Текст книги "Выдающиеся психиатры ХХ века"

39. Wagner-Jauregg, Vorbeugung des Kropfes. Wien. reed. Wochenschr, 1923. S. 2086.

40. Whitrow M. Julius Wagner-Jauregg (1857–1940) // Journal of Medical Biography. 1993. Vol. 1. No. 3. P. 137–143.

Профессор Макс Гамильтон, его шкала депрессии, и не только

Макс Гамильтон (Max Hamilton) (1912–1988)

Макс Гамильтон родился 9 февраля 1912 г. в г. Оффенбахна-Майне (Германия), недалеко от Франкфурта-на-Майне, в семье Генри Химмельшайна и его жены Сары Клейнберг [Rollin, 2004]. В 1915 г., когда М. Гамильтону было всего три года, его семья (еще под фамилией Химмельшайн) эмигрировала в Англию, после переезда поселившись в восточной части Лондона. М. Гамильтон получил среднее образование в школе с математическим уклоном, что дало ему определенный опыт в области математики и в будущем очень пригодилось при статистическом анализе [Ozarin, 2002]. После окончания средней школы он начал изучать медицину в Университетском колледже медицинской школы Лондонского университета. После получения медицинского образования в 1934 г. вернулся в Ист-Энд, работая врачом в одном из самых бедных районов Лондона (известно, что в течение нескольких лет после окончания университета М. Гамильтон был врачом общей практики, а его пациентами – в основном пенсионеры) [Ozarin, 2002]. Когда в 1939 г. Вторая мировая война пришла в Великобританию, он поступил на службу в ВВС страны [Henry, 1989] и был назначен полковым врачом в инженерное подразделение. В данном подразделении часть военнослужащих проходили службу именно в связи с тем, что наличие у них тех или иных психоэмоциональных проблем вынудило воинские власти счесть их непригодными для службы в традиционных боевых воинских частях и направить их в подразделение, более «легкое» по нагрузкам и не имеющее доступа к оружию. Считается, что именно там, в процессе оказания медицинской помощи этим солдатам, у М. Гамильтона зародился интерес к психическим болезням, прежде всего к депрессивным расстройствам [Ozarin, 2002].

По окончании военных действий, в 1946 г., М. Гамильтон начал свою клиническую психиатрическую практику в больнице Модсли в Лондоне [Worboys, 2013]. Оттуда, однако, ему вскоре пришлось уволиться из-за серьезных разногласий с руководством больницы, негативные воспоминания о которых остались с ним на всю жизнь [Ozarin, 2002].

После этого он непродолжительное время работал в больнице Университетского колледжа в Лондоне в должности аспиранта. Там он познакомился и подружился с Сирилом Бертом, уже хорошо известным на тот момент исследователем и статистическим психологом. М. Гамильтон стал его учеником и перенял у него интерес к клинической психологии и медицинской статистике, научился многим приемам работы, в частности применению шкал-опросников [Ozarin, 2002]. Таким образом, во время своей работы в больнице Университетского колледжа М. Гамильтон заложил прочную основу для своей будущей карьеры. Именно там у него первоначально и возник интерес к использованию методов психологии, статистики и психометрии в клинической психиатрии [Henry, 1989]. В этот период М. Гамильтон начал понимать важность психометрии в исследовании психиатрической патологии. В этом отношении он был далеко впереди своего времени, поскольку использование статистических методов и методов экспериментальной и клинической психологии в психиатрии тогда еще было совершенно новым явлением [Henry, 1989].

С самого того момента, когда М. Гамильтон только начал свою психиатрическую карьеру в Университетском колледже, он считал, что психометрия должна быть строгой научной дисциплиной, важность которой в области клинических исследований и клинической практики сопоставима с важностью биохимии или фармакологии [Bech, 2009]. Его исследования по применению методов психометрии и клинической психологии в психиатрии начались в 1947 г. с изучения личностных особенностей пациентов, страдающих от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Henry, 1989]. Диссертация на звание Ph.D. по психологии была посвящена именно этой теме. В дальнейшем М. Гамильтон продолжил ее разрабатывать, изучая психометрическими и психологическими методами статистические корреляции между различными типами личности и психосоматическими расстройствами. Прекрасное математическое образование, полученное в школе, и врожденный математический талант помогли ему в освоении методов математической статистики и способов их применения в медицине (так называемой медицинской статистики – дисциплины, только-только начавшей зарождаться в то время). В конечном счете М. Гамильтон стал статистиком, и одна из его инноваций состояла именно в применении методов математической статистики к психиатрии – той области медицины, где она до того практически не применялась.

Позже М. Гамильтон перешел на работу в больницу Королевского колледжа в Лондоне в качестве старшего помощника заведующего психиатрическим отделением Денниса Хилла, известного в Великобритании психиатра. Затем работал старшим психиатром в Больнице имени королевы Виктории, где приобрел ценный клинический опыт [Henry, 1989]. Впоследствии М. Гамильтон гордился тем, что был одним из немногих профессоров психиатрии в Англии, кто не только преподавал, но и действительно работал «в поле» (in the feld), непосредственно в психиатрических госпиталях и больницах, и приобрел там большой практический опыт [Henry, 1989].

В 1953 г. М. Гамильтон перешел на работу в Университет Лидса и переехал в этот город. Там он получил должность старшего преподавателя кафедры психиатрии и сосредоточился на изучении депрессивных расстройств (которые, напомним, особенно интересовали его давно, еще со времен военной службы) и составлении шкалы для оценки выраженности этих нарушений [Worboys, 2013]. Начал эту работу М. Гамильтон с того, что в соавторстве с Г. Харгрейвсом создал первую пробную шкалу для оценки уровня тревоги, для того чтобы иметь возможность математически измерить и документально отследить эффективность изучавшегося тогда нового потенциального транквилизатора, бензацина, при лечении тревожных нарушений [Hargreaves et al., 1957]. Первая версия шкалы Гамильтона для оценки депрессий (Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD) была опубликована им в 1959 г. в соавторстве с Джеком Уайтом [Hamilton, White, 1959]. Уже год спустя М. Гамильтон выпустил усовершенствованную версию своей шкалы для измерения тяжести симптомов депрессии [Hamilton, 1960]. Именно эту шкалу мы знаем сегодня как классическую «шкалу депрессии Гамильтона» (HAM-D). С 1960 г. и до настоящего времени она остается наиболее широко используемой и популярной из всех известных современных шкал в психиатрии [Bech, 2009]. Интересно отметить, что в предисловии к своей статье 1960 г., где он представил усовершенствованную версию HRSD, ставшую известной под названием «шкалы депрессии Гамильтона», ученый говорил о возможности и вероятности появления еще одной, еще более доработанной и усовершенствованной версии этой шкалы, поскольку считал как ее первоначальный, так и обновленный варианты неидеальными. Однако время показало, что эти опасения М. Гамильтона были необоснованными, так как вскоре после своего появления его шкала завоевала широчайшее признание и популярность в качестве стандартного инструмента измерения тяжести депрессии, и нужда в ее пересмотре и редактировании не возникала более никогда [Henry, 1989]. Статистическая валидность шкалы Гамильтона подтверждена десятками независимых исследований. На протяжении последующих лет она была переведена на многие языки мира, валидирована в национальных версиях и стала широко использоваться во всем мире при оценке эффективности лечения депрессивных расстройств. Например, в клинических испытаниях АД критерием терапевтического ответа обычно является редукция показателей шкалы HAM-D ниже 50 % от исходного уровня до начала исследования, а критерием достижения ремиссии – нормализация показателей шкалы HAM-D, т. е. снижение до уровня ниже среднепопуляционного). М. Гамильтон был одним из первых, кто понял важность и необходимость объективных оценочных шкал для измерения тяжести различных психических патологий.

Первое исследование с применением этой шкалы, по всей видимости, принадлежит австралийским специалистам, которые в 1962 г. впервые попытались количественно, с использованием HAM-D, оценить эффективность амитриптилина при лечении депрессии [Burt et al., 1962]. В 1963 г. Джей Ти Роуз опубликовал первое исследование о влиянии ЭСТ на депрессию с применением этой шкалы (собственно, именно с тех пор строго математически доказано, что ЭСТ эффективнее АД, до той поры такое утверждение базировалось лишь на общем клиническом впечатлении) [Rose, 1963]. Однако, несмотря на эти одиночные сообщения, как пишет Мартин Рот в краткой биографии М. Гамильтона, «потребовалось более десяти лет, прежде чем масштаб и значение изобретения М. Гамильтоном шкалы HRSD были поняты, оценены и признаны в качестве его основного вклада в науку и клиническую практику» [Roth, 1990]. Даже спустя более 55 лет после введения шкалы Гамильтона в клиническую практику статья о ней является одним из наиболее цитируемых в психиатрической литературе о депрессии источников [Ozarin, 2002].

Шкала Гамильтона по депрессиям доказала свою полезность и состоятельность в психофармакологических исследованиях. Его рейтинговая шкала измерения тяжести тревоги (HAM-A) тоже оказалась весьма полезной в клинической практике наряду со шкалой измерения тяжести депрессии, хотя она и реже используется в клинических исследованиях. Помимо своего участия в психофармакологических испытаниях и изобретения шкал М. Гамильтон опубликовал две книги: «Психосоматика» (1955) и «Лекции по методологии клинических исследований» (1974).

В 1959 г. М. Гамильтон провел год в исследовательском центре в больнице Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия, где повышал свою квалификацию под руководством доктора медицины Джоэла Элькеса [Ozarin, 2002]. Затем он два года, в 1959–1960 гг., проработал приглашенным ученым (советником) в Национальном институте психического здоровья (NIMH Psychiatry Facility), расположенном в Бетесде, штат Мэриленд, США. После своего возвращения из Национального института психического здоровья М. Гамильтон работал несколько лет в качестве члена Совета медицинских исследований в Йоркшире [Henry, 1989].

В 1963 г., в возрасте 51 года, он был назначен на должность заведующего кафедрой психиатрии Университета Лидса. Во время пребывания в этой должности он изменил программу обучения студентов и молодых врачей на кафедре, введя клиническую психологию, медицинскую статистику и разделы, касающиеся социальной работы, что было весьма прогрессивным изменением. Биопсихосоциальная модель психических заболеваний тогда только начинала получать признание, важность не только биологических, но также социальных и психологических факторов в патогенезе психических расстройств. В то время такая модель недопонималась многими биологическими психиатрами, а психиатрическая и психологическая школы развивались в изоляции друг от друга и часто относились друг к другу с неприязнью) [Henry, 1989]. Эти новшества привели к тому, что на кафедре психиатрии, руководимой М. Гамильтоном, были созданы дополнительные курсы по клинической психологии, а кафедра получила право присвоения степеней и выдачи дипломов по социальной психиатрии. В течение всего своего срока заведования кафедрой психиатрии М. Гамильтон особое внимание уделял качеству академического обучения психиатров, донесению до них значимости клинических исследований и обучению их правильной оценке качества исследований с позиций доказательной медицины, в том числе с применением методов математической статистики. Кроме того, М. Гамильтон считал, что социальные работники вносят важный вклад в заботу о психически больных, в их социализацию и становление качественных ремиссий, и стремился повысить квалификацию социальных работников в области психиатрии и улучшить академическую составляющую в их обучении. К сожалению, открытые М. Гамильтоном на кафедре психиатрии Университета Лидса курсы по социальной работе в психиатрии, клинической психологии, математической статистике в психиатрии были позднее, в 1981–1982 гг., закрыты в результате запущенной университетским руководством программы экономии бюджетных средств университета.

М. Гамильтон был первым президентом Британской ассоциации психофармакологии, почетным членом Королевской коллегии психиатров и одним из немногих президентов Британского психологического общества, которые были по образованию психиатрами, а не психологами (1972). Он также был многолетним главным редактором журнала «Психофармакология». В 1980 г. М. Гамильтон был награжден премией Пола Хоха от Американской психологической ассоциации за выдающиеся психиатрические исследования [Henry, 1989], а в 1983 г. был отмечен Университетом Лидса специальной премией за лучшую диссертацию на соискание ученой степени доктора медицины [Henry, 1989].

Кроме того, М. Гамильтон был очень популярным преподавателем и лектором. Его часто приглашали читать лекции как в Великобритании, так и за рубежом. Он был прекрасно образован, знал немецкий и французский языки и часто читал свои лекции в немецкоязычных и франкоязычных странах на родных языках слушателей [Henry, 1989]. М. Гамильтон был частым гостем в Соединенных Штатах, где проводил много времени после своего выхода на пенсию. Он часто представлял свои краткие, но четкие обзоры по многим проблемам психиатрии [Henry, 1989]. М. Гамильтон обладал особым даром формулировать очень острые, проницательные и актуальные вопросы, и если он чувствовал, что прав (а обычно так и было), то упорно и настойчиво отстаивал свою точку зрения, вступая в жаркие дискуссии с учеными с мировыми именами, невзирая на их статус, заслуги и звания. В свою очередь, критики в собственный адрес М. Гамильтон никогда не боялся и не избегал [Henry, 1989].

По воспоминаниям современников, он был очень строгим и требовательным, но при этом справедливым преподавателем, чем произвел неизгладимое впечатление на многих своих учеников и повлиял на их становление как профессионалов. При этом М. Гамильтон был убежденным сторонником концепции гуманистической психиатрии, всегда подчеркивал ведущую роль пациента как в клинической работе, так и в научных исследованиях, и напоминал, что все должно делаться в конечном счете ради блага больного, а не защиты неких абстрактных «интересов общества» или удовлетворения научного интереса. Несмотря на то, что о строгости М. Гамильтона как преподавателя ходили легенды, известно также, что он был по-человечески очень добр к своим студентам и ученикам и охотно оказывал им разнообразную помощь (в том числе нередко даже материальную). М. Гамильтон был очень демократичен в общении и часто устраивал у себя дома вечеринки для широкого круга студентов и коллег как из Великобритании, так и из других стран.

За пределами профессиональной сферы М. Гамильтон интересовался политикой, он всегда выступал в защиту прав обездоленных и угнетенных. Ученый придерживался левых (в западном, не коммунистическом понимании), либеральных и гуманистических взглядов. Кроме того, он также увлекался фотографией и достиг больших успехов в освоении фотоискусства. Он очень любил садоводство, занимался разведением нарциссов и орхидей, которые самолично высаживал в своем саду возле дома в Лидсе. М. Гамильтон страдал хронической бессонницей, поэтому любил приглашать некоторых своих наиболее умных учеников проводить с ним ночь рядом со старой школьной доской, вместе разбирая лекционный материал.

М. Гамильтон был дважды женат. У него было два сына от первого брака, который состоялся в 1933 г., и две дочери и сын от второго брака. Известно, что он поддерживал регулярные контакты со всеми своими детьми. Макс Гамильтон умер 6 августа 1988 г. в возрасте 76 лет.

Литература

1. Bech P. Fifty years with the Hamilton scales for anxiety and depression // Psychotherapy and Psychosomatics. 2009. Vol. 78. No. 4. P. 202–211.

2. Burt C. G. et al. Amitriptyline in depressive states: A controlled trial // The British Journal of Psychiatry. 1962. Vol. 108. No. 456. P. 711–730.

3. Hamilton M. A rating scale for depression // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1960. Vol. 23. No. 1. P. 56.

4. Hamilton M., White J. M. Clinical syndromes in depressive states // The British Journal of Psychiatry. 1959. Vol. 105. No. 441. P. 985–998.

5. Hargreaves G. R., Hamilton M., Roberts J. M. Benactyzine as an aid in treatment of anxiety states // British Medical Journal. 1957. Vol. 1. No. 5014. P. 306.

6. Henry R. Rollin Obituary // Bulletin of the Royal College of Psychiatrists. 1989. Vol. 13. P. 43–45.

7. Ozarin L. Hamilton: The man behind the scale. 2014.

8. Rollin R. H. Hamilton, Max (1912–1988) // Oxford Dictionary of National Biography. Oxford University Press. September 2010. Available at: http://www.oxforddnb.com/view/article/70380 (accessed: 16.07.2012).

9. Rose J. T. Reactive and endogenous depressions – response to ECT // The British Journal of Psychiatry. 1963. Vol. 109. No. 459. P. 213–217.

10. Roth M. Max Hamilton: A life devoted to psychiatric science // The Hamilton Scales. Springer, Berlin, Heidelberg, 1990. P. 1–9.

11. Worboys M. The Hamilton rating scale for depression: The making of a ‘gold standard’ and the unmaking of a chronic illness, 1960–1980 // Chronic Illness. 2013. Vol. 9. No. 3. P. 202–219.

П. В. Морозов

О Максе Гамильтоне

Когда я вспоминаю Макса Гамильтона, всегда в памяти всплывает его незабываемая улыбка: добрая и ироничная, чуть насмешливая и в то же время сочувственная, веселая и парадоксально грустная.

Я познакомился с этим выдающимся психиатром современности, автором знаменитых шкал для оценки депрессии и тревоги, в 1980 г. в Женеве во время работы на одном из совещаний Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по проблемам психофармакологии. Время было не самое легкое, к советским относились настороженно, да и мы чувствовали некую напряженность. К тому же я был весьма молод и неопытен в международных делах, да и мой английский оставлял желать лучшего.

И Гамильтон прекрасно разобрался в ситуации, первым подошел ко мне и представился, расспросил все обо мне. И в дальнейшем он всегда опекал меня, вводил в курс дела. На всю жизнь запомнил его мудрый совет и урок, данный мне на стартовом совещании по кросс-этническим сравнениям действия психофармакологических препаратов. Профессор отозвал меня в сторону и сказал буквально следующее: «Питер, послушай совета старого еврея: запиши в резолюцию совещания пункт о том, что ранее финального общего доклада никто не вправе публиковать собственные данные». Я попытался возразить, что результаты будут так нескоро, но Макс убедил меня. Через 4 года я оценил в полной мере, насколько он был прав: все центры с нетерпением требовали разрешения от ВОЗ на досрочную публикацию собственных результатов, но я был непреклонен, ссылаясь на ранее согласованный всеми участниками документ.

На совещаниях Макс Гамильтон был очень точен в своих формулировках, требователен, краток и ироничен. Работать с ним было не только честью для меня, но и большим удовольствием. Нельзя было представить себе, что этот гроссмейстер статистики и психометрики совсем не сухой и черствый сухарь, но весьма живой и тонко чувствующий ситуацию человек.

Всегда вспоминаю его добрый юмор: в 1985 г. Макс знакомил меня с Филадельфией, где проходил Конгресс по биологической психиатрии. Видя, что достопримечательности города весьма быстро закончились, он рассказал мне в шутку историю о том, как на американском телевидении проводили конкурс «Знаете ли вы Филадельфию?» с первой премией в виде бесплатного недельного пребывания в пятизвездочном отеле города на двоих. Макс немного помолчал и продолжил: «А за второе место – две бесплатные недели там же и три недели – за третье место!»

За несколько месяцев до его ухода из жизни я встретил Макса Гамильтона на конференции по психофармакологии в Чехословакии. Вечером он лихо танцевал танго. На его лице была его незабываемая улыбка.

Жан Деле и Пьер Деникер – пионеры психофармакологии

Жан Деле (Jean Delay) (1907–1987)

Пьер Деникер (Pierre Deniker) (1917–1998)

Сегодня лечение самых разных психических заболеваний невозможно представить без применения психофармакологических средств, в частности антипсихотиков (АП). Давно ушли в историю те времена, когда АП использовали только при шизофрении и других психозах. На сегодняшний день показания к применению АП намного шире: это и маниакальные состояния, и депрессии (причем не только психотические их формы), и нормотимическая профилактика рецидивов фазных аффективных расстройств, и тяжелые или резистентные тревожные расстройства, и неспецифическая агрессивность при деменции и др. Более того, показания к применению АП давно перешагнули рамки психиатрии: многие препараты этой группы с успехом используются и в неврологии (при лечении диссомнических состояний, болевых синдромов и др.), и в общесоматической медицине (например, как противорвотные или в качестве компонента премедикации перед неприятными либо болезненными вмешательствами и др.), а также в наркологии. Еще важнее то, что именно появление первых АП дало импульс к зарождению психофармакологии как таковой: именно в результате изучения свойств и химической структуры первых АП были созданы и первые трициклические антидепрессанты (ТЦА), а также возникло само представление о принципиальной возможности лечения психических заболеваний лекарствами, противоречившее всей традиционной философской парадигме об их неизлечимости.

Почти 30 лет тому назад на смену АП первого поколения, которые нынче принято называть типичными (ТАП), пришли АП второго поколения, атипичные (ААП). Их важнейшими преимуществами являются более низкая частота ЭПС и акатизии, сравнительная редкость вызываемого ими вторичного нейролептического дефекта (вторичной, нейролептик-индуцированной, негативной симптоматики) и нейролептической депрессии, меньшее негативное влияние на когнитивные функции пациентов и иногда даже положительное воздействие на их когнитивное функционирование, на аффективную сферу и социализацию больных шизофренией, на проявления негативной симптоматики. Иными словами, современные ААП обладают не только лучшей переносимостью, обеспечивающей более высокую комплаентность больных, но и более широким спектром воздействия на разные проявления болезни. Тем не менее, ТАП и сегодня не утратили своего значения, особенно в случаях резистентности к ААП, их непереносимости или недоступности, либо в ситуациях, когда необходимо быстрое купирование острого психомоторного возбуждения и агрессивности. В таких условиях нежелательное обычно побочное экстрапирамидное и «апато-абулизирующее» действие ТАП оказывается важным преимуществом, обеспечивающим быстрое моторное успокоение, своего рода «психофармакологическое связывание» островозбужденных больных.

К сожалению, сегодня не каждый молодой российский психиатр, назначающий АД и АП, знает и помнит, кому же обязана мировая психиатрия открытием первого в истории АП и зарождением психофармакологии как науки. В этой связи цель данной статьи – напомнить о двух замечательных французских психиатрах, Жане Деле и Пьере Деникере, благодаря которым впервые стало возможным лекарственное лечение психических заболеваний. Значение этого открытия выходит далеко за рамки психиатрии: оно имело огромные социальные последствия, радикально революционизировало и гуманизировало психиатрию и создало предпосылки для ее деинституционализации, для интеграции в общество ранее считавшихся неизлечимыми психически больных, для зарождения концепции их прав. В этой статье мы сначала дадим краткую биографическую справку о каждом из ученых, после чего перейдем непосредственно к описанию истории внедрения первого АП в практику.

* * *

Ж. Деле родился 14 ноября 1907 г. в г. Байонне (Франция). В возрасте 15 лет, окончив школу экстерном за последние два класса, он поступил на медицинский факультет в Париже. Там, уже будучи студентом, он выбрал специализацию по психиатрии, так как боялся вида крови, что не давало ему возможности избрать хирургическую специализацию [Blackwell, 2002]. В 1928 г. Ж. Деле стал стажером и самым молодым врачом в одной из парижских психиатрических больниц. В 1939 г. он присоединился к сотрудникам больницы Святой Анны в Париже. Впоследствии, в возрасте 39 лет, он возглавил психиатрическое отделение этой больницы и в данной должности оставался до своего ухода на пенсию в 1970 г. (в возрасте 63 лет) [Blackwell, 2002]. В 31 год Ж. Деле получил звание профессора в области медицины, опять-таки став самым молодым профессором психиатрии во Франции, а к середине Второй мировой войны – докторскую степень в области литературы [Blackwell, 2002]. Известно, что он выступал экспертом-консультантом на Нюрнбергском процессе, где освидетельствовал Рудольфа Гесса и Юлиуса Штрайхера и подтвердил их вменяемость (эти высокопоставленные нацистские преступники пытались избежать наказания, симулируя помешательство). Ж. Деле был убежденным противником нацизма, а к режиму Виши относился с брезгливым презрением.

Ж. Деле был председателем первого Международного конгресса по психиатрии, состоявшегося в Париже в 1950 г., а в 48 лет был избран членом Французской академии медицины, став одним из самых молодых академиков [Blackwell, 2002]. Именно ему принадлежит честь не только открытия антипсихотического эффекта хлорпромазина, но и введения самого термина «нейролептик» (в наше время устаревшего). Кроме того, уже после установления антипсихотического действия хлорпромазина Ж. Деле, изучая опыт индийских врачей, обнаружил антипсихотические свойства резерпина и внедрил его в психиатрическую практику. При этом его научная скромность была такова, что, начав применять резерпин, он публично заявил, что первооткрывателями АП на самом деле были не они с П. Деникером, а индийские врачи, и что честь этого открытия принадлежит кому-то из глубины веков. Научные интересы Ж. Деле не ограничивались только исследованием АП: он изучал также АД, а в конце своей научной карьеры посвятил немало времени таким серотонинергическим галлюциногенам, как ЛСД, псилоцибин и мескалин, которые он называл «онейрогениками». Безусловно, самым крупным научным достижением Ж. Деле стало открытие антипсихотического действия хлорпромазина (названного тогда «Largactil»). В 1960 г. Ж. Деле председательствовал на первом Конгрессе по психосоматической медицине.

Ж. Деле был первым в истории ученым, который два раза подряд избирался президентом Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) – WPA (1950, 1957). Кроме того, он был одним из основателей Международной коллегии нейропсихофармакологии (CINP), а затем в 1966 г. был избран ее президентом. За время своей долгой и плодотворной научной карьеры Ж. Деле опубликовал более 40 книг, а также более 700 научных статей по разным областям психиатрии и психофармакологии [Blackwell, 2002].

Жан Деле умер 29 мая 1987 г. в Париже.

* * *

П. Деникер родился в Париже 16 февраля 1917 г., был участником Второй мировой войны в рядах французской армии Сопротивления, награжден Военным крестом. В 1945 г. защитил докторскую диссертацию по медицине и был назначен директором психиатрической клиники Святой Анны в Париже, в которой проработал до 1985 г. В 1961 г. стал профессором в области психиатрии и неврологии. Он также был избран академиком Национальной медицинской академии. За научные заслуги награжден орденом Почетного легиона (одной из наивысших государственных наград Франции) и Национальным орденом за заслуги.

П. Деникер был удостоен многих наград, в том числе премии Ласкера в 1957 г. за внедрение хлорпромазина в психиатрическую практику [Healy, 1998]. Впоследствии он сыграл выдающуюся роль в развитии Международной коллегии нейропсихофармакологии (CINP), возглавив ее в 1972 г. Он опубликовал серию ключевых статей и книг с изложением истории открытия АП и впервые описал ЭПС при их применении [Deniker, 1970; 1983], обратив особое внимание на принципиальную важность минимизации ЭПС при лечении АП, на связь ЭПС со вторичной негативной симптоматикой и нейролептической депрессией и со снижением общей эффективности терапии АП. В этой связи П. Деникер выдвинул концепцию лечения психозов минимально необходимыми дозами АП, в то время как ученые и врачи-практики в других странах обычно стремились (и до сих пор нередко стремятся) к максимизации или необоснованному завышению доз. Вообще из воспоминаний современников известно, что П. Деникер был чутким, внимательным и наблюдательным врачом-клиницистом, а также отличался гуманностью и корректностью по отношению к больным [Healy, 1998]. В 1975–1998 гг. он был редактором журнала «L’encéphale». Умер П. Деникер в Париже 17 августа 1998 г. в возрасте 81 года.

Предпосылки для внедрения первого антипсихотика в психиатрическую практику

Считается, что слово «психофармакология» впервые было использовано в 1920 г. Дэвидом Махтом, американским фармакологом, в названии статьи, описывающей влияние жаропонижающих препаратов, таких как хинин и ацетилсалициловая кислота, на «нервно-мышечную координацию» [Macht, 1920]. Зачатки психофармакологии уходят корнями в глубь веков, к Гиппократу, пытавшемуся применять для лечения депрессий вино, настойки опия и конопли, а для терапии маний – минеральную воду с Крита, которая, как установил позже Парацельс, была богата солями лития, магния и брома. С конца XIX в. психиатры использовали для лечения психических заболеваний хлоралгидрат, паральдегид, барбитураты. Тем не менее до 1950 г. такой научной дисциплины, как психофармакология, не существовало, как не было и никакой мало-мальски эффективной и специфической терапии психических заболеваний: все известные в то время препараты способны были давать лишь неспецифическую седацию, но не более того [Ban, 2007].

Физиологи, изучая механизмы поддержания сна и бодрствования, обнаружили, что наряду с катехоламинами (адреналином, норадреналином, дофамином) большую роль в этих процессах играет гистамин, выделяющийся в туберомамиллярном ядре гипоталамуса при пробуждении и способствующий поддержанию бодрствования. На этой основе у нейрохирурга Анри Лабори в 1949 г. родилась идея о том, что тревога и возбуждение, испытываемые многими пациентами перед операцией, мешающие проявлению действия анестетиков и вынуждающие увеличивать их дозы, могут быть связаны с избытком гистамина в мозге, поэтому включение препаратов, снижающих или блокирующих эффекты гистамина, в премедикацию способно не только снять тревогу и возбуждение, но и облегчить индукцию в наркоз и позволить снизить дозы анестетиков [Ramachandraiah et al., 2009]. Помимо этого А. Лабори предположил, что избыточное выделение гистамина в организме во время операции может приводить к таким неблагоприятным эффектам, как шоковые и коллаптоидные состояния, снижение эффективности обезболивания, пробуждение во время операции, посленаркозное возбуждение, тревога и возбуждение перед операцией и даже летальный исход [Кандель, 2012]. С целью уменьшить влияние гистамина на организм А. Лабори начал экспериментировать с добавлением к стандартной премедикации барбитуратами и атропином или скополамином доступного тогда первого антигистаминного средства – дифенгидрамина (димедрола). Результаты А. Лабори не понравились, так как этот препарат часто вызывал вместо желаемого успокоения больного проблематичную сонливость и неспособность выполнять словесные команды или же холинолитическое опьянение и парадоксальное возбуждение. В этой связи А. Лабори попросил знакомого химика-фармаколога Поля Коче поискать более селективные, лишенные холинолитических ПЭ антигистаминные средства. Так родилось фенотиазиновое производное – прометазин (пипольфен, дипразин), результаты использования которого значительно больше удовлетворили А. Лабори в его поисках оптимального средства для премедикации. Он стал стандартно применять прометазин наряду с барбитуратами и скополамином для облегчения введения пациентов в наркоз и предотвращения хирургического шока и назвал эту смесь «литическим коктейлем» (или «коктейлем для анестезии»). Вскоре А. Лабори попросил того же П. Коче синтезировать антигистаминный препарат, который бы мог вызывать еще большую седацию, а также сильнее, чем прометазин, снижать температуру тела. Так путем небольшой модификации молекулы прометазина родился хлорпромазин, который А. Лабори и стал применять (вместе с прометазином или вместо его) в премедикации с барбитуратами и скополамином. Он считал, что снижение температуры тела очень важно для минимизации хирургического шока, так как оно уменьшает мозговой метаболизм и потребление кислорода, и пытался использовать хлорпромазин и прометазин вместе с физическим охлаждением тела для индукции искусственной гипотермии в ходе наркоза. При этом он обнаружил, что хлорпромазин, введенный в вену в дозе от 50 до 100 мг, вызывает у хирургических пациентов выраженную седацию, но без потери сознания и лишь с незначительной сонливостью и тенденцией к засыпанию, что облегчает индукцию в наркоз и снижение температуры тела [Ban, 2007]. Ученый также заметил, что возбужденные, тревожные или агрессивные пациенты, включая психически больных, которым тоже приходилось делать операции, под воздействием прометазина и особенно хлорпромазина становились гораздо спокойнее, у них купировались возбуждение, тревога и агрессивность и возникало своеобразное состояние расслабления, апатии и полного безразличия к окружающему, которое А. Лабори назвал «атараксией» [Ramachandraiah et al., 2009]. Ни один известный тогда препарат, включая барбитураты, морфин, хлоралгидрат, скополамин, не вызывал похожего состояния. Сильное успокаивающее действие хлорпромазина на возбужденных, тревожных и агрессивных больных перед операцией произвело на А. Лабори такое впечатление, что он задумался о том, нельзя ли попытаться применить этот препарат для успокоения возбужденных, агрессивных и тревожных пациентов, страдающих психическими расстройствами, вне контекста предстоящей операции. А. Лабори придавал большое значение в механизмах действия хлорпромазина его вегетостабилизирующему действию, способности уменьшать нейровегетативные реакции на хирургический стресс. Его первая работа, посвященная хлорпромазину, была опубликована в 13-м февральском номере «La Presse Medical» в 1952 г. под названием «Новый вегетативный стабилизатор» [Laborit et al., 1952].