Текст книги "Здоровье ребенка от рождения до двух лет. Все, что нужно знать родителям об уходе за малышом"

• аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша (методика его проведение такая же, как у доношенных);

• медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3–4 мес. и в периоды эпидемических вспышек ОРВИ;

• создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет, телевизор и другие гаджеты и пр.).

Особенности питания недоношенных

Метод вскармливания недоношенного ребенка определяет функциональная зрелость и общее состояние ребенка (табл. 1.39).

Таблица 1.39. Виды вскармливания в зависимости от массы тела ребенка

Грудное вскармливание показано всем новорожденным с низкой массой тела и недоношенным детям, включая гестационный возраст до 32 недель. В случае отсутствия материнского молока ВОЗ рекомендует использовать донорское грудное молоко (рис. 1.30). При отсутствии доступа к молоку матери или донорскому женскому молоку детям с гестационным возрастом менее 32 недель можно давать искусственную смесь для недоношенных. Начинать кормление таких детей следует с первого дня после рождения. Недоношенных, способных сосать грудь, прикладывают к груди сразу после рождения. Недоношенные или дети с низкой массой тела должны находиться исключительно на грудном вскармливании до шестимесячного возраста.

Рис. 1.30. Кормление недоношенного ребенка сцеженным грудным молоком

Первое кормление проводят после проверки проходимости пищевода и стабилизации дыхательной функции. Частоту и методы кормления определяют в соответствии с массой тела при рождении и другими особенностями. Срок первого кормления зависит от состояния ребенка.

• Если ребенок родился в срок 32-37 недель, его начинают кормить через 6–8 ч., раньше 32 недель – через 12–36 ч., вводя парентерально 10 % раствор глюкозы.

• Ребенка с массой тела более 1800 г прикладывают к груди, с массой тела менее 1800 г – кормят через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов – через зонд.

• Калорийный метод: потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет:

(10 × n) ккал х кг массы тела в сутки, где n – число дней жизни.

• К 15-му дню жизни – 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяц – 140 ккал/кг, к 1 году – 120 ккал/кг.

• Увеличение объема питания в сутки от 15 до 35 мл/кг массы тела безопасно.

• Общий объем жидкости, который должен получать недоношенный ребенок, составляет 200 мл/кг массы тела в сутки.

До возраста 33–34 нед. ребенок с трудом координирует сосание, глотание и дыхание. Однако и далее эти действия, особенно сосание груди, представляют для ребенка большую физическую нагрузку. Сосание требует больше энергии, чем кормление через зонд, поэтому при расчетах питания калорийность увеличивают на 10–15 %. По этой же причине преждевременно рожденные дети длительное время находятся в неонатологических центрах, где их постепенно научат получать сцеженное женское молоко вначале через бутылочку, а потом через сосание груди матери.

• Рекомендуют режимное вскармливание детей с интервалами 3–3,5 ч. (7–8 раз в сутки), в том числе и в ночное время.

• Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии.

Идеальная пища для недоношенного ребенка – грудное молоко, сама природа обеспечила эту физиологическую целесообразность. Однако, учитывая высокие потребности недоношенного ребенка в белке, макро– и микроэлементах, можно использовать фортификаторы (усилители), которые добавляют в сцеженное грудное молоко в первые 10 мин. кормления. К ним относятся «Неонатал-BMF» (Россия), «PreNAN FM 85» (Швейцария), «Similac» (США), «Фрисо Breast milk fortifier» (Голландия), «Enfamil NMF» (Голландия) и др. ВОЗ считает, что многокомпонентное обогащение грудного молока не показано в рутинной практике, но может быть рассмотрено в случаях недоношенных с гестационным возрастом до 32 недель или очень низкой массы тела при рождении (< 1,5 кг).

• Потребность в рационе белка после выписки из стационара и до 12 мес. составляет около 3,0–4,0 г/кг в сут., в жирах – 5,3–7,2 г/кг/сут., в углеводах – 13 г/кг/сут.

• Детям, родившимся с массой тела более 1500 г, как правило, назначают смеси с содержанием белка не менее 2,2 г/100 мл, а родившимся с массой тела более 1800 г – 1,9–2,0 г/100 мл (смеси «после выписки»), которые они могут получать до достижения веса 2500 г.

• Питание рассчитывается калорийным способом, исходя из расчета 130 ккал/кг с последующим снижением.

Особенностью искусственного вскармливания недоношенных детей является назначение высококалорийных смесей. Для этого используются специальные смеси (чаще с приставкой Рте), которые позволят удовлетворять их повышенные потребности в пищевых веществах и энергии: «PreNAN» (Швейцария), «Similac Neo Sure» (США), «Hipp Рте» (Австрия), «Нутрилак Премиум ПРЕ» (РФ), «Nutrilon Pre 1» (Голландия), «Фрисопре» (Голландия), «Humana Pre» (Германия), «Enfalac» (США), «Enfamil Prematura» (Голландия), «Беллакт ПРЕ» (Белоруссия) и др.

При недостаточной скорости роста специализированные смеси могут оставаться в рационе ребенка длительное время. Возможно поочередное использование двух видов смесей (т. е. специализированной для недоношенного и стандартной) в течение суток или их комбинация в составе каждого кормления.

• Необоснованно длительное использование смесей для недоношенных, в т. ч. смесей «после выписки», особенно у относительно зрелых (поздних недоношенных) детей, приводит к избыточному поступлению нутриентов, что может негативно отразиться на состоянии их здоровья в дальнейшем.

Переход на стандартные (предназначенные для вскармливания детей, родившихся доношенными) детские молочные смеси проводится постепенно, в течение 10–14 дней. Также возможен перевод детей на профилактические или лечебные продукты в соответствии с определенными показаниями.

Оптимальные сроки введения прикорма недоношенным детям в настоящее время в мире окончательно не установлены. В европейских развитых странах введение не следует начинать ранее 17 нед. (4 мес.) и позднее 26 нед. (6 мес.) постнатального возраста. Подобной практики придерживаются и российские педиатры.

В качестве первого прикорма предлагается инстантная детская безмолочная каша, обогащенная микронутриентами, которую разводят грудным молоком или специализированной смесью, что получает ребенок. Растительное масло до 5–6 мл/сут. добавляется в домашнюю кашу или позже вводимое овощное пюре. В возрасте 6 мес. вводится мясное пюре. При сбалансированном рационе и адекватной скорости роста творог назначают детям в более поздние сроки, после 8 мес. Фруктовое пюре, а далее сок рекомендуют значительно позже в связи с их низкой пищевой ценностью.

Продукты прикорма можно вводить в 2 кормления (например, овощное пюре или каша – не по 40–60 мл 1 раз, а 2–3 раза по 20–30 мл), что приводит к более равномерному распределению пищевой нагрузки в течение суток.

Группы высокого риска

Среди недоношенных детей при первом визите врача-педиатра выделяют группы риска по развитию жизнеугрожающих состояний, декомпенсации имеющихся хронических заболеваний, нарушению нервно-психического и физического развития, инвалидизации. К ним относятся:

• недоношенные дети, рожденные с массой тела менее 1800 г;

• недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития, показатели физического развития которых ниже 3-го процентиля;

• бронхолегочная дисплазия средней и тяжелой степени тяжести;

• поражения центральной нервной системы тяжелой степени: перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковые кровоизлияния II–III степени, гипоксически-ишемическая энцефалопатия II–III стадии, тромбоз венозных синусов, перинатальные инфаркты/инсульты, окклюзионная гидроцефалия, в т. ч. вентрикуло-перитонеальное шунтирование, атрофическая гидроцефалия;

• перенесшие асфиксию тяжелой степени тяжести;

• перенесшие острое почечное повреждение 3 стадии;

• перенесшие некротический энтероколит 3 стадии, особенно после хирургического вмешательства;

• перенесшие внутриутробную инфекцию генерализованного типа (TORCH группы, сепсис, инвазивный кандидоз);

• кислородозависимые пациенты;

• пациенты с синдромом короткой кишки, мальабсорбцией (после резекции кишечника);

• недостаточность питания тяжелой степени;

• врожденные пороки развития (ВПР) в любой системе, открытый артериальный проток, оперированные в неонатальном периоде, а также ВПР с признаками субкомпенсации по системам организма.

Патологические отклонения

Задержка внутриутробного развития констатируется при стабильно низких показателях при двух и более измерениях массы, длины тела ниже 3-й процентиля (Р), или малых массе и (или) длине тела менее 2 стандартных отклонений (SDS) при рождении по отношению к его гестационному возрасту.

После 40 нед. оценку ФР проводят по диаграммам для детей раннего возраста (см. рис. 2.4 и 2.5), но с учетом скорригированного возраста (разница между фактическим постнатальным возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации), то есть с оценкой как соответствие постконцептуальному возрасту, а не гестационному.

Критерии диагностики патологических отклонений сгруппированы в табл. 1.40.

Таблица 1.90. Характеристика патологических отклонений и ведения недоношенных детей

Сокращения: ИВЛ – искусственная вентиляция легких, ДН – дыхательная недостаточность, РСВ – респираторный синцитиальный вирус, ЭНМТ – экстремально низкая масса тела, ЗРП – задержка развития плода.

Диспансерное наблюдение преждевременно рожденных детей

Обязателен контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка, показателями периферической крови, выявление заболеваний на ранних сроках.

• В 1-й месяц после выписки со 2-го этапа выхаживания на 3-й этап проводят еженедельный осмотр ребенка участковым педиатром и заведующим отделением.

• В течение следующих 6 месяцев осмотр ребенка выполняется 2 раза в мес. на дому, далее – 1 раз в мес. в поликлинике; в периоды подъема инфекционной заболеваемости – на дому.

• Диспансеризация проводится специалистами: неврологом, ортопедом, офтальмологом, оториноларингологом, по показаниям – детским хирургом, аллергологом, кардиологом, пульмонологом и др.

Примерная схема наблюдения детей в амбулаторной практике представлена в табл. 1.41.

Таблица 1.41. Амбулаторное наблюдение недоношенных детей на первом году жизни[9]9
  Закиров И. И., Сафина А. И. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни в детской поликлинике И Вестник современной клинической медицины. – 2013. 6(1). – С. 68–76.


[Закрыть]

Сокращения: ФР – физическое, НПР – нервно-психическое развитие.

Дополнительные методы обследования, рекомендуемые недоношенным детям группы высокого риска на первом году жизни:

• недоношенным детям, родившимся до окончания полных 32 нед. гестации, проводить аудиологический скрининг на 34–38 нед. постконцептуального возраста, который повторяют в возрасте 3, 6 и 12 месяцев постнатальной жизни. При отсутствии регистрации вызванной отоакустической эмиссии в 3–6 мес. паспортного возраста ребенка направляют на расширенное аудиологическое обследование (акустическая импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов).

• В течение первого месяца после выписки из стационара и далее при достижении 1 года постнатальной жизни – УЗИ органов брюшной полости, почек и тазобедренных суставов, эхокардиоскопия, нейросонография (НСГ). НСГ и УЗИ тазобедренных суставов повторно – в 3, 6 мес. перед визитом к неврологу и травматологу-ортопеду; эхокардиоскопия, ЭКГ в 3 и 12 мес.

• В 1, 2, 3, 4, 6, 9 и 12 мес. постнатальной жизни – общий анализ крови. При наличии анемии анализ крови повторяют на фоне лечения 1 раз в 14 дней до нормализации показателей гемоглобина и гематокрита.

• В 2, 3, 6, 9 мес. и в 1 год – общий анализ мочи.

• Вакцинацию проводят по паспортному возрасту (см. часть III).

Глава 8
Патология периода новорожденности

Ключевые показатели

➲ В большинстве случаев патология периода новорожденности – уровень стационарного обслуживания.

➲ При оказании медицинской помощи на дому заболевшего новорожденного ребенка врач-педиатр и медицинская сестра наблюдают ежедневно до полного выздоровления.

➲ По показаниям ребенку выполняют все необходимые лабораторные исследования.

➲ Показан вызов на дом специалистов узкого профиля для консультации ребенка при наличии показаний.

➲ При затруднениях в постановке правильного диагноза участковый врач обязан пригласить заведующего отделением или более высококвалифицированного специалиста.

• Но помня, что дети проходят самый сложный период в своей жизни – новорожденное^, при котором часто наблюдается тяжелое течение заболеваний, их лечат в отделениях патологии новорожденных стационаров.

Внутриутробная гипоксия и асфиксия

Гипоксия плода – процесс, который возникает во внутриутробном периоде вследствие кислородного голодания клеток и ведет к деструктивным (разрушающим) изменениям в тканях.

Механизмы и причины возникновения острой и хронической гипоксии новорожденных отражены в табл. 1.42 и 1.43.

Таблица 1.42. Механизмы и причины возникновения острой гипоксии новорожденных

Таблица 1.43. Механизмы и причины возникновения хронической внутриутробной гипоксии новорожденных

Асфиксия новорожденного – состояние, отражающее отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, при наличии других признаков живорожденности вследствие дефицита кислорода (гипоксия), накопление углекислоты (гиперкапния). Проявления гипоксии и асфиксии многообразны, поскольку патологический процесс захватывает все органы и системы.

Клиника гипоксии многообразна, поскольку патологический процесс захватывает все органы и системы (табл. 1.44).

Таблица 1.44. Клинические проявления гипоксии

Диагностика. Общее состояние новорожденного при рождении и соответственно степень асфиксии принято оценивать по шкале, предложенной американским врачом-анестезиологом в акушерстве Вирджинией Апгар (1952). Оценку проводят на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка независимо от характера и объема проводимых реанимационных мероприятий (табл. 1.45).

Сумма 8 баллов и более через 1 минуту после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов – о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла – о тяжелой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин. после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий.

Таблица 1.45. Критерии оценки асфиксии новорожденного по шкале Апгар (1952)

В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по шкале Апгар через 10 минут после рождения.

Родовые повреждения центральной нервной системы

Родовые травмы ЦНС плода и новорожденного являются следствием травматического или гипоксического поражения во время беременности или родов. Гипоксические поражения ЦНС описывают под следующими названиями: внутричерепная мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения I, II или III степени, постгипоксическая или перинатальная энцефалопатия, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Гипоксия, ишемия мозга или механическая травма ведут к внутричерепным кровоизлияниям, которые могут располагаться эпидурально, субдурально, субарахноидально, внутри желудочков мозга и в веществе мозга. Внутричерепные кровоизлияния помимо общей тяжелой симптоматики характеризуются появлением еще и очаговой симптоматики.

Клиника. Неврологические изменения у детей с внутричерепной родовой травмой ЦНС в острой фазе проявляются в виде синдрома угнетения или синдрома возбуждения. Иногда синдром угнетения сменяется синдромом возбуждения (табл. 1.46).

Таблица 1.46. Клинические проявления внутричерепной родовой травмы ЦНС

При легкой форме внутричерепной родовой травмы общие и очаговые неврологические симптомы наблюдаются у детей в среднем от 2 до 8 недель; при тяжелой форме родовой травмы – от 4 недель до 6 месяцев. Чем более стойко держатся отдельные неврологические расстройства, тем более неблагоприятны они в прогностическом отношении. В дальнейшем клиническая картина постгипоксической энцефалопатии проявляется в виде нескольких клинических синдромов (табл. 1.47).

Таблица 1.47. Клинические проявления постгипоксической энцефалопатии

Диагностика внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, течения родов, детальном неврологическом обследовании и применении специальных методов исследования (осмотр глазного дна, исследование спинномозговой жидкости, нейросонография).

Нейросонография — изменения зависят от времени проведения исследования.

• Визуализирующие методы (рентгенография черепа в двух проекциях, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография) не имеют диагностических преимуществ в периоде новорожденности перед НСГ.

Лечение. Новорожденного необходимо наблюдать и вести совместно с неврологом, используя весь арсенал немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Прогноз. Исход родовых травм определяется тяжестью поражения головного мозга. Возможно полное выздоровление, но у 20–40 % детей с постгипоксическим поражением ЦНС наблюдаются остаточные явления в виде:

– задержки темпов физического, психического и речевого развития;

– цереброастенического синдрома с неврозоподобными состояниями;

– рассеянных очаговых микросимптомов;

– умеренной внутричерепной гипертензии;

– компенсированной или прогрессирующей гидроцефалии;

– эпилепсии.

Пневмония новорожденного

Острое инфекционное заболевание, регистрируемое в перинатальном периоде, вызывается микроорганизмами различной, преимущественно бактериальной этиологии, которое выявляется при физикальном исследовании и подтверждается рентгенологически.

Причины. Ранее преобладали грамположительные микроорганизмы, в первую очередь стрептококк группы В. В последние десятилетия увеличился удельный вес пневмоний, вызванных грамотрицательными бактериями: клебсиеллой, кишечной палочкой, протеем. Отмечают спорадические случаи хламидийной и микоплазменной пневмонии.

• Пневмония у новорожденного может быть как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.

• Инфекционные агенты, поражая альвеолярную мембрану и интерстициальное пространство легких, вызывают развитие триады признаков: формирование гиалиновых мембран, гнойное воспаление и интерстициальный отек.

У любой пневмонии наблюдается сочетание трех звеньев: наличие и характер возбудителя – > пути передачи – > состояние макро организма.

Пути проникновения возбудителя в легочную ткань:

– бронхогенный;

– аспирационный;

– гиповентиляционный (застойный);

– гематогенный;

– лимфогенный.

Клиника. Основные симптомы пневмонии новорожденных представлены в табл. 1.48. У недоношенных в основном выявляется ослабление дыхания.

Таблица 1.98. Клинические проявления при пневмониях новорожденных

Диагностика. Диагноз врожденной пневмонии предполагают на основании соответствующей динамики состояния ребенка в периоде ранней неонатальной адаптации.

• В отличие от детей более старшего возраста, кашель и лихорадка не характерны для новорожденных.

• При приобретенной пневмонии вышеперечисленные симптомы возникают отсроченно. У тяжелобольных и глубоко недоношенных детей она скрывается под маской фоновых заболеваний (тяжелая асфиксия, респираторный дистресссиндром и др.), служащих основанием для раннего начала интенсивной терапии.

Лечение включает комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза.

Необходима респираторная терапия, обычно придерживаются консервативной тактики. При прогрессировании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии целесообразен перевод на ИВЛ.

Обязательным компонентом лечения при пневмонии является антибактериальная терапия. Наиболее часто используют комбинацию двух антибиотиков (табл. 1.49).

Таблица 1.49. Стартовая антибактериальная терапия при внутриутробной пневмонии

При развитии госпитальной пневмонии показано использование цефалоспоринов 3 или 4 поколения в комбинации с аминогликозидом или карбопенемом.

Иммунокорригирующая терапия показана при тяжелом течении пневмонии. Используется заместительная терапия иммуноглобулином, предпочтительно – пентаглобином, показано применение интерферонов или индукторов интерферона.

Профилактика врожденной пневмонии заключается в своевременном выявлении и лечении инфекционных заболеваний у матери во время беременности. Успех в предотвращении нозокомиальной пневмонии зависит от строгого соблюдения санитарно-эпидемического режима, использовании одноразового расходного материала, оптимизации работы среднего медперсонала и сокращении случаев необоснованного эмпирического назначения антибиотиков.

Прогноз. Летальность при врожденной пневмонии составляет 5-10 %. При выздоровлении доношенных детей, перенесших врожденную бактериальную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный.

Патология кожи и слизистых

Локализованные инфекционные заболевания новорожденных широко распространены. Клиническая симптоматика и ведение новорожденных представлены в табл. 1.50.

Таблица 1.50. Воспалительные заболевания кожи и слизистых у новорожденных

Конъюнктивиты

Наиболее часто встречающееся заболевание глаз – серозный (серозно-гнойный) конъюнктивит – воспаление конъюнктивы одного или обоих глаз. Часто конъюнктивит вызывается аденовирусом. Первично вирусные конъюнктивиты быстро приобретают смешанный вирусно-бактериальный характер, при которых наблюдается гнойное отделяемое из глаз.

• У новорожденных конъюнктивит часто сочетается с врожденным дакриоциститом. Он представляет собой застой содержимого слезного мешка и его воспаление вследствие полной или частичной непроходимости носослезного канала.

При врожденной непроходимости носослезного канала конъюнктивит может быть первым проявлением. Из глаз отмечено серозное или серозногнойное отделяемое, иногда видны расширенные сосуды склеры и конъюнктивы; при воспалении слезного мешка – припухлость у основания носа. При массаже у основания носа отделяемое из глаза увеличивается.

Лечение проводят в стационарах, отделениях патологии новорожденных из-за возможного ухудшения общего состояния. Местное лечение: частое промывание глаз кипяченой водой. При бактериальных конъюнктивитах в глаза закапывают капли с антибиотиками (гентамицин, тобрамицин). При наличии врожденного дакриоцистита закапывание капель сочетают с массажем области слезного мешка.

Профилактика гонобленнореи: во время первичного туалета в родовом зале новорожденным закладывают за нижнее веко эритромициновую глазную мазь 2–3 раза в день, 1 % тетрациклиновую – 3–5 раз в день.

Омфалиты

Омфалит (воспаление тканей в области пупочной ямки), при котором появляются гиперемия кожи и припухлость тестоватой консистенции, которые распространяются на окружающие ткани, может выделяться катаральное и/или гнойное содержимое. Часто процесс остается отграниченным, но возможно развитие флегмоны передней брюшной стенки. Пупочная ранка, являясь входными воротами для микроорганизмов, при воспалении может привести к сепсису, септикопиемии. Гнойное расплавление тканей по ходу пупочных сосудов приводит к образованию гнойников в отдаленных от пупка местах.

Серозный омфалит характеризуется появлением из пупочной ранки необильного светлого отделяемого, вызывающее обильное пенообразование при обработке перекисью водорода в возрасте конец 1-й – начало 2-й недели жизни. При неосложненном течении (через 3–5 дней) на фоне местной терапии образуется геморрагическая корочка, после ее отпадения – эпителизация пупочной ранки.

Серозный омфалит отличается от инфицированного неполного свища пупка. При подозрении на свищ необходима консультация детского хирурга. Показано ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Кроме того, назначают анализы крови, чтобы решить вопрос с антибиотиками.

• В настоящее время омфалит – диагноз, требующий обязательного лечения в отделении патологии новорожденных.

Местное лечение: обработка антисептиками, в качестве которых используется раствор хлоргексидина 4 % (данный раствор предпочтительнее ввиду его прозрачности), водный раствор анилиновых красителей (1 % водный раствор метиленового синего, фукорцин, бриллиантовый зеленый). Профилактика: родоразрешение в условиях родильного дома, рациональная первичная и вторичная обработка пуповины, антисептическая обработка пупочной ранки, гигиенический уход за ребенком.

Заболевания, требующие неотложной помощи

Клиника. Краткое описание болезней, при которых показано лечение детей в отделениях патологии новорожденных, а также в хирургических и, возможно, в реанимационных отделениях, дано в табл. 1.51.

Таблица 1.51. Заболевания новорожденных, требующие лечения в условиях стационара

• Смертность, к примеру при сепсисе, колеблется от 25 до 55 %.

• Своевременная диагностика и адекватное лечение омфалита и других гнойных заболеваний позволяют значительно улучшить прогноз.

Профилактика. Важную роль в предупреждении серьезных заболеваний новорожденных играет выполнение гигиенических мероприятий (обработка кожи и видимых слизистых оболочек, купание) и естественное вскармливание.

Синдром внезапной младенческой смерти

Синдром внезапной детской смерти – внезапная смерть чаще от остановки дыхания внешне здорового младенца. Высокий риск синдрома связан с задержкой внутриутробного развития, недоношенностью и низкой массой тела при рождении, поэтому важна профилактика преждевременных родов и рождения маловесного ребенка.

• Смерть ребенка – это величайшая человеческая трагедия.

• Смерть внешне здорового ребенка – трагедия вдвойне.

• В период новорожденности риск смерти в 4 раза выше, чем в любом другом детском возрасте.

Причины. Синдром внезапной детской смерти изучают на протяжении 70 лет, но до сих пор никто не может назвать точных причин, почему некоторая часть младенцев погибает в течение первых месяцев жизни. Даже вскрытие не позволяет установить точную причину их гибели. Чаще он возникает при стечении трех обстоятельств:

– критический период кардиореспираторного развития в первый год жизни ребенка;

– внешний стрессор, такой как положение лицом вниз или придавливание ребенка лежащим рядом родителем;

– биологическая аномалия в мозгу ребенка, которая не дает ему проснуться при критически низком уровне кислорода в мозгу.

Профилактика. Критически важным становятся соблюдение правил безопасного сна и максимально «здоровые» позы младенцев во время отдыха, заключили исследователи в работе, опубликованной в 2023 г. в журнале Journal of Neuropathology & Experimental Neurology[10]10
  URL: https://doi.org/10.1093/jnen/nlad030.


[Закрыть]. Следует помнить, что вакцинация не является фактором риска.

Ключевые моменты кампании «Сон на спине» (Back to sleep)

1. По мере возможности стремиться сохранить естественное вскармливание хотя бы в течение первых четырех месяцев жизни ребенка.

2. Ребенок спит в одной комнате (но не кровати) с родителями.

3. Родителей необходимо обучать навыкам ухода за малышом, особенно это касается недоношенных детей.

4. Использование пустышки во время сна.

5. Положение ребенка во время сна – на спине. Матрас обязательно должен быть жестким. Укладывать в позиции «опора для стоп».

6. Следует обязательно убедиться, что голова ребенка не накрыта.

7. Не следует применять тугое пеленание.

8. Избегать перегревания ребенка. Во время сна малыш не должен быть слишком легко одет. В комнате, где он спит, температура воздуха должна быть комфортной для взрослого человека, одетого в рубашку с коротким рукавом. Оптимальная температура воздуха 18–20 °C.

Советы родителям для предупреждения синдрома внезапной младенческой смерти

1. Сон на спине (сон на боку потенциально опасен, на животе – противопоказан!).

2. Сон ребенка в одной комнате с родителями.

3. Использовать для сна твердый упругий матрасик, пропускающий воздух. Следить, чтобы ребенок не мог запутаться в одеяле с головой. Никаких подушек или мягких игрушек в кровати.

4. Отсутствие у ребенка контакта с табачным дымом.

5. Грудное вскармливание.

6. Отсутствие перегрева ребенка во время сна. Температура в комнате прохладная, допускается 16–18 °C, тонкого одеяла или конверта достаточно.

7. Хороший уход за ребенком.

Желтухи новорожденных

Желтухи – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни.

Причины. В зависимости от времени возникновения они могут быть представлены следующими заболеваниями (табл. 1.52).

• Желтухи новорожденных включают примерно 50 заболеваний.

• Критерием патологических желтух у недоношенных является уровень билирубина выше 171 мкмоль/л, у доношенных – 256 мкмоль/л.

Таблица 1.52. Причины неонатальной желтухи

Сокращение: Г-6-ФД – глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа.

Обмен билирубина складывается из транспорта его в плазме крови, захвата печенью, конъюгации, билиарной экскреции.

Ежедневно в организме продуцируется примерно 250–300 мг неконъюгированного билирубина: 70–80 % из этого количества – результат распада гемоглобина эритроцитов; 20–30 % – образуется из белков гема в костном мозге или в печени. За сутки у здорового человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов.

Билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелия, является токсическим соединением. Он называется неконъюгированным, непрямым билирубином или свободным, несвязанным (из-за специфики реакции в его определении), является водонерастворимым. Поэтому в плазме крови он присутствует в форме соединения с альбумином. Альбумин-билирубиновый комплекс препятствует поступлению билирубина через гломерулярную мембрану в мочу.

• Особенности непрямого (несвязанного, неконъюгированного) билирубина:

– нерастворим в воде;

– хорошо растворим в жирах;

– взаимодействует с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, следовательно, является нейротоксичным.

С током крови он поступает в печень. В печени эта форма билирубина превращается в менее токсичную форму – прямой (связанный, конъюгированный) билирубин. Обе фракции составляют общий билирубин.

В печени происходит отделение неконъюгированного билирубина от альбумина на уровне микроворсинок гепатоцитов, захват его внутрипеченочным протеином. Конъюгацию билирубина с образованием моно– и диглюкуронидов (конъюгированный билирубин) обеспечивает уридиндифосфатглюкоро-нилтрансфераза. Выделение билирубина в желчь является конечным этапом обмена пигмента, происходящим через цитоплазматические мембраны гепатоцитов.