Текст книги "Преодоление сопротивления в когнитивной терапии"

Некоторые пациенты извиняются за наличие у себя потребностей, считая их чрезмерными, неуместными и, что наиболее важно, отвратительными или жалкими в глазах других. Пациент может сказать: «Вы, наверное, думаете, что я неудачник, раз у меня депрессия» или «Я знаю, что это звучит так, словно я жалуюсь». Такие комментарии отражают ситуацию, когда другие постоянно лишают пациента валидации, веля ему «взрослеть» или «перестать так делать». Одна женщина колебалась между требованиями ободрения – например, посредством частых телефонных звонков между сессиями – и отрицанием своих потребностей в ходе сессии. Она часто перебивала свой рассказ словами «:Это нормально?», ставя под сомнение обоснованность своих потребностей. Она очень боялась говорить о своем гневе на меня, ожидая, что я не захочу ее больше лечить. Конечно же, проблемой в ее случае было доверие, что соответствовало противоречивым требованиям в семье в ее детстве. Мать указывала ей на чрезмерность и необоснованность ее потребностей, в то же время заявляя, что является единственным человеком, на которого она могла положиться.

Некоторые пациенты с трудом вспоминают только что сказанное, если речь шла об их потребностях. Например, одна очень умная пациентка не могла вспомнить, что только что сказал терапевт о ее потребности в любви и уважении. Терапевту пришлось повторить эти слова несколько раз, чтобы донести свою точку зрения. Некоторым склонным к самоуничижению и лишению себя валидации пациентам разговор о потребностях напоминает попытку заговорить на незнакомом языке. Эта неспособность является рудиментарной формой защитного механизма диссоциации, к рассмотрению которой я сейчас перейду.

Диссоциация принимает различные формы, начиная от легкой неосведомленности о непосредственных раздражителях и заканчивая явным синдромом множественной личности. Несмотря на то что расщепление личности редко встречается в клинической практике, в терапии и вне ее распространены различные диссоциативные расстройства. Так, одна пациентка, казалось, «отключалась» во время сессий, ее внимание улетучивалось, она не реагировала на мои слова. Когда я сказал ей об этом, она ответила, что ей часто говорили нечто подобное. Мы решили понаблюдать, когда это происходит, и обнаружили, что такое случается при обсуждении ее потребностей в любви, понимании и сексе в браке. В ходе этих обсуждений мы рассмотрели издержки и выгоды отключения от таких дискуссий, это привело ее к наблюдению, что в детстве ее потребности редко удовлетворялись. Ей говорили, что она эгоистка и плакса. Пациентка предполагала, что «меня накажут за мои потребности». Я попросил ее понаблюдать во время терапии за тем, наказывают ли ее – или поддерживают, и выяснить, как она может отстоять их перед мужем отличным от опробованного на матери способом. Когда мы сильнее сосредоточились на диссоциации во время сессии и на отстаивании и признании потребностей за ее пределами, ее диссоциативные реакции уменьшились.

Некоторые пациенты пытаются избежать разочарования, снижая ожидание удовлетворения своих потребностей во время терапии. Пациент может сказать: «Я знаю, что вы слишком заняты», «Мои проблемы на самом деле пустяк по сравнению с проблемами других людей» или «На самом деле я не жду многого от терапии». Эти пациенты прожили жизнь, в которой другие люди постоянно лишали их валидации и не удовлетворяли их потребности. Поэтому у пациентов выработалось в целом низкое ожидание их удовлетворения. Когда пациент обнаруживает, что терапевт действительно подтверждает его потребности и пытается поддержать, даже когда тот злится, это вызывает диссонанс. Пациент может испытывать тревогу, опасаясь, что если начнет доверять терапевту больше, то станет более уязвимым и, следовательно, сильнее разочаруется впоследствии. Один пациент спросил: «Почему вы так добры ко мне?» – а затем заявил: «Я к такому не привык». Пациент может ощущать себя комфортнее в предсказуемом мире, в котором его потребности не удовлетворяются, и может даже попытаться спровоцировать терапевта на лишение себя валидации, тем самым позволив себе вернуться на знакомую почву инвалидации и отвержения.

В нашей культуре легче и более социально приемлемо обращаться за помощью в связи с физико-медицинскими, а не с психологическими проблемами. Существует множество причин для соматических жалоб, но одно из преимуществ сосредоточения на них состоит в том, что они являются «обоснованным» средством привлечения внимания. Склонный к самоуничижению и лишению себя валидации пациент может посчитать более приемлемым для себя обратиться к врачу по поводу мнимых нарушений работы сердца, беспокойства из-за возможного заражения венерическими заболеваниями и опасений по поводу рака, особенно когда медицинские показания для таких опасений близки к нулю. Гуидано и Лиотти (1983) рассматривают такие соматические проблемы как защиту пациента от осознания основных проблем схем уязвимости и от выработки у него понимания конфликтов в отношениях и психологических уязвимостей.

Компонентом соматизации является чрезмерный эффект плацебо у части этих пациентов. Некоторые склонные к соматизации и самоуничижению пациенты сообщают, что им «сразу же полегчало» после приема незначительной дозы антидепрессанта. Воспринимаемая (воображаемая) медицинская причина их проблем позволяет им иметь «обоснованную» потребность из-за биохимического дисбаланса, но имеет мало общего с их социальной депривацией и инвалидацией. Похожим образом эти же пациенты бывают весьма чувствительны к побочным эффектам лекарств, часто сообщая об ожидаемых побочных эффектах от следовых доз психотропных препаратов. Повторюсь: им привычнее жаловаться на побочный эффект, чем изучать свои потребности и то, почему они не удовлетворяются.

Терапевты часто считают сопротивление валидации разочаровывающим. Они называют сосредоточенных на поиске валидации пациентов «жалующимися», «отвергающими помощь», «пораженцами» или просто неприятными для работы. Некоторые терапевты просто сдаются и утверждают, что пациент не готов измениться. Альтернативный взгляд на проблему состоит в наблюдении за готовностью пациента к валидации. Возможно, изменения наступят позже.

Столкнувшись с сопротивлением валидации, терапевт может оказаться перед дилеммой: «Если я буду постоянно соглашаться с негативностью пациента, ничего не изменится, а если буду ее оспаривать, пациент сочтет, что я лишаю его валидации и враждебен к нему». Стратегия влияния на сопротивление валидации заключается не в его изменении, а в присоединении к нему.

Желание пациента стать другим не изменит ситуацию. Пациент будет продолжать требовать валидации независимо от желания терапевта. Принятие сопротивления валидации похоже на постановку объективного диагноза. Это данность отношений. Некоторые терапевты жалуются на сопротивление валидации. Они считают, что «жалобы и нытье» пациенту не помогают. Но жалобы и нытье из-за сопротивления валидации никуда не денутся. Терапевт может свести к минимуму свою фрустрацию в отношении таких пациентов, осознав, что если он не примет потребности пациента в валидации, то пациент не примет терапию.

Некоторые терапевты сопротивляются сопротивлению валидации пациента. Они игнорируют его жалобы, а иногда даже молчат. Или же вместо решения проблем критикуют пациента за жалобы. Конечно, такая критика способствует убеждению пациента в том, что терапевт не понимает, насколько ему плохо. Следовательно, пациент жалуется еще сильнее. Попытки изменить пациента, которому к тому же нужно чувствовать себя получившим валидацию, часто приводят к тому, что пациент пытается доказать невозможность своего изменения.

Во-первых, для принятия сопротивления валидации терапевту следует научиться уважать потребность в ней. Являясь источником перемен, мы, вооруженные техниками и планами лечения, часто противостоим потребности пациента в валидации. Некоторые терапевты чувствуют себя подавленными, перегруженными или утомленными потребностями в валидации. Им понятна потребность в скорби и трауре, потребность в обряде прощания с любимым человеком, потребность в сострадании больному раком, но они не понимают потребности в валидации.

Во-вторых, терапевту на некоторое время следует отказаться от попытки изменить пациента. Изменение подразумевает способность отпустить прошлое. Говоря пациенту об изменении своих мыслей и чувств, мы просим его оставить их в прошлом за их непригодностью. Принятие этих мыслей и чувств вместо оспаривания подтверждает пациенту его ценность и авторитет как личности. Как я могу чувствовать ваше уважение к себе, если считаю, что мои чувства кажутся вам странными или тривиальными? Представьте, как бы чувствовал себя ребенок, если бы верил, что мать никогда не слышит его плача. Слишком поспешное желание изменить пациента может привести к тому, что тот будет думать, что терапевт не поможет его прогрессу, так как не знает, где или кем является пациент сейчас.

В-третьих, терапевту следует проявить настоящее любопытство к потребности в валидации. Слова «я принимаю потребность в вашей валидации в качестве моего пациента» могут интерпретироваться пациентом как «он будет терпеть мой невроз». Пациент не хочет, чтобы его воспринимали как необходимую, но неудобную и отнимающую время попусту неприятность. Однако, если терапевт занят развитием любознательности к валидации и может поделиться этим с пациентом, тот может поверить, что терапевт на его стороне. Сосредоточение внимания на любознательности вместо изменения или рациональности позволяет как терапевту, так и пациенту изучить, как пациент может получить валидацию, каким образом эта потребность приводит к фрустрации и что пациент испытывает по поводу этой потребности.

Вместо рассматривания потребности пациента в валидации как еще одной проблемы пациента (что является обесценивающим валидацию подходом) я считаю полезным объединиться с пациентом, желающим получить валидацию. Пациентов с такой потребностью часто раздирает требование валидации и самокритика за такую потребность. Таким образом, они лишают себя валидации. Если терапевт критичен или отказывается от валидации, пациент может заключить, что тот никогда не сможет удовлетворить его потребности, никто о нем не заботится и он не дождется помощи. Терапевт может помочь пациенту привести его потребность в норму.

Полезно сказать пациентам что-то вроде: «Ощущение, что вас понимают и о вас заботятся, крайне важно. Это базовая потребность человека. Когда вы чувствуете себя обиженным, расстроенным или совершенно одиноким, очень важно, чтобы я, как ваш терапевт, попытался понять, что это для вас значит». Вместо оспаривания мышления пациента может быть гораздо действеннее сказать: «Похоже, произошедшее действительно причиняет вам боль» или «Это звучит обескураживающе». Терапевт, знакомый с мышлением и уязвимыми местами пациента, может сказать: «Конечно, то, что с вами произошло, печально».

Одна пациентка считала, что жалуется, описывая терапевту свою фрустрацию. Дома ее лишал валидации муж, а на работе – начальник. Она же всегда поддерживала друзей и коллег. Пациентка считала, что ассертивность эгоистична и лишь доставляет неудобства другим. Как ни странно, ее отказ от валидации был формой сопротивления: она сопротивлялась удовлетворению своих потребностей, потому что считала их эгоистичными.

Следовательно, терапии необходимо было сосредоточиться на подтверждении ее потребности в валидации. Когда пациентка была ребенком, ей говорили, что она эгоистична в выражении своих потребностей и должна «просто избавиться от них». Мать использовала ее как «жилетку» и критиковала любые признаки независимости. Терапия этой женщины была направлена на разработку «Билля о правах», например права на заботу, права на секс в браке, права сообщать о своих фрустрациях, права на удовольствие, права на ограничение рабочих часов и права на злость. Лечение этой пациентки иллюстрирует, что для мотивации на решение проблемы ей следует сначала признать, что у нее есть право иметь проблему.

Терапевт может испытывать фрустрацию, злость, тревогу или угрозу из-за требования валидации со стороны пациента. В своем стремлении вмешаться и изменить мысли и чувства пациента терапевт может оказаться крайне склонным к негативной реакции на сопротивление валидации. Он может ощутить фрустрацию и злость. Впоследствии терапевт может осознать, что его автоматические мысли о пациенте были сходны со следующим заявлением: «:На самом деле эта пациентка не собирается поправляться. Все, что ей нужно, – это ныть. Она мешает мне выполнять свою работу. Я буду выглядеть некомпетентным, потому что она не делает того, о чем ее просят. Она просто иррациональна. Ей не следует такой быть».

Во время супервизии, а также изучая мои собственные иррациональные мысли, я обнаружил, что если терапевт сможет выявить и оспорить негативные мысли контрпереноса, то это очень помогает снизить стресс и способствует успешной терапии. Оспаривание данных мыслей включает в себя следующее.

➧ «Все мы время от времени нуждаемся в валидации».

➧ «Отсутствие потребности в валидации может быть признаком шизоидной личности».

➧ «Иррационально думать, что людям следует постоянно быть рациональными».

➧ «Пациент находится здесь не для того, чтобы помочь мне делать мою работу. Он здесь, чтобы почувствовать заботу о себе и улучшить свое состояние».

➧ «Некоторым людям становится лучше уже от ощущения того, что их понимают».

➧ «Рефлексия, забота, проявление любопытства и уважения, а также умение выслушать являются интервенциями».

Люди с сильной потребностью в валидации часто описывают своих родителей лишающими валидации[31]31
  Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. – М.: Вильямс, 2020. – Примеч. пер.


[Закрыть]. Типичные воспоминания этих людей включают в себя то, как им запрещали выражать чувства, ругали за слезы и называли эгоистами за озвучивание своих потребностей. Зачастую ребенок использовался родителем в качестве «подружки» для решения собственных проблем, особенно в семьях, в которых один из родителей заключает союз с ребенком против второго родителя. В некоторых семьях проблемы скрывались от ребенка, но он все равно знал об их существовании. Когда он пытался выяснить правду, его ругали за неуважение личной жизни других людей.

Некоторые семьи, ранее (и сейчас) лишавшие пациента валидации, характеризуются противоречивыми сообщениями. Например, в некоторых семьях ребенку (а теперь взрослому) говорили то «ты талантливее других, мы многого ждем от тебя», то «ты бестолочь». В других семьях ребенку (теперь уже взрослому) заявляли: «Твоя жизнь – настоящий ад. Как ты можешь ее выносить?» или «Почему бы тебе просто не избавиться от всего?». Моей пациентке, жаловавшейся на то, что ее родители лишали ее поддержки, провели мастэктомию. Когда я навестил ее в больнице, родители тоже были там. И они начали рассказывать мне о проблемах со своими соседями во Флориде.

Люди идут на когнитивную терапию, так как она эффективна и расширяет возможности пациента. Тем не менее многие пациенты жалуются, что модель кажется им упрощающей эмоции и создает впечатление легкого решения всех проблем. Попытки терапевта провести анализ издержек и выгод определенных мыслей или взглянуть на доказательства за и против какого-то убеждения часто кажутся пациентам наивными, поверхностными уловками «силы позитивного мышления». Пациент часто думает примерно так: «Здесь я чувствую себя абсолютно ужасно, а терапевт ведет себя так, словно все, что мне нужно сделать, – это выбрать думать, чувствовать и поступать по-другому. Смешно! Как он вообще сможет мне помочь?» Или же, когда пациент заявляет: «У меня больше никогда не будет ни с кем отношений», а терапевт отправляет его к тем фактам прошлых отношений и положительным личным качествам, которые могут привести к отношениям в будущем, пациент может подумать: «Я чувствую себя ужасно, а он пытается заставить меня думать, что все будет хорошо».

На самом деле для этих людей когнитивная модель может быть вполне валидизирующей. Тем не менее, когда вы чувствуете себя ужасно, «изучение негативных мыслей» может показаться обесцениванием. Внутренний конфликт терапевта и пациента заключается в том, что улучшение состояния может в конечном счете включать в себя изменение убеждений и поведения, но терапевт, побуждающий пациента сделать это, может показаться пациенту тривиальным. Я считаю полезным открыто признать такую иронию присущей и неизбежной проблемой модели: «Порой может возникать ощущение, что когнитивная терапия лишает валидации – иногда кажется, что она относится к вашим проблемам как несуществующим. Для вас же ваши проблемы очень реальны, с вами произошли реальные события, возможно очень плохие. Дилемма в том, что для улучшения вашего состояния может быть полезно найти дополнительные способы решения ваших проблем, но это не означает, что ваши чувства неважны или что ваши проблемы не причиняют вам боль».

Когда терапевт озвучивает сомнения пациента, тот чувствует валидацию и обретает доверие к терапии. Это также приводит обоих участников к осознанию реальности страданий пациента. Терапевт может посчитать полезным сказать примерно следующее: «Бывает трудно обойти этот внутренний конфликт когнитивной терапии. Когда я прошу вас изучить способ вашего мышления, может сложиться впечатление, что я намекаю на то, что он неверен или искажен. Возможно, было бы лучше сказать, что существуют разные способы подумать об этом вопросе, и каждый рассматривает его со своей стороны. В любой мысли есть доля правды. И всегда есть правда в том, что вы чувствуете».

Признавая, что проверка или оспаривание мыслей пациента может показаться самому пациенту лишающими валидации, терапевту следует сознавать наличие межличностных конфликтов, в которых до некоторой степени правы оба участника. Дилеммы – это ситуации, когда человек сталкивается с двумя альтернативами, каждая из которых сопряжена со значительными издержками: какой бы выбор он ни сделал, существует вероятность того, что издержки превысят выгоды. Рассмотрим собирающегося разводиться мужчину. Его дилемма заключается в том, что он чувствует себя несчастным в браке, но осознает, что в случае развода будет видеть своих детей гораздо реже. Правильной или простой альтернативы не существует. Признание дилеммы подразумевает, что правда не заключается в какой-то одной позиции, факте или видении. Отчасти правда – это концепция, в которой проявляются схемы или потребности человека. Она может измениться, когда человек узнает новые факты или когда его потребности будут удовлетворены. Терапевт может подтвердить валидацию им правды в том виде, в котором ее видит и переживает пациент, но следует указать и на присутствие на чаше весов дополнительных истин.

Например, не решающаяся оставить мужа женщина придерживается «правды», что она живет в браке без любви и муж слишком отличается от нее, чтобы удовлетворить ее потребности. Но существует и другая правда: она привязана к супругу и он – отец ее двоих детей. И она сознает, что в проблеме есть и ее доля вины. Женщина может разрываться между мыслями о том, что ее муж отвратителен, она – ужасная жена и она не хочет причинять боль своим детям. Как писал Кьеркегор[32]32
  Кьеркегор С. Страх и трепет. – М.: Республика, 1993. Кьеркегор С. Или – или. Фрагмент из жизни: В 2 ч. – СПб.: Изд-во Русской христианской гуманитарной академии; «Амфора», 2011. – Примеч. пер.


[Закрыть] (1843) в «Или – или» о сложности принятия решения, «поступи как хочешь – все равно пожалеешь». Валидация терапевтом того, что дилемма указывает на важные истины с обеих сторон, подразумевает, что решение является трудным и открытым для сомнений. Следовательно, пациентка осознает, что цель состоит не в дихотомии решения («я права, он не прав»), а в том, чтобы научиться принимать решение перед лицом дилеммы. Не существует правильного или неправильного, рационального или иррационального решения. Это настоящая дилемма – правда присутствует с обеих сторон. Пациентке можно предложить рассматривать цель в том, чтобы научиться жить с противоречивыми истинами, научиться принимать тот факт, что любой выбор сопряжен со значительными издержками.