одновременно с отрицательным хронотропным эффектом.

Брадикардия является маркером действия сердечных гликозидов. Урежение ритма сердца приводит к удлинению диастолы, что способствует увеличению времени коронарного кровотока. Таким образом, комбинация положительного инотропного и отрицательного хронотропного эффектов устанавливает более экономный режим работы сердца с минимальным увеличением потребности миокарда в кислороде. Отрицательный хронотропный, а также отрицательный дромотропный эффекты объясняются способностью сердечных гликозидов тонизировать блуждающий нерв (ваготоническим действием). Оно имеет как центральный (сердечные гликозиды проникают в ЦНС и прямо стимулируют ядро блуждающего нерва), так и рефлекторный механизм. Рефлекторный механизм ваготонического действия развивается в результате кардиокардиального и барорецепторного депрессорного рефлексов (повышенный сердечный выброс стимулирует барорецепторы дуги аорты и каротидных клубочков, что приводит к увеличению афферентной импульсации в продолговатый мозг и возбуждению ядра блуждающего нерва). Волокна блуждающего нерва иннервируют синусовый и атриовентрикулярный узлы сердца. При возбуждении блуждающего нерва (ваготоническое действие) уменьшаются автоматизм синусового узла (что приводит к брадикардии) и проводимость атриовентрикулярного узла, то есть возникает отрицательный дромотропный эффект. Снижение атриовентрикулярной проводимости лежит в основе противоаритмического действия сердечных гликозидов при тахисистолической форме мерцательной аритмии.

Сердечные гликозиды повышают автоматизм желудочков, что может приводить к формированию эктопических очагов и возникновению желудочковых экстрасистол.

Важным экстракардиальным эффектом сердечных гликозидов является диуретическое действие. Оно обусловлено ингибированием К⁺-Na⁺-АТФазы базальных мембран эпителиоцитов почечных канальцев. В результате снижается реабсорбция ионов натрия и эквивалентных количеств воды.

В целом применение сердечных гликозидов при сердечной недостаточности положительно отражается на гемодинамике: снижается застой в периферических тканях, уменьшаются периферические отеки, преднагрузка на сердце и одышка.

Показания к применению

Сердечная недостаточность, тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

Нежелательные реакции

Желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, диарея, расстройства зрения (в том числе ксантопсия – изменение цветоощущения в желтом и зеленом спектре), расстройства психики (возбуждение, галлюцинации), нарушения сна, головные боли.

Вследствие выраженной способности сердечных гликозидов к материальной кумуляции и небольшой широты их терапевтического действия, при применении этой группы кардиотоников высок риск интоксикации. Она проявляется нарушением ритма сердца: желудочковой экстрасистолией и/или атриовентрикулярной блокадой. Желудочковые экстрасистолы могут протекать по принципу бигеминии (экстрасистола после каждого нормального сердечного сокращения) или тригеминии (экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Риск возникновения экстрасистол увеличивается при гипокалиемии и гипомагниемии, которую может вызвать применение петлевых и тиазидных диуретиков. Атриовентрикулярная блокада (частичная или полная) – результат отрицательного дромотропного действия, обусловленного усилением вагусных влияний на сердце. Наиболее частая причина смерти при интоксикации сердечными гликозидами – фибрилляция желудочков (беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450–600 раз в минуту, быстро приводящие к асистолии – остановке сердца).

При передозировке сердечных гликозидов препарат отменяют, назначают сорбенты (активированный уголь) с целью уменьшения всасывания уже принятого гликозида, назначают донаторы тиоловых групп (димеркаптопропансульфонат натрия), компенсируют гипокалиемию (калия хлорид, аспаркам). В случае атриовентрикулярного блока назначают атропиноподобные средства, в случае желудочковых экстрасистол назначают фенитоин или лидокаин (противоаритмические средства класса IB). Наиболее специфичными средствами при интоксикации гликозидами наперстянки являются дигиталис-антидот БМ (лиофилизированный антитоксин наперстянки) и дигибинд (Fab-фрагменты иммуноглобулинов к дигоксину).

Негликозидные кардиотонические средства

Препараты разных химических групп, обладающие кардиотоническим действием. Основная сфера применения негликозидных кардиотоников – острая сердечная недостаточность.

Механизмы кардиотонического действия препаратов не одинаковы, на чем и основана их классификация:

1. Агонисты β₁-адренорецепторов: добутамин, допамин.

2. Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию: левосимендан.

+ Агонисты β₁ – адренорецепторов (добутамин, допамин)

Механизм действия

Стимулируя β₁-адренорецепторы миокарда, данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений (при этом частота сокращений, автоматизм и проводимость увеличиваются в меньшей степени), улучшают коронарный кровоток, повышая доставку кислорода к миокарду, а также снижают ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, не понижая существенно системное АД (артериальное давление). Исключением является дофамин, который, в отличие от добутамина, мало влияющего на тонус периферических сосудов, в небольших дозах расширяет сосуды почек и брыжейки (за счет стимуляции дофаминовых рецепторов), а в высоких дозах повышает тонус периферических сосудов, оказывая прессорное действие (стимуляция α-адренорецепторов).

Показания к применению

Острая сердечная недостаточность или острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Нежелательные реакции

Тахикардия, аритмии (как желудочковая, так и наджелудочковая) и др.

+ Средства, повышающие чувствительность миофибрилл к кальцию (сенситайзеры, левосимендан)

Механизм действия

Левосимендан связывается с N-концевой частью тропонина С, повышая его аффинитет к ионам Са2⁺. При этом ингибирование тропонина С и увеличение сократительной активности миофиламентов происходят без увеличения концентрации кальция в кардиомиоцитах (этим может объясняться более низкая, по сравнению с ранее описанными препаратами, проаритмическая активность левосимендана). Активирует АТФ-зависимые калиевые каналы ангиомиоцитов, в связи с чем расширяет кровеносные сосуды, снижая пред– и постнагрузку на сердце.

Показания к применению

Острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда.

Нежелательные реакции

Головная боль, экстрасистолия, снижение артериального давления, аритмии и др.

Глава 2
Лекарственные средства, применяемые для лечения ишемической болезни сердца (антиангинальные)

Сердце (как и любой другой орган) для нормального функционирования нуждается в достаточном кровоснабжении. Кровоснабжение миокарда (сердечной мышцы) осуществляется через систему венечных (коронарных) артерий. Их устья залегают в аорте над створками аортального клапана. В период систолы коронарные сосуды сжаты сокращенным миокардом, а их устья закрыты створками аортального клапана. В период диастолы миокард расслабляется, что приводит к увеличению просвета коронарных сосудов, а створки аортального клапана опускаются, открывая крови беспрепятственный доступ в коронарное русло. Таким образом, коронарное кровообращение и, соответственно, питание миокарда осуществляется преимущественно в период диастолы.

Патологическое состояние, при котором наблюдается дефицит коронарного кровотока, обозначают термином «коронарная недостаточность», или «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения – атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. По клиническому течению ИБС классифицируется на:

1. Стенокардия:

1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации).

1.2. Стенокардия вазоспастическая.

1.3. Стенокардия микрососудистая.

2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа).

3. Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда.

4. Ишемическая кардиомиопатия.

5. Нарушение ритма и проводимости.

6. Гемодинамически значимый атеросклероз КА.

Основными модифицируемыми факторами риска ИБС являются дислипопротеинемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, ожирение, стресс, тревога.

Основные цели медикаментозного лечения ИБС включают в себя устранение симптомов заболевания и профилактику сердечнососудистых осложнений.

Антиангинальные средства – средства, применяемые для лечения стенокардии и направленные на устранение симптомов заболевания. Стенокардия – это хроническое заболевание, представляющее собой одну из форм ишемической болезни сердца и характеризующееся периодическими приступами загрудинных болей. Приступ стенокардии возникает в результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду. Потребность миокарда в кислороде постоянно варьируется в зависимости от интенсивности работы сердца (чем активнее работает сердце, тем больший приток крови ему необходим). Здоровые коронарные сосуды всегда расширяются адекватно увеличению потребности миокарда в кислороде за счет регуляторных систем.

При атеросклерозе коронарных сосудов их просвет сужен атеросклеротическими бляшками, а эластичность стенки снижается. В результате при увеличении потребности миокарда в кислороде, например, при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, коронарные сосуды не могут обеспечить достаточную доставку кислорода к сердцу, и возникает приступ загрудинных болей. Такая стенокардия была впервые описана Геберденом в 1772 году и обозначается термином «стабильная стенокардия», или «стенокардия напряжения». При ней целесообразно назначать лекарственные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.

Примерно у 2–3 % пациентов приступы стенокардии связаны не с атеросклерозом, а с внезапно возникающим спазмом коронарных сосудов. В этом случае приступы не связаны с физической нагрузкой и могут возникать в покое и даже во сне. Такая стенокардия впервые описана Принцметалом в 1959 году и обозначается терминами «вазоспастическая стенокардия», «вариантная стенокардия» или «стенокардия Принцметала».

В соответствии с механизмом действия антиангинальные средства делятся на 3 основные группы:

1. ЛС, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду (нитраты, нитратоподобные средства, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов).

2. ЛС, понижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы и брадикардические средства).

3. Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (миотропного действия – дипиридамол, рефлекторного действия – валидол).

4. Другие антиангинальные ЛС.

Нитраты

Нитраты – группа органических соединений, представляющих собой эфиры многоатомных спиртов и азотной кислоты. Родоначальником препаратов этой группы считают нитроглицерин, который был внедрен в медицинскую практику в 1879 году и с тех пор не утратил своей актуальности в лечении ишемической болезни сердца.

Классификация

1. Короткого действия: нитроглицерин.

2. Длительного действия: изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат.

Механизм действия

Обусловлен способностью нитратов расширять кровеносные сосуды (в первую очередь вены, в несколько меньшей степени – артерии) за счет выделения при метаболизме оксида азота (NO), который способствует расширению сосудов большого круга кровообращения. Нитраты активируют внутриклеточный фермент – гуанилатциклазу, что способствует увеличению цГМФ в гладких мышцах сосудистой стенки. В результате нарушается взаимодействие актина и миозина, что расслабляет гладкие мышцы стенок сосудов. Расширение вен приводит к снижению венозного возврата и, таким образом, к уменьшению преднагрузки на сердце. Расширение артерий приводит к снижению ОПСС и постнагрузки на сердце. Снижение нагрузки на сердце приводит к уменьшению его работы и, соответственно, потребности в кислороде. В то же время происходит расширение коронарных сосудов, в результате чего увеличивается доставка кислорода к миокарду. Под действием нитратов происходит расширение крупных и коллатеральных коронарных сосудов, но при этом почти не расширяются мелкие коронарные сосуды. В результате коронарный кровоток перераспределяется в сторону ишемизированного миокарда.

Показания

Стенокардия (препараты короткой продолжительности действия применяются для купирования приступа, длительного – для профилактики), острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность.

Нежелательные реакции

Гипотензия (вплоть до коллапса), рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, покраснение лица, ощущение жара, метгемоглобинемия.

Нитратоподобные средства (молсидомин)

Молсидомин – производное сиднонимина. По химическому строению не является нитратом, однако оказывает схожее с ними действие и поэтому относится к группе нитратоподобных средств.

Механизм действия

При попадании в организм молсидомин метаболизируется в печени, превращаясь в активное производное – SIN-1, которое в крови активируется (SIN-1A), и от него отщепляется NO-группа, которая стимулирует гуанилатциклазу. В результате гуанозинтрифосфат (ГТФ) превращается в циклический ГМФ, что приводит к расслаблению клеток мышечной оболочки сосудов и вазодилатации.

Показания

Профилактика и долгосрочное лечение стабильной стенокардии, в частности, является препаратом выбора в случае неэффективности и непереносимости иных антиангинальных лекарственных препаратов.

Нежелательные реакции

Головная боль, головокружение, заторможенность, понижение артериального давления, коллапс, покраснение кожи лица и др.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Кальциевые каналы – семейство ионных каналов, избирательно проницаемых для ионов кальция Ca2⁺, которые располагаются в клеточных мембранах различных органов, в том числе в миокарде и гладких мышцах сосудов.

Блокаторы кальциевых каналов – неоднородная группа ЛС, которые по химической структуре классифицируются на:

1. Дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, фелодипин.

2. Недигидропиридины: верапамил, дилтиазем.

Механизм действия

Все препараты из группы антагонистов кальция одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду, то есть эффективны как при стабильной, так и при вазоспастической стенокардии. Химическое строение определяет локализацию и механизм антиангинального действия данных препаратов. Так, производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин и др.), блокируя только кальциевые каналы сосудов, расширяют их и увеличивают доставку кислорода к миокарду. Также расширение сосудов большого круга кровообращения приводит к снижению ОПСС и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Таким образом, данные препараты преимущественно увеличивают доставку кислорода и в меньшей степени снижают потребность миокарда в кислороде.

Дилтиазем (блокирует кальциевые каналы в равной степени и в сердце, и в сосудах) и верапамил (действует преимущественно на сердце и в меньшей степени на сосуды), в отличие от производных дигидропиридина, преимущественно снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения силы и частоты сердечных сокращений и в меньшей степени увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов.

Показания

Дигидропиридины: артериальная гипертензия; нифедипин в модифицированной лекарственной форме (длительного действия) является также одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза; стенокардия, особенно вазоспастическая форма (препараты выбора).

Недигидропиридины: аритмии, стенокардия напряжения.

Нежелательные реакции

Недигидропиридиновые антагонисты кальция: атриовентрикулярная блокада, синусовая брадикардия, чрезмерное снижение силы сердечных сокращений, артериальная гипотензия, периферические отеки.

Производные дигидропиридина: рефлекторная тахикардия, отеки (особенно лодыжек и стоп), ощущение прилива крови к коже лица, реже – чрезмерная гипотензия. Не рекомендуется комбинированное назначение верапамила, дилтиазема с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, а также с бета-блокаторами для всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов.

Активаторы калиевых каналов (никорандил)

Препарат был впервые синтезирован и запатентован в 1976 году в Японии.

Механизм действия

Никорандил обладает сочетанием свойств донатора NO и активатора калиевых каналов. Никорандил способствует расслаблению гладких мышц сосудов, увеличению их просвета, не влияя при этом на сократимость миокарда и почти не снижая ЧСС. Важным компонентом действия никорандила является его кардиопротекторный эффект, связанный с феноменом ишемического прекондиционирования (адаптации миокарда к повторным эпизодам ишемии).

Показания

Симптоматическое лечение стабильной стенокардии в случае недостаточной эффективности или непереносимости антиангинальных препаратов «первого ряда».

Нежелательные реакции

Ортостатическая гипотензия, головная боль, головокружение.