Текст книги "Помощь детям с церебральным параличом"

Области применения специального оборудования и вспомогательных приспособлений

Наряду с ранней и целенаправленной интенсивной терапией, основанной на нейрофизиологических принципах, лечение ребенка с тяжелыми и множественными нарушениями поддерживается с помощью вспомогательных приспособлений и специального оборудования. Их используют для поддержания терапии и для компенсации еще не сформировавшихся физических функций. При этом применение приспособлений должно способствовать уменьшению патологических поз и движений и в результате – принятию ребенком правильных физиологических положений и развитию движений.

Различают следующие области использования:

Поддержание специфических целей терапии

Это оборудование и приспособления поддерживают физическую терапию, эрготерапию, логопедические занятия и другие специфические виды терапии. Они способствуют проявлению двигательной активности ребенка (например, использование наклонных плоскостей или мягких и подвижных поверхностей для лежания) и поддерживают двигательную терапию в целом.

Облегчение повседневной жизни ребенка

Такие приспособления и оборудование должны помогать движениям ребенка, облегчая определенные двигательные функции, – например, при приеме пищи можно использовать шейный валик. Вспомогательные приспособления такого типа называют «малыми».

Облегчение ежедневной жизни родителей

Оборудование и приспособления применяются для того, чтобы принести облегчение родителям и уменьшить их физические нагрузки. Так, например, кормление ребенка в специальном чашеобразном кресле позволяет его матери сидеть в удобной позе. Для ребенка это также означает физиотерапевтическое воздействие в процессе приема пищи. Нередко для детей с тяжелыми нарушениями это единственным вариант приема пищи, приносящий удовольствие матери и ребенку!

Коррекция положения тела

Из-за стойкого сохранения патологических поз и движений в терапии детей с церебральным параличом нам стоит попытаться варьировать и модифицировать их ограниченные двигательные возможности и возможности поддерживать позу (постуральные возможности).

Эффективность целенаправленной двигательной терапии существенно поддерживается оборудованием и приспособлениями, благодаря которым не только достигается единство терапии, но и предотвращается возникновение патологических образцов позы и движений, и тем самым ребенку дается возможность познать нормальные движения.

Оборудование для сидения

Так как дети с церебральным параличом не могут свободно сидеть, им часто требуются соответствющее специальное оборудование. Для общего развития ребенка в детском саду и в школе нужно, чтобы ребенок находился в вертикальном положении.

Оборудование для транспортировки ребенка

Чтобы дети могли участвовать в повседневной жизни родителей, необходимо как можно раньше обеспечить их оборудованием для транспортировки (например, коляской). Сюда же можно отнести специальное автомобильное сиденье, обеспечивающее безопасность и одновременно корректирующее позу ребенка.

Оборудование для самостоятельного движения вперед

Специальное оборудование, помогающее ребенку с двигательными нарушениями самому двигаться вперед, нужно подобрать (и сделать это правильно, т.е. приспособить к индивидуальным потребностям и типу нарушений ребенка) как можно раньше. Только самостоятельно двигаясь, он может накапливать пространственный опыт и постепенно расширять свое поле деятельности. Необходимо использовать оборудование, которое сокращает и предотвращает патологические типы движений и поз и их последствия – развитие вторичных осложнений (например, деформаций и контрактур).

Вспомогательные приспособления для поддержания терапии

Специальные средства и вспомогательные приспособления помогают достичь целей физиотерапевтического воздействия:

– регуляции тонуса;

– развития физиологических поз и движений;

– формирования реакций сохранения позы, реакций опоры и реакций поддержания равновесия.

Ниже приводятся несколько примеров таких приспособлений (более полное их перечисление и описание выходит за рамки этой книги).

Мяч для лечебной гимнастики (фитбол)

Описание

Большой круглый гимнастический мяч (фитбол) диаметром 1,2 м, надутый не до конца (что дает возможность продавить в нем руками достаточно большое углубление).

Функции и действия

Углубление в мяче улучшает терапевтический эффект. Не до конца надутый мяч применяется для побуждения к движению, расслабления и улучшения восприятия собственного тела.

Целевые группы

1) Дети с серьезными двигательными нарушениями: мяч служит для побуждения к движению, если ребенок исходно находится в положении, препятствующем появлению неправильных движений и патологических поз (ингибиторное положение).

2) Дети с чрезмерной возбудимостью: когда тело ребенка «проваливается» в выемку в мяче, можно совершать с ним легкие ритмичные движения; при этом собственные движения ребенка значительно ограничены.

3) Детей с повышенной чувствительностью к движениям и прикосновениям можно класть в углубление. Терапевтическая задача: удерживая мяч в устойчивом положении, позволить ребенку двигаться в его собственном темпе. Если не прикасаться к ребенку, то он будет воспринимать самого себя (удары сердца, дыхание и т.д.). Так он сам может стать активнее и начнет лучше себя регулировать.

Показания к применению

У этого мальчика на рис.1 – тяжелый тетрапарез: сильно повышен тонус в разгибателях, тело его спастически разогнуто, поэтому движения его очень затруднены. Когда этот ребенок лежит на мяче в положении сгибания, ему гораздо легче осознавать собственное тело.

Рис. 1

Лежа, он осознает:

– свое тело;

– собственный вес;

– движение своего тела в пространстве;

– собственные движения тела – его симметрию и асимметрию, напряжение и расслабление, вдох и выдох.

В этом случае восприятие тела означает:

– избавление от напряжения;

– возможность довериться кому-либо;

– возможность сконцентрироваться на чем-либо;

– проявить больше внимания к своему телу, к себе в целом и понять благодаря этому другие возможности своего тела (рис. 2.1).

Рис. 2.1

Наряду с восприятием тела ребенок испытывает:

– ощущение, что его держат;

– ощущение, что он в центре внимания;

– уверенность;

– безопасность;

– движение и энергию, приносящие удовольствие (рис.2.2).

Рис. 2.2

При этом положение ребенка тормозит асимметричные спастические движения и позы (рис. 2.3).

Углубленное состояние расслабления и покоя уменьшает мышечное напряжение. Полное одновременное расслабление позитивно влияет и на внутренние (вегетативные) процессы, то есть способствует их регуляции и самоорганизации.

Мы видим:

– расслабленную мимику;

– положение головы по средней линии;

– расслабление мышц шеи;

– слегка опущенную голову;

– прослеживание глазами вверх и вниз.

Степень внутренней концентрации ребенка высокая (рис. 2.4).

Рис. 2.3 и 2.4

U-образная ортопедическая подушка

Описание

U-образная подушка изготовлена из плотного пеноматериала и обтянута искусственной кожей.

Размеры

Функции и действия

Использовать подушку можно для поддержания определенной позы ребенка, особенно – для контроля за положением головы (см. главу «Вспомогательные приспособления для придания телу правильного положения»). Подушка дает ребенку возможность в ингибиторном положении играть, проявляя самостоятельную активность. С помощью подушки, поставленной на бок, можно тренировать выпрямительные реакции и реакции поддержания равновесия, – ребенка, сидящего в углублении буквы «U», можно перемещать в любых направлениях.

Целевые группы

Детям с тяжелыми двигательными нарушениями подушка служит для улучшения контроля за положением головы. У детей с церебральным параличом она помогает активировать выпрямительные реакции, реакции опоры и реакции поддержания равновесия (когда ребенок находится в ингибиторном положении).

Особо значимую помощь она оказывает детям, которые боятся падать вперед, так как им тяжело опираться на руки, например, детям с атетозом. В этом случае подушка окружает ребенка с боков и спереди, кроме этого, мягкая основа из пеноматериала дает им возможность «смелее» пробовать выпрямлять туловище и опираться на руки.

Показания к применению

Этот мальчик переворачивается со спины на живот с переразгибанием головы, его ноги остаются вытянутыми и плотно прижатыми друг к другу (рис. 3.1 и 3.2).

Рис. 3.1 и 3.2

При игре помогает U-образная подушка. С ее помощью мать сдерживает тенденцию к разгибанию ног ребенка, в то время как он опирается на одну руку, а другой тянется к игрушке (рис. 4.1).

Ребенок сидит на боковой стороне U-образной подушки. Когда он играет в таком положении и поворачивает голову к игрушке или перемещает ее на другую сторону, движения головы вызывают у него выпрямительные реакции и реакции поддержания равновесия (рис.4.2).

Рис. 4.1 и 4.2

Картонный цилиндр

Описание

Полезно иметь картонные цилиндры разной высоты. Диаметр основания пусть будет равен 60 см, а толщина стенок может быть разной – от 1 до 2 см. Если разрезать такой цилиндр вдоль (на две вогнутые половинки), то диапазон его применения значительно расширится.

Функции и действия

Крепкие стенки позволяют сидеть верхом на цилиндре вместе с ребенком. Реакции поддержания равновесия тренируются независимо от того, сидит ребенок на округлой поверхности или лежит на ней. Игра на цилиндре имеет для ребенка также значительный мотивирующий характер. Заползая на цилиндр, раскачиваясь на нем и т.д., дети тренируют реакции поддержания равновесия и баланс. Половинка цилиндра служит также для создания и поддержания правильного положения тела у детей с тяжелыми и множественными нарушениями.

Целевые группы

1) Можно использовать и собственно тяжесть цилиндра. Например, дети с атаксией, толкая его ногами вперед, могут сделать свои первые шаги. Чтобы сохранить равновесие при раскачивании цилиндра, ребенку нужно использовать обе руки. Твердый край цилиндра позволяет облегчить использование руки на стороне гемипареза.

2) Создание и поддержание позы у детей с тяжелыми и множественными нарушениями: если ребенка удачно уложить, он может почувствовать и осознать движение (см. с. 295).

3) Поддержание дыхательной терапии: для лучшего отхождения секрета из дыхательных путей ребенка кладут поперек цилиндра, при этом голова его слегка опущена вперед. В качестве прокладки под все тело ребенка можно положить матрасик из пеноматериала.

Показания к применению

Лишенный помощи, мальчик лежит в асимметричной позе. Воздействие физического терапевта направлено на формирование симметричной позы и тесно связано со сгибанием туловища. В этой позе, лежа на цилиндре, ребенок может расслабиться и отдыхать (рис. 5).

Рис. 5

Если приоритет отдан дыхательной терапии, направленной на улучшение отхождения секрета, то можно сдвинуть матрац из пеноматериала так, чтобы голова ребенка немного опустилась. Кроме того, если ребенок лежит на цилиндре, то для совершения им простого движения вперед (изменяющегося в зависимости от терапевтических целей) родителям не нужно удерживания всё тело ребенка на весу, что значительно облегчает занятие.

Поперек полуцилиндра можно положить доску (рис.6). Покачиваясь, сидя на ней и надежно опираясь стопами на внутреннюю поверхность цилиндра, ребенок будет с бо́льшим удовольствием тренировать подвижность таза – учиться выпрямлять его.

Рис. 6.

Кроме всего перечисленного, полуцилиндр предлагает много других возможностей. С ним можно:

– тренировать выпрямительные реакции и реакции поддержания равновесия;

– облегчать движения ребенка;

– улучшать подвижность в суставах;

– регулировать приложение силы.

Вспомогательные приспособления для облегчения ежедневного ухода за ребенком, или «Малые» вспомогательные приспособления

Кроме специальных, «профессионально» изготовленных вспомогательных приспособлений существуют такие, которые можно просто, быстро и недорого сделать самому. Их стоит иметь в каждом доме.

Родители, увидев, что в процессе лечения физические терапевты стремятся к облегчению спонтанных движений ребенка, начинают искать способы уменьшить специфические трудности, связанные с ежедневным уходом за ребенком и занятиями, проводимыми дома.

Перечислим цели использования таких простейших вспомогательных приспособлений:

– смена неправильных положений тела на физиологические;

– накопление ребенком собственного опыта, который он получает от своего тела;

– облегчение дыхания и приема пищи;

– обеспечение самостоятельной активности ребенка;

– способствование установлению контакта с ребенком;

– предотвращение возникновения контрактур и деформаций.

Важно, что эти приспособления могут применяться независимо от жилищных условий и конкретных обстоятельств жизни семьи (например, в отпуске или в гостях). Тем самым использование этих приспособлений способствует улучшению коммуникации и включению ребенка в семью и круг друзей.

«Малые» вспомогательные приспособления приносят облегчение еще и потому, что их использование основано на более индивидуальном учете потребностей ребенка. Эти приспособления, которые можно сделать самому, помогают родителям разрешить конфликт между пониманием абсолютной необходимости реализации свободных двигательных возможностей ребенка и стремлением помочь ему, облегчить его движения, что в итоге делает возможным выполнение намеренных, целенаправленных (т.е. инициированных самим ребенком) движений.

Наплечный платок

Наплечный платок – одно из «малых» вспомогательных приспособлений. Использование его дает родителям следующие преимущества:

– ребенок приобретает менее «специфический» внешний вид;

– платок можно быстро надеть или снять;

– он прост в обращении и уходе.

ПРИМЕР. Ребенок с выраженным атетозом, при котором движения практически всегда сопровождаются патологическими реакциями. Поворот головы сопровождается шаблонными движениями – на стороне, куда повернута голова, рука полностью выпрямляется (АШТР). Эти патологические двигательные образцы мешают ребенку самостоятельно сосать, подносить что-либо ко рту и т. д.

Только проявляя самостоятельную активность, ребенок получает:

– ощущение собственного тела;

– двигательные навыки;

– ощущение движений;

– познает окружающий мир.

Наплечный платок позволяет добиться вариативности движений ребенка; тот может совершать абсолютно все движения руками (кроме ретракции в плечевых суставах)[16]16
  Кроме движений сгибания, разгибания и ротации в плечевых суставах, сам плечевой сустав, как часть плечевого комплекса, может совершать движения относительно вертикальной оси, которые заметны в боковой проекции. Смещение вперед (вентрально) называется протракцией, назад (дорзально) – ретракцией. По мере физиологического развития ребенка положение плечевых суставов меняется, но у детей с церебральным параличом обычно плечи фиксированы в положении ретракции или протракции, при этом произвольная смена положений плечевых суставов значительно ограничена.


[Закрыть]. С платком ребенок может лежать, сидеть, стоять, его можно носить, доступны ему и повороты.

Возможность вариативности в применении этого вспомогательного приспособления делает его использование довольно частым.

Большой квадратный платок может:

– стать подходящим аксессуаром туалета (матери или ребенка);

– использоваться при приеме пищи;

– поддерживать туловище при езде на велосипеде;

– стать «брючками» (см. ниже) для поддержания положения сидя;

– фиксировать ноги ребенка (для поддержания его самостоятельной активности).

Изготовление

Этапы 1–5

Квадратный платок (примерно 90×90см) складывают по диагонали. Края сшивают; этот шов не несет силовой или функциональной нагрузки, но, если применение платка себя оправдает, то так будет легче им пользоваться. Затем нижний угол платка подгибают.

Для предотвращения ретракции плеча оба верхних края опускают к нижним: точка (1) пришивается[17]17
  Сшивать платок не очень удобно, – в получившиеся отверстия руки ребенка просовываются с трудом. Правильнее к (1) и (3) пришить пуговицы, а в (2) и (4) проделать петли, – тогда платок можно будет застегивать, уже надев его на ребенка.


[Закрыть] к точке (2). Расстояние между (1) и (2) зависит от толщины руки ребенка, расстояние от (1) и (2) до внешнего края – от терапевтических пожеланий, степени ограничения ретракции и от того, как сам ребенок переносит такое положение. Так же поступают и с другой стороны – соответственно (3) и (4).

Вариант без сшивания (этапы 1–5)

Платок складывают по диагонали. Полученный треугольник еще раз сворачивается так, чтобы получился неправильный ромб. Затем верхние стороны раздвигаются, пока «крылышки» не станут соответствовать плечам ребенка и в них можно будет просунуть руки. Для примерки достаточно зафиксировать (1) и (2) и, соответственно, (3) и (4) булавкой. Это позволит приладить платок на ребенка.

На что следует обратить внимание, надевая платок?

1) Когда обе стороны соединены друг с другом, наплечный платок надевается как рубашка. Несколько большее расстояние стоит оставить между точками фиксации сверху, т.е. между (1) и (3), потому что здесь платок надевается на плечи ребенка.

2) Точки фиксации в нижней части платка, т.е. (2) и (4), должны быть ближе друг к другу – в этой части находятся локтевые суставы ребенка. Оба свободных кончика, которые после фиксации остаются впереди, используются для завязывания платка.

Наплечный платок способствует «приведению вперед» плеч, то есть выведению их в положение протракции, сохраняя свободу движения рук. Это вспомогательное приспособление облегчает, а иногда и делает впервые возможным для ребенка с повышенным мышечным тонусом преодоление нефизиологических поз и движений.

ПРИМЕР. В детском автомобиле платок удерживает ручки ребенка спереди. В гамаке – способствует симметричному сгибанию. Ребенок становится более расслабленным, может преодолеть свое мышечное напряжение и чаще проявлять самостоятельную активность. Платок способствует улучшению контроля за положением головы и тем самым делает позу ребенка более симметричной.

Наплечный платок помогает ребенку со сниженным мышечным тонусом, движения которого неактивны, а позы пассивны, развить самостоятельную активность и удовлетворять свои потребности.

При нормальном развитии уже грудные дети могут совершать с помощью своего тела следующие действия:

– схватывать предметы;

– сосать грудь;

– сосать соску;

– упираться ногами в колени матери.

Это необходимо для того, чтобы:

– воспринимать части своего тела;

– ощущать «энергию» тела;

– применять силу;

– чувствовать сопротивление.

Целевые группы

Дети с церебральным параличом часто не могут самостоятельно поднести обе руки к лицу. У этой проблемы могут быть три причины.

1) Плечи из-за спазма мышц, вызванного повышенным тонусом, фиксированы в положении ретракции, и дети не могут самостоятельно преодолеть спастичность.

2) В движениях «господствуют» тонические реакции (например, при гиперкинезах), т.е. дети всегда лежат в ассиметричном положении, вызванном АШТР, и не способны самостоятельно поднести руку ко рту.

3) Ребенок настолько слаб, что, поднимая руку, не может преодолеть действие силы тяжести. Это – типичная картина у детей со сниженным тонусом.

Во всех этих случаях может помочь наплечный платок. Он также помогает чрезмерно возбудимому ребенку чаще находиться в спокойном состоянии.

Применение

1) Наплечный платок можно использовать в различных положениях и вместе с другими вспомогательными приспособлениями.

2) Он позволяет ребенку совершать различные движения и проявлять разные виды активности.

3) Завязывая платок слабее или туже, мы индивидуально воздействуем на напряжение мышц ребенка.

4) Самостоятельно переворачивающиеся дети могут делать это с надетым наплечным платком. При этом поворот четко начинается с поворота головы в сторону.

5) Ребенок может сгибать и разгибать руки в локтевом суставе.

6) Ребенок может двигать руками попеременно (например, сгибать правую руку и в это же время разгибать левую).

7) Если проявляются «старые» положения, вызванные мышечным спазмом, например, ретракция плеча, то благодаря податливости материала платка ребенок может в некоторой степени «выйти» из этого положения. Но полная ретракция с платком уже невозможна.

Многолетний опыт использования наплечных платков свидетельствует, что очень многие дети без затруднений переносят симметричные положения тела. По мере роста и развития ребенка наплечный платок находит себе новые применения. Например, когда ребенку станет доступным более высокое вертикальное положение и он продолжит работать над преодолением препятствий, вызванных повышенным тонусом.

ПРИМЕР. Когда уже подросший ребенок начинает пользоваться печатной машинкой или чем-либо подобным, то рекомендуется тормозить с помощью наплечного платка возникновение ассоциативных реакций.

На серии фотографий (рис.7.1–7.4) вы видите ребенка с тяжелыми множественными нарушениями. У него ярко выраженный тетрапарез, и он не может двигаться самостоятельно. У ребенка выраженная ретракция плеч (плечевые суставы смещены назад). Больше всего ему нравится лежать на спине, и он «сопротивляется» попыткам изменить его позу. Если мама сопровождает свои действия привычной ему песней, ребенок становится спокойнее, и тогда его можно переместить. Поле зрение значительно ограничено, ситуация осложняется еще и тем, что ребенка мучают неконтролируемые болевые спазмы. Ребенок доволен, если находится в окружении близких. Но сам он занять себя не может никак.

Рис. 7.1

Рис.7.1–7.3 демонстрирует успешное использование наплечного платка. Мальчика укладывают на бок. Шерстяное одеяло поддерживает положение головы, при котором шея симметрично выпрямлена. Несмотря на удачную исходную позу, ребенок не способен приблизить руку к туловищу из-за выраженной ретракции плеча. Он не может ни поднести руку ко рту, ни взять игрушку. Ребенок не в состоянии увидеть свои руки, поэтому у него не формируется координаторная цепочка глаз–рука. В такой позе мы надеваем наплечный платок (рис. 7.2). Благодаря использованию платка плечи ребенка занимают положение, приближенное к нейтральному. Нижняя часть платка придерживает оба локтя, и поэтому предплечья находятся ближе к телу.

Рис. 7.2 и 7.3

Наплечный платок препятствует возникновению ретракции. Мышечное напряжение снижается. В таком расслабленном положении ребенку можно предложить игрушку, а снижение общего напряжения позволит ему засунуть ее себе в рот. О том, насколько тяжело дается ребенку это начальное проявление активности, свидетельствует сжатая рука, находящейся снизу. Заметна и тенденция к перенапряжению головы при попытке укусить игрушку. Игрушка прижата ко рту, но зрение ребенка не «вовлечено» в изучение этого предмета.

Заметно, что ребенок нормально переносит использование наплечного платка (рис.7.3). Рука, лежащая снизу, немного смещается вниз за счет собственного веса ребенка. Она уже более расслаблена, кулак сжат не так сильно.

Благодаря длительному расслаблению, достигнутому с помощью наплечного платка, для мальчика создается совершенно новая ситуация. Он лучше воспринимает свое тело. Это впервые дает ребенку возможность получать опыт и наверстывать упущенное, то есть делать то, что он ранее не мог делать самостоятельно (или мог, но в недостаточной степени). Прикасаясь к игрушке, поднося ее ко рту, ребенок становится внимательным. Глаза «включаются» в активную деятельность, и возникает контроль глаз за руками и игрушкой.

Бо́льшее выведение плеч в нейтральное положение позволяет сильнее снизить тонус мышц разгибателей шеи. Для мальчика это означает уменьшение вынужденного переразгибания положения головы (рис.7.4.). Теперь для ребенка замыкается «новый круг регуляции». Применение платка постепенно приводит ребенка (в подходящем ему темпе и с учетом его способностей) к расслаблению тела и дает ему возможность нового восприятия собственного тела.

Рис. 7.4

Игра с конкретным предметом дает возможность самостоятельно менять действия рук – схватить предмет, а затем бросить его. Так у ребенка формируется цепочка контроля глаз–рука–рот. Другая рука, в это время бездействующая, остается расслабленной. Расслабление мышц, позволившее ребенку самостоятельно играть, открывает возможность обмена информацией с окружающим миром.

У этой девочки ярко выраженные двигательные нарушения из-за гипертонуса (рис.8.1). Больше всего ей нравится, когда ее носят на руках. Лежа на спине, она не может поднять руку с поверхности опоры. Когда ее носит мама, девочка пытается сосать палец.

Используя наплечный платок, попытаемся дать ей возможность сосать палец (рис.8.2). Она нормально переносит наплечный платок. Попытка поднести руки ко рту приводит (это отчетливо видно на фотографиях) к выпрямлению головы по средней линии. В этом случае наплечный платок способствует улучшению контроля за положением головы – она находится в симметричном выпрямленном положении.

Рис. 8.1 и 8.2