Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Перспектива течения рака предстательной железы зависит от степени дифференцированности и от стадии заболевания.

Опухоли почки

Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2–3% от числа всех новообразований. Злокачественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть опухолями Вильмса.

В генезе опухолей почки могут играть роль факторы различного рода – гормональные, лучевые, химические. По-видимому, опухоли почки, как и большинства других органов, представляют собой заболевания полиэтиологические.

В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.

1. Опухоли почечной паренхимы:

а) доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоид;

б) злокачественные опухоли: рак (аденокарцинома), фибро-, мио-, липо-, ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса;

в) вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.

2. Опухоли почечной лоханки:

а) доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома;

б) злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

Весьма важна классификация злокачественных опухолей почки по стадиям процесса. Наиболее распространена четырехстадийная классификация.

1. Опухоль в пределах почечной капсулы.

2. Вовлечение сосудистой ножки или околопочечной жировой клетчатки.

3. Поражение регионарных лимфатических узлов.

4. Наличие отдаленных метастазов.

Международное агентство по изучению рака предложило классификацию злокачественных опухолей почки по системе TNM, где Т (tumor) – стадия первичной опухоли, N (noduli lymphatici) – регионарные лимфатические узлы, М (metastases) – отдаленные метастазы.

В этой классификации приняты следующие обозначения:

Т₁ – опухоль малых размеров, не меняющая контура почки;

Т₂ – большая опухоль, изменяющая почечный контур, однако не нарушающая непрерывности почечной капсулы;

Т_З – распространение опухоли в околопочечную ткань;

Т₄ – опухоль проникает в прилежащие органы или брюшину;

0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов;

N₁ – поражение одного регионарного гомолатерального лимфатического узла;

N₂ – поражение билатеральных или множественных контралатеральных регионарных лимфатических узлов;

N₃ – несмещаемые метастатические регионарные лимфатические узлы;

N₄ – поражение региональных лимфатических узлов;

N_X – не выполнены минимальные требования для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

М₀ – отсутствие отдаленных метастазов;

M_l – наличие отдаленных метастазов;

M_X – не выполнены минимальные требования для распознавания отдаленных метастазов.

Таким образом, при опухоли паренхимы почки, имеющей большие размеры и изменяющей контур почки, однако не нарушающей непрерывности почечной капсулы (Т₂), при отсутствии признаков поражения регионарных лимфатических узлов (N₀), без отдаленных метастазов (М₀) следует применить сокращенную форму описания стадии заболевания – T₂N₀M₀.

Кроме обозначений TNM, для характеристики распространенности опухолевого процесса применяют индекс V, описывающий поражение почечной вены опухолью. При отсутствии опухолевого тромба в вене устанавливают значение индекса V₀, поражение почечной вены опухолью обозначают – V₁, распространение опухолевого тромба на нижнюю полую вену – V₂.

Злокачественное поражение почки может быть в любом ее сегменте. Величина опухоли почки бывает различной: от едва различимых простым глазом узелков до образований очень больших размеров.

Макроскопически раковая опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой или овальной формы, которые делают поверхность почки бугристой. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани встречаются участки желтовато-коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), оранжевого или желтого (от наличия липоидных веществ), серого (от распада мукоидов). Иногда отмечается петрификация паренхимы, в редких случаях – обызвествление всей опухоли. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины.

Консистенция опухоли мягкоэластическая. Она растет в сторону фиброзной оболочки, растягивая ее тем самым, деформируя почку, но возможен рост в сторону чашечно-лоханочной системы, когда опухоль частично или даже полностью ее заполняет. Весьма характерно для рака почки прорастание в почечную и нижнюю полую вену в виде языка. Опухоли небольшого размера окружены четкой, видимой на глаз капсулой.

Гистологическое строение аденокарциномы почки разнообразно, однако саще всего выявляют тяжи и скопления крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, содержащей гликоген и липоиды.

Значительно более редкими формами опухоли, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании, являются липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, саркомы, гамартомы. Из них чаще всего встречаются гемангиомы и саркомы.

Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путями. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных.

На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10–15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В то же время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага.

На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов стоят костные метастазы (в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого, бедренных костях, своде черепа).

Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Реже метастазы опухоли почки встречаются в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах.

Помимо отдаленных и регионарных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

Клинические проявления опухоли почечной паренхимы делят на местные и экстраренальные. Среди последних важное значение имеет ухудшение общего самочувствия в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечаются общая слабость, потеря аппетита, похудание.

Такой симптом, как повышение температуры тела, наблюдается у 20–30% больных раком почки. Иногда данное проявление болезни оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38–39 °С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание. Гиперпирексия при опухоли почки представляет собой неблагоприятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного лечения температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах.

Снижение массы тела как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает похудение.

Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции и возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проявлением опухоли почки может быть полицитемия, или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки.

Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания.

В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертензии. У 5–10% больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется этим симптомом. Механизмы развития артериальной гипертензии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключаются, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью, а также обескровливании клубочков в результате артерио-венозного шунтирования в ткани опухоли. Связь артериальной гипертензии с опухолью почки подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэктомии.

К местным симптомам относят боль, пальпируемую опухоль и гематурию. Боль обусловливается прорастанием фиброзной капсулы, растяжением ее и давлением опухоли на окружающие почку ткани и околопочечное нервное сплетение. Характер боли чаще тупой, ноющий. Характерна иррадиация в пах, бедро. Боль в области почки часто возникает вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков.

Гематурия бывает вследствие распада растущей в полость лоханки опухоли или как результат венозного стаза при сдавлении и тромбозе почечной вены. Гематурия при раке почки чаще всего «безболевая». Она не сопровождается болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Последнее обстоятельство нередко служит причиной позднего обращения больного к врачу.

Гематурия при опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустков может не быть.

Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почки, которые бывают чаще тупыми, ноющими, реже по типу почечной колики. Тупые, ноющие боли, иногда с иррадиацией в пах, в бедро, зависят от растяжения опухолью фиброзной оболочки почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, от натяжения почечной сосудистой ножки. Острые боли возникают преимущественно вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови при тотальной гематурии.

Пальпируемая опухоль представляет собой наиболее характерный, однако, наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки.

Наиболее четко пальпируются новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки. При этом прощупывается плотное, бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образование, уходящее в подреберье.

Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может быть прощупан неизмененный нижний сегмент почки вследствие смещения ее книзу.

Для лучшего выявления прощупываемой почки или опухоли следует проводить пальпацию в различных положениях тела (на спине, на противоположном боку, стоя). Симптом баллотирования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности прощупываемого образования к почке или, во всяком случае локализации его в забрюшинном пространстве.

Важным местным симптомом опухоли почки служит варикоцеле на стороне поражения почки. Причинами его при злокачественной опухоли почки могут быть сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью, перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу, сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфатических узлов, тромбоз нижней полой вены. При этих состояниях повышается давление в левой почечной или нижней полой вене, и возникает обратный венозный ток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика. Внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на наличие опухоли почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического» варикоцеле возникает как слева, так и справа и не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение.

Стойкое варикоцеле является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе.

Выделяют также группу симптомов, развивающихся вследствие метастазирования опухоли почки. Метастазы рака почки в легкие проявляются кровохорканием (это первый клинический симптом), рентгенологически метастазы имеют округлую форму. Множественные метастазы могут имитировать картину пневмонии или туберкулеза легких.

Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств. Иногда такие боли расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т. п. При метастазировании в позвоночник могут развиться нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может явиться патологический перелом на месте метастаза. Рентгенологически костные метастазы рака почки характеризуются остеодеструкцией, они чаще одиночные, имеют овальную форму.

Регионарные метастазы в лимфатические узлы обычно клинически не проявляются.

Диагностика опухолей почек основана на выявлении клинических симптомов, лабораторном и инструментальном методах исследования.

При осмотре и пальпации обычно выявляют лишь далеко зашедшие опухоли почки. О большой опухоли почки может свидетельствовать деформация живота. При осмотре можно также обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены – расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

Пальпация почки, пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности. К методам лабораторной диагностики относятся общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови выявляют неспецифические изменения: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию, иногда протеинурию и лейкоцитурию, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.

Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина. Характерными неспецифическими для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня α₂-глобулина (синдром Штауффера).

В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (такие как реакция радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков: ферритина, трансферрина, альбумина и др.

Инструментальное обследование целесообразно начинать с цистоскопии, которая на высоте гематурии позволяет установить, что причиной ее является заболевание почки. Радиоизотопное сканирование выявляет дефекты накопления изотопа без четких контуров. При ультразвуковом сканировании опухоль почки будет иметь неровные контуры, в то время как солитарная киста и другие доброкачественные объемные образования имеют ровные очертания.

Заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование, которое позволяет в большинстве случаев не только подтвердить наличие опухоли, но и установить стадию течения злокачественного процесса. На обзорной урограмме выявляются изменения конфигурации почки, иногда меняются петрификаты в ткани почки. Если обзорная урограмма малоинформативна, то применение томографии и ретропневмоперитонеума значительно расширяет возможности определения границ почки и опухоли. На экскреторных урограммах удается видеть деформацию и оттеснение чашечек или лоханки, ампутацию чашечек, дефекты наполнения в лоханке с неровными контурами. Еще большей информативностью обладает инфузионная урография, позволяющая получить более четкое изображение почки и мочевыводящих путей. К ретроградной пиелографии, которая не всегда желательна, прибегают лишь тогда, когда другие методы урографии не дают четких данных о наличии опухоли. Значительное место в диагностике опухолей почек отводится аортографии и селективной почечной ангиографии. На ангиограммах можно отметить беспорядочную патологическую васкуляризацию опухоли, скопление контраста в виде «озер», «лакун», «лужиц». Дифференциальная диагностика рака почки должна проводиться с солитарной кистой почки, поликистозом, карбункулом почки, особенно после применения массивных доз антибиотиков, туберкулезом почки и другими заболеваниями. Эта диагностика основана на учете клинических проявлений, характерных для данных заболеваний, а также на анализе лабораторных и особенно рентгенологических данных.

Единственным радикальным методом лечения опухолей почки является нефрэктомия. Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэктомия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности).

Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный.

Существуют различные модификации внебрюшинного люмботомического доступа. При этом доступе наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний сегмент почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этого мобилизовать всю почку. При доступе по Нагаматцу соблюдаются два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение почки вместе с жировой оболочкой.

Преимущество трансперитонеального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен.

Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается наличие внутрибрюшинно расположенной опухоли, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий.

В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки. Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с нефрэктомией выполняют резекцию кишки или печени.

Показанием к резекции почки при раке ее является в основном или опухоль единственной почки, или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной из почек может иметь метастатическое происхождение. При значительных технических трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи ворот почки, магистральных почечных сосудов и др.) эта операция может быть выполнена в экстракорпоральных условиях.

Непременным условием радикальности оперативного лечения следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, наличие которых устанавливают при венографии до операции, удаление увеличенных парааортальных и паракавальных лимфатических узлов.

Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии.

Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотерапия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов.

В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия.