Текст книги "Энциклопедия клинической урологии"

Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря – заболевание в основном лиц мужского пола в детском и пожилом возрасте, что обусловлено затруднениями оттока мочи в этих возрастных группах, У детей к возникновению камней мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужения наружного отверстия уретры или ее клапаны, инородные тела пузыря, его дивертикул и т. д., а в пожилом возрасте чаще всего причинами камнеобразования являются аденома и рак предстательной железы. Камни мочевого пузыря имеют различную форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными. Химический состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек.

Клиническими проявлениями камней мочевого пузыря являются боль, гематурия, дизурические явления и учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при движениях. Нередко бывает прерывистое мочеиспускание (результат перекрытия внутреннего отверстия уретры камнем), восстанавливающееся при изменении положения тела. Боли в мочевом пузыре в состоянии покоя выражены слабо, однако при мочеиспускании и движении они усиливаются. Боли иррадиируют в головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью. Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положения тела. Может отмечаться и полное нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия, или эритроцитурия, возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы вызывает профузную тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают большое количество лейкоцитов. Цистит при наличии камня в мочевом пузыре может осложниться пиелонефритом.

Диагностика камней мочевого пузыря основана на цистоскопии и рентгенологическом обследовании. Кроме того, камни в пузыре можно выявить с помощью ультразвукового сканирования. На обзорной рентгенограмме четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. При рентгенонегативных камнях рекомендуется пневмоцистография или цистография со слабым раствором рентгеноконтрастного вещества.

Клиническая картина при камнях мочевого пузыря похожа на симптоматику цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала. Однако важными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого пузыря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» ее, усиление гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении.

Окончательную ясность в диагноз вносят рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: литотрипсия и литотомия.

Литотрипсия – метод выбора, его выполняют специальными инструментами – литотриптором или цистоскопом-литотриптором.

Противопоказаниями к камнедроблению являются стриктуры мочеиспускательного канала, острый цистит, парацистит, малая вместимость мочевого пузыря, фиксированные камни, аденома предстательной железы. Если состояние больного позволяет, то при аденоме предстательной железы целесообразно совместить цистолитотомию с аденомэктомией.

В тех случаях, когда камнедробление противопоказано, а также у детей раннего возраста производят цистолитотомию. Рецидивы камнеобразования наблюдаются редко, если устранена причина, нарушающая опорожнение мочевого пузыря.

Профилактика образования камней мочевого пузыря основана на лечении воспалительных процессов и ликвидации факторов, нарушающих отток мочи.

При конкрементах мочевого пузыря прогноз зависит в основном от характера заболевания, нарушающего отток мочи из пузыря и лежащего в основе камнеобразования (стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и т. п.). При устранении этого заболевания прогноз благоприятный, в противном случае наиболее вероятен рецидив камнеобразования в мочевом пузыре.

Камни мочеиспускательного канала

Конкременты мочеиспускательного канала могут быть первичными, образовавшимися в его просвете, и вторичными, спустившимися и застрявшими в нем.

Первичные конкременты мочеиспускательного канала образуются в карманах его дивертикула позади стриктуры. Этому способствуют скопление гноя, слизи, щелочная реакция мочи.

Вторичные конкременты застревают в основном у лиц с узким наружным отверстием мочеиспускательного канала на уровне ладьевидной ямки, реже в предстательной или перепончатой его части.

Клинически конкременты мочеиспускательного канала проявляются затрудненным прерывистым мочеиспусканием, болью в области промежности, гематурией, пиурией. Нередко во время мочеиспускания конкремент закупоривает мочеиспускательный канал, что обусловливает острую задержку мочи. При задержке конкремента в задней части мочеиспускательного канала наблюдается недержание мочи.

Диагноз конкрементов мочевого пузыря ставят на основании данных пальпации. В тех случаях, когда конкремент расположен в предстательной части мочеиспускательного канала, его обнаруживают с помощью ректального пальцевого исследования или применения металлического бужа. Рентгенография дает возможность установить наличие конкремента при выраженной стриктуре мочеиспускательного канала и периуретрите, когда прощупать конкремент не удается, а бужирование невозможно.

Лечение заключается в удалении конкремента специальными уретральными щипцами. Иногда приходится прибегать к меатотомии. При безуспешности инструментальных манипуляций применяют оперативное лечение: из перепончатой части мочеиспускательного канала конкремент удаляют путем уретротомии, из предстательной – со стороны мочевого пузыря. Если конкремент извлечь не удается, его необходимо с помощью толстого бужа протолкнуть в мочевой пузырь и там раздробить или удалить путем надлобкового сечения мочевого пузыря.

При условии экстренного удаления камня из мочеиспускательного канала тем или иным способом прогноз благоприятный.

Камни предстательной железы

Сравнительно редкое заболевание, при котором конкременты образуются в самой ткани этого органа, в выводных протоках. Ядро состоит из амилоидных телец и слущившегося эпителия, на него наслаиваются фосфаты и известковые соли.Конкременты желтоватого цвета, различные по величине, могут быть одиночными и множественными. Закупорка камнями фолликулов и их протоков ведет к застою секрета железы, возникновению перифокального воспаления.

Тупые постоянные боли в промежности, крестце, учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание, терминальную гематурию, гемоспермию. При наличии простатита отмечается усиление болей во время полового акта. Половое влечение и потенция снижаются..

Основывается на пальцевом ректальном исследовании, при котором в плотной, болезненной, иногда дряблой предстательной железе ощущается крепитация.

На обзорной рентгенограмме определяются тени камней, обычно мелких и множественных, в проекции симфиза, т. е. ниже проекции мочевого пузыря. На цистограмме тени камней расположены ниже контура мочевого пузыря. Большую помощь оказывает ультразвуковое исследование предстательной железы.

Дифференциальная диагностика с туберкулезом и раком предстательной железы. Для туберкулеза характерно наличие специфического воспалительного процесса в других мочеполовых органах, а для рака – общие симптомоы злокачественного новообразования. Дифференциальная диагностика основывается также на патогномоничных признаках камней предстательной железы: крепитации при ощупывании ее и тенях в проекции предстательной железы на рентгенограмме. В сомнительных случаях вопрос о диагнозе решают с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и пункционной биопсии предстательной железы.

. Камни в сочетании с хроническим простатитом требуют консервативного противовоспалительного лечения. Камни удаляют путем промежностной или надлобковой чреспузырной простатотомии. При наличии камней в аденоматозной предстательной железе производят чреспузырную аденомэктомию, или трансуретральную резекцию железы с удалением конкрементов (метод выбора).

При консервативной терапии больных с неосложненными камнями предстательной железы и после оперативного лечения по приведенным выше показаниям прогноз вполне благоприятный.

Глава 7. Гидронефроз

Гидронефроз характеризуется расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

Этиология

Гидронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще в лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Патогенез

Согласно современному учению о гидронефрозе его течение делят на три стадии:

I стадия – расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки;

II стадия – расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции;

III стадия – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах. Это нарушает выделение мочи из сосочков в почечную лоханку, что частично компенсируется уменьшением секреции мочи. Однако это относительное равновесие в функции почки продолжается недолго. Викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержка выведения мочи из функционально сохранных участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке обусловлено не только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров, значительной гипертрофией которых в начальных стадиях гидронефроза объясняются боли. Сокращение гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целостности сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).

Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком; сосочки постепенно уплощаются. Через 6–10 дней атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно становятся вогнутыми. К концу 2-й недели исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса делаются более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизмененными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков в это время еще незначительное. Некоторые клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие – с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким давлением.

В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшинного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6–8-й неделе от начала обструкции). В дальнейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую системы. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в коре почки и бертиниевых колоннах она менее выражена.

Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах ведет к общему нарушению кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии и коры почки.

Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй – кора почки.

Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.

Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым способствуют сохранению почечной секреции.

Классификация

1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз – осложнение какого-либо заболевания (мочекаменной болезни, опухоли почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из перечисленных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз.

Симптоматика и клиническое течение

Гидронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей. Его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его после стихания приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе выходящее за его пределы. Гематурия – частый, а иногда единственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз

. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота позволяет определить вне– или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабоокрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.

Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней.. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме, произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, определяется слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося рентгеноконтрастного вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза.

При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе замедляется, и оно становится заметным на урограмме лишь через 1–2 ч после введения его в вену. При значительных изменениях паренхимы и полной ее атрофии рентгеноконтрастное вещество не выделяется; в некоторых случаях отсутствие его может зависеть от угнетения деятельности почки вследствие острой обструкции, при устранении которой функция почки восстанавливается.

В поздних стадиях гидронефроза для получения достаточно четкой картины на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную (удвоенную, утроенную) дозу рентгеноконтрастного вещества или инфузионную модификацию урографии.

Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциальная диагностика

При болях следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, нефроптоза. Обзорная рентгенография или пневмопиелография при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.

При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиелограмме выявляется характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. При поликистозе обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).