Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Рак предстательной железы

Распространенность заболевания колеблется от 2–3% в нашей стране до 12% от всего числа злокачественных заболеваний у мужчин в США.

Причина возникновения рака предстательной железы окончательно не выяснена. Многие клиницисты считают, что возникновение рака предстательной железы обусловлено нарушениями эндокринной регуляции баланса половых гормонов, связанными с изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе при качественных сдвигах гормонообразования в надпочечниках и половых железах.

Рак предстательной железы развивается из эпителия альвеолярно-трубчатых желез органа. Особенно часто злокачественный процесс возникает в периферийных ее отделах, преимущественно в каудальном, что отличает рак предстательной железы от аденомы, развивающейся из слизистых желез в парауретральной краниальной части органа.

Рак предстательной железы распространяется в пределах органа, выходит за его пределы – капсулу предстательной железы, проникает в соседние органы, метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Распространение опухоли за пределы капсулы определяет плохой прогноз заболевания.

Гистологическая классификация рака предстательной железы.

1. Дифференцированные формы:

а) крупноячеистая аденокарцинома;

б) светлоклеточный тубуло-альвеолярный рак;

в) темноклеточный тубулярный рак;

г) криброзный рак;

д) слизепродуцирующая аденокарцинома;

е) переходноклеточный рак;

ж) плоскоклеточный рак.

2. Малодифференцированные формы:

а) анапластическая анедокарцинома;

б) солидный рак;

в) скиррозный рак.

3. Недифференцированные формы:

а) мелкоклеточный рак;

б) полиморфноклеточый рак.

4. Неклассифицируемые формы.

При описании каждой формы следует отметить, имеются ли прорастание капсулы железы и окружающих тканей, периневральное и периваскулярное распространение опухоли.

Необходимо указать, что частота различных гистологических форм рака предстательной железы может широко варьируется по данным разных исследователей и зависит от характера анализируемых наблюдений.

Для практического применения используют классификацию Международного агентства по изучению рака по системе TNM. В классификации используются следующие обозначения первичной опухоли:

Т₀ – отсутствуют клинические проявления (признаки) опухоли, либо рак выявляется случайно при биопсии и гистологическом исследовании материала, удаленного в ходе операции;

Т₁ – внутрикапсулярные опухоли (одиночные или множественные), выявляемые при пальпации, окруженные нормальной тканью предстательной железы;

Т₂ – опухоль ограничена пределами железы:

Т₃ – опухоль распространяется за пределы капсулы с вовлечением или без него латеральных углублений и (или) семенных пузырьков;

Т₄ – фиксированная опухоль, распространяющаяся на окружающие стриктуры.

В ходе распространения по лимфатическим путям обычно поражаются запирательные, подвздошные и подчревные комплексы лимфатических узлов, определяющие категорию N.

Костные метастазы являются типичным проявлением гематогенного распространения рака предстательной железы, определяющим категорию М. Наиболее часто поражаются кости таза, позвоночника, бедра. При висцеральном метастазировании чаще поражаются легкие, печень, надпочечники.

Классификация TNM (Mayo Foundation 1996).

1. Т_1а обнаружение опухоли < 5% ТУРП.

2. Т_1b обнаружение опухоли > 5% ТУРП.

3. Т_1c случайная находка при биопсии.

4. Т_2а опухоль занимает < половины одной доли.

5. Т_2b опухоль занимает > половины одной доли.

6. Т_2c опухоль занимает обе доли.

7. Т_3а односторонняя экстракапсулярная инвазия.

8. Т_3b билатеральная экстракапсулярная инвазия.

9. Т_3c инвазия семенных пузырьков.

10. Т_4а вовлечение шейки мочевого пузыря, прямой кишки или наружного сфинктера.

11. Т_4b распространение опухоли на мышцы или тазовое дно.

Клиническая картина рака предстательной железы имеет две основные особенности. Первая состоит в том, что заболевание может длительно протекать бессимптомно, поэтому ранние симптомы болезни обычно не наблюдаются. Вторая особенность заключается в чрезвычайном разнообразии симптоматики, что затрудняет выделение четко очерченных клинических групп. Таким образом, пока нет возможности установить ранние симптомы болезни, а можно говорить лишь о первых клинических проявлениях рака предстательной железы. К сожалению, они очень часто свидетельствуют о далеко зашедшем процессе.

Начальный рак предстательной железы может быть обнаружен при профилактическом осмотре или случайно при пальцевом исследовании через прямую кишку по поводу какого-нибудь другого заболевания. У большинства больных выраженные симптомы появляются при распространенном раке. До появления метастазов основные жалобы больных ничем не отличаются от жалоб, предъявляемых при аденоме предстательной железы, и сводятся к различным расстройствам акта мочеиспускания.

Нарушение мочеиспускания

До появления метастазов больные в основном жалуются на различные расстройства со стороны мочеиспускания. Первые проявления болезни часто характеризуются учащением позывов на мочеиспускание, причем ночное мочеиспускание более учащено, чем дневное; отмечается затрудненное мочеиспускание с натуживанием или вялая, тонкая струя мочи с перерывами, иногда моча выделяется каплями, при этом бывает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. У некоторых больных появляется болезненность при мочеиспускании (причем боли могут возникать перед, а также в конце мочеиспускания; несколько больных отмечали болезненность на протяжении всего акта мочеиспускания).

Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря сочетается с наличием того или иного количества остаточной мочи. Иногда, несмотря на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, остаточная моча отсутствует. При наличии большого количества остаточной мочи отмечаются очень частые мочеиспускания малыми порциями, иногда каплями.

Наблюдались случаи, когда задержка мочи, наступившая внезапно, без каких-либо предварительных расстройств мочеиспускания, явилась первым и единственным проявлением развивающегося рака предстательной железы.

Гематурия

Гематурия иногда не сопровождается другими симптомами, но в ряде случаев в результате образовавшихся в мочевом пузыре сгустков крови она приводила к затрудненному мочеиспусканию и даже к полной задержке мочи.

Видимо, гематурия при раке, как и при аденоме предстательной железы, часто зависит от венозного стаза вследствие сдавления опухолью вен мочевого пузыря в шеечном его отделе и лишь в некоторых случаях появляется в результате прорастания опухолью стенки мочевого пузыря.

Мочевая инфекция

Появление воспалительного процесса в мочевом пузыре обостряет дизурические явления. Иногда этому способствует повторная катетеризация мочевого пузыря. В последнем случае моча, бывшая до катетеризации прозрачной, становится мутной, позывы к мочеиспусканию учащаются, появляется или усиливается боль при мочеиспускании. У некоторых больных воспалительный процесс распространяется на верхние отделы мочевых путей – почечную лоханку, почку. Вследствие этого развиваются пиелит и гнойничковые процессы в паренхиме почки с повышением температуры и ухудшением общего состояния. Иногда рак предстательной железы сопровождается наличием камней в мочевом пузыре. При этом учащается дневное мочеиспускание, появляется «закладывание» струи мочи, мочеиспускание становится еще более болезненным. В некоторых случаях наблюдается отхождение мелких конкрементов с мочой.

Боли

По мере роста опухоли предстательной железы, а иногда и в начале развития рака в ней возникают болевые ощущения в заднем проходе, чувство давления в промежности, боли в пояснице, крестце, ногах и по ходу седалищных нервов. У многих больных, несмотря на наличие указанных явлений, в начале заболевания рентгенологически обнаружить метастазы в костях не удается.

Нарушение дефекации

Несомненным препятствием к прорастанию рака предстательной железы в прямую кишку является предстательно-брюшинный апоневроз Денонвилье, состоящий из двух плотных фиброзных пластинок, одна из которых окружает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая – переднюю стенку прямой кишки. Этим, видимо, и объясняется тот факт, что прорастание рака предстательной железы в прямую кишку встречается крайне редко.

Вместе с тем наблюдаемый иногда интенсивный рост опухоли в сторону прямой кишки, вызывающий сдавливание просвета последней, приводит к тяжелому запору, боли при дефекации, тенезмам, ложным позывам.

Почечная недостаточность

Наряду с указанными симптомами у больных раком предстательной железы нередко появляются признаки нарушения динамической деятельности мочевых путей и последующей функциональной недостаточности почек.

В тех случаях, когда опухоль, распространяясь вдоль семенных пузырьков, достигает значительного размера, происходит сдавление мочеточников в месте впадения их в мочевой пузырь. В результате развивается расширение мочеточников, затем почечных лоханок, а вместе с ними и угнетение функции почек. При этом, особенно в тех случаях, когда значительно страдают обе почки, появляются ноющие боли в поясничной области, нарастают явления азотемии, что клинически проявляется общей слабостью, быстрой утомляемостью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита. В дальнейшем к этим симптомам присоединяются сильная головная боль, изнуряющая рвота, прогрессирующее похудание.

Костные метастазы

Появление метастазов усугубляет тяжесть состояния больных. Метастазы рака предстательной железы локализуются чаще всего в костях таза и пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Реже поражаются грудные и шейные позвонки, ребра, череп, шейка бедра, еще реже – другие кости скелета. Метастазы в костной системе у некоторых больных появляются довольно рано, а иногда служат причиной пояснично-крестцовых болей, в то время как другие жалобы отсутствуют. Дизурических явлений может не быть, и характер основного заболевания устанавливается только после обнаружения на рентгенограммах костей характерных для рака предстательной железы изменений.

Иногда приходится видеть больных с рентгенологически обнаруженными костными метастазами рака предстательной железы, которые в течение определенного периода клинически себя совершенно не проявляют.

Поражение лимфатических узлов

Особый интерес представляет поражение при раке предстательной железы лимфатических узлов. Б. Н. Хольцов (1930) в описании этого заболевания указал на то, что «при поражении тазовых лимфатических узлов может появиться отек нижних конечностей, мошонки, полового члена». По его мнению, причина этого отека заключается в сдавлении тазовых вен и лимфатических путей опухолью предстательной железы и тазовых лимфатических узлов.

Ведущим симптомом рака предстательной железы может быть увеличение паховых лимфатических узлов на одной стороне.

Редкие признаки

Наряду с типичными симптомами рака предстательной железы встречаются редкие клинические проявления этого заболевания, зависящие главным образом от необычной локализации метастазов.

К числу редких относятся метастазы в яичко, его придаток, половой член, глазницу, кожу.

К редким признакам заболевания относят также геморрагический синдром.

Диагностика складывается из клинического (анамнез, осмотр, пальпация) и лабораторного (анализы крови и мочи) обследований. Основным клиническим методом исследования является ректальная пальпация предстательной железы, при которой выявляются бугристость деревянистой плотности, часто без четких границ, узел в железе. При лабораторном исследовании можно получить дополнительные данные, такие как ускорение СОЭ, анемия при далеко зашедшем процессе, наличие белка в моче, увеличение мочевины крови, повышение содержание в крови простатической фракции кислой фосфатазы. Из методов определения суммарной функции почек мы пользуемся пробой Зимницкого, определением мочевины и креатинина в сыворотке крови, радиоизотопной ренографией и выделительной урографией. Практика ведения больных раком предстательной железы показала, что этих исследований вполне достаточно для суждения о функции почек.

При цистоскопии и цистографии удается обнаружить выбухающие в мочевой пузырь узлы с неровными контурами, что отличает их от аденомы предстательной железы. Дополняют рентгенологическое исследование тазовой флебографией через глубокую тыльную вену полового члена для выявления метастазов в паравенозные лимфатические узлы, которые можно обнаружить и лимфографически. Для выявления метастазов рака предстательной железы в кости можно применить, кроме рентгенографии костей, изотопные методы исследования. Для окончательного подтверждения диагноза и выявления гистологической формы опухоли применяется пункционная, или открытая, биопсия. Она может производиться трансректально, перинеально и трансуретрально. Кроме того, оперативная биопсия может быть осуществлена позадилобковым и чреспузырным доступами.

Клинико-диагностическое значение определения PSA

Простатспецифический антиген является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы.

По своей природе PSA – это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при раке предстательной железы уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Клиническая ценность PSA значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует характеру патологического процесса, протекающего в предстательной железе.

В сыворотке крови PSA находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 10% от общего количества антигена.

При интерпретации полученных результатов необходимо осторожно подходить к оценке нормы данного теста. До сих пор не существует единого мнения о верхней границе нормы PSA. В скрининговых программах, как правило, уровень пограничного значения принимается равным 4 нг/мл. С другой стороны, установлено, что до 20% больных с морфологически подтвержденным раком простаты имеют уровень PSA до 4 нг/мл.

Поэтому более оправдана оценка уровня нормы для каждого обследуемого в соответствии с возрастом.

Таблица 5. Значение нормы общего PSA с учетом возраста по данным CIS bio international, Франция

Другими критериями оценки патологического процесса в простате, которые мы считаем необходимым упомянуть, хотя они и не находят широкого клинического применения, являются расчет плотности PSA (PSA D) и оценка изменения уровня антигена с течением времени (PSA V).

Расчет PSA D производится простым делением уровня PSA на объем предстательной железы, измеряемый при ректальном ультразвуковом исследовании. Результат деления, не превышающий 0,15 нг/мл, свидетельствует о доброкачественном процессе в железе. В то же время повышение уровня PSA определяется не только объемом железы, но и другими сопутствующими патологическими изменениями в простате, а изменение объема железы зависит от методики исследования и опыта специалиста. Увеличение уровня PSA происходит быстрее у больных раком простаты, так как злокачественное поражение растет быстрее. Это позволило вычислить изменение уровня PSA с течением времени и сравнить эти показатели с таковыми у больных с гиперплазией предстательной железы. По данным Oesterling (1993), верхняя граница ежегодного приращения уровня PSA должна составлять не более 0,75 нг/мл. Показатель необходимо рассчитывать, используя повторные исследования PSA в течение года. Однако из-за необходимости быстрой и точной диагностики рака простаты эти исследования пока широко не используются. Увеличение уровня PSA при нормальных данных пальцевого ректального исследования является высокоспецифичным только при очень больших значениях (около 20 нг/мл и выше). Поэтому при высоких цифрах общего PSA биопсия предстательной железы проводится в обязательном порядке, не дожидаясь результатов исследования уровня свободного РSA. Уровень общего PSA более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение региональных лимфатических узлов у 66% больных (Stamey, 1990). Исследованиями Rana (1992) показано, что результаты PSA более 100 нг/мл указывают на 100-процентное метастазирование (региональное или отдаленное). Основным для клинициста является осознание возможности выявления с помощью измерения PSA субклинических форм рака простаты без признаков экстракапсулярной инвазии (стадии Т₁ и Т₂), когда возможна радикальная простатэктомия.

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы должна проводиться с аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, камнями предстательной железы и саркомой ее.

Выбор методов лечения и последовательность их применения зависят от стадии заболевания, общего состояния больного и чувствительности опухоли к тому или иному воздействию. План лечения строго индивидуален и, естественно, может и должен меняться в процессе его осуществления.

При радикальной (расширенной) или тотальной простатэктомии по поводу рака всю предстательную железу удаляют одним блоком вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, окружающей клетчаткой, а при необходимости с тазовыми лимфатическими узлами.

В зависимости от оперативного доступа к предстательной железе при раке различают промежностную, позадилобковую, чреспузырную и трансректальную простатэктомию. Ишиоректальный доступ ввиду травматичности в настоящее время применяется очень редко.

Если предстательную железу отделяют от прямой кишки со стороны промежности, а затем производят позадилобковую тотальную простатэктомию, говорят о радикальной операции комбинированным доступом.

Удаление предстательной железы возможно при раке I и II стадий (T₁M₀N₀ и T₂M₀N₀), когда нет противопоказаний к операции со стороны общего состояния больного.

Осложнения радикальных операций

Осложнения могут возникнуть как в процессе самой операции, так и после нее. Среди осложнений, возникающих во время операции, наблюдаются повреждения мочеточников и прямой кишки, а также кровотечение.

Во избежание повреждения мочеточников рекомендуется провести в них катетеры тотчас после вскрытия мочевого пузыря, а выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков выполнять с максимальной осторожностью. Если устья мочеточников отыскать трудно, внутривенно вводят раствор индигокармина. После обнаружения повреждения мочеточника следует произвести неоимплантацию его в мочевой пузырь. При повреждении прямой кишки дефект в ее стенке ушивают. Согласно данным литературы частота повреждений мочеточников и прямой кишки при промежностном и позадилобковом оперативных доступах приблизительно одинакова.

При подозрении на фибринолитическое кровотечение рекомендуется возместить кровопотерю эритроцитной массой и ввести внутривенно фибриноген в количестве 3–6 г. При массивной кровопотере количество вводимого фибриногена может быть доведено до 12 г.

Из осложнений послеоперационного периода наблюдаются недержание мочи, сужение уретропузырного анастомоза, остеит лобковых костей и импотенция. Недержание мочи может быть постоянным либо возникать только при ходьбе или физическом напряжении.

Как правило, после радикальных операций по поводу рака предстательной железы наступает импотенция. Однако ее следует расценивать как закономерное следствие простатэктомии, а не как осложнение.

Выбор оперативного доступа

Как видно из сказанного выше, осложнения после радикальной операции по поводу рака предстательной железы наблюдаются довольно часто как при промежностном, так и при позадилобковом доступе. Поэтому единого мнения о преимуществе того или другого доступа среди урологов не существует, хотя, начиная с 50-х гг., появляется все больше сообщений об операциях позадилобковым доступом. Некоторые урологи, оперировавшие ранее промежностным путем, в последние годы полностью перешли на позадилобковую простатэктомию при раке.

Основным достоинством этого доступа является широкое обнажение тазовых органов, позволяющее удалить вместе с предстательной железой регионарные лимфатические узлы и околопростатическую клетчатку.

Паллиативные операции при раке предстательной железы выполняют главным образом для отведения мочи. К ним прибегают чаще всего тогда, когда радикальная операция невозможна из-за распространенности процесса или плохого общего состояния больного, если гормональное лечение недостаточно или недейственно.

При полной задержке мочи или наличии большого количества остаточной мочи в процессе гормонального лечения приходится прибегать к регулярной (1–3 раза в сутки) катетеризации мочевого пузыря. Если при длительном гормональном лечении и регулярной катетеризации пузыря мочеиспускание все же не восстанавливается, а азотемия стойко держится или нарастает, возникают показания к цистостомии, направленной на выведение больного из состояния азотемии. С успехом применяют трансуретральную резекцию предстательной железы. Она показана больным, у которых гормонотерапия не устраняет задержки мочи или затрудненного мочеиспускания. Операцию производят с помощью электрорезектоскопа.

Важное преимущество трансуретральной резекции перед цистостомией при раке предстательной железы состоит в том, что она избавляет больных от постоянного надлобкового мочепузырного свища.

Основными противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции являются уросепсис и острый воспалительный процесс в органах мочевой системы, стойкая почечная недостаточность, отсутствие эффекта от лечения постоянным катетером в течение 2–3 недель, камни мочевого пузыря, не поддающиеся литотрипсии, варикозно расширенные вены задней уретры и шейки мочевого пузыря.

Когда трансуретральная электрорезекция противопоказана или невыполнима ввиду стриктуры уретры или другой причины, препятствующей свободному введению резектоскопа, показана эпицистостомия в сочетании с трансвезикальной электрорезекцией.

Трансвезикальная электрорезекция избавляет больных от необходимости повторной операции для восстановления мочеиспускания и закрытия надлобкового свища.

Появились сообщения о новом паллиативном криохирургическом методе лечения рака предстательной железы, применяемом главным образом при полной или частичной задержке мочи. Важно отметить, что некоторые урологи, в частности Soanes с соавт. (1970), наблюдали после криодеструкции первичной опухоли регрессию отдаленных метастазов. Они связывают это явление с противоопухолевой аутоиммунизацией – выработкой в организме при криодеструкции раковой ткани особых противоопухолевых антител.

Необходимо подчеркнуть, что описанные паллиативные вмешательства могут быть эффективными при почечной недостаточности на почве рака предстательной железы лишь тогда, когда нет сдавления опухолью тазовых отделов мочеточников. В противном случае при олигурии или анурии показано дренирование верхних мочевых путей (уретеростомия, уретерокутанеостомия, пиело– или нефростомия).

Злокачественные, гормональнозависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических (корпускулярных и волновых), фармакологических (химических, биологических и т. п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцированности опухоли, с учетом состояния больного.

Локализованные случаи рака предстательной железы высокой степени дифференцированности (T_l – Т₂, N₀M₀) могут быть извлечены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнительной терапии).

Простатэктомия выполняется позадилонным или чреспромежностным доступом.

Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных. Спорным является вопрос: следует ли предпочитать лучевое лечение операции в ранних стадиях. В отношении случаев стадии T₀N₀M₀, особенно при сохранении сексуальной функции, можно рекомендовать мегавольтную лучевую терапию тормозным излучением бетатрона и динамическое наблюдение больного после лечения без применения фармакологических средств.

Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.

При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов к настоящему времени не существует методов лечения, которые позволили бы надеяться на излечение. Для таких больных фармакологическое лечение является лучшим методом, а ремиссия заболевания может быть значительной.

Лечение рака предстательной железы эстрогенами, предложенное Хаггинсом в 1941 г., основано на том, что эстрогены подавляют активность гипофиза, вступают с андрогенами в конкуренцию на периферических тканевых рецепторах и путях метаболизма, оказывают прямое отрицательное влияние на метаболизм тканей предстательной железы.

Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений.

В прошедшие годы при раке предстательной железы широко применялись синестрол (по 2–4 мл 2%-ного раствора в сутки внутримышечно), диэтилстильбэстрол (по 2,0 мл 3%-ного раствора внутримышечно). Существуют таблетированные формы препаратов – этинил эстрадиол (микрофоллин). Его назначают по 0,001 г 3 раза в день перорально. Депо-эстрогены представлены полиэстрадиолом (экстрадурин). Его назначают по 160–240 мл 1 раз в 2–4 недели в/м. Отмечено снижение частоты кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих менее 1 мг эстрогенов в сутки в пересчете на активность диэтилстильбэстрола.

Для усиления специфического действия эстрогенов были созданы фосфорилированные эстрогенные препараты – «Хонван», «Фосфэстрол» – для внутривенного введения, назначаемые курсами. Их применение позволяет действовать на клетки злокачественной опухоли избирательно. Доказана высокая эффективность эстрамустина – комбинированного препарата эстрацита («Лео», Швеция) – при лечении распространенных форм рака предстательной железы. Продолжается изучение эффективности полихимиотерапии с использованием 5-фторурацила, циклофосфамида, производных нитрозаминомочевины, винкристина, метотрексата, которые эффективны в 13–50% случаев от числа наблюдений.

Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.

Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа.

В результате развития молекулярной биологии врачи получили новые средства для воздействия на эндокринную систему. Созданы препараты пептидной природы, являющиеся агонистами (аналогами) рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона гипофиза. Их применение в виде систематических инъекций, трансназальных ингаляций («Супрефакт»), длительно функционирующих подкожных депо («Золадекс», Германия) позволяет достигать мощного антиандрогенного эффекта, поддерживать длительную клиническую ремиссию злокачественного заболевания без известных побочных явлений гормонотерапии.

Длительное течение рака предстательной железы в поздней стадии может вызывать осложнения, связанные с обструкцией верхних и нижних мочевых путей. В случае острой задержки акта мочеиспускания, нарастания остаточной мочи следует воздержаться от отведения мочи путем эпицистостомии, а предпочесть выполнение паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУР), создать таким образом воронкообразный канал в опухолевом инфильтрате и предоставить больному возможность опорожнять мочевой пузырь самостоятельно. При нарастании почечной недостаточности, уретерогидронефроза вследствие суправезикальной обструкции, вызванной распространением опухолевого инфильтрата в зону мочеточниковых устий и мочепузырного треугольника, целесообразно выполнять одностороннюю чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым наведением.