Текст книги "Здоровье ребенка от рождения до двух лет. Все, что нужно знать родителям об уходе за малышом"

Клиника. Желтуха новорожденных характеризуется иктеричностью кожи, слизистых оболочек и склер глаз, анемией, гепато– и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией.

Дифференциальная диагностика наиболее часто наблюдаемых желтух у новорожденных представлена в табл. 1.53.

Таблица 1.53. Отличия наиболее частых видов желтух новорожденных

Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др.

• Затянувшуюся конъюгационную «физиологическую» желтуху (максимальная концентрация непрямого билирубина – 170–180 ммоль/л в возрасте 4–6 суток при выписке из родильного дома) устанавливают при ее сохранении у доношенных новорожденных после достижения двухнедельного возраста, у недоношенных – после достижения четырехнедельного возраста.

Легко недооценить желтуху у недоношенных детей и младенцев из афро-карибских, азиатских этнических групп. Для них необходимо установить низкие пороговые значения для измерения билирубина.

Лечение. Принципы лечения при повышении билирубина в крови: устранение основной причины патологического нарастания уровня билирубина в сыворотке крови; предупреждение нарастания билирубина в сыворотке крови; методы, способствующие выведению билирубина. Терапия включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.

Основой профилактики желтухи грудного вскармливания является:

• совместное пребывание в послеродовой палате роддома;

• частое прикладывание к груди днем и ночью без соблюдения точных промежутков, а «по требованию» ребенка;

• достаточное питье матери.

Есть два типа желтух у младенцев, находящихся на грудном вскармливании (табл. 1.54). Так как желтуха доброкачественная, общий билирубин редко превышает 340 мкмоль/л, лечения она не требует.

Таблица 1.54. Типы желтух грудного вскармливания

Профилактику гипербилирубинемии необходимо начинать еще во время беременности. Каждая женщина должна пройти скрининг для выявления антител к антигенам эритроцитов. Таким образом можно прогнозировать возможное развитие тяжелой желтухи, к примеру гемолитической болезни новорожденного. Если результат положительный или мать не проходила пренатальный скрининг, младенцу следует как можно скорее провести прямой антиглобулиновый тест, определить группу крови и резус-фактор. Анализы можно взять как из пуповины, так и периферической вены.

Раннее прикладывание ребенка к груди — важный фактор профилактики физиологической желтухи новорожденного, поскольку молозиво обладает слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония.

• Ребенка с повышенным уровнем билирубина крови, обусловленного несовместимостью по антигенам системы АВО, кормят грудью с рождения.

• При резус-конфликте, если не было проведено заменное переливание крови, новорожденного в течение первых 10–14 дней кормят материнским пастеризованным или донорским молоком.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ТЕН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела вырабатываются в организме матери.

Причины. Возникновение конфликта возможно, если мать антигенотрицательна, а плод – антиген-положителен.

• При несовместимости по резус-фактору мать резус-отрицательная, а плод резус-положительный.

• При групповой несовместимости у матери преимущественно О(I) группа крови, а у плода A(II) или реже B(III).

К попаданию антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной матери предрасполагают предшествующие аборты, выкидыши, внематочная беременность, роды и т. п. При этом организм матери вырабатывает антирезусные или групповые антитела. Если антитела относятся к IgG, они трансплацентарно переходят в кровоток плода, происходит связывание с антиген-положительными эритроцитами плода, вызывая их гемолиз. Если реализация резус-конфликта происходит при повторных беременностях, то групповой конфликт возможен уже при первой беременности. При возможности реализации обоих вариантов конфликта чаще развивается конфликт по системе АВО. Реализация конфликта по иным эритроцитарным антигенным системам наблюдается в 5-10 % случаев.

Клиника. Выделяют следующие формы заболевания (табл. 1.55):

• отечная (гемолитическая анемия с водянкой);

• желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

• анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может привести к развитию осложнений.

• Ядерная желтуха начинается как билирубиновая интоксикация (вялость, снижение аппетита, срыгивания, патологическое зевание, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем возникает билирубиновая энцефалопатия (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика – симптом «заходящего солнца», нистагм и др.).

Таблица 1.55. Формы гемолитической болезни новорожденных

• Синдром сгущения желчи диагностируют, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, появляется интенсивный зуд кожи, увеличивается интенсивность окраски мочи.

Наряду с рутинными методами диагностики ГБН, в настоящее время разработан метод внутриутробной ультразвуковой диагностики болезни, который позволяет выявлять патологию на самых ранних этапах беременности.

Лечение. Лечение гемолитической болезни плода:

– плазмаферез, проводимый беременной женщине, с целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции;

– заменное переливание крови плода в установленные сроки;

– кордоцентез на 24–35 неделе гестационного развития с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массы.

Лечение гемолитической болезни новорожденного. Вопрос о грудном вскармливании ребенка с ГБН решают индивидуально, учитывая тяжесть анемии, общее состояние ребенка и матери. Учитывая, что патологические антитела в грудном молоке могут выявляться только в течение 10–14 дней после родов, длительное отлучение ребенка от груди необоснованно. Инфузионная терапия показана только в тех случаях, когда нет возможности адекватно давать жидкость через рот с целью профилактики обезвоживания, усиливающего гипербилирубинемию.

• При ГБН показана ранняя интенсивная (высокодозовая) фототерапия в непрерывном режиме. Наряду с использованием ламп, в последние годы широко используются светодиодные местные источники света, не имеющие побочных эффектов. Для этого разработаны светодиодные антибилирубиновые конверты, кенгуру и одеяла.

• Операция заменного переливания крови показана при отечной форме (с целью своевременной коррекции тяжелой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.

• При резус-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы AB(IV) группы крови.

• При групповом конфликте используют эритроцитарную массу О(I) группы, совпадающую по резус-фактору с эритроцитами ребенка, и одногруппную или АВ (IV) плазму.

• Внутрижелудочное введение жидкости через назогастральный зонд можно начинать с 3–4 суток жизни с использованием 5 % раствора глюкозы. Для профилактики развития холестаза в капельницу добавляют 25 % раствор сульфата магния, дротаверин, раствор хлорида калия.

• Из медикаментозных средств вводят иммуноглобулин с целью блокады Fc-рецепторов, что препятствует взаимодействию антигена с антителом, предотвращая или останавливая гемолиз. Используют стандартные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Следует стремиться к раннему введению иммуноглобулина (в первые 2 ч. жизни). Это возможно при антенатальной постановке диагноза ГБН. Менее эффективно позднее введение иммуноглобулина.

Профилактика. Для предупреждения резус-сенсибилизации во время следующей беременности в сроке 29–30 недель всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первые 72 ч. (желательно в первые сутки) после родов резус-положительным плодом, а также при возникновении факторов риска, проведении инвазивных процедур следует ввести анти-D-резусный иммуноглобулин. Профилактики групповой несовместимости не существует.

Прогноз. При отечной форме прогноз наименее благоприятный, что обусловлено тяжестью состояния ребенка при рождении. При желтушной форме прогноз зависит от степени поражения ЦНС, выраженности билирубиновой энцефалопатии. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный. Перинатальная смертность при ГБН составляет 2,5 %. Психическое и психомоторное развитие детей, перенесших ГБН, у подавляющего большинства соответствует возрастным нормам. У 4,9 % детей отмечают отставание в физическом развитии. Патологию ЦНС выявляют примерно у 8 % детей.

Пренатальная, врожденная гипотрофия

Врожденная гипотрофия, одним из вариантов которой является задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода, – это синдром, проявляющийся во внутриутробном периоде жизни и характеризуется снижением показателей массы тела и роста новорожденного на два стандартных отклонения и более (или ниже 10-го процентиля) по сравнению с должными для данного гестационного возраста показателями.

Причины. ЗВУР является одной из универсальных реакций плода в ответ на неблагополучие в течение внутриутробного периода (табл. 1.56).

Таблица 1.56. Факторы развития задержки внутриутробного развития плода

Важная роль отводится хронической фетоплацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточно-плацентарного кровообращения и кровообращения плода, в результате чего нарушается поступление кислорода и питательных веществ к развивающемуся организму.

Клиника. У новорожденных, родившихся с ЗВУР, при осмотре выявляют дефицит массы тела (показатель не соответствует сроку гестации).

Визуально у ребенка обнаруживают истончение подкожной жировой клетчатки, увеличение кожных складок на шее, конечностях, вокруг суставов. Нередко обнаруживается патологическая установка стоп («пяточные»), плечиков и конечностей: приподнятые и прижатые к голове плечи с пронаторной установкой верхних конечностей, сгибательные контрактуры в локтевых и фаланговых суставах. Диагностируется значительное количество стигм дизэмбриогенеза. Характерна общая гиподинамия, снижение тонуса мышц, периоральный цианоз, одышка, сердцебиение.

Диагностика синдрома может быть проведена еще в антенатальном периоде ультразвуковым методом, когда выявляются сниженные показатели линейных и объемных размеров плода относительно гестационного возраста, площади и объема плаценты, снижение маточно-плацентарного и плодового кровообращения, нарушения дыхательных движений плода. У матери в крови устанавливают высокий уровень уровень а-фетопротеина и хорион-гонадотропина во II–III триместре беременности, низкое содержание свободного эстриола и плацентарного лактогена.

У новорожденного ЗВУР устанавливается на основании сопоставления параметров физического развития с долженствующими гестационному возрасту с использованием процентильных таблиц массы и длины тела.

Лечение. Родоразрешение матери с антенатально выявленным синдромом ЗВУР проводится в специализированном учреждении (перинатальный центр), методом выбора способа родов может быть кесарево сечение. Выхаживание и вскармливание новорожденного с ЗВУР требует индивидуального подхода с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии.

Выхаживание больного осуществляется в специализированном стационаре в условиях кувеза. Вскармливание должно осуществляться в соответствии со степенью дефицита массы тела преимущественно грудным молоком и/или специализированными смесями. В тяжелых случаях осуществляется парентеральное питание.

Важное место в комплексной терапии занимают мероприятия, направленные на коррекцию нарушений гомеостаза, церебральных и ортопедических синдромов (массаж, лечебное плавание, специальная укладка), профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний.

Профилактика заключается в своевременной постановке на учет и регулярном наблюдении за беременной женщиной, выявлении и устранении угрожающих факторов риска, динамическом ультразвуковом обследовании, коррекции нарушений фето-плацентарной недостаточности; при необходимости своевременная госпитализация в стационар.

Прогноз относительно благоприятный.

Внутриутробные инфекции

Инфекционно-воспалительные заболевания плода и новорожденных с примерно одинаковой клинической симптоматикой вызываются различными возбудителями. Они приводят к внутриутробной гибели плода, тяжелому состоянию ребенка при рождении, способствуют развитию других патологических процессов в организме новорожденного. В то же время возможно их бессимптомное или малосимптомное течение. Распространенность внутриутробных инфекций (ВУИ) широко варьирует – от 0,5 до 22,5 % случаев всех родов, при этом большинство заболеваний протекает бессимптомно и фактически не выявляется. ВУИ сопутствуют появлению врожденных пороков развития более чем в 2/3 случаев. Термин «внутриутробное инфицирование» не является диагнозом. Он используется для обозначения факта контакта плода с вирусными и бактериальными агентами, обитающими в организме матери, потенциальными возбудителями инфекции.

Причины. Известно более 100 микроорганизмов, способных вызвать ВУИ. Единственным источником инфекции для ребенка служит его мать. Частота инфицирования беременных достигает 80 %. Развитие ВУИ связано с состоянием сниженного иммунитета матери, способности инфекционных агентов проникать внутрь организма плода. Следует отметить значительную частоту влияния подтвержденной цитомегаловирусной и герпетической инфекций (по сравнению с другими ВУИ) на проявление врожденных пороков развития как отдельно, так и в составе микст-инфекции.

Помимо возбудителей TORCH-инфекции (вирус краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, гепатита В и С) (табл. 1.57), предложенных экспертами ВОЗ в 1971 г., доказано патогенное влияние на человеческий плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий, мико– и уреаплазм, вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовируса В16, герпесвирусов 4-го и 6-го типов и др.

Таблица 1.57. TORCH-синдром

Различают несколько путей передачи инфекции.

1. Трансплацентарный путь – непосредственное поступление возбудителя из крови матери в кровь плода через плаценту или первичное поражение плаценты с последующим инфицированием околоплодных оболочек, пупочного канатика и околоплодных вод.

2. Восходящий путь – инфекционные агенты проникают из влагалища и ⁄ или шейки матки.

3. Проникновение возбудителя из брюшной полости матери по маточным трубам с поражением прилегающих к ним участков околоплодных оболочек и последующим инфицированием околоплодных вод либо непосредственно через стенку матки.

Диагностика. Урогенитальные инфекции часто протекают в виде клинически незначимых, латентных форм, поэтому диагностируются только лабораторными методами. По клиническим рекомендациям при нормальном течении беременности пациентку направляют на исследование уровня антител классов М, G к ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24), антител к поверхностному антигену вируса гепатита В и С или определение антигена вируса гепатита В, антител к бледной трепонеме, определение антител классов G и М к вирусу краснухи. При этом не рекомендуется рутинно обследовать пациентку на определение антител классов G и М к токсоплазме, цитомегаловирус и вирус простого герпеса в крови во время беременности вне зависимости от симптомов рецидивирующей инфекции.

К ультразвуковым маркерам ВУИ относят много– и маловодие, водянку плода и увеличение окружности его живота, гиперэхогенный кишечник и гепатомегалию, сладж в околоплодных водах, кальцинаты в печени плода, пиелоэктазию почек у плода.

Клиника. Характер и тяжесть врожденного заболевания у плода определяется видом инфекции и стадией развития макроорганизма:

• в первые 3 месяца развития эмбриона чаще формируются пороки развития, нередко несовместимые с жизнью;

• в фетальный период – дистрофические, некробиотические расстройства головного мозга и внутренних органов (табл. 1.58).

Таблица 1.58. Общие клинические проявления внутриутробных инфекций

Первичная профилактика материнских инфекций во время беременности является краеугольным камнем профилактики ВУИ.

• ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям. Они во многом определяют уровень младенческой смертности.

• У детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения состояния здоровья, нередко приводящие к инвалидности и снижению качества жизни.

Часть II
Первый год жизни

Глава 9
Физическое развитие

Ключевые показатели

➲ Первый год жизни – наиболее важный период в жизни человека, в это время происходит интенсивная адаптация к внеутробной жизни.

➲ Средняя прибавка длины тела за первый год жизни составляет 25 см, к одному году рост – 75 см. Масса тела к году равна 10–10,5 кг, вес утраивается по сравнению с тем, который ребенок имел при рождении.

➲ Первый год относится к критическому периоду, когда младенец особенно нуждается в уходе и заботе.

Факторы, влияющие на физическое развитие

Факторов, влияющих на физическое развитие, множество (рис. 2.1).

Наиболее важным является питание. Качественный и количественный дисбаланс питания приводит к недостаточности незаменимых аминокислот, витаминов, минеральных компонентов, способствует задержке развития детей, гипотрофии. Калорийное питание стимулирует рост при малом участии соматотропного гормона. Это явление получило название алиментарной акселерации.

Рис. 2.1. Факторы, влияющие на физическое развитие детей

Двигательная активность – важнейший стимулятор роста. Достаточные механические нагрузки на кость активируют функцию остеоцитов, которые обеспечивают адекватный рост кости в длину и толщину.

Важным фактором роста ребенка выступает качество и продолжительность сна, во время которого происходят все основные метаболические и клеточные перестройки в тканях, ребенок растет.

Эмоциональное состояние ребенка также отражается на развитии ребенка, негативные эмоции вызывают его задержку.

Частые острые и хронические заболевания ребенка нарушают анаболические процессы в организме, что также вызывает задержку роста.

Доказано влияние климатогеографических условий (сезонность, жаркий климат, проживание в условиях высокогорья и т. д.) на процессы роста.

К ряду факторов, влияющих на рост ребенка, относятся порядковый номер беременности и родов, возраст родителей, масса плода, сезон рождения ребенка. Они менее изучены, выводы отразить с точки зрения доказательной медицины сложно.

• Определено более 100 генов, регулирующих скорость и предел роста человека.

• Влияние наследственности сказывается на росте в основном после 2 лет жизни.

Методика антропометрических измерений

Измерение роста тела. Длину тела детей до 1 года измеряют лежа на горизонтальном ростомере. На одной стороне нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная, а в конце шкалы – подвижная поперечная планка, легко по ней передвигающаяся.

Порядок измерения: ребенка укладывают на спину таким образом, чтобы голова плотно прикасалась к поперечной неподвижной планке ростомера. Голову устанавливают в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги должны быть выпрямлены легким надавливанием правой руки на колени ребенка; левой рукой подвижную планку ростомера подводят плотно к пяткам, сгибая их до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планкой будет соответствовать росту ребенка (рис. 2.2а).

Определение массы тела с момента рождения до 2 лет проводится на электронных откалиброванных весах с максимально допустимой нагрузкой до 15 кг (рис. 2.2б).

Рис. 2.2. Измерение длины (а) и массы тела (б) ребенка грудного возраста

Порядок взвешивания младенцев

• Положить младенца на весы и оставаться рядом на расстоянии руки. Мать держит руку над телом малыша.

• Отвлекать ребенка и записать показатели, когда ребенок перестанет двигаться.

• Зафиксировать массу тела с точностью до 10 г.

• Если требуются повторные измерения, взвешивать ребенка каждый день в одно и то же время.

Возможно взвешивание на напольных весах. Мать должна снять обувь, встать на середину весов и не шевелиться. Сначала взвешивается только женщина, одежда которой не закрывает дисплей. Помощник держит раздетого ребенка, завернутого в пеленку.

• Пока мать находится на весах и ее масса тела показана на дисплее, весы тарируются. Весы считаются тарированными, когда на дисплее показаны цифры 0.0.

• Матери передают раздетого ребенка и просят ее не двигаться.

• На дисплее появится показатель массы тела ребенка (с точностью до 0,1 кг), который записывают.

Окружности измеряют с помощью сантиметровой ленты. К примеру, голову измеряют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочным буграм, а спереди – по надбровным дугам (рис. 2.3а). При измерении окружности груди ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток, а спереди – на уровне сосков (рис. 2.3б).

Используют измерительную ленту с отметками в сантиметрах и миллиметрах. Записывают полученное значение с точностью до 0,5 см. Рекомендуется повторить измерение три раза в немного разных точках.

Рис. 2.3. Измерение окружности головы (а), окружности груди (б)

Оценка антропометрических измерений

Рост (или длина тела) – ведущий, наиболее стабильный из всех критериев физического развития. Именно на рост надо ориентироваться в первую очередь при оценке развития ребенка.

Закономерности изменения роста

• Преобладание роста в ночные часы и в летние месяцы (сезонная и суточная периодика).

• Асимметрия роста с преобладанием ростовых сдвигов на стороне доминирующей ручной активности (право– или леворукости).

• Снижение темпов роста при влиянии неблагоприятных факторов («канализирование» роста).

Наиболее интенсивное развитие ребенка происходит во внутриутробном периоде, особенно с 8 по 25-ю неделю беременности. С 34-й недели гестации замедление роста идет на фоне существенных нарастаний массы тела.

Рост (или длина тела) имеет особое значение как показатель зрелости организма.

• У доношенного новорожденного длина тела составляет 46–56 см.

• На первом году жизни длину рассчитывают исходя из ежемесячных изменений.

• После года скорость роста начинает замедляться.

Рост ребенка на первом году жизни

В первые 3 месяца жизни рост увеличивается примерно на 3 см ежемесячно С 3 по 6 месяц – на 2,5 см ежемесячно

С 6 по 9 месяц – на 1,5–2 см ежемесячно

С 9 по 12 месяц – на 1 см ежемесячно

Общая прибавка длины тела за первый год составляет 25 см

Масса тела человека отражает развитие костно-мышечного аппарата, внутренних органов, жировой клетчатки. В отличие от роста, масса является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием различных причин.

• Масса тела доношенного новорожденного в среднем колеблется от 2600 до 4200 г.

• Для недоношенных новорожденных и детей с задержкой внутриутробного развития характерно снижение массы тела менее 2500 г.

• Новорожденные, имеющие при рождении вес более 4000 г, считаются крупными.

У детей на первом году жизни наблюдаются следующие особенности по увеличению массы.

Наблюдение за изменением окружности головы – неотъемлемая часть врачебного контроля за развитием ребенка.

• При рождении окружность головы в среднем равна 34–36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро в первые месяцы и годы жизни и замедляет свой рост после 5 лет.

• В 6 мес. окружность головы равна 43 см; до 6 мес. она растет по 1,5 см ежемесячно, а после 6 месяцев – по 0,5 см.

Окружность груди при рождении несколько меньше, чем окружность головы.

• У новорожденного в среднем она равна 32–34 см.

• В 3 месяца окружности головы и груди уравниваются, а затем скорость увеличения окружности груди опережает рост головы.

Масса тела ребенка на первом году жизни

Средняя ежемесячная прибавка массы тела в первом полугодии составляет 800 г Во втором полугодии (с б до 12 месяцев) – 400 г в месяц

Средняя масса тела ребенка в год – 10–10,5 кг

• Окружность груди шестимесячного ребенка равна 45 см; до 6 мес. она растет по 2 см, а после 6 месяцев – по 0,5 см ежемесячно.

Дополнительными критериями физического развития детей являются индексы. Массо-ростовой коэффициент отражает состояние питания ребенка во внутриутробном периоде. Определяется при рождении у доношенных новорожденных, равен соотношению М/Р, где М – масса тела (г); Р – рост (см). В норме он равен 60–65, индекс менее 60 ЕД свидетельствует о задержке внутриутробного развития.

Рис. 2.4. Сравнение пропорций тела ребенка в 1 год и 10 лет

Пропорции: у новорожденных высота головы составляет 1/4 длины тела, а у взрослых – 1/8. В результате изменений пропорций тела перемещается средняя точка его длины: у недоношенного ребенка она определяется над пупком, у доношенного – почти на пупке, а у детей старшего возраста и взрослыми – на симфизе (рис. 2.4).

При оценке состояния питания сигмальным методом (величина z-score, ВОЗ) «средний уровень» упитанности констатируется, если сигмальное отклонение фактической массы тела от среднеарифметического значения не превышает ±1 SD; «ниже среднего» – от -1 до -2 SD; «низкий» – менее -2 SD; «выше среднего» – от +1 до +2 SD; «высокий» – более + 2 SD.

• Достоверным критерием диагностики расстройств питания является индекс массы тела (ИМТ).

• ИМТ рассчитывается по формуле: ИМТ = Масса тела (кг): Рост (м²).

ВОЗ разработаны критерии расстройств питания, которые приняты и в РФ («Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков», Российская ассоциация эндокринологов, 2014 г.):

• недостаточность питания: ИМТ < -2,0 стандартных отклонений (SD);

• избыточная масса тела: ИМТ от +1,0 SD до +2,0 SD;

• ожирение: ИМТ > +2,0 SD.

Оценка физического развития

Показатели физического развития у детей оценивают с помощью процентильных диаграмм. Программа WHO Anthro 3.2 разработана подразделением ВОЗ, находится в свободном доступе на сайте организации (см. рис. 2.5). Процентильные диаграммы просты и могут использоваться в том числе родителями для систематического контроля показателей развития своего ребенка.

Рис. 2.5. Антропометрический калькулятор WHO Anthro

Процентильная шкала представлена семью колонками цифр, отражающими процентное распределение признака. Если представить 100 детей, то 50 из них будут иметь средние параметры развития, по 15 человек – выше и ниже среднего, по 7 – высокие и низкие и по 3 – очень высокие и очень низкие. Так и получается в диаграммах. Пространство между цифрами, отражающее диапазон величин признака, будет следующим:

– от 15 до 85 процентилей – 70 % детей, имеющих средние показатели;

– с 85 по 97 и от 15 по 3 – 20 % детей с высоким и низким ФР;

– от 97 процентиля и выше и от 3-го и ниже – по 5 % детей с очень высоким и очень низким физическим развитием соответственно.

Каждый измерительный признак: рост и масса тела, окружность головы и груди могут быть помещены в свою область процентильной шкалы. Также в практике производят чаще оценку длины тела, массы тела и соответствие массы тела росту (гармоничность ФР).

Уровень физического развития определяют по процентильной шкале определения длины тела (роста) по возрасту ребенка (рис. 2.6 и 2.7). Для этого находят по вертикали значение имеющегося роста ребенка, а по горизонтали – его возраст. Место пересечения двух линий будет указывать значение процентиля.

Результаты измерения представлены в цвете. Черные линии на рис. 2.8 и 2.9, лежащие в области ниже 3-го процентиля (-3 SD и ниже), указывают на очень низкий показатель уровня физического развития. Серые линии соответствуют показателям от 3 до 15-го – «низкие» (от -2 до -3 SD). Пунктирная линия по центру (50 процентиль) – от 15 до 85-го процентиля (от -1 до +1 SD) указывает на уровень «средний» или «условно нормальные величины». Серые линии – на область от 85 до 97-го процентиля (от +2 до +3 SD) – указывают на «высокие». Черные линии – от 97-го процентиля и выше (+3 SD и выше) – на «очень высокие» показатели роста.

На одной и той же диаграмме можно отмечать значения роста в различные возрастные периоды ребенка. И таким образом, соединяя полученные точки пересечения возраста с ростом или массой тела, получить кривые значений.

• Для удобства контроля ФР существует большое количество приложений. Одно из них, к примеру, – Child Growth Tracker.

• В нем есть диаграммы WHO для всех возрастов, включая недоношенных детей.

• Изображения диаграмм ребенка сохраняются с возможностью экспорта и импорта данных в открытый формат CSV, создания отчета в формате PDF.

• В динамике возможно отследить рост конкретного ребенка за длительный период времени, проводить индивидуальную оценку и определять состояние питания.

Рис. 2.6. Длина тела/рост и возраст: мальчики с рождения до 5 лет

Рис. 2.7. Длина тела/рост и возраст: девочки с рождения до 5 лет

Рис. 2.8. Масса тела и возраст: мальчики с рождения до 5 лет

Масса тела ребенка также считается средней при значении показателя в зоне от 15 до 85-го процентиля или от -1 до +1 SD (пунктирная линия на середине – 50 процентиль, на рис. 2.7 и 2.8). На дефицит или избыток массы тела небольшой степени указывают показатели, лежащие в зоне от 3 до 15-го (от -2 до -3 SD) или от 85 до 97-го (от +2 до +3 SD) процентиля (серые линии). Выраженной степени дефицит массы тела называется белково-энергетической недостаточностью, находится в области от 3-го процентиля и ниже (-3 SD и ниже). Значительной степени избыток массы тела или ожирение – от 97-го процентиля и выше (+3 SD и выше) (черные линии на рис. 2.8 и 2.9).

Рис. 2.9. Масса тела и возраст: девочки с рождения до 5 лет

Изменения роста ребенка

Известны заболевания, которые могут сопровождаться нарушением роста у детей как в сторону его увеличения, так и в сторону его уменьшения (табл. 2.1).

Низкорослость определяют при росте ниже 3-го процентиля или менее 2 SD от популяционного среднего для данного хронологического возраста и пола (табл. 2.2). Крайнее уменьшение длины тела называется карликовостью, или нанизмом (3 процентиль или -3 SD и ниже). Задержка роста отмечена у 3–5% населения.