Читать книгу "Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой"

Приложение Е
Депрессия и самоубийство

Депрессия – тема очень обширная, она выходит за рамки этой книги. (Кстати, я надеюсь вскоре опубликовать книгу по самопомощи при депрессии.) Однако часто она бывает связана с тревожными расстройствами. Тревожные расстройства, рассмотренные нами, могут приводить к депрессии, особенно если речь идет о тяжелой форме тревоги, которая мучает человека долгое время, и улучшений не наблюдается. Симптомы депрессии могут смешиваться с симптомами тревоги, осложняя диагностику и лечение. У некоторых людей встречается предрасположенность к обоим расстройствам, причем как психологическая, так и биологическая (речь идет об особенностях биохимии тела). Поэтому любой серьезный подход к тревожным расстройствам должен так или иначе затрагивать природу и последствия основанной на тревоге депрессии. В этом приложении я лишь коснусь некоторых основных пунктов и опишу направления работы с этим истощающим заболеванием.

Что представляет собой депрессия? Ее не описать одним словом, одним симптомом. Человек в депрессии испытывает грусть, недостаток энергии, потерю интереса, нерешительность, он самокритичен, о многом сожалеет, чувствует безнадежность, раздражительность. У него непостоянный аппетит и плохой сон. Симптомы депрессии обычно подкрепляются негативными мыслями о себе, будущем и настоящем. Например: «Меня ничего не радует», «Я ничего не могу доделать», «У меня ничего не получается», «Я неудачник» и «Никто меня не принимает».

Тем не менее существуют вполне конкретные шаги, которые можно сделать, чтобы начать путь преодоления депрессии. И первый из них – поверить в то, что ваше восприятие мира может стать другим. Ниже я приведу несколько шагов, которые помогут вам начать этот путь.

1. Следите за настроением

Из-за депрессии вам может казаться, что на всю вашу жизнь легла серая тень. На самом деле ваш взгляд на мир меняется постоянно, днем и ночью, каждую секунду – в зависимости от того, что делаете вы и что происходит вокруг. Одна пациентка как-то сказала: «Я все время ужасно себя чувствую». Я попросил ее отслеживать свое плохое настроение, оценивая его по шкале от 0 до 10, – и делать это каждый час в течение дня, а также отмечать, чем она в этот момент занималась. Оказалось, что ее депрессия была вовсе не такой ужасной, как казалось. Хуже всего она чувствовала себя, когда сидела дома и думала о том, как ужасна ее жизнь. А когда она работала, занималась спортом или общалась с друзьями, то ей становилось намного лучше (даже когда предметом разговора оказывалась ее депрессия). На тот момент ее настроение почти не бывало хорошим, но, когда она поняла, что оно все-таки колеблется, у нее появился материал для дальнейшей работы над собой.

2. Запланируйте приятное времяпрепровождение

Вам может казаться, что из-за депрессии вы разучились с нетерпением ждать чего бы то ни было. Примите это чувство, но не позволяйте ему вас парализовать. Делайте приятные для себя вещи, даже когда вам этого не хочется. Я часто предлагаю пациентам в депрессии просто подняться с дивана и сделать что-то хорошее – что могло бы их порадовать при иных обстоятельствах. Это такие вещи, как прогулка, общение по выходным, поход в музей, или простые наслаждения вроде горячей ванны, музыки, кино или чтения. Если вы посвятите себя маленьким радостям, ваше настроение в целом улучшится.

Полезно также посвятить время позитивному планированию. Составьте расписание дел, которых вы могли бы с нетерпением дожидаться, – своего рода меню вознаграждений из интересных или радостных событий на следующий день, неделю, месяц или год. Вы можете отправиться изучать город, поселок или деревню, в которой живете. Можете присоединиться к турклубу или исследовать ближайшие велосипедные маршруты. Можете пойти на занятия по рисованию (кстати, на любых занятиях легко встретить новых интересных людей) или поучиться игре на музыкальном инструменте. Когда у вас в планах появятся такие занятия, вы обратите внимание, как мысли о них борются с гнетущими мыслями за место под солнцем. Из бесконечной пустыни депрессии жизнь постепенно превратится в серию взлетов и падений. Вы наконец начнете ждать от нее чего-то хорошего.

3. Сохраняйте социальные связи

Связи с другими людьми – главный бастион в защите от депрессии. Когда человеку плохо, он часто стремится к изоляции. Вы уходите от отношений, потому что вам не хочется социального взаимодействия, потому что вы стыдитесь своего заболевания или просто потому, что у вас плохое настроение. Это лишь усугубляет проблему. Люди, которые сохраняют связи с друзьями, которые готовы что-то делать вместе с другими, которые открыты новым отношениям, преодолевают депрессию намного быстрее. Ваше депрессивное состояние не обязательно должно становиться причиной отказа от отношений. Наоборот – вы можете вступить в тематические группы и организации, вдохнуть жизнь в старые отношения, регулярно общаться. Не исключено, что поначалу все это не будет приносить вам особенного удовольствия. Вы можете думать: «Мои друзья тяготятся мной». Оспаривайте это убеждение, позовите их в гости, расскажите о своих позитивных планах, постарайтесь сами оказать кому-то внимание и кого-то поддержать. Если вы подумаете: «Я их давно не звал. Это только их разозлит», – проверьте, насколько верны ваши предсказания. Позвоните некоторым старым друзьям, скажите, что были заняты все это время, извинитесь и запланируйте какое-нибудь совместное времяпрепровождение.

4. Думайте о других

Эгоцентризм – лучший друг депрессии. Из-за него вы застреваете в колее негативного мышления и жалости к себе. Хороший способ сойти с этой колеи – пробовать новое, искать новых переживаний. Я видел, как люди получали огромную пользу, заставляя себя ходить на йогу, медитацию, музыкальные уроки, в походы, на кулинарные занятия, танцы, встречи читальных клубов, встречи со старыми друзьями, туры, присоединяясь к различным командам, религиозным группам, исследуя интересные темы – почти любое общение сработает. Личностный рост, может быть, и стал в последнее время понятием почти сатирическим, но он остается чудесным лекарством от депрессии.

Еще полезнее начать делать что-то для других. Ничто так не повлияет на ваше отношение к собственной жизни, как забота о чужих интересах; часто это помогает с новой стороны взглянуть и на свои проблемы. Одному моему пациенту, находившемуся в состоянии ужасной депрессии из-за своей работы, стало намного легче, когда он начал помогать бездомным людям. «Я теперь по-другому отношусь к себе. Я больше думаю о других и стал намного счастливее», – признался он. Волонтерство, помощь людям в трудной жизненной ситуации, да и просто тем, кого вы знаете лично и у кого появились какие-то трудности, – отличные лекарства от тоски. Я не раз наблюдал, как менялись люди, пережившие такой опыт. Кстати, можно помогать и животным. Одна моя пациентка чувствовала себя одинокой и изолированной. Она пошла работать волонтером в местный приют для бездомных животных и обнаружила, что рядом со зверюшками и другими заботливыми людьми чувствовала себя намного лучше.

5. Сочувствуйте себе

В самые трудные времена вам нужен кто-то, кто будет вас воодушевлять. Кто будет бороться за вас. Кто всегда поддержит. Если вы похожи на большинство людей в депрессии, вы сами для себя временами становитесь худшим врагом. Так что я рекомендую попробовать изменить это – стать себе лучшим другом.

Если бы вашему лучшему другу было грустно, что бы вы ему сказали? Как бы попытались его ободрить? Если бы он казался себе неудачником – что бы вы ему сказали, чтобы он почувствовал любовь и заботу?

Вам нужно всегда оставаться на своей стороне.

Если вы похожи на большинство людей в депрессии, обычно вы выступаете в другой роли. Вы скорее привыкли быть себе самым строгим критиком, самым пессимистичным советчиком, тем, кто способен подорвать любую вашу попытку стать счастливым.

Обычно недостаточное принятие себя – важный элемент в развитии депрессии. Людям, которые себе не нравятся, трудно полюбить жизнь. В борьбе с депрессией важно осознать, насколько вы привыкли осуждать себя за предполагаемые неудачи, – и избавиться от этого осуждения. Как и все люди, вы допускаете ошибки, вы несовершенны. Тем не менее вы – человек, достойный любви и сочувствия. И никакие ошибки и неудачи не смогут это изменить. Если вы начнете проявлять к себе доброту (в мыслях и действиях), у вас будет намного меньше поводов грустить.

6. Исследуйте свои негативные мысли

Если вы прочли эту книгу, вы уже знаете, о чем идет речь, потому что много раз проделывали это с тревожными мыслями. В депрессии нужно поступать точно так же. Вы можете думать: «Я никогда не вылечусь». Но на самом деле вы этого не знаете – вы даже не опробовали всех методов решения проблемы. Или: «Я полный неудачник». Но ведь наверняка в вас есть много разных качеств, которые нравятся другим. Или вы говорите себе, что у вас все время плохое настроение, – когда на самом деле оно постоянно колеблется. Возможно, в действительности ни одна из ваших мрачных оценок не отражает реальность. Это всего лишь мысли, появившиеся у вас в голове. И, как мы уже убедились, начать освобождаться от их тирании можно, в первую очередь признав, что это всего лишь мысли.

Много лет назад я работал с пациенткой, которая переживала сильную тревогу и депрессию в связи с распадом брака. Это была умная, красивая и добрая женщина. Я тогда увлекался яхтингом и виндсерфингом и предложил ей тоже попробовать научиться ходить под парусами. Она последовала моему совету. Каждую неделю она стала встречаться с людьми, входившими в бортовую команду. В какой-то момент она в составе команды уехала на Виргинские острова. Там она встретила молодого человека. Сначала между ними завязалась переписка, потом они стали встречаться и вместе выходить в море.

Уже через несколько лет после того, как эта женщина завершила курс терапии, я получил от нее электронное письмо с фотографией. Она вышла замуж за того самого моряка, и они в буквальном смысле отправились в кругосветное путешествие на его лодке.

Знаю, это похоже на сказку.

Но иногда мечты становятся реальностью.

Мои пациенты, каждый из которых учит меня чему-то новому, преподали мне важный урок: если работать вместе, любая проблема обязательно решится.

Суицид – самое страшное последствие, к которому может привести депрессия (особенно если ее не лечить). И так как сильная хроническая тревога часто коррелирует с депрессией, ее можно считать предвестником риска самоубийства. Если ваше тревожное расстройство привело к депрессии и если из-за депрессии у вас стали возникать мысли о том, чтобы нанести себе вред или покончить с жизнью, важно незамедлительно обратиться за помощью. Для начала нужно обратиться к специалисту, который сможет оценить риск суицида. В этом помогут следующие вопросы.

1. Почему стоит жить и почему хочется умереть? Как вам кажется, для чего у вас причин больше?

2. Пытались ли вы навредить себе в прошлом? Если да – действительно ли вам хотелось умереть или так вы пытались показать кому-то, как сильно страдаете?

3. Когда вы думаете о самоубийстве, эти мысли воспринимаются как должное или беспокоят вас?

4. Планировали ли вы самоубийство? Написали ли прощальную записку?

5. Говорили ли вы другим о том, что хотите покончить с жизнью?

6. Когда вы думаете о самоубийстве, кажется ли вам, что вы «в отключке» или в состоянии, близком к трансу?

7. Принимаете ли вы лекарства, которые прописал вам врач?

8. Злоупотребляете ли вы алкоголем или химическими препаратами?

9. Можете ли вы пообещать, что ничего с собой не сделаете до тех пор, пока не поговорите со специалистом?

За мыслями о самоубийстве всегда скрывается ощущение безнадежности. Люди, находящиеся в глубокой депрессии, неизменно испытывают это чувство. Причиной тому может стать пережитая потеря или длительная безуспешная борьба с проблемами, а также крайне негативный образ себя. Тем не менее, если пациент получит соответствующую психотерапевтическую помощь (в сочетании с медикаментозной терапией), ощущение безнадежности исчезнет. Даже если некоторые проблемы останутся нерешенными, окрепнет уверенность человека в том, что он сумеет с ними справиться.

Это полезно знать тем, кто ощущает полное отчаяние. Для начала просто начните подвергать сомнению свои безнадежные мысли. Почему вы в отчаянии? Вам кажется, что депрессия никогда не уйдет? Но почему вам так кажется? Возможно, вы уже попробовали какие-то лекарственные средства, но желаемого эффекта это не дало. Но я практически гарантирую, что вы не испробовали всех вариантов их сочетаний. Многие психиатры назначают различные дозы лекарств в различной комбинации, индивидуально подбирают общее количество медикаментов, оценивают побочные эффекты. Иногда, даже если ни одно лекарство не помогло по отдельности, нужный эффект достигается их сочетанием. Некоторые средства особенно эффективны для временного снижения склонности к суициду – их использование позволяет выгадать время, чтобы подействовало основное лекарство от депрессии (см. приложение Г «Лекарственные средства»). Существуют также и другие эффективные методы лечения: электрошоковая, магнитная и биотерапия. Несмотря на то что в прошлом электрошоковая терапия (ЭШТ) считалась спорным методом, 90 % прошедших ее пациентов говорили, что в случае возвращения симптомов прошли бы ее снова. На самом деле для лечения депрессии нет более эффективного метода. Прежде чем называть свою депрессию неизлечимой, вам следует обдумать и эти варианты.

Возможно, вы уже опробовали несколько психотерапевтических подходов (а также другие подходы к решению психологических проблем: молитвы и обращение к духовному наставнику, физические упражнения, народную медицину, медитации), но это не помогло, и ваше ощущение безнадежности только усилилось. Тогда проведите аналогию с медикаментозным лечением: все эти методы способны чем-то вам помочь, но при этом каждое из них по отдельности проблему целиком может и не решить. Для эффективного лечения депрессии обычно нужно подобрать правильную комбинацию разных подходов. Полезно использовать любую доступную вам систему поддержки. Чем больше ресурсов вы привлечете, тем лучше. И не нужно сдаваться, если какой-то отдельный метод не стал панацеей, хотя вам очень того хотелось.

Мне кажется, что когнитивно-поведенческая терапия – один из лучших методов для преодоления склонности к самоубийству (признаю, что тут могли сыграть роль мои профессиональные убеждения; тем не менее это подтверждает и мой многолетний клинический опыт). Важно найти хорошего когнитивно-поведенческого психотерапевта, довериться его видению ситуации и следовать программе психотерапии. И вам станет лучше. Я говорю с такой уверенностью, потому что много раз видел это своими глазами. А в мой кабинет приходили пациенты в высшей степени отчаяния.

И последнее, что хотелось бы сказать людям, страдающим от тревоги, – и особенно тем из них, кто потерял веру в возможность преодоления своего ОКР, панического расстройства или любого другого тревожного расстройства. Ваше убеждение основано на том, как вы привыкли думать о своей тревоге. Если вы ищете полного исцеления, вы неверно оцениваете сложившуюся ситуацию. Разочарование испытает любой, кто пытается достичь жизни, полностью свободной от тревог. Людям свойственно тревожиться. «Выздороветь» – не значит избавиться от тревоги. Это значит научиться жить и быть счастливым несмотря на тревогу. Работая с квалифицированным когнитивно-поведенческим терапевтом, усердно выполняя все упражнения по самопомощи (в том числе и те, которые были описаны в этой книге) и продолжая встречаться лицом к лицу с пугающими ситуациями, большая часть пациентов достигает существенного прогресса. Для отчаяния нет причин, это подтверждает мой многолетний опыт работы. Мои пациенты доказали мне: совместными усилиями можно решить любую проблему.

Приложение Ж
Диагностические тесты

Глава 5. Паническое расстройство

Глава 6. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Средний общий балл среди студентов колледжей, не имевших ОКР, составляет 6,3. Средний общий балл людей с ОКР составляет 18,8. По субшкалам: перепроверка (4,7), мытье (3,4), сомнения (4,8), медлительность (2,6).

Вы можете не просто заполнить приведенную выше таблицу, но также обратить внимание на охваченные в ней склонности людей с ОКР: страх перед заражением, потерей контроля над собой (страх обидеть других или навредить им), болезнями, избыточные ритуалы, связанные с мытьем и едой, потребность содержать все в строгом порядке, повторять определенные действия, слова, мелодии или образы, которые против воли внедряются в сознание. Рекомендуется пройти этот тест еще раз по завершении прохождения программы самопомощи при ОКР.

Глава 7. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Глава 8. Социальная фобия (СФ)

Глава 9. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Приложение З
Как выявить тревожные мысли

Многим тревожным людям свойственны когнитивные искажения и негативное мышление. Они во всем видят угрозы и опасности. То, что обычный человек воспримет как простую неприятность, пациент с тревожным расстройством сочтет чудовищным событием. Такие спонтанно возникающие негативные мысли принято называть автоматическими. В момент возникновения они могут казаться вам вполне убедительными, но на самом деле лишь отражают искажения вашего восприятия.

Один из первых шагов, которые вы можете сделать к преодолению своей тревожности, как раз и состоит в том, чтобы научиться замечать такие автоматические негативные мысли. Давайте рассмотрим следующий пример: предположим, вы почувствовали тревогу на вечеринке. Вот что вы можете подумать.

1. Люди решат, что я выгляжу как дурак.

2. Если кто-то посчитает меня дураком, будет просто ужасно.

3. Я этого не вынесу.

4. Наверное, я полный идиот.

5. Мне по жизни не везет.

Теперь ваша тревога запущена на полную мощность.

Оказывается, людям, подверженным тревоге и депрессии, обычно свойствен определенный образ мыслей. Для них характерны так называемые когнитивные искажения – проще говоря, склонность видеть все в черном цвете. Такие негативные мысли можно определенным образом категоризировать. Так, если вам кажется, что кто-то считает вас скучным, но реальных доказательств этому нет – вы занимаетесь «чтением мыслей».

Этот список поможет вам понять, свойственны ли вам какие-либо из типичных мыслительных искажений.

1. Чтение мыслей. Вы уверены, что знаете, о чем думают другие люди, хотя весомых доказательств этому у вас нет: «Он считает меня неудачником».

2. Предсказание будущего. Вы всегда предсказываете негативный исход событий; все станет хуже, впереди ждут сплошные опасности: «Я провалю экзамен» или «Я не получу эту работу».

3. Катастрофизация. Вы уверены, что случившееся – или то, чему предстоит случиться, – настолько чудовищно, что вы не сможете этого вынести: «Если я провалюсь, это будет ужасно».

4. Навешивание ярлыков. Вы приписываете себе и другим негативные черты: «Я непривлекательный» или «Он испорченный человек».

5. Обесценивание позитивной информации. Вы считаете незначительным все то хорошее, что делаете сами или что делают другие: «Она добра ко мне, потому что так и должна относиться к мужу жена» или «Этот успех дался мне слишком легко, так что он не считается».

6. Негативный фильтр. Вы сосредотачиваетесь исключительно на негативе и редко замечаете хорошее: «Посмотрите, скольким людям я не нравлюсь».

7. Сверхобобщение. Вы выводите общие негативные правила на основе однократных событий: «Со мной всегда так. У меня никогда ничего не получается».

8. Черно-белое мышление. Вы рассуждаете по принципу «все или ничего»: «Все меня отвергли» или «Я совершенно напрасно потерял время».

9. «Надо бы». Вы интерпретируете события с точки зрения того, какими им стоило бы быть, вместо того чтобы фокусироваться на реальности: «Мне надо бы сделать все правильно». «Если у меня что-то не получится – это будет полный провал».

10. Персонализация. Вы слишком многое берете на себя, считаете себя ответственными за любые неприятные события и отказываетесь видеть причины в других: «Я разрушил наш брак».

11. Обвинение. Вы сосредотачиваетесь на том, как другие люди ухудшают ваше состояние, отказываясь брать ответственность на себя: «Она виновата в том, как я сейчас себя чувствую» или «Все мои проблемы – из-за родителей».

12. Несправедливые сравнения. Вы опираетесь на нереалистичные стандарты. Например, вы всегда обращаете внимание на других людей, которым все удается лучше, чем вам, и считаете, что вы хуже: «Она успешнее меня» или «Другие сдали тест лучше».

13. Ориентация на сожаление. Вы сосредотачиваетесь на мысли, что могли сделать что-то лучше в прошлом, не думая о том, что можете сделать сейчас: «Если бы я постарался, я мог бы устроиться на работу получше» или «Мне не стоило этого говорить».

14. Что, если? Вы постоянно спрашиваете себя: «что, если…?» – и никакие ответы вас не устраивают: «Да, но что, если я начну тревожиться?» или «Что, если я не смогу восстановить дыхание?»

15. Эмоциональное объяснение. Вы позволяете чувствам управлять вашей интерпретацией происходящего: «Мне плохо, значит, мой брак не удался».

16. Неспособность опровергнуть негативные мысли. Вы отвергаете любые доказательства, способные опровергнуть ваши негативные мысли. Например, когда вы говорите «Меня невозможно полюбить», вы отказываетесь принимать во внимание доказательства того, что нравитесь людям. Получается, ваши негативные мысли вовсе невозможно оспорить: «Это неважно. Есть проблемы и посерьезнее. Есть и другие факторы».

17. Фокус на осуждении. Вы оцениваете себя, других и происходящие события (хороший/плохой, лучше/хуже) – вместо того чтобы просто описывать их, принимать и понимать. Вы постоянно сравниваете себя с другими, и не в свою пользу. Вы постоянно судите себя и других: «Я плохо учился в колледже», или «Если я займусь теннисом, хороших результатов не добьюсь», или «Посмотрите, как удачлива она – и какой я по сравнению с ней неудачник».

Полезно записывать свои тревожные мысли и относить их к соответствующей категории искажений. Например, склонны ли вы к чтению мыслей («Он видит, что я нервничаю»), предсказыванию будущего («Я все забуду») или персонализации («Он зевает, потому что я ему наскучил»)? Иногда негативные мысли относятся сразу к нескольким категориям. Изучите приведенную ниже таблицу и обратите внимание на то, как можно категоризировать некоторые типичные тревожные мысли. Вы можете пользоваться такой таблицей ежедневно, чтобы отслеживать свои мыслительные привычки. В приложении И я расскажу, как научиться мыслить более реалистично и практично.

Из книги «Схемы лечения депрессии и тревожных расстройств» Роберта Л. Лихи, Стивена Дж. Холланда (2000)