Текст книги "А вдруг?.. Тревога: как она управляет нами, а мы – ею"

Не будем забывать о том, что на протяжении приблизительно 200 000 лет люди вели кочевой образ жизни, когда пропитание надо было добывать ежедневно. Не занимаясь сельским хозяйством – и не сохраняя урожай – загадывать дальше, чем на пару дней, было не только трудно, но и просто бессмысленно. При слабых социальных связях, частых перегруппировках и нечетко выраженной (а то и вовсе отсутствовавшей) иерархии более или менее развитым конструкциям и представлениям о собственном «я» было не от чего оттолкнуться. Те немногочисленные сообщества, которые и в XX веке сохранили эту форму существования, судя по всему, не нуждались в ритуализованных медитативных практиках или психоделических трансценденциях эго. Они и так жили настоящим[16]16
  См., напр., Morris Berman, Wandering god: A study in nomadic spirituality, New York: SUNY Press, 2000. Вопрос подробно разбирается в главе «Горизонты планирования».


[Закрыть].

В этой книге пойдет речь о том, как размывается социальный фундамент настоящего. О том, сколь далеко в неизвестность могут растянуться горизонты будущего, если загадывать на сто тысяч лет вперед и печься о радиоактивном заражении или сберегательном счете для еще нерожденных детей. О том, насколько индивид связывает свое «я» и определяет себя в соответствии со своими фамилией, номером паспорта и ИНН, с тем, как его двенадцать лет снабжала ярлыками и сортировала образовательная система, с тысячей потенциальных карьерных путей и тем, как индивид определяет свое место в материальной иерархии с доходами от двадцати до двух миллиардов крон в день. О том, как выбор, воспроизводимый в промышленных масштабах культурой и технологиями, проникает в нашу жизнь, и вот самые обеспеченные из нас оказываются в ситуации выбора между двумя сотнями наименований одних только продуктов питания. О том, что в каждом, даже незначительном, акте выбора, живем ли мы хозяйством на одного, в паре, в полиаморных отношениях, в традиционной нуклеарной или в многодетной однополой семье, заложено ожидание рациональных решений. И о том, как любой выбор содержит в себе риск выбрать неправильно, промахнуться и соскользнуть в пропасть все более резкого разделения между победителями и проигравшими[17]17
  Сколько решений, связанных с едой, мы принимаем ежедневно: Brian Wansink & Jeffery Sobal, «Mindless eating: The 200 daily food decisions we overlook», Environment and behavior, vol 39, № 1, 2007. Самая высокая зарплата на момент написания книги: Hillary Hoffower, «We did the math to calculate how much money Jeff Bezos makes in a year, month, week, day, hour, minute, and second», Business insider, 9/1, 2019.


[Закрыть].

Некоторые линии этого наброска прочерчены несколько вольно, но в общем проблем, затронутых в нашем исследовании, достаточно, чтобы обозначить контуры социологии тревожности. Раскрасить рисунок нам помогут многочисленные участники опросов, которые расскажут обо всем: от повседневных треволнений до самых постыдных навязчивых мыслей. И если этой книге удалось сдержать главное обещание литературы – послужить окном Мома в мысли, которые есть у всех нас, но рассказывать о которых решаются лишь самые отважные, – то это их заслуга.

Часть первая
Тревоги нашего времени

Как самочувствие?

Я просил: пошли мне знак, и я не стану этого делать. Знака не было.

Неизвестный[18]18
  Cheryl L. Meyer и др., Explaining suicide: Patterns, motivations, and what notes reveal, London: Academic Press, 2017, стр. 194. Оригинал курсивом. Перевод мой, так же, как другие переводы с английского и французского (включая возможные ошибки), если не указано иное.


[Закрыть]

Самоубийство было одной из тем первых социологических исследований, проведенных в истории человечества. Самоубийство также стало темой, которая заставила меня заново открыть ту самую социологию, по которой я когда-то получил докторскую степень. Это произошло, когда я наткнулся на зубодробительно академическую работу, какие обычно читает лишь горстка ученых. В книге приводились сотни предсмертных записок самоубийц. Я читал их, и передо мной, как перед зрителем, словно приоткрывалось то самое окно в человеческой груди.

Было бы логично, если бы современные СМИ уделяли суицидологии (науке о самоубийстве) не меньше времени, чем национальной экономике. Эти две дисциплины схожи друг с другом своими графиками и макротеориями. Схожи они, к сожалению, еще и склонностью трактовать вопросы на абстрактном уровне, где статистические показатели и корреляционный анализ делают понимание процессов затруднительным для широкой аудитории.

Французский социолог Эмиль Дюркгейм, чуть больше века назад подготовивший путь науке суицидологии, утверждал, что личные мотивы, толкающие индивида на самоубийство, не играют особой роли: наука лучше самих индивидов понимает, что с ними происходит. Эта идея, свойственная представлениям XIX века, оказалась очень живучей. Понемногу она облачилась в медицинские одежды: люди, которые кончают с собой, психически нездоровы, и потому сами не осознают собственных мотивов.

У этой предпосылки есть одна проблема: такое объяснение не предполагает окна Мома, через которое было бы видно, что происходит в душе и мыслях индивида. Оно не дает ответа на наши самые прямые вопросы: о чем думают и что чувствуют люди, которые сводят счеты с жизнью.

В сентябре 2007 года я пришел к мысли, что жить дальше не стоит. Я распродал все свои активы и решил покончить с собой, когда средства закончатся. Они закончились[19]19
  Там же, стр. 45.


[Закрыть].

В то же время мотивов может оказаться множество. Каждый предлагаемый ими ответ вызывает новые вопросы. Посмотрите на приведенную выше цитату. Что могло сподвигнуть этого мужчину, родившегося в одной из богатейших стран мира и, вероятно, хорошо обеспеченного, покончить с жизнью? Может ли здесь вообще существовать приемлемая причина, или речь идет о специально придуманных объяснениях, находящихся лишь на поверхности какой-то глубокой топи?

Мы знаем, что решение о самоубийстве объясняется не только индивидуальными отклонениями. Тот факт, что на протяжении десятилетий самоубийства в России по сравнению с Барбадосом происходят от 20 до 60 раз чаще, не является случайным. Что-то в России по сравнению с Барбадосом довольно скверно влияет на желание жить. Но что? Какие общественные факторы могут объяснять ту степень отчаяния, которая толкает людей на самоубийство?[20]20
  ВОЗ, «Suicide rate estimates, age-standardized: Estimates by country», Global Health Observatory data repository, 2019– 05–15, 2019.


[Закрыть]

На этот вопрос ответить трудно, не в последнюю очередь потому, что мы прекрасно знаем: никогда еще люди не жили так хорошо, как в наше время. Почему среднестатистический европеец XIV века считал жизнь тяжелой, понять можно. От трети до половины населения умерло от чумы – это ясно. Дрожь пробирает, когда думаешь о тех давних временах: неурожаи, постоянные эпидемии туберкулеза, оспы, дизентерии и свинки. Мы с трудом представляем себе условия жизни, при которых двадцать, а то и тридцать процентов детей – и богатых, и бедных – умирали, едва прожив пару лет[21]21
  См., например, Katharine Olson, «10 dangers of the medieval period», BBC history magazine, vol 5, 2015.


[Закрыть].

Сейчас, когда мы уже не так страдаем, кажется странным, что кто-то на что-то жалуется. Число убийств в современной Европе в 40 раз ниже, чем в Средние века. Человек создал пищевую промышленность, чтобы выживать в погодных условиях, которые всего пару веков назад означали бы голод. Сейчас больше людей страдает от лишнего веса, чем от голода. С оспой, которая преследовала человека тысячи лет, в наше время покончили. Почти покончили также с полиомиелитом, а растить ребенка при пятикратном снижении детской смертности и близко не означает той головной боли, с какой родители сталкивались раньше[22]22
  Число убийств: Manuel Eisner, «Long-term historical trends in violent crime», Crime and justice, vol 30, 2003. Распространенность болезней: E. Norrby и др., «Polio närmar sig utrotning», Läkartidningen, vol 114, 2017. Не столько голод, сколько избыточный вес: World Health Organization, «Obesity and overweight», 2018. Barnmortalitet: Max Roser, «Child mortality», OurWorldInData.org, 2018.


[Закрыть].

Необходимо помнить о том, что современное человечество находится на гребне волны беспрецедентного экономического и технического развития. Питание, технологии, теплый дом, доступ к медицинским услугам – да многие люди с низким доходом живут сейчас лучше, чем какой-нибудь средневековый король. Мы носим в кармане настоящее чудо – мобильный телефон, и память у него в семь миллионов раз больше, а процессор в сто тысяч раз мощнее, чем у компьютера на «Аполлоне-11», доставившем людей на Луну[23]23
  Мобильные телефоны и «Аполлон-11», см.: Graham Kendall, «Would your mobile phone be powerful enough to get you to the moon?» The conversation, 1/6, 2019.


[Закрыть].

Так почему же кто-то чувствует себя несчастным?

Если верить широко распространенному представлению, мы, размышляя о собственном благополучии, склонны считать, что оно развивается по нарастающей. Мы знаем, что люди склонны оценивать, насколько они счастливы (или, как это еще называется, «удовлетворены жизнью»), тем выше, чем активней происходит экономический рост в стране. И это хорошая новость, учитывая, что все страны производят и потребляют все больше. Если только не давать экономическому колесу сбавлять обороты, можно рассчитывать на дальнейший рост совокупного счастья. Хорошие новости: нет никаких причин беспокоиться или критиковать себя, пока мы и дальше идем по этому пути.

Если мы более внимательно вчитаемся в исследования, посвященные счастью, то обнаружим несколько причин усомниться в этой картине мира. А именно: по достижении определенного уровня (соответствующего тому, который Швеция достигла в 1950-е годы) связь между экономическим развитием страны и количеством людей, довольных жизнью, существенно ослабевает. Выше указанного уровня закономерность просматривается все хуже. Богатейшие страны вроде Сингапура, например, демонстрируют процент счастливых не выше, чем в значительно более бедных государствах наподобие Панамы. В этом смысле жители богатых Люксембурга и Кувейта оказываются не так успешны, как те, кто проживает в умеренно состоятельных странах наподобие Финляндии[24]24
  Постоянная связь между уровнем дохода и счастьем видна, только если взглянуть на логарифмическую шкалу. Что это значит: рост дохода с 10000 крон до миллиона крон соответствует подъему уровня счастья примерно с миллиона до трех миллионов. Чем мы богаче, тем больше денег нам нужно, чтобы почувствовать себя счастливыми. При некотором желании можно сказать, что в вопросе связи между ростом доходов и уровнем счастья прослеживается положительная связь, хотя она и имеет тенденцию ослабевать. См. John F. Helliwell, Jeffrey D. Sachs и Richard Layard, «World happiness report 2019», 2019; World Development Indicators, The World Bank, 2019; Christer Sanne, Keynes barnbarn: En bättre framtid med arbete och välfärd, Stockholm: Formas, 2007, стр. 40–45.


[Закрыть].

Исторически сложилось так, что подобное снижение показателя отчетливо наблюдается в самых богатых странах. В Японии, США и Великобритании процент счастливых не повышался так давно, что экономические показатели за это время успели удвоиться. Опросы, которые проводились в Америке с начала 1970-х по настоящее время, даже демонстрируют, что сейчас американцы меньше довольны своей жизнью, хотя США в общем и целом стали богаче вдвое[25]25
  См. Jeffrey D. Sachs, «America’s health crisis and the Easterlin paradox», в World happiness report 2018, red. Jeffrey D. Sachs, Richard Layard и John F. Helliwell, 2018, и Richard Wilkinson и Kate Pickett, The spirit level: Why equality is better for everyone, New York: Bloomsbury Press, 2010.


[Закрыть].

Иными словами, замеры уровня счастья оставляют пространство для интерпретаций. К тому же устройство опросников само по себе весьма спорно. Обычно для опросов используется шкала от 0 до 10 (так называемая «лестница Кантрила»), и участникам предлагается выбрать пункт от 0 («что для вас наихудшая жизнь, которую можно себе представить») и 10 («что для вас наилучшая жизнь, которую можно себе представить»). Но как трактовать такие оценки? Как, например, понимать «наилучшая жизнь, которую можно себе представить» и «для вас»?

Споры шли именно об этом. Многих озадачил результат, повторившийся в нескольких исследованиях: почти во всех странах родители обычно оценивают свой уровень счастья ниже, чем бездетные люди. Кажется, что родители меньше довольны жизнью, особенно когда их дети требуют много внимания и заботы[26]26
  Jennifer Glass, Robin W. Simon и Matthew A. Andersson, «Parenthood and happiness: Effects of work-family reconciliation policies in 22 OECD countries», American journal of sociology, vol 122, № 3, 2016. Daniel Kahneman и др., «A survey method for characterizing daily life experience: The day reconstruction method», Science, vol 306, № 5702, 2004.


[Закрыть].

Но если копнуть чуть-чуть глубже, перед нами вырисовывается другая картина родительства: на вопрос, чувствуют ли они, что в их жизни есть важная цель и считают ли они свою жизнь исполненной смысла, родители гораздо чаще отвечают «да», чем другие опрошенные[27]27
  Конечно, это все усредненные данные – есть даже родители, которые считают, что смысла в жизни стало меньше; другие же стали счастливее, родив ребенка. См. Shigehiro Oishi и Ed Diener, «Residents of poor nations have a greater sense of meaning in life than residents of wealthy nations», Psychological science, vol 25, № 2, 2014; Glass и др., «Parenthood and happiness: Effects of work-family reconciliation policies in 22 OECD countries».


[Закрыть].

Разница между словами «счастье» и «смысл» указывает на разные аспекты того, что мы подразумеваем под понятиями «быть человеком» и «чувствовать себя хорошо». Какие-то части нашего «я» могут быть довольными или недовольными, радоваться или печалиться, быть счастливыми или несчастными. Но есть в нас что-то, что требует большего: знать, какова наша цель, включена ли наша жизнь в более широкий контекст, несем ли мы моральную ответственность, прилагаем ли усилия к тому, чтобы сделать мир лучше.

И если принять во внимание эти вопросы, то от идеи мира как места, которое становится все лучше, придется отказаться.

Несмотря на 200 лет небывалого экономического и социального развития, современные поколения говорят следующее: это переломный момент. Подрастающее поколение будет жить хуже. Особенно просели ожидания в области материального достатка. В странах как с высоким, так и с низким доходом большинство опрошенных считает, что современным детям придется в экономическом смысле хуже, чем их родителям. В некоторых странах – например, во Франции и Японии – всего 15 процентов опрошенных уверены, что дети будут жить лучше. А подавляющее число молодых (родившихся после 1982 года) участников опросов в большинстве стран, где проводились исследования, уверены, что их ждет не только ухудшение материального положения; они еще и будут меньше довольны жизнью, чем их родители[28]28
  Deloitte, «The 2017 Deloitte millennial survey: Apprehensive millennials: Seeking stability and opportunities in an uncertain world», 2017, стр. 5, Bruce Stokes, «A decade after the financial crisis, economic confidence rebounds in many countries», Pew Research Center, 2018, стр. 12.


[Закрыть].

Этот сдвиг имеет колоссальное значение для веры в будущее. Обычно бывало наоборот. Молодые говорили: мы не хотим жить, как наши родители, мы хотим найти собственный путь в жизни!

Когда в 1960-е западный мир захлестнула волна левых студенческих бунтов, протест был направлен против общества, построенного старшим поколением. На фасадах парижских домов можно было прочитать: «В обществе, которое уничтожило все приключения, единственным приключением остается уничтожение этого общества». Бунт молодых был направлен против необходимости повторить рутинное существование своих родителей и тоже разрываться между рабочим и семейным долгом.

Сегодня обстоятельства прямо противоположные. Поколение молодых, которое часто обвиняют в эгоизме и нарциссизме, тревожит, что превратившаяся в рутину жизнь их родителей может оказаться для них недоступной[29]29
  См. Carl Cederström, The happiness fantasy, Cambridge: Polity, 2018.


[Закрыть].

Даже те, кому повезло крутиться как белка в колесе, не уверены, что чувствуют причастность к общему делу. На вопрос «Меняет ли ваша работа мир к лучшему?», почти половина ответили «нет». Еще на один вопрос, который создатели анкет задают с 1950-х годов – «Что бы вы сделали, если бы вы выиграли много денег и вам больше не пришлось бы работать?» – около двух третей опрошенных ответили, что уволились бы со своей нынешней должности[30]30
  Вопрос обсуждался в Великобритании, Нидерландах и Швеции. В Швеции тех, кто не считает, что работой можно сделать мир лучше, необычайно мало, всего около 30 процентов. См. Дэвид Гребер, Бредовая работа: Трактат о распространении бессмысленного труда, М.: Ad Marginem, 2020 г., и Carl Johan von Seth, «DN/Ipsos: Två av tre anser att deras arbete gör världen bättre», Dagens Nyheter, 28/12, 2018. Обзор на тему «Сколько людей продолжит работать, если выиграет в лотерею», см. в Roland Paulsen, «Economically forced to work: critical reconsideration of the lottery question», Basic income studies, vol 3, № 2, 2008.


[Закрыть].

Эти опросники были разработаны прежде всего для Европы и Северной Америки, но тот факт, что люди утратили смысл существования, очевиден и в мировом масштабе. Совсем недавно Институт по изучению общественного мнения Гэллапа провел международное исследование, темой которого было отношение людей к работе. Число опрошенных, «увлеченных» тем, что делают, едва дотянуло до 13 процентов. Большинство, 63 процента, «не чувствовали вовлеченности», «в душе уже уволились» и ходили на работу только ради зарплаты. Еще 24 процента «активно сопротивлялись». В эту категорию попали не только недовольные; сюда же отнесли тех, кто занимал враждебную позицию по отношению к своему предприятию. Таким образом, тех, кто мирился со своим положением, было большинство; тех же, кто ненавидел свою работу, оказалось вдвое больше, чем тех, кому она нравилась[31]31
  Gallup, «State of the global workplace», Gallup, 2013.


[Закрыть].

Удивительно, но применительно к осмысленности в мире прослеживается картина, противоположная той, что имеет место в случае счастья. В то время, как процент счастливых повышается, если страна богатеет, ощущение осмысленности жизни демонстрирует обратную тенденцию. Оно снижается.

Подводя итоги исследования, которое Институт Гэллапа провел в 132 странах, можно указать на тенденцию столь же устойчивую, сколь и отчетливую: чем выше ВВП на душу населения, тем меньше опрошенных отвечают, что в их жизни есть важная цель. Не то чтобы высокий ВВП непременно приводил к отсутствию смысла жизни. Этого мы не знаем. Зато знаем, что промышленное развитие и массовое производство товаров и услуг не решают проблемы[32]32
  Oishi и Diener, «Residents of poor nations have a greater sense of meaning in life than residents of wealthy nations».


[Закрыть].

А еще промышленный рост не решает проблему самоубийств. Более того, здесь мы видим совершенно иную, хотя и не такую отчетливую закономерность: чем богаче страна, тем выше процент самоубийств[33]33
  Там же; см. также Alison Brunier и Fadela Chaib, «Suicide: One person dies every 40 second», WHO news release, 9/9, 2019.


[Закрыть].

Стоя на какой-нибудь шведской железнодорожной станции и глядя на прохожих, я сознаю, что каждый десятый человек принимает или в течение прошлого года принимал тот или иной антидепрессант. По данным ОЭСР[34]34
  Организация экономического сотрудничества и развития.


[Закрыть], с 2001 года это число удвоилось, а если считать всех, кто принимает противотревожные и другие психофармакологические препараты, то, согласно шведскому Управлению здравоохранения и социального обеспечения, речь идет о каждом шестом человеке. В других западных странах цифры примерно такие же, с незначительными вариациями. Так, в США тот или иной антидепрессант принимает каждая четверная женщина среднего возраста[35]35
  17 ОЭСР, «Pharmaceutical market», 2019; Socialstyrelsen, «Statistikdatabas för läkemedel», 2019. Обсуждение тотального потребления фармпрепаратов см. в Isabelle Hedander, 1,6 miljoner svenskar äter läkemedel för att förbättra sin psykiska hälsa», Kurera, 11/11, 2016. Об употреблении антидепрессантов американками среднего возраста см. в Laura A. Pratt, Debra J. Brody и Qiuping Gu, Antidepressant use in persons aged 12 and over: United States, 2005–2008, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, 2011. В США в общей сложности двенадцать процентов населения принимают антидепрессанты, одиннадцать процентов принимают седативные препараты и около двух – нейролептики. Общий процент всех, кто прибегает к помощи психофамакологии, ниже; это может объясняться тем, что некоторые люди употребляют препараты нескольких видов, см. Thomas J. Moore и Donald R. Mattison, «Adult utilization of psychiatric drugs and differences by sex, age, and race», JAMA internal medicine, vol 177, № 2, 2017.


[Закрыть].

Почему такому количеству людей нужна психофармацевтическая поддержка?

Задаваясь подобными вопросами, мы видим проблему в обратной перспективе: мы не спрашиваем, насколько хорошо люди себя чувствуют; мы спрашиваем, насколько плохо они себя чувствуют. У последнего вопроса сразу несколько преимуществ.

«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему» – так Лев Толстой начал свой роман «Анна Каренина». То же самое можно сказать о любом несчастье. Несчастье можно сортировать и конкретизировать, делить его на множество подкатегорий и анкетных пунктов. Так как счастливая жизнь много где воспринимается еще и как жизнь успешная, можно, указав все варианты нашего не-благоденствия, снизить влияние того, что в методологии опроса называется социальными предпочтениями: многие отвечают в соответствии с собственными представлениями о хорошей жизни[36]36
  Обсуждение социальных предпочтений см., например, в XiaoChi Zhang и др., «Survey method matters: Online/offline questionnaires and face-to-face or telephone interviews differ», Computers in human behavior, vol 71, 2017.


[Закрыть].

Попытки выяснить, насколько нам паршиво, сопряжены, однако, с одной проблемой: исследования в этой области чаще всего отталкиваются от медицинского допущения, где плохое самочувствие трактуется как некая болезнь. Эта проблема тесно связана с многолетней дискуссией о том, надо ли рассматривать человеческую тревогу как медицинскую проблему, иначе говоря, делать ее предметом врачебной помощи.

Где, например, проходит разница между стеснительностью и социофобией? Между унынием и депрессией? Между беспокойством и генерализованным тревожным расстройством?

Многое из того, что раньше считалось нормальным, в наши дни объявлено заболеванием. Это прежде всего видно по тому, насколько удлинился список диагнозов и насколько широкими стали критерии, согласно которым эти диагнозы ставятся. Пример – последнее издание американского Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), из которого изъяли «исключение тяжелой утраты» при диагностике депрессии. До этого диагноз «депрессия» не ставили, если симптомы горя после потери близкого человека длились у пациента около двух месяцев. То, что раньше рассматривалось как чувство утраты, благодаря внесенным изменениям стало депрессией[37]37
  Gary Greenberg, The book of woe: The DSM and the unmaking of psychiatry, New York: Blue Rider Press, 2013.


[Закрыть].

Подобная медикализация не позволяет определить точное число людей, получающих психиатрическую помощь, затрудняя таким образом возможность сделать выводы.

Также медикализация поднимает вопрос излишнего применения лекарственных препаратов. К сожалению, критика медикализации может исказить наше представление о нашем же реальном самочувствии. Многие из тех, кому сегодня прописывают психофармакологические препараты, пятьдесят лет назад, вероятно, остались бы без рецепта, но это не значит, что возросшее потребление лекарств можно объяснить одной только медикализацией.

Человеку, принимающему медицинские препараты, все-таки плохо. Он не лентяй, он искренен. Этот человек пришел за помощью. Статистика по употреблению психофармпрепаратов показывает, сколько людей считают, что им нужна помощь.

Что касается диагнозов, то существует ценный банк эмпирических данных, где собраны результаты глобальных исследований психического здоровья. Тот факт, что медикализация имеет место, – не повод не принимать эти данные в расчет. Сам я не слишком склонен считать, что диагноз подразумевает болезнь, но это не мешает мне видеть, что диагноз означает душевное страдание, хотя бы потому, что «клинически значимое страдание» – это критерий для постановки всех психиатрических диагнозов[38]38
  Применительно к отчетливо деструктивному поведению «клинически значимое страдание» используется как диагностический критерий, см. там же, стр. 290–294.


[Закрыть].

Более серьезная проблема – постановка диагноза на сомнительных основаниях.

В ходе ставшего классическим эксперимента, результаты которого были опубликованы в 1973 году в журнале Science, американский психолог Дэвид Розенхан отправил двенадцать аспирантов в двенадцать психиатрических клиник, снабдив их единственной инструкцией: утверждать, что некий голос у них в голове произносит слово «thud»[39]39
  Стук (англ.).


[Закрыть]. Хотя все аспиранты в общем вели себя нормально, почти всем им поставили диагноз «шизофрения» и всех положи ли в клинику на лечение. Во второй фазе исследования Розенхан заключил с одной психиатрической больницей соглашение о том, что в течение трех месяцев будет направлять в это учреждение псевдопациентов. По прошествии трех месяцев больница сообщила, что приняла 193 пациента, из которых 41 возбудил у врачей подозрения, а еще 23 пациента можно с высокой вероятностью объявить симулянтами. Но на этот раз Розенхан псевдопациентов вообще не посылал[40]40
  David L. Rosenhan, «On being sane in insane places», Science, vol 179, № 4070, 1973. Следует подчеркнуть, что несмотря на некоторые возможные недостатки этого исследования, оно весьма важно для психиатрической нозологии в том, что касается требований, предъявляемых к надежности тестов.


[Закрыть].

Эксперимент Розенхана подвергли активной критике, но он тем не менее послужил причиной кризиса в психиатрии, который привел в том числе и к тому, что в позднейших редакциях Руководства по диагностике и статистике психических расстройств прояснили критерии постановки диагнозов. И все же проблема избыточной или недостаточной диагностики никуда не делась. Так, не существует медицински приемлемого объяснения тому, что в Неваде от СДВГ лечатся два процента детей, а в Луизиане таких детей в пять раз больше. Где-то врачи склонны ставить диагнозы чаще, а где-то – нет. Поэтому, когда надо оценить, насколько широко распространен тот или иной диагноз, базы данных психиатрических пациентов мало чем могут нам помочь[41]41
  Susanna N. Visser и др., «Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: United States, 2003–2011», Journal of the American academy of child & adolescent psychiatry, vol 53, № 1, 2014.


[Закрыть].

Чтобы понять, насколько тот или иной диагноз распространен на самом деле, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала диагностический опросник, вооружившись которым, исследователи провели репрезентативный опрос сотни тысяч человек по всему миру. С 1970-х годов формуляр пополнился громаднейшим списком вопросов. Для того, чтобы опросить одного только человека, требуется несколько часов, причем интервьюер навещает опрашиваемого несколько раз. Цель опросов – по возможности унифицировать способы оценки психического здоровья по всему миру; сейчас опросы в рамках Всемирного исследования психического здоровья под эгидой ВОЗ проводятся непрерывно. Исследование принесло поразительные результаты[42]42
  О методах проведения Всемирного исследования ментального здоровья см. Kate M. Scott и др., Mental disorders around the world: Facts and figures from the WHO world mental health surveys, Cambridge: Cambridge University Press, 2018, глава 3.


[Закрыть].

В 1990 году депрессия была четвертой по значимости в мире причиной плохого самочувствия – после болезней дыхательных путей, проблем ЖКТ и недомоганий во время беременности. В 2000 году депрессия переместилась на третье место, а в 2010 поднялась на второе. В 2017 году ВОЗ сообщила: то, о чем она давно предупреждала и что, по оценкам всего двухлетней давности, должно было произойти где-то к 2030 году, свершилось. Ведущей мировой причиной недугов стала депрессия, а не соматические заболевания. Всего за десятилетие число страдающих от депрессии возросло примерно на 20 процентов[43]43
  ВОЗ, «Depression and other common mental disorders», Global health estimates, 2017. См. также Стивен Хайес, Освобожденный разум: Как побороть внутреннего критика и вернуться к тому, что действительно важно, М.: Бомбора, 2021, пер. Е. Цветкова.


[Закрыть].

Если взглянуть на самые обычные психиатрические диагнозы и на то, сколько таких диагнозов, поставленных в конкретный год, соответствует критериям, цифры для самых богатых стран мира просто поражают. В наши дни каждому четвертому американцу ставят тот или иной распространенный диагноз. Великобритания и Австралия не отстают, а во Франции и Канаде такие диагнозы имеет каждый пятый[44]44
  Обзор см. в Richard Wilkinson и Kate Pickett, The inner level: How more equal societies reduce stress, restore sanity and improve everyone’s well-being, New York: Penguin Press, 2019, стр. 35.


[Закрыть].

Здесь мы возвращаемся к вопросу о норме. Если четвертая часть населения страдает тем или иным душевным «недугом», то из этого следует, что иметь плохое здоровье – дело относительно нормальное.

Если задаться вопросом, сколько людей хотя бы раз в жизни переживали периоды, отвечающие критериям самых распространенных депрессивных и тревожных расстройств, вопрос о норме станет еще актуальнее. Результаты разнятся и здесь: от 12 процентов в Нигерии до 47 процентов в США. То есть почти каждый второй житель страны[45]45
  Ronald C. Kessler и др., «The global burden of mental disorders: An update from the WHO world mental health (WMH) surveys», Epidemiology and psychiatric sciences, vol 18, № 1, 2009.


[Закрыть].

Утверждения ВОЗ о том, что некоторые диагнозы вскоре будут ставить чаще (особенно это касается недугов, связанных с депрессией и тревожностью), видимо, перевешивают тот факт, что данных об их глобальном распространении в долгосрочной перспективе не хватает. А вот об исторических тенденциях некоторых стран, особенно США, кое-что сказать можно. Еще в 1985 году в двух эпидемиологических исследованиях было установлено, что риск впасть в депрессию для американца вырос в десять раз на протяжении всего двух поколений[46]46
  Martin E. P. Seligman, «Why is there so much depression today? The waxing of the individual and the waning of the commons», в Contemporary psychological approaches to depression, New York: Springer, 1990.


[Закрыть].

Исторические сравнения – сложная вещь, ведь диагностические критерии с течением лет меняются. Чтобы упростить дело, можно начать задавать вопросы о проблемах, связанных с физическим состоянием: трудности со сном, головокружение, одышка, сложности с концентрацией и головная боль. Идея такова: переживание этих проблем мало зависит от того, как мы о них говорим.

Американский психолог Джин Твендж – одна из тех, кто продвинулся в применении этого метода особенно далеко. Ее работы показывают: беспокойство стало естественной частью нашей современной жизни. Сравнив 269 исследований, проведенных между 1952 г. и 1993 г., Твендж среди прочего обнаружила, что среднестатистический североамериканский ребенок в начале 1990-х годов испытывал больше беспокойства, чем среднестатистический маленький пациент психиатрической клиники 1950-х годов[47]47
  Jean M. Twenge, «The age of anxiety? The birth cohort change in anxiety and neuroticism, 1952–1993», Journal of personality and social psychology, vol 79, № 6, 2000.


[Закрыть].

По словам Твендж, самочувствие подростков на протяжении 2010-х годов тоже ухудшается с невиданной раньше скоростью. Твендж пытается найти объяснение.

Вызывает беспокойство, например, такой момент: рост депрессий и тревожности, похоже, совпадает с распространившейся среди молодых осторожностью. Современные восемнадцатилетние американцы употребляют вдвое меньше алкоголя, чем их ровесники в середине 1970-х. Количество случайных половых связей у них существенно сократилось, а число студентов колледжей, которым случалось поучаствовать в драке, с 1991 года уменьшилось вдвое. Одновременно симптомы депрессии с 2012 по 2015 годы – за три года – стали встречаться чаще: на 21 процент у юношей и на 50 процентов у девушек[48]48
  Jean M. Twenge, Igen: Why today’s super-connected kids are growing up less rebellious, more tolerant, less happy, New York: Simon and Schuster, 2017.


[Закрыть].

Эти цифры привлекли внимание всего мира, и многие сделали вывод, что в США в настоящее время число психически нездоровых людей увеличивается, причем рост этот проявляется и в волне «смертей от отчаяния» (то есть самоубийств, а также тех, причиной которых стали алкоголь и передозировки), которая продолжает шириться, при том что средняя продолжительность жизни в стране сокращается уже несколько лет подряд[49]49
  См., например, Owen Dyer, «US life expectancy falls for third year in a row», BMJ, vol 363, 2018.


[Закрыть].

Когда речь идет о психическом благополучии детей, есть как минимум еще одна страна, которая уже давно собирает данные помимо информации о психиатрических диагнозах: Швеция.

Но даже здесь картина далека от идиллической. У детей, которые в наши дни звонят в Bris[50]50
  Шведская некоммерческая организация по защите прав детей.


[Закрыть] с просьбой о помощи, самой частой темой разговора оказывается душевное неблагополучие. Это новое явление находит отражение в данных, которые шведское Государственное управление здравоохранения собирает с 1985 года. С начала сбора данных эпизоды психосоматических проблем у одиннадцатилетних детей в Швеции резко участились. Доля тринадцати– и четырнадцатилетних, испытывающих проблемы, удвоилась. Четыре из десяти пятнадцатилетних девочек испытывали серьезные трудности со сном, нервозность и угнетенное состояние духа[51]51
  О BRIS: Anna Holmqvist, «Skola. Vård. Omsorg. Och den psykiska ohälsan», Mölnlycke, 2018. Психосоматические проблемы: Агентство общественного здравоохранения, «Skolbarns hälsovanor i Sverige 2017/2018», 2018.


[Закрыть].

Те же тенденции выявлены и в других странах с высоким доходом. Согласно ежегодному исследованию уровня жизни, которое проводит Центральное бюро статистики, доля молодых взрослых, заявивших о серьезной тревожности, беспокойстве и страхах, за последние десять лет удвоилась, причем женщин среди заявивших о проблемах вдвое больше, чем мужчин[52]52
  Общий рост в странах с высоким уровнем дохода: Thomas Potrebny, Nora Wiium и Margrethe Moss-Iversen Lundegеrd, «Temporal trends in adolescents’ self-reported psychosomatic health complaints from 1980–2016: A systematic review and meta-analysis», PLOS ONE, vol 12, № 11, 2017. SCB-data: SCB, «Hälsotillstеnd, fysiska och psykiska besvär efter indikator, ålder och kön. Andelar i procent och skattat antal i tusental. År 2008/2009-2018», 2019.


[Закрыть].

Если такая тенденция и привлекает к себе внимание общества, то почти исключительно по одной причине: необходимости активнее оказывать психиатрическую помощь. Но есть и другие вопросы, над которыми стоит подумать, например, почему вообще самочувствие у такого огромного числа людей настолько ухудшилось?

Объяснять это химическим дисбалансом в мозге представляется абсурдом: что-то же должно было предшествовать этому «дисбалансу», учитывая, сколь синхронно он развился у такого множества людей. Генетика тоже вряд ли могла сильно повлиять: коллективному генофонду, чтобы измениться, обычно требуются тысячи лет. Таким образом, доминирующее ныне в медицине объяснение плохого самочувствия людей несостоятельно, а следовательно, психиатры редко говорят о том, что мы чувствуем себя все хуже и хуже.

Еще больше усложняет дискуссию тот факт, что рискованно указывать на какую-то одну переменную как на причину улучшения или ухудшения нашего самочувствия. Хорошее образование, работа, демократия не решают проблемы. Так же, как и в случае бессмысленности жизни, экономический рост, похоже, не облегчает бремени. Если угодно, то с улучшением самочувствия, как ни странно, коррелирует более низкий ВВП.

Если взглянуть на данные ВОЗ, касающиеся самых обычных диагнозов, можно четко проследить общемировую закономерность: чем богаче страна, тем больший процент ее граждан подпадает под критерии разных диагнозов. Такие диагнозы, как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, агорафобия, посттравматический стрессовый синдром, наркомания и психотические расстройства, в странах с высоким доходом встречаются вдвое чаще, чем в странах с низким доходом[53]53
  Scott и др., Mental disorders around the world: Facts and figures from the WHO world mental health surveys.


[Закрыть].

Та же закономерность видна и в Global Burden of Disease Study[54]54
  Исследование глобального бремени болезней (англ.).


[Закрыть], хотя для создания этого ежегодного исследования применяются другие критерии и методы сбора и анализа данных[55]55
  Определить распространенность заболеваний согласно опросникам ВОЗ иногда бывает сложно, поскольку разные расстройства, не в последнюю очередь тревожность и депрессия, проявляются по-разному: могут осложнять жизнь два месяца, а могут тянуться до самой смерти. Есть другие способы выяснить истинное положение вещей. Вместо того, чтобы спрашивать, сколько раз ставился тот или иной диагноз, можно попробовать определить «бремя болезней», измеренное в «годах жизни, скорректированных с учетом нетрудоспособности» (т. наз. индекс DALY), то есть как долго состояние человека соответствует тому или иному диагнозу. В рамках The Global Burden of Disease Study данные ежегодно обобщаются на основе опросов, проведенных ВОЗ, а также эпидемиологических данных, баз данных пациентов и отчетов об исследованиях, в которых данные разных типов обрабатываются с помощью статистических методов, что позволяет получить репрезентативные показатели. Такое исследование сложнее обзорных исследований ВОЗ и потому не так прозрачно, но многие считают его более точным, при условии, что средняя продолжительность жизни в разных странах оценивается с так называемой поправкой на возраст. Таким образом, закономерность проявляется и здесь. И «тревожность», и «депрессия» являются самыми распространенными расстройствами в Европе, Австралии и Северной Америке. Если объединить эти два расстройства с расстройствами пищевого поведения, биполярным расстройством, злоупотреблением психоактивными веществами и алкоголем, а также с шизофренией, и распределить бремя болезней в соответствии с тем, как их делит Всемирный банк, на страны с высоким уровнем дохода, страны со средним уровнем дохода и страны с низким уровнем дохода, то страны с высоким уровнем дохода вырвутся далеко вперед. Среди стран с высоким уровнем дохода показатель бремени болезней, измеренного с применением индекса DALY, окажется около 2500 на 100 000 человек (с поправкой на возраст), тогда как в других странах этот показатель будет около 1600. См. Global Burden of Disease Collaborative Network, «Global burden of disease study 2017 (GBD2016) incidence, prevalence, and years lived with disability 1990–2017», Seattle, 2018.


[Закрыть].

И все-таки: не факт, что высокие доходы заставляют нас чувствовать себя подавленно. Напротив: похоже, люди с низким доходом имеют тенденцию чувствовать себя хуже всех в рамках той или иной страны. Но применительно ко всем материальным жизненным стандартам государства, пишет группа проводивших World Mental Health Survey ученых, «поразительно» существование следующей «устойчивой закономерности: 17 из 18 психических нарушений (за единственным исключением: сепарационная тревога) распространены в странах с низким и со средне-низким доходом меньше, чем в странах с высоким доходом»[56]56
  В самых богатых странах люди чувствуют себя хуже всего: Wilkinson & Pickett, The inner level: How more equal societies reduce stress, restore sanity and improve everyone’s well-being, стр. 40. Det slående i att höginkomstländer uppvisar högst frekvenser: Scott и др., Mental disorders around the world: Facts and figures from the WHO world mental health surveys, стр. 326.


[Закрыть].

Иными словами, глобальную тенденцию не замедляет ничто. И наш достаток никак не сказывается на том, как мы себя чувствуем.

Различия между странами показывают, что социальные обстоятельства играют роль большую, чем мы полагали раньше. Сегодня это утверждение не вызывает у специалистов никаких споров. В другом отчете ВОЗ результаты научного исследования подводятся так:

Психическое здоровье зависит от социальных условий: их наличие или отсутствие является прежде всего, социальным индикатором, и потому потребует как социальных, так и индивидуальных действий. Необходим фокус и на коллективной, и на индивидуальной эффективности. Сосредоточенность на индивидуальных симптомах может привести к «усеченной психологии», которая отделяет то, что происходит в голове у отдельно взятого человека, от социальной структуры и контекста[57]57
  Lynne Friedli & ВОЗ, «Mental health, resilience and inequalities», 2009, стр. V.


[Закрыть].

В официальном докладе ООН, сделанном в 2017 году на Всемирном дне здоровья, указывается, кроме прочего, что потребность в медицинском лечении психических проблем остается, но «последние десятилетия были отмечены излишней медикализацией и излишним биомедицинским вмешательством». Диагноз ясен: «многолетняя биомедицинская традиция медикализировать разные формы психосоциальных проблем и человеческого страдания сильно снизила значение социальных и других базовых факторов как важных для здоровья»[58]58
  Dainius Puras, «Special rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health», UN Human Rights, 2017, https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews. aspx? NewsID=21480&LangID=E, [2020–02–27].


[Закрыть].

Что же это за социальные и базовые факторы? Мало в каких областях социальные науки сталкиваются с такой неопределенностью.