Текст книги "Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит"

Где искать грамотную информацию о доказательной медицине

Источники информации о доказательной медицине и интерпретации научных исследований (здесь представлены ресурсы как базового уровня, так и для продвинутых пользователей, в т. ч. врачей):

1. Савельев В.В. Статистика и котики. – Москва: АСТ, 2018

2. Бослаф С. Статистика для всех. – Москва: ДМК Пресс, 2018

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. // Книга доступна по ссылке: http://medstatistic.ru/articles/glantz.pdf

4. Шитиков В.К., Мастицкий С.Э. Статистический анализ и визуализация данных с помощью R. // Книга доступна по ссылке: http://mospolytech.ru/storage/b53b3a3d6ab90ce0268229151c9bde11/files/Mastitsky_and_Shitikov_2014.pdf

5. Шитиков В.К., Мастицкий С.Э. Классификация, регрессия и другие алгоритмы Data Mining с использованием R. // Книга доступна по ссылке: https://ranalytics.github.io/data-mining/

6. Триша Гринхальх. Основы доказательной медицины. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019

7. Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей./Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.Г.Оганова. – М.: Силицея-Полиграф, 2010. – 136 с. // Книга доступна по ссылке: https://www.gnicpm.ru/UserFiles/Основы%20доказательной%20медицины. pdf

8. Талантов П. 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. – Москва: АСТ, 2019

1. Портал знаний от Statsoft: http://statistica.ru/

2. Портал MachineLearning: http://www.machinelearning.ru

3. Блог «R: анализ и визуализация данных»: https://r-analytics.blogspot.com/

4. Группа в Facebook «Этика науки»: https://www.facebook.com/groups/1659678594292162/ (полезные разборы и интересные новости)

5. Ресурс по первичному скринингу медицинской статьи: https://www.understandinghealthresearch.org/

6. Сайт http://www.cebm.net. На сайте в числе остальных полезных ресурсов имеется ссылка Learning ЕВМ (Изучение ДМ), содержащая ряд указаний на учебные материалы, разбитые по темам. По каждому из пунктов представлены «внутренние» источники информации Оксфордского Центра, а также «внешние» – ссылки на учебные материалы в базах данных сторонних поставщиков информации. Один из самых удачных и полезных источников информации для изучения доказательной медицины.

7. Сайт https://www.nice.org.uk. База данных Национальной службы здравоохранения Великобритании, содержит публикации как по использованию медицинских технологий, так и документы по диагностике, лечению и профилактике различных заболеваний.

8. Обучающий бесплатный ресурс Cochrane Evidence Essentials, предлагающий введение в науку доказательной медицины и рассказывающий о том, как использовать ее для принятия обоснованных решений в отношении здоровья: https://training.cochrane.org/essentials

1. Курс «Основы статистики»:

a. Первая часть: https://stepik.org/course/76/

b. Вторая часть: https://stepik.org/course/524

c. Третья часть: https://stepik.org/course/2152

2. Курс «Анализ данных в R»:

a. Первая часть: https://stepik.org/course/129

b. Вторая часть: https://stepik.org/course/724

3. Сайт: https://www.coursera.org/ Видеокурсы по разным областям человеческой деятельности. Курс по клиническим исследованиям предлагает субтитры на русском языке: https://www.coursera.org/learn/clinical-trials

1. Надо ли ориентироваться на p-value в медицинских научных исследованиях: https://www.eco-vector.com/no-statistics

2. Поверхностный скрининг одного вопроса кардиологом Антоном Родионовым https://www. facebook.com/avrodion/posts/10206084924159972

3. Аккаунт эпидемиолога Антона Барчука, где бывает много интересных разборов https://www. facebook.com/anton.barchuk

4. На канале CME бывают интересные разборы крупных исследований. Например, это: https://www.youtube.com/watch?v=WiLzG_5xatM

5. Примеры организации и описания когортных исследований: https://www.framinghamheartstudy.org/index.php, http://www.shcs.ch/

6. Замечательная лекция Антона Родионова и Дмитрия Напалкова, которую обязательно надо посмотреть: «Дискуссионный клуб: доказательства и «фейковые новости» кардиологии»: https://internist.ru/events/detail/35167/

7. Лекция онколога, биостатистика Полины Шило о когнитивных искажениях при интерпретации научных данных на Первом медицинском канале www.1med.tv

Часть 2
Превентивная медицина

О превентивной медицине

Все знают о профилактике, о необходимости вести здоровый образ жизни, но в реальности не всегда получается заботиться о себе и со вниманием относиться к своему самочувствию.

Многие стремятся помочь нам: разнообразные тренинги, подходы к питанию, рекомендации о курсах витаминов и БАДов. Но и в этом вопросе обилие информации никак не облегчает участь человека: растеряться проще, чем разобраться.

В этом разделе мы поговорим о превентивной медицине (от англ. prevent – предотвращать, препятствовать, предупреждать) – медицине, изучающей методы профилактики заболеваний.

Мы расскажем о современном научном взгляде на рациональное питание, физическую активность, вакцинацию и скрининги, вспомним о важных аспектах безопасного быта. Только о курении говорить не будем: тут мировая наука много лет не меняет рекомендаций – курить вредно, и это достоверно увеличивает риски развития заболеваний у вас и у тех, кто находится с вами рядом.

Досадно, что термин «превентивная медицина» в недавние годы внезапно был захвачен представителями альтернативной медицины, утверждающими, что это новое веяние, недоступное «доказателям» из медицины стандартов. С их слов, многие заболевания можно предупредить, получив данные некоторых лабораторных исследований (и тут вы найдете список из анализов на медь, селен и кадмий) и компенсировав дефициты приемом БАДов (и тут будет список с реферальным кодом на скидку при покупке на каком-нибудь сайте «БАДомагазина»). Мы намеренно заменили термин давно известной профилактики на превентивную медицину (ведь это одно и то же по сути), и, поверьте, вам тут не встретятся промокоды и списки обязательных анализов из 20 пунктов.

Питание

Практически в каждой стране существуют свои диетологические ассоциации. Где-то их деятельность очень активная, где-то не совсем, но они регулярно обновляют свои рекомендации по рациональному питанию и правильному соотношению разных видов продуктов, что дает повод усомниться в рациональности некоторых ограничительных диет у здоровых людей (кетогенная диета, углеводная диета и проч.). В последние годы стало популярно визуализировать такие рекомендации в виде пищевых пирамид и тарелок здорового питания – предлагаем познакомиться с некоторыми из них.

Рис. 5. Пирамида здорового питания в Китае, 2016

В Китае основу рациона, согласно государственной программе, должны составлять овощи и крупы, главным образом рис. И только потом идут фрукты.

Рис. 6. Пирамида здорового питания в Бельгии

Рис. 7. Пищевая пирамида Австралии

Рис. 8. Пирамида здорового питания в Финляндии

Обратите внимание, что в канадских рекомендациях есть напоминания и о важных моментах, связанных с пищевым поведением и продовольственным маркетингом, например.

Рис. 9. Пирамида здорового питания в Канаде[6]6
  Канадское руководство по здоровому питанию. Источник: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/canada-food-guide/resources/snapshot/languages/russian-russe.html


[Закрыть]

Наиболее волнующие вопросы мы решили задать диетологу, научному журналисту и автору книги «Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей» Елене МОТОВОЙ. Более подробно о рациональном питании, если вам не хватит информации из этого раздела, вы можете прочесть в ее книге.

– Елена, расскажите, пожалуйста, о себе. Где Вы учились, чтобы получить знания по диетологии? Какие источники Вы регулярно читаете, чтобы быть в курсе современных тенденций по диетологии?

– Диетологии я училась в РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Базовое педиатрическое образование и клиническая ординатура по педиатрии тоже были полезны – в обучении педиатров много внимания уделяется вопросам питания. Но только отечественного образования недостаточно, чтобы быть в своей области специалистом доказательной медицины. Это хорошо видно даже по нашим учебникам взрослой и детской диетологии – устаревшие и неверные подходы, рекламные вставки, мнения из далеких 80-х вместо фактов. Поэтому я читаю англоязычные учебники и клинические руководства по диетологии, каждый день пользуюсь Medscape и Uptodate, слушаю лекции, которые находятся в открытом доступе. Кстати, на Coursera есть несколько симпатичных курсов по питанию разного уровня сложности. Еще учусь, общаясь с коллегами, в том числе и работающими за границей.

Мое увлечение – национальные и региональные кухни разных стран, я знакома с пищевыми технологиями, писала для самого известного кулинарного журнала «Гастрономъ» и даже преподавала на их курсах. Так что тема еды интересна мне со всех сторон.

– После одной из публикаций о нерациональности кетодиеты было бурное обсуждение, а по сути, «битва источников». Мы стараемся помогать нашим читателям в вопросах интерпретации данных научных исследований – как считаете, какими материалами врачу (и пациенту) нужно руководствоваться в этом огромном потоке информации?

– Очень напоминает ситуацию несколько лет назад, когда на пике популярности была диета Дюкана, и малейшие возражения против нее воспринимались крайне эмоционально. У меня нет конфликта интересов, связанного с кетогенной диетой. Мне интересно разобраться, как это устроено и работает (или не работает) и рассказать об этом, а не опровергать мифы.

К сожалению, поборники кетогенных диет плохо владеют фактическим материалом. В рекомендациях ВОЗ до 35 % суточной калорийности рациона могут занимать жиры (в исследовании питания Росстата 2013 года – фактически аж 40 %, при этом жители нашей страны едят недостаточно овощей, фруктов, бобовых). Во время ночного сна мы используем запасы гликогена в печени, а не кетоновые тела. Если человеку хочется придерживаться какой угодно диеты – это его право. Адаптационные резервы организма велики, если человек здоров, их скорее всего хватит надолго. Могу лишь повторить, что последствия соблюдения кетогенных диет у здоровых людей мало изучены. Это значит, что их долгосрочная эффективность, безопасность и преимущества пока неизвестны.

Тем же, кому недостаточно верить в «волшебную таблетку», кто хочет разобраться, я рекомендую читать даже не отдельные статьи и исследования с Pubmed, а репутабельные источники, где используется синтез данных. Например, как вот этот материал Uptodate о кетогенной диете и других диетологических подходах при лечении эпилепсии, которая написана специалистами-неврологами и содержит ссылки на 135 оригинальных статей: https://www.uptodate.com/contents/the-ketogenic-diet-and-other-dietary-therapies-for-the-treatment-of-epilepsy[7]7
  Ketogenic dietary therapies for the treatment of epilepsy by Eric HW Kossoff, MD // Источник: https://www.uptodate.com/contents/the-ketogenic-diet-and-other-dietary-therapies-for-the-treatment-of-epilepsy


[Закрыть]

– Тема превентивной медицины и персонифицированного подхода также весьма популярна. Здоровые люди хотят предотвратить появление заболеваний, особенно если говорят, что это можно сделать за счет соблюдения определенных диет. Учитывая, что мы все любим крайности, часто это превращается в необходимость, по мнению доктора, сдать пациенту кровь на микроэлементы, тяжелые металлы, метаболические гормоны – список часто очень большой, дорогой и существенно разнится от доктора к доктору. Есть ли рекомендованные программы скринингов в рамках профилактической медицины? Действительно ли нужно горстями принимать магний, спирулину, клетчатку, протеины, витамины и прочее? Может ли соблюдение диет маcкировать расстройства пищевого поведения?

– Давайте начнем с конца. Любые препараты должны назначаться по показаниям. Здоровому человеку стать еще здоровее, принимая горстями добавки, невозможно. Полипрагмазия – прием нескольких препаратов – может усиливать их токсическое действие. Каждый пятый случай повреждения печени в США связан с приемом растительных препаратов или пищевых добавок[8]8
  БАДы и риск гепатотоксичности // Источник: http://medspecial.ru/for_doctors/12/29149/


[Закрыть]. Я писала об исследованиях некоторых добавок в книге, вот еще один замечательный и официальный ресурс, где можно найти информацию о них: https://ods.od.nih.gov/.

Для того, чтобы проходить инвазивные исследования, опять-таки нужны показания.

Сдавать анализы на витамины и микроэлементы здоровому человеку – это как искать черную кошку в темной комнате, когда ее там нет. Надо понимать, что витамины (особенно водорастворимые) и минералы не всегда возможно определить напрямую, и не обязательно эти анализы будут информативны[9]9
  Laboratory and radiologic evaluation of nutritional status in children by Sarah M Phillips, MS, RD, LD Craig Jensen, MD // Источник: https://www.uptodate.com/contents/laboratory-and-radiologic-evaluation-of-nutritional-status-in-children?search=nutritional%20status&source=search_result&selectedTitle=1~150


[Закрыть].

Если вы не уверены, что сбалансированно, адекватно и разнообразно питаетесь, пусть ваше питание и пищевые привычки оценит диетолог.

Для этого есть масса инструментов, но начинаем мы с пищевого дневника. Иногда возникает необходимость назначить анализы, но тотальное обследование на все – признак крайне настораживающий, особенно если потом рекомендуются препараты, которые почему-то не продают в обычной аптеке. По моему глубокому убеждению, все исследования в рамках ранней диагностики и профилактики заболеваний должны опираться на клинические рекомендации и учитывать особенности и факторы риска конкретного человека. То есть пациенту с избыточным весом, который к тому же страдает гипертонией, я назначу анализ глюкозы венозной плазмы натощак, не дожидаясь 45 лет. (Даже если у него нет родной бабушки с диабетом). Есть и общие скрининговые программы, где алгоритм примерно такой же – https://healthfinder.gov/myhealthfinder/. Замечательно, что там напоминают взрослым о необходимости делать прививки!

Что же касается специальных продуктов и авторских диет, которые обеспечивают здоровье и долголетие, то это либо заблуждение, либо откровенная ложь. Тут мало веры и убеждения, а необходимо выявить и доказать причинно-следственную связь (и не на биологических моделях или в культуре клеток, а на человеке). Технически невозможно провести десятилетнее РКИ, чтобы понять, защищает ли брокколи (или что угодно) хоть от чего-нибудь. Изящнее эту мысль выразил британский врач и нонфик, автор Бен Голдакр: «В идеальном мире я бы взял 1000 детей, родившихся в Оксфордской больнице, и рандомизировал их в две группы. Половина питалась бы свежими овощами и фруктами, а вторая половина ела бы до конца жизни бекон и жареных кур. Затем мы измерим, у кого больше раковых и сердечных заболеваний, кто меньше проживет, у кого глубже морщины и кто умнее».

Мы живем в реальном мире, где исследования питания – дорогая, долгая и сложная штука. Но проблема не только в том, что наши знания неполные и неокончательные. Даже то, что известно и рекомендуется, не очень-то выполняется. Простые же все вещи – есть достаточно овощей и фруктов, использовать йодированную соль, отказаться от транс-жиров, покупать морскую рыбу, богатую омега-3 жирными кислотами, и так далее. Более сложные концепции: регуляция пищевого поведения, формирование голода и насыщения, отношение к телу, удовольствие от еды как часть здорового питания – еще менее знакомы широкой публике.

Знаете, я недавно читала лекцию о питании минским старшеклассникам. Когда я спросила, кто уже пробовал в свои 15–16 лет диеты для похудения, половина стройных, прекрасных, умных девочек подняли руки. Одна из них публично не побоялась задать вопрос о своих мучительных отношениях с едой. Две недели не перестаю об этом думать.

Чтобы не попасть в ловушку расстройств пищевого поведения, пожалуйста, избегайте диет, где исключаются или строго ограничиваются рекомендуемые для здорового питания пищевые группы.

Даже если при ограничивающей диете вы принимаете добавки, они не смогут заменить все необходимые питательные вещества из еды. Нет и доказательств того, что комбинации определенных продуктов или употребление их в определенное время суток поможет с потерей веса. Жесткая диета или ограниченный выбор еды могут быть неприятными и травмирующими, и только добавят новых проблем. Поэтому если подруга или актриса в глянце рекламируют новую диету, сначала спросите себя: «Могу ли я питаться так всю оставшуюся жизнь?» Если ответ отрицательный, такое питание вам не подходит.

Для многих из нас рациональное питание и понятие любых ограничительных диет несовместимы. Действительно ли вегетарианство, например, не может считаться полноценным питанием «всеядного» человека? Оказывается, все зависит от типа вегетарианства!

В нашем мире довольно много людей полностью или частично отказались от мяса. Будучи по сути ограничительной диетой, этот стиль питания стал элементом многих культур и религий. В связи с этим хотелось бы подробнее остановиться на вегетарианстве.

Призываем читателей не уходить в обсуждение и осуждение самой идеи вегетарианства или другого вида ограничительной диеты, просим вас быть толерантными и уважать выбор каждого человека. Здесь мы приводим точку зрения международных профессиональных сообществ на этот вопрос.

Вместе с гастроэнтерологом Аленой ЧУБАРОВОЙ мы расскажем, на что стоит обратить внимание родителям, выбравшим вегетарианскую диету для всех членов семьи.

Вегетарианство как часть образа жизни оказывается все более популярным во всем мире. Люди становятся вегетарианцами по многим причинам, включая здоровье, религиозные убеждения, озабоченность необходимостью убийства животных, использование антибиотиков и гормонов в животноводстве, желание питаться таким образом, чтобы избежать чрезмерного использования экологических ресурсов. Некоторые люди вынуждены придерживаться в основном вегетарианской диеты, потому что не могут позволить себе мясо. В настоящее время несложно придерживаться вегетарианского питания благодаря круглогодичной доступности свежих растительных продуктов, активному распространению вегетарианских кафе и ресторанов, популяризации растительной диеты известными людьми.

Традиционно исследования вегетарианства были сосредоточены главным образом на потенциальных недостатках этого типа питания, но в последние годы исследования отклонились в другую сторону и подтверждают преимущества для здоровья питания без мяса. В настоящее время растительная еда признана не только достаточной для обеспечения нутритивных потребностей, но также и средством снижения риска многих хронических заболеваний. Имеются достаточные доказательства, чтобы сделать вывод о том, что рационально составленная вегетарианская диета подходит людям на всех этапах жизни, включая беременность, лактацию, младенчество, детство и юность, а также удовлетворяет потребности спортсменов.

Концепция, согласно которой сбалансированная вегетарианская диета может обеспечить потребности растущего ребенка и подростка, поддерживается Canada’s Food Guide,The American Dietetic Association, Dietitians of Canada и the American Academy of Pediatrics (Канадским продовольственным справочником, Американской диетической ассоциацией, Диетологами Канады и Американской академией педиатрии).

Однако некоторые нутриенты при таком типе питания могут быть в дефиците и нуждаются в постоянном контроле. Это особенно справедливо в случае строго веганских диет и других сильно ограничительных диет, при которых результатом невнимательности к потребностям в нутриентах могут быть значительные отклонения в состоянии здоровья.

Очень важно грамотно составить вегетарианский рацион – в противном случае вегетарианство не принесет пользы. Ведь рацион, состоящий из сладких газированных напитков, пасты и конфет по факту также является вегетарианским, но при этом совершенно не здоровым и не сбалансированным. Для правильного здорового вегетарианства важно убедиться, что используется большой ассортимент фруктов, овощей и цельного зерна; насыщенные и транс-жиры заменены хорошими жирами, такими как орехи и нерафинированные растительные масла. Также важно контролировать размер порций, читать этикетки на продуктах питания и заниматься регулярной физической нагрузкой.

Строго говоря, вегетарианцы – это люди, которые не едят мясо, птицу и морепродукты.

Но люди, придерживающиеся различных вариантов питания, также называют себя вегетарианцами, в том числе:

☑ веганы, которые не употребляют мясо, птицу, рыбу или любые продукты, полученные от животных, включая яйца, молочные продукты и желатин;

☑ лакто-ово-вегетарианцы, они не едят мясо, птицу и рыбу, но употребляют яйца и молочные продукты;

☑ лакто-вегетарианцы: не едят мясо, птицу, рыбу и яйца, но употребляют молочные продукты;

☑ ово-вегетарианцы: не едят мясо, птицу, рыбу и молочные продукты, но употребляют яйца;

☑ частичные вегетарианцы: не едят мясо, но употребляют рыбу (песко-вегетарианцы) или домашнюю птицу (полло-вегетарианцы);

☑ флекситарианцы: придерживаются преимущественно растительной диеты, но периодически употребляют мясо, птицу, рыбу и другие животные продукты.

Макробиотические диеты – не обязательно вегетарианские, но основанные на зерне, бобовых и овощах. Некоторые также включают отдельные продукты животного происхождения.

Существуют и другие виды вегетарианства: растафарианство и фрукторианство – чрезвычайно ограниченные вегетарианские диеты. Растафарианство – это питание продуктами, не содержащими консервантов, добавок, химикатов, пищевых красителей, ароматизаторов и соли, в идеале – выращенными на небольших фермах. Овощи преимущественно употребляются в сыром виде или после минимальной термической обработки. Приверженцы данного стиля питания употребляют мясо, птицу, морепродукты, рыбу без чешуи и размером меньше 12 дюймов (30,48 см), также не употребляют алкоголь, кофе, чай (только травяные чаи). Блюда готовят в посуде из натуральных материалов (глина, дерево). Фрукторианство – питание плодами растений.

Правильно составленные веганские, лакто-вегетарианские и лакто-ово-вегетарианские диеты полностью удовлетворяют потребность в питательных веществах младенцев, детей и подростков и способствуют их нормальному росту.

Родители должны внимательно следить за ростом, весом и общим здоровьем своего ребенка-вегетарианца. Ребенок, который не получает достаточного количества витаминов, минералов и других питательных веществ, может иметь такие симптомы, как кожная сыпь, повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, болезненный и опухший язык, бледность кожи, одышка, он может испытывать трудности с восприятием информации. Рацион подростков-вегетарианцев также должен тщательно контролироваться, чтобы убедиться, что они едят разнообразные продукты, включая фрукты, овощи, бобы, цельные зерна и другие не мясные источники белка.

Дети, которые являются вегетарианцами с рождения, имеют такой же рост, вес и индекс массы тела (ИМТ) во взрослом возрасте, как и люди, которые стали вегетарианцами значительно позже. Это свидетельствует о том, что грамотно составленные для младенцев и детей вегетарианские диеты не влияют на конечный рост и вес взрослого человека.

Рацион детей и подростков-вегетарианцев содержит меньшее количество холестерина, насыщенных жиров и жира в целом, а также более высокое количество фруктов, овощей и растительных волокон, чем у не-вегетарианцев.